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Código: MTI-FOSIG-GE-37

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Revisión: 2


CONFORMIDAD DE SERVICIO Página: 1 de 2

INFORMACIÓN GENERAL DEL SERVICIO:

No. Contrato: 5600012128 Contratista: CORPURANO S.R.L.


Servicio: “Primera Campaña de limpieza y
No. Orden: 4500097258 deshierbado de malezas y de cualquier material
susceptible a ser barrido y/o recogido manualmente
en pistas , cunetas, alcantarillas y drenajes exteriores
de Villa Botiflaca, Hospital y Villa Cuajone”
Fecha de cierre 10/04/18

Fecha de Emisión de Factura


MATERIALES SOBRANTES Y DISPOSICIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS:

☐ Se usó la totalidad de materiales entregados por SPCC

☐ Se devolvió material sobrante entregado por SPCC (indicar a quién, adjuntar listado)

☐ Se realizó la disposición de residuos sólidos generados durante el servicio, indicar código de formato:

EVALUACIÓN DEL SERVICIO:


SEGURIDAD: Sí NO % Comentarios
del
Cumplió con DS 055-2010: ☒ ☐ 100%

Registró Accidentes: ☐ ☒

Registró Incidentes: ☐ ☒
Se observó la presencia permanente
de Supervisión de Seguridad: ☒ ☐ 100%
MEDIO AMBIENTE: Sí NO % Comentarios
Realizó la identificación y evaluación
de aspectos ambientales: ☒ ☐ 100%

Generó impactos al medio ambiente: ☐ ☒


Realizó una adecuada segregación
de residuos: ☒ ☐ 100%
CALIDAD: Sí NO % Comentarios

Cumplió en los plazos establecidos: ☒ ☐ 100%

Cumplió con el alcance del Servicio: ☒ ☐ 100%


El personal que participó es idóneo
para el Servicio: ☒ ☐ 100%
El resultado final es satisfactorio
técnicamente: ☒ ☐ 100%
Uso adecuado de recursos y
facilidades asignadas por SPCC: ☒ ☐ 100%
FIRMAS:
El presente documento constituye la aceptación del 100% del Servicio ejecutado conforme a los términos y condiciones
del contrato .
Firma por la Contratista:
Sup. Campo / Ingeniero Residente Supervisor de Seguridad

Firma por la Southern Peru:


Operador Contrato / Supervisor Obra Superintendente área usuaria Gerente área usuaria
Código: MTI-FOSIG-GE-37
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Revisión: 2
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Fecha: Observaciones:

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