HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

NOTA: Se sugiere que el alumno antes de aplicar este método realice.

a) Un análisis del diagnóstico médico del paciente, a través de la H.N.E.

b) Investigue los métodos y medios de diagnóstico que se emplean para identificar la enfermedad.
c) Un análisis anátomo fisiológico del órgano afectado.

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Fecha de elaboración:_____________________

NOMBRE DEL ALUMNO (a) ___________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

INTERROGATORIO: Directo__________ Indirecto__________ Mixto___________

A) IDENTIFICACIÓN.
Nombre: ____________________________________________ No. Afiliación. ______________________
Estado Civil ____________________ Escolaridad ______________________________________________
Ocupación y Lugar de Trabajo ______________________________________________________________
Sexo ______________________________ Edad ______________________________________
Domicilio Actual ________________________________________________________________________
Diagnóstico Médico ___________________________ Unidad de Atención __________________________
Fecha de Ingreso ____________________ Hora de Llegada a la Unidad __________________________
Tipo de Ingreso: Programado _______________________ Urgencias ___________________________
Servicio y Unidad de Atención _________________________________ No. De Cama _________________
Información otorgada por: _________________________________________________________________
SI SU PACIENTE ES PEDIÁTRICO AGREGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÒN
Nombre del Padre:_______________________________ Escolaridad_______________
Nombre de la Madre_____________________________ Escolaridad_______________
B) ANTECEDENTES:
PATOLÓGICOS: Enfermedades que ha padecido ya sean propias de la infancia, traumatismos, transfusiones,
alergias y otras, incluso las cirugías.
_____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
NO PATOLÓGICOS: Sí fuma, toma, consume alucinantes o alguna droga.
_____________________________________________________________________________________

HEREDO FAMILIARES: Con respecto a sus padres, padecimientos, si murieron preguntar causas, de
familiares, hermanos, tíos, hijos, padecimientos con predisposición hereditaria:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
1
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Respiración _______________ Regular ___________________ Irregular ____________________
TA: Izquierda _____________ Decúbito __________ Sedentación _________ Bipedestación ______

C) VALORACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES.

Para realizar esta valoración es necesario hacer interrogatorios, observaciones tendientes a identificar
problemas que se puedan resolver, como profesional de Enfermería.
Es importante emplear las técnicas de observación, palpación, auscultación y percusión según el patrón
que sé esta valorando. Anotar datos subjetivos y objetivos.
* Nota: Complete la información incluyendo las palabras del paciente. Indique NA, si no es aplicable.
Aplique el código apropiado y codifique o verifique todos los demás hallazgos

1.- PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD.

Como describe su salud en general:
Excelente: __________ Buena ___________ Regular ____________ Mala __________
Razón para hospitalizarse: (Principal dolencia) _________________________________________________
Ha sufrido traumatismos: Sí ______ No ______ Especificar ________________________________
Incluyendo fechas: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ha sufrido quemaduras: Sí ______ No ______ Especificar ____________________________
Incluyendo fechas: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ha sufrido intoxicaciones: Sí _______ No _______ Especificar _____________________________
_____________________________________________________________________________________
Incluyendo fechas: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ha recibido transfusiones sanguíneas o de sus derivados. Sí _____ No ______ Especificar incluyendo
fechas ________________________________________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas: Sí _____ No ______ Especificar ________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente: Sí _____ No _____ Especificar fechas ____________________
______________________________________________________________________________________
Enfermedades propias de la infancia: Sí _____ No _____ Especificar causas y fechas _____________
_______________________________________________________________________________________
Ha estado expuesto a Enfermedades transmisibles: Sí _____ No ______ Especificar _______________
______________________________________________________________________________________
Enfermedades que padece su Madre, si murió cuál fué la causa: ___________________________________
______________________________________________________________________________________
Enfermedades que padece su Padre, si murió cuál fué la causa: ____________________________________
______________________________________________________________________________________
a) Hábitos higiénicos: (habitual y actual)
2
Baño: Diario _____ C/3er.día ______ Otro ______ Especifique ____________________
Higiene Dental: 1 vez al día _________ 2 al día _________ 3 al día _________ Otro ________
Especifique ____________________________________________________________________________
Cambio de ropa: A diario ________ C/3er.día ________ C/semana ________ Otro ________
Especifique ____________________________________________________________________________
b) Toxicomanías: (habitual y actual)
Consume tabaco: Sí _____ 1 a 5 por día _____ 6 o más al día ______ Más de 1 cajetilla diaria _________
No _____ Si dejo de fumar anotar cuando ___________________________________
Consume bebidas alcohólicas: Sí _____ Tipo, cantidad, frecuencia:_____________________________
No _____ Si dejo de tomar anotar cuando: __________________________________

Consume drogas: Sí _____ Tipo, cantidad y frecuencia: _____________________________________

No _____ Si dejo de consumirlas anotar cuando: _____________________________

c) Detecciones:
Auto-examen DOD. Sí _____ No ______ Fecha. ____________________

Mamas Sí _____ No ______ Cada ____________________

DOC. Sí _____ No ______ Cada ____________________

Testículos Sí _____ No ______ Cada _____________________

Examen médico periódico. Sí ______ No _______

d) Esquema de vacunación:
Tuberculosis Sí______ No______ Fecha________________
Toxoide Tetánico Sí______ No______ Fecha________________
Doble viral Sí______ No______ Fecha________________
Hepatitis Sí______ No______ Fecha________________
Neumococica Sí______ No______ Fecha________________

El médico le ha recomendado: Bajar de peso. Sí_____ No ______

Dejar de beber. Sí ______ No ______

Hacer ejercicio. Sí ______ No ______

Dejar de fumar. Sí ______ No ______

Ha podido seguir las instrucciones prescritas. Sí ______ No ______

¿Qué se lo ha impedido? __________________________________________________________________

Tiene actualmente algún problema para cuidarse así mismo. Sí _____ No ______

Problema de movilidad. _______ Deficiencias sensoriales. ________ (Audición, visión, etc.) _______

Barreras estructurales. ___________ Económico. __________ (Escaleras, puertas, etc.) _________

3
e) Tratamientos:
Toma algún remedio casero: Sí _____ No _____ Especificar _______________________________

Medicamentos no prescritos: Dosis frecuencia.

______________________________________________________________________________________
Tratamiento Actual. ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
f) Estado Actual.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Describa el aspecto general del paciente. _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Conformación. Brevilíneo ______ Longilíneo _______ Robusto _______ Delgado _____
Facies: Febril ______ Dolorosa _______ No específica _______ Angustia ______
Movimientos anormales: Tics. ______ Temblores ______
Posición. _______ Actitud física.
SI SU PACIENTE ES PEDIÁTRICO AGREGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
1) La madre llevo a cabo control pre-natal del niño a valorar Sí________ No_______
2) Duración del embarazo______________Problemas durante el embarazo______________________
3) Problemas del niño al nacimiento_____________________________________________________
4) ¿Cómo ha sido la salud del niño desde su nacimiento hasta hoy?
___________________________________________________________________________
5) ¿Cómo esta el esquema de vacunación del niño? (revise la CARTILLA DE VACUNACIÓN)
6) ¿El niño ha tenido ausencias en la guardería o en la escuela por motivos de salud? Sí_____ No_____
7) ¿Tiene incorporado al niño a algún programa de salud? Sí _____ No________
8) ¿Fuman los padres o adultos en la habitación donde se encuentra su niño? Sí _______ No ________
9) ¿Qué hábitos preventivos de salud, utiliza en los cambios de pañal, utensilios y ropa de sus hijos?
__________________________________________________________________________________

10) ¿Qué medidas de seguridad implementa en su hogar para proteger a sus hijos de accidentes?
__________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

2.- PATRÓN NUTRICIONAL Y METABÓLICO.

Peso ideal _______ Peso habitual _______ Peso actual _______ Talla _______ I.M.C. _______
Consideraciones Pediátricas:
4
El bebé/niño fue alimentado al seno materno Sí_______ No_______ ¿Cuánto tiempo?________________
Inicio de Ablactaciòn edad_____ alimentos ___________________________________________________
Ha cambiado su peso en los últimos 6 meses. Sí _____ No ______
Cuál es su ingesta diaria de líquidos. _________________________________________________________
Tiene alguna instrucción dietética previa: Sí _____ No _____ Especificar. ________________________
Toma algún suplemento alimenticio: Sí _____ No _____Especifique______________________________
Apetito: Normal ________ Aumentado ________ Disminuido _______ Gusto disminuido ________
Algún problema con la capacidad para comer. Sí _____ No _____ Cuál _______________________
_____________________________________________________________________________________

Dificultad para: Deglutir _____________ Masticar _______________ Alimentarse ______________

Presencia de lesiones en cavidad oral ________________________________________________________
Preferencia de alimentos: _________________________________________________________________
Alimentos que le disgustan: _______________________________________________________________
Se alimenta: Por vía oral _______ SNG _____ Gastrostomía _____ Ileostomía ______Vía Parenteral______
Cantidad____________________ Frecuencia______________________________________
Características de: Presencia de:
Mucosa Oral ___________________________________ Anorexia Sí ______ No ______
Encías ________________________________________ Náuseas Sí ______ No ______
Lengua _______________________________________ Vómito Sí ______ No ______
Labios ________________________________________ Polidipsia Sí ______ No ______
Faringe _______________________________________ Dolor gástrico Sí ______ No ______
Dentadura _____________________________________ Prurito Sí ______ No ______
Disfagia Sí ______ No ______
Distensión Sí ______ No ______
Residuo gástrico Sí ______ No ______
Abdomen.:
Forma _____________________ Cicatrices ____________________ Estrías __________________
Presencia de masas _________________ Víceromegalia _______________ Dolor _____________
Dolor ____________________ Anillo umbilical ____________________ Distención ________________
Contracción muscular ___________________ Sensibilidad muscular _____________________________
Observaciones: (globoso, ascitis, ostomias, penrose, otros)________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Piel:
Caliente _____ Seca _____ Fría _____ Húmeda ______ Otros ____________________________
Turgencia: Flexible ______ Firme _____ Frágil _____ Deshidratado _____ Otros ______________
Color: Rosado ______ Pálido ______ Cenizo ______ Cianótico ______ Ictérico ______ Moteado ____
5
Olor: _________________________________________________________________________________
Edema: _______________________________________________________________________________
Problemas cutáneos (Tipo, descripción y localización). Heridas, drenajes, apósito, ulceras, otros.
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________Fech
a de inicio__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Cabello:
Implantación ______________ Textura _______________ Simetría _________________
Observaciones __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Vías intravenosas. Sí _____ No ______ Especificar localización y condiciones ___________________
______________________________________________________________________________________
RESULTADO DE EXAMENES:
Biometría hemática _____________________________ fecha __________________________________
Química sanguínea _____________________________fecha _________________________________
Gluco acetonurias _______________________________fecha _________________________________
Glicemia capilar ________________________________fecha __________________________________
Electrolitos séricos ______________________________ fecha __________________________________
Grupo___________________ Rh ________________ Otros __________________________________
SI SU PACIENTE ES PEDIÁTRICO AGREGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
1) ¿Qué tipo de alimentación está dando a su hijo? materna___artificial _____
Succiona con fuerza: Sí______ No______ Presenta algún malestar con la comida: Sí______ No______
2) Cantidad de tomas en 24hs _______
3) Peso del niño al nacimiento __________ Peso actual_________________

3.- PATRON DE ELIMINACIÓN (habitual y actual)

Intestinal. Frecuencia ____________________
Características: (Olor, color, cantidad, consistencia).
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Fecha de la ultima evacuación:_________________ Requiere ayuda para defecar _____________
Estimulación Rectal ____________ Desimpactación fecal _________________
Laxantes__________ Enemas _________ Supositorios___________

Presencia de: (Circule).

6
Peristaltismo Distensión abdominal Flatulencia Halitosis Incontinencia
Hemorroides
Fisuras Diarreas Estreñimiento Impactación Otros. ________________________
Presencia de drenajes: Canalizaciones, ostomías.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Urinario. Frecuencia _____________________
Características: (Olor, color, cantidad, presencia de sangre, etc.).
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Requiere de alguna ayuda para orinar. Sí ______ No _______ Especificar _______________________
Presencia de: (Circule).
Poliuria Oliguria Polaquiuria Hematuria Incontinencia Enuresis Globo vesical
Anuria Nicturia Pañal Otros __________________________________________
OBSERVACIONES.
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Resultado de exámenes patrón intestinal.

Copro ___________________________ Fecha ___________________________
IAPC ___________________________ Fecha ___________________________
Guayaco __________________________ Fecha ___________________________
Otros. __________________________ Fecha ___________________________
Resultado de Exámenes patrón vesical:
General de orina ____________________ Fecha ___________________________
Urocultivo ____________________ Fecha ___________________________
Otros ____________________ Fecha ___________________________

SI SU PACIENTE ES PEDIÁTRICO AGREGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

1) ¿Con qué frecuencia cambia el pañal a su hijo?
2) Describa características del chorro al orinar (fuerte, gota a gota)

4.- PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO.(habitual y actual)

Patrón habitual: realiza algún ejercicio. Sí _____ No _____
Tipo ______________________________ Frecuencia _____________________________
Dificultad para realizarlo. Sí _____ No ______
Características Cardiovasculares.____________________________________________________________
Frecuencia cardiaca ______ Pulsos periféricos ________________ Llenado de capilar ________________
Respiratorio __________________ Frecuencia respiratoria ________________Ritmo__________________
7
Tipo de respiración ________________________Presión arterial _________________________________
Presencia de arritmias_________________ Sí ___________ No ___________ tipo___________________
Monitoreo EKG Sí________ No_________ Tipo_______ marcapaso _________tipo _________________
Cuello.
Simetría _____________ Limitación del Movimiento ______________ Presencia de masas ____________
Ganglios _______________ Tiroides _________________
Tórax.
Simetría ________________ Hombros _________________ Deformidad de columna_________________
Presencia de masas. _____________________________________________________________________
Presencia de:
Distensión venosa yugular. Sí _____ No ______ Soplo. Sí ______ No ______ Tipo ____________
Arritmias. Sí _____ No _____ Tipo ________________
Monitoreo EKG. Sí _____ No _____ Tipo ___________ Marcapaso. Sí _____ No _____
Presencia de:
Disnea de esfuerzo _____ Poco esfuerzo ______ Disnea nocturna ______
Ortopnea. Sí _____ No _____
Polípnea. Sí _____ No _____
Bradipnea Sí _____ No _____
Aleteo Nasal Sí _____ No _____
Tiros intercostales Sí _____ No _____
Apnea Sí _____ No _____
Disociación toraco-abdominal Sí _____ No _____
Respiración paradójica Sí _____ No _____
Estertores Sí _____ No _____
Tipo: ___________________________________________
Estridor laríngeo Sí _____ No _____
Epistaxis Si _____ No _____
Tos crónica Sí _____ No _____
Secreciones Sí _____ No _____
Especifique mayor información si la tos es crónica y productiva (características del esputo)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Requiere alguna ayuda para respirar? Sí _____ No ______
Especifique: ___________________________________________________________________________
Presencia de algún dispositivo. C/Oxígeno _____ Tubo endotraqueal ______ Traqueostomía _____
Ventilador ______ Otros ______________________________________________________________
Capacidad de autocuidado en actividades cotidianas de movilidad: Use el siguiente código.
0= Independencia total

8
 1= Aparato de ayuda
2= Ayuda de otra persona
3= Ayuda de otra persona y equipos
4= Dependiente total.

ACTIVIDADES 0 1 2 3 4 OBSERVACIONES

Comer, beber
Bañarse
Vestirse, arreglarse
Uso del W.C.
Movilidad en cama
Trasladarse a silla de ruedas
Trasladarse en silla de ruedas a W.C.
Deambulación
Otros movimientos

Aparatos de ayuda: Ninguno _____ Muletas _____ Andador ______ Bastón _____ Férula _____
Silla de ruedas _____ Prótesis _____
Especificar ___________________________________________________________________________
Mano dominante. Derecha _____ Izquierda _____ Puede utilizarla. Sí _____ No ____
Motivo _______________________________________________________________________________
RESULTADO DE EXAMENES:
Electrocardiograma _________________________________________ Fecha _____________________
Enzimas Cardiacas _________________________________________ Fecha _____________________
Prueba de esfuerzo _________________________________________ Fecha _____________________
Gases arteriales _________________________________________ Fecha ____________________
Otros _________________________________________ Fecha ____________________

SI SU PACIENTE ES PEDIÁTRICO AGREGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

1) ¿A qué edad se sentó_____ a sostener la cabeza______empezó a gatear_______a dar

pasitos_______
(aplique la valoración de DENVER)
OBSERVACIONES:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5.- PATRÓN DE SUEÑO Y DESCANSO (habitual y actual)

Modelo habitual de sueño o descanso.
Duerme Usted bien Sí _____ No _____
Cuántas horas: Por la noche _________ Siesta en la mañana _________ Siesta por la tarde ________
Se siente descansado después de dormir. Sí _____ No _____
Problemas para dormir. Sí _____ No _____

9
Dificultad para conciliar el sueño. Sí _____ No _____
Dificultad para permanecer dormido. Sí _____ No _____
Especificar si se conocen causas. ___________________________________________________________
Presencia de sueños. Sí _____ No _____ Cambios de humor. Sí ____ No _____
Pesadillas. Sí ____ No ____
Ingiere medicamentos para dormir. Sí ____ No ____ Cuáles. _________________________________
Alguna otra ayuda para dormir (Alimentos, costumbres, especificar). _______________________________
SI SU PACIENTE ES PEDIÁTRICO AGREGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
a) ¿Cuántas horas acostumbra dormir el niño al día? ________________________________________
b) ¿Tiene problemas para dormir su niño? ________________________________________________

6.- PATRÓN COGNOSCITIVO PERCEPTIVO.

Nivel de conciencia.
Conciencia ______ Orientado persona _____ Tiempo _____ Lugar ______Glasgow____puntos.
Comportamiento habitual _________________________________________________________________
Describir. _____________________________________________________________________________
Presencia de:
Cefalea. Sí _____ No _____ Crisis convulsivas. Sí _____ No _____ Tónico clónicas ______
Focalizadas. _____ Generalizadas _____
Frecuencia y Tx. ________________________________________________________________________
Ojos, cejas y párpados.
Motilidad ____________ Lesiones ___________ Edema ____________
Ojos: Tamaño pupila. D ____ I _____ Reacción a la luz. D ____ I ____
No reacción a la luz. D ____ I _____ Reflejo de pensión. D _____ I _____
Movimiento de las extremidades:
Normal miembros torácicos. D ____ I ____ Pélvicos. D _____ I _____
Decorticación miembros torácicos. D ____ I ____ Pélvicos. D _____ I _____
Descerebración miembros torácicos. D ____ I ____ Pélvicos. D _____ I _____
Otros. ________________________________________________________________________________
Características cognoscitivas.
Idioma ________________ Capacidad para leer. Sí _____ No _____ Especifique.________________
______________________________________________________________________________________
Capacidad para escribir Si ____ No ____ Especifique. _______________________________________
Dificultad de aprendizaje. _________________________________________________________________
Déficit de habla. ________________________________________________________________________
Capacidad para comunicarse:
Expresa sus ideas con claridad. Sí _____ No _____ Existe confusión. Sí _____ No _____

10
Es incongruente su comunicación Sí ____ No _____.
Hay cambios en la memoria reciente o remota (Cuáles).__________________________________________
Oído.
Pabellón: Implantación ____________ Integridad ____________ Zonas dolorosas ___________
Masas _____________ Conductos ____________ Conducto auditivo externo: Permeable ____________
Membrana timpánica ______________
Observaciones __________________________________________________________________________
Capacidad sensorial: Audición/oído-límites normales ___________ afectado.
Disminuido D _____ I _____ Sordera. D ____ I _____ Aparato ayuda D _____ I _____
Visión/ojos. Límites normales Afectado: Disminuido. D _____ I _____ Ceguera. D _____ I _____
Uso de lentes. Sí ____ No _____
Catarata. D ____ I _____
Glaucoma D ____ I _____
Prótesis D ____ I _____
Nariz.
Características: Forma ___________________________ Integridad ______________________________
Tabique nasal ________________________ Fosa nasal: permeabilidad _____________________________
Disminución de olfato ________________ Epistaxis ________________ Secreciones _________________
Obstrucción ______________________ Otros _________________________.
Gusto/lengua. Distingue sabores característicos ________________________________________________
Tacto/piel. Normal ______ Difícil ______ Insensibilidad al calor, frío, hormigueo, dolor, ardor.
Especificar ____________________________________________________________________________
Experiencia al dolor: Presencia de dolor. Sí ______ No ______ Agudo ______ Crónico ______
Tolerancia al dolor. Mucha _____ Moderada ______ Poca ______
En caso de problema (Presencia de dolor) describir localización, tipo, intensidad, inicio y duración.
______________________________________________________________________________________
¿Qué aumenta o disminuye el dolor? ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
¿Qué métodos utiliza para controlar el dolor? __________________________________________________
______________________________________________________________________________________

SI SU PACIENTE ES PEDIÁTRICO AGREGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:

a) ¿El niño responde al habla_____ ruidos_____ a los objetos _______ al tacto_______

b) ¿Sigue los objetos con la vista? Sí _____ No_______
c) ¿A qué edad emitió sus primeros ruidos/vocalizaciones?__________
d) ¿ Tiene dificultades con su lenguaje?
 El niño dice su nombre __________________________________________________________
 Nombre de sus papás____________________________________________________________

11
  Dirección ____________________________________________________________________

7.- PATRÓN DE AUTO PERCEPCIÓN DE SI MISMO

Qué hace cuando esta tenso, enojado o preocupado. Comer _____ Beber _____ Dormir _____
Tomar medicamento ______ Llorar ______ Buscar ayuda ______.
¿Cómo se describe a sí mismo? ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Le ha hecho la enfermedad sentir de manera diferente respecto a sí mismo. Sí _____ No _____
Qué _________________________________________________________________________________
Que puede hacer el personal de enfermería para proporcionar más comodidad y seguridad durante la
hospitalización. _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SI SU PACIENTE ES PEDIÁTRICO AGREGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
Su niño es:
 Irritable
 Tiene amigos
 Le gusta la soledad
 Respetuoso

8.- PATRÓN ROL/ RELACIÓN

Rol.
Estado Civil _____________ Como vive: Solo _______ Con la familia ________ Otros ________
Papel que juega en la familia. Padre _____ Madre _____ Hijo _____ Otro _____
Especificar ____________________________________________________________________________
Personas que dependen de Usted: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Relaciones vida familiar.
No. miembros ______________________ Nivel educativo ______________________________________
Comunicación familiar es. Buena _____ Regular _____ Mala _____
Problemas con la paternidad. Sí _____ No _____
Dificultad con parientes. Sí _____ No _____
Dificultades maritales. (Abuso físico, verbal) Sí _____ No ______
Hacia quién acude en caso de necesidad. _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Comunicación.
Habla: Claro _____ Confuso _____ Afasia _____ Cortado _____ Incapaz de hablar _____
Capacidad para expresarse verbalmente. Si ____ No ____
Capacidad para relacionarse. Adecuada _____ Inadecuada _____
SI SU PACIENTE ES PEDIÁTRICO AGREGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
1). Dibuje el diagrama de la familia y la casa (mapa familiar)
12
2). ¿Existe algún problema familiar que cause estrés al niño?
a) ¿Interacciona el niño con el resto de la familia?
b) ¿Cómo responde el niño a la separación de la madre?
c) ¿Presenta problemas de comportamiento en la casa, kinder o escuela?

9.- PATRÓN SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN.(femenino y masculino)

Femenino
Genitales.
Labios mayores _____ Labios menores _____ Introito vaginal _____ Meato _____
Vagina _____ Flujos _____
Cuello uterino _________________________________________________________________________
Mamas. Simetría __________________________ Secreciones ___________________________
Presencia de masas ___________________________ Retracción del pezón __________________________
Zonas dolorosas ____________________________ Observaciones _______________________________
Fecha de última menstruación. _____________________________________________________________
Problemas menstruales. Sí _____ No _____ ¿Cuáles? _________________________________________
Posibilidad de embarazo. Sí _____ No _____
Historia de embarazos ____________________________________________________________________
Uso de métodos anticonceptivos. Sí ____ No _____ Tipo ___________________________________
Algún problema con ellos? ________________________________________________________________
Piensa que la enfermedad puede afectar su feminidad o masculinidad. Sí ____ No ____
Por que? ________________________________________________________________________________
Tiene vida sexual activa. Si _____ No _____ La enfermedad ha provocado cambios en la respuesta
sexual?
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Masculino
Genitales: IVSA____________ Presencia de algunas tumoraciones_______ Sí _______No_______
especifique___________________________________________________________________________
Alguna infección en sus genitales Sí _______No _________ Especifique___________________________
Número de parejas sexuales___________ usa protección en sus relaciones sexuales Sí_______ No ________
Vasectomía Sí ____________No _______________
SI SU PACIENTE ES PEDIÁTRICO AGREGUE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
a) ¿cómo manifiesta el niño sentimientos o comportamientos de identidad (masculino-femenino)
b) Responden los padres s preguntas sobre sexualidad que hace el niño?
c) ¿A que edad empezaron a manifestarse los cambios físicos relacionados con la maduración sexual?

13
10.- PATRÓN ADAPTACIÓN Y TOLERANCIA AL ESTRES. (habitual y actual)
Ha vivido alguna situación estresante, además de la hospitalización: Sí ______ No ______
En caso afirmativo describir brevemente. _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Patrón habitual.
Ha sufrido alguna pérdida o cambio importante en su vida en el año anterior. Sí ____ No ____
Su estado emocional habitual es:
Triste _____ Molesto _____ Agusto _____ Calmado _____ Ansioso _____
Actualmente cuál es su estado de ánimo. _____________________________________________________
Se siente diferente en algo desde que está enfermo/hospitalizado. __________________________________
______________________________________________________________________________________
Como afronta el stress normalmente. ________________________________________________________
¿Que hace Usted para relajarse?_____________________________________________________________
En este momento que es lo que le preocupa. (Especificar). _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Qué hace cuando esta tenso, enojado o preocupado. Comer _____ Beber _____ Dormir _____

Tomar medicamento ______ Llorar ______ Buscar ayuda ______.

11.-PATRÓN VALORES Y CREENCIAS.

Cuál es su religión ___________________________________
La religión o Dios son importantes para Usted. Sí ______ No _______
Su enfermedad/hospitalización interferiría con alguna de sus prácticas religiosas. Sí ______ No ______
Sus creencias o religión se interponen con algún tipo de tratamiento. Sí _____ No _____ Cuál ________
______________________________________________________________________________________

14