ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY. N DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG KEBIDANAN RSUD KOTABARU

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 19 April 2014 Jam masuk : 10.50 Wita

Ruang/kelas : VK Kebidanan / I b Kamar No :Ib

Pengkajian tanggal : 19 April 2014 Jam : 10.50 Wita

A. IDENTITAS

Nama pasien : Ny. N Nama Suami : Tn. S

Umur : 40 thn Umur : 38 thn

Suku / Bangsa : Mandar Suku / Bangsa : Mandar

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : Paket C Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : P.Kerayaan Alamat : P.Kerayaan

Status Perkawinan : Kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

Persepsi terhadap kehamilan/persalinan/nifas :

Mengapa ibu dating ke RSUD : rencana mau melahirkan ke RS karena faktor umur dan anak I
(primi tua 11 tahun menikah)
  Persepsi ibu terhadap persalinan : takut persalinan macet
 Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Tidak
 Harapan yang ibu inginkan selama masa persalinan : baik
 Ibu tinggal dengan suami
 Orang yang terpenting bagi ibu : orang tua dan suami
 Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : khawatir karena anak I
 Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Ya

C. RIWAYAT OBSTERTRI
 Riwayat Menstruasi
Menarche : umur 15 thn Siklus : teratur ( 28 hari )
Banyaknya : 200 cc Lamanya : 7 hari
HPHT : 21-07-2013
Keluhan : Nyeri haid ( belum menikah ), Tidak ada nyeri ( setelah menikah )
 Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Klien belum pernah melahirkan sebelumnya, sekarang adalah persalinan anak pertama
 Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G1 P0 A0 H 37-38 Minggu (Aterm)
Imunisasi : TT1 dan TT2
ANC : dengan DSOG 2 kali dan Bidan 5 kali
Keluhan selama hamil :
mual, muntah, kadang pusing, sejak 6 bulan kehamilan merasakan nyeri pada bagian luar
vagina sampai umur kehamilan 37-38 minggu.
- Pengobatan selama hamil : Ya
- Pergerakan janin : Ya, sejak usia kehamilan 20 minggu
- Rencana perawatan bayi : sendiri
- Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : Ya
Perineal care : Ya
Nutrisi : Ya
Senam nifas : Tidak
KB : Belum tahu tergantung dari suami
Menyusui : Ya
 Persalinan Sekarang :
- Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal 18 April 2014 jam 18.00 Wita
- Teratur
Interval + 40 menit
Lama + 10 menit
Kekuatan : adekuat
- Pengeluaran Pervagina
Jenis : air ketuban ( dalam perjalanan menuju ke RSUD Kotabaru)
Jumlah : tidak terukur
- Periksa Dalam :
Jam 10.50 Wita
Oleh Bidan
Hasil : pembukaan 6-7 cm, portio tebal

Effecement 90 %

Ketuban :-

Presentase : Let-kep

Bidang Hodge : II ke III

 Kala Persalinan :
- Kala I :
Tidak dikaji
- Kala II :
Mulai : tanggal 19-04-2014 Jam 11.50 Wita
- Lama kala II : 30 menit
Pengobatan yang didapat : drip oxytocin ½ amp dalam RL 500cc 20 tpm
Penyulit : jalan lahir kaku + labia tebal
Cara mengatasi : episiotomy + 4 cm Heacting jelujur
Keadaan bayi : tidak segera menangis
- Lahir tanggal : 19-04-2014 Jam 12.20 Wita
Jenis kelamin :L
Apgar Score 1 : 5
Apgar Score 5 : 6
 Apgar Score 10 : 8
- Kala IV :
Keadaan umum : sedang
Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg P : 24 X/menit
N : 120 X/menit S : 37,2 ⁰C
TFU 3 jari di bawah FX
Kontraksi uterus : baik
Perdarahan : Ya Jumlah : 300 cc
Perineum : Episiotomi Jumlah hecting : Jahitan jelujur
 Keadaan Bayi :
- BB : 2600 gr
- PB : 51 cm
- Pusat : Normal
- Perawatan tali pusat :
Menggunakan kasa steril
- Anus : berlubang
- Suhu : 36 ⁰C
- Lingkar kepala : 33 cm
- Kepala : caput succedanum
- Pengobatan yang didapat : Injeksi Neo K 1 amp IM
 Post Partum Sekarang
Riwayat persalinan sekarang spontan dengan penyulit jalan lahir kaku dan labia tebal
Tipe persalinan : spontan
Kala I : tidak dikaji
Kala II : 30 menit
Kala III : 10 menit
Kala IV : 2 jam
D. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Tidak melaksanakan KB

E. RIWAYAT KESEHATAN

Penyakit yang pernah dialami ibu : gastritis

Pengobatan yang didapat : di puskesmas

Riwayat penyakit keluarga : orang tua ( ibu ) menderita hipertensi

F. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS ( SELAMA DI RS )

 Pola Nutrisi
- Frekuensi makan : 3 X/hari
- Nafsu makan : baik
- Jenis makanan rumah : nasi putih, lauk pauk, sayur
- Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : tidak ada
 Pola Eliminasi
- BAK
Frekuensi : DC terpasang ( output urine : 1000 cc )
Warna : Kuning jernih
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : retensio urine (post partum)
BAB
Frekuensi : 1 kali
Warna : kuning
Bau : khas feses
Konsistensi : lunak
Keluhan : tidak ada
 Pola personal hygiene
- Mandi
Frekuensi : 1 X/hari
Sabun : Ya
- Oral hygiene
Frekuensi : 1 X/hari
Waktu : pagi
 - Cuci rambut
Frekuensi : 1 X/hari
Sampo : Ya
 Pola istirahat dan tidur
- Lama tidur : 5 jam/hari
- Kebiasaan sebelum tidur : tidak ada
- Keluhan : tidak ada
 Pola aktifitas dan latihan ( selama di rumah )
- Kegiatan dalam pekerjaan : ibu rumah tangga dan usaha warnet
- Waktu bekerja : pagi dan malam
- Olahraga : Ya
- Jenisnya : jalan pagi selama hamil
- Frekuensi : setiap hari selama hamil
- Kegiatan waktu luank : tidak ada
- Keluhan dalam aktifitas : pegal-pegal badan
 Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan :
Tidak merokok, minuman keras ataupun ketergantungan obat.

G. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang Kesadaran : CM
Tekanan darah : 130/90 mmHg Nadi : 78 X/mnt
Respirasi : 24 X/mnt Suhu : 36,7 ⁰C
Berat badan : 73 kg Tinggi badan : tidak dikaji
 Sistem penglihatan
Posisi mata : simetris
Kelopak mata : normal
Gerakan mata : normal
Pergerakan bola mata : normal
Konjunctiva : normal/merah
Kornea : normal
Sclera : anikterik
 Sistem pernafasan
Jalan nafas : bersih
Pernafasan : tidak sesak
 Suara nafas : vesikuler/normal
Tidak menggunakan otot bantu pernafasan
 Sirkulasi jantung
Irama : teratur
Kelainan bunyi jantung : tidak ada
Sakit dada : tidak
 Sistem pencernaan
Keadaan mulut
Gigi : tidak ada caries
Tidak memakai gigi palsu
Sistem Uro Genital
BAK
Pola rutin : terpasang DC
Jumlah : 1000 cc/24 jam

- Warna : kuning jernih

H. DATA PENUNJANG
 Laboratorium : tidak dilakukan
 USG : hasil terdapat massa yaitu kista ovarium sebesar + 6 cm
 Rontgen : tidak dilakukan
 Terapi yang didapi:
- Lapistan 3x1 tablet
- Lapicef 2x1 tablet
- Pospargin 3x1 tablet