La farmacia

3 en un marco de
atención regulada

Joaquima Serradell, M.P.H., Ph.D

Febrero, 1997

Programa de Medicamentos Esenciales y Tecnología (HSE)

División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud (HSP)

Organización Panamericana de la Salud

Organización Mundial de la Salud
 ® Organización Panamericana de la Salud, 1997

El presente documento no es una publicación oficial de la Organización Panamericana de la

Salud; no obstante, la organización se reserva todos los derechos. El contenido de este documento
puede ser reseñado, resumido, reproducido o traducido totalmente o en parte, sin autorización previa, a
condición de que se especifique la fuente y de que no se use para fines comerciales
 ÍNDICE

Presentación

1. Breve reseña de la evolución de la farmacia .........................................................1

1.1 Antecedentes de la farmacia en el marco de la atención regulada........................2
1.2 Intervención privada o gubernamental en el manejo de los medicamentos..........3

2. Atención regulada ..................................................................................................5

2.1 Objetivos de eficacia y ahorro ............................................................................5
2.2 Modelos de organizaciones que brindan atención regulada .................................6

3. Compañías administradoras de servicios farmacéuticos (ASF) ............................9

4. Prestaciones farmacéuticas reguladas.................................................................11

4.1 El paciente .......................................................................................................11
4.2 El farmacéutico ................................................................................................12
4.3El médico..........................................................................................................12
4.4 La industria farmacéutica como proveedora de información
a las OMAS y ASF.........................................................................................12

5. Futuro de las prestaciones farmacéuticas reguladas ............................................7

6. Referencias bibliográficas....................................................................................21
 ABREVIATURAS Y SIGLAS

ACI Asociación de Consultores Independientes

ASF Administradoras de Servicios Farmacéuticos

OMAS Organización de Mantenimiento de la Salud

OMH Organizaciones de Médicos de Hospitales

OPE Organización de Proveedores Exclusivos

OPP Organización de Proveedores Preferidos

ReproUT Revisión de Utilización Prospectiva de Medicamentos

retroUT Revisión de Utilización Retrospectiva de Medicamentos

RSI Redes de Servicios Integrados

 PRESENTACIÓN

Los países de la Región de las Américas están implementando cambios

significativos en la gestión de los servicios de salud y están surgiendo varios
modelos de administración, cada uno con características propias de las realidades
nacionales. Estos procesos surgen de la necesidad de hacerle frente a los cambios
sociales, políticos y económicos de nuestras naciones.

La gestión farmacéutica es parte integrante de los modelos de

administración de los servicios de salud que se van construyendo: la someten a
cambios conceptuales, ,estructurales, de financiamiento o de simple
funcionamiento. De modo tal que, hoy en día, existe una gran variedad de modelos
administrativos de gestión farmacéutica que responden a las diferentes realidades
nacionales.

Es por ello que el Programa Regional de Medicamentos Esenciales y

Tecnología consideró oportuno el elaborar esta monografía sobre las nuevas
modalidades de gestión farmacéutica en los Estados Unidos de América, con la
finalidad de que sirva como material de referencia para las discusiones que se
susciten sobre el tema en otros países de la Región.

Mediante esta publicación, el Programa quiere promover la documentación

y difusión de experiencias nacionales que se están desarrollando en el campo
farmacéutico de los Países Miembros, en el marco de los procesos de reforma en
los que muchos de ellos están comprometidos.
 1. BREVE RESEÑA DE LA EVOLUCIÓN DE LA FARMACIA

Originalmente, la práctica farmacéutica se ejerció como una rama de la medicina,

pasando a ser más tarde una profesión independiente. Durante su larga historia, la práctica y
organización de la preparación y distribución de medicamentos ha evolucionado a través de
numerosas fases.

En sus orígenes, los médicos contrataban a personas para el cultivo y cosecha de

hierbas y cortezas que se creían contenían propiedades curativas. Estas eran utilizadas en la
preparación de pócimas y otras fórmulas. Antes que esto sucediera, se llegaba a la curación a
través de la oración, el conjuro, ritos religiosos e, incluso, ingiriendo piedras a las cuales se les
atribuían propiedades médicas o divinas.

Gradualmente los médicos de diferentes comunidades empezaron a preparar y a

documentar recetas y fórmulas patrón (estándar) dando origen a los patrones farmacopeicos.

Puesto que hasta el siglo XIX las farmacopeas nacionales no fueron formalmente
reconocidas, se podían encontrar numerosos libros con recetas medicinales en diferentes
facultades de medicina o de farmacia y en algunas sociedades profesionales. Este período se
caracterizó por la poca interferencia por parte del Gobierno en las actividades profesionales
farmacéuticas o médicas.

A principios del siglo XX, la acreditación académica de facultades viene a ser uno de
los primeros pasos para mejorar y asegurar la calidad de la formación y práctica de los
profesionales farmacéuticos. Hoy en día, en la mayoría de los países, los ministerios de
educación planifican y aprueban el plan de estudios y las licenciaturas, fijando los estándares
mínimos requeridos para la licenciatura y posterior práctica de la farmacia.

A1 mismo tiempo que sucedían estos cambios en el campo académico, los gobiernos
empiezan a regular la aprobación y comercialización de los medicamentos en aras de proteger
la salud pública. Actualmente y en teoría, en la mayoría de los países, sólo pueden
comercializarse aquellos productos probados como seguros y efectivos. Además, se controla
inclusive el etiquetado y la publicidad de los medicamentos en algunos casos a través de, por
ejemplo, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos de América
(Food and Drug Administration -FDA) o de agencias similares de otros países.

Esta situación da origen a que existan miles de productos farmacéuticos, con varias
modalidades de dosis y potencia, los cuales son mayoritariamente desarrollados y
comercializados por grandes compañías multinacionales, pudiendo el médico, teóricamente,
recetar a sus pacientes cualquiera de los miles de medicamentos existentes.
Medicamentos Esenciales y tecnología

1.1 Antecedentes de la farmacia en el marco de la atención regulada

En los años 1970 y 1980, los Estados Unidos presentaban una situación como la
descrita anteriormente; es decir, con poca participación gubernamental y con poco control de
la prescripción farmacéutica. Mientras que, en muchos países europeos y latinoamericanos, el
gobierno negociaba y aprobaba el precio de venta al público de los productos farmacéuticos.
Además, en los países donde existía un seguro nacional de salud, el gobierno asumía
totalmente los gastos incluyendo los aportes de la seguridad social como la cantidad que el
paciente debía pagar por su medicación.

Previamente a la participación en la financiación y gestión de los seguros de salud por

parte del gobierno o por parte del sector privado, la gestión farmacéutica era de pago libre. En
este contexto, el único responsable del pago de las medicinas era el paciente. En medicina y en
odontología pasaba lo mismo. Como resultado, el gasto sanitario era elevado porque el
incentivo económico para estos profesionales sanitarios se basaba en realizar más consultas o
en recetar más medicamentos. El beneficio econó1nico dependía de la cantidad de servicios
prestados o de la cantidad de medicinas vendidas. A través de este sistema, se puede caer en la
tentación de exponer al paciente a consultas, intervenciones quirúrgicas o medicamentos de
dudosa necesidad.

En resumen, en un sistema de pago libre no hay énfasis en el control de la calidad del

servicio y el incentivo esta focalizado en aspectos económicos. Es común, aunque no es regla
general, que en un sistema así los precios de los medicamentos vayan escalando. Para ilustrar
con un ejemplo, asumamos que el margen comercial para el farmacéutico es de 50%. El
farmacéutico tiene por dispensar una receta de 30 tabletas de eritromicina de 250 mg. La
marca comercial registrada tiene un precio mayorista de US$ 1,00 por tableta y el precio del
medicamento genérico tiene un precio mayorista de US$ 0,50. Esto es, el precio de compra
para el farmacéutico es de US$ 30 en el primer caso y US$ 15 en el segundo. Si el margen
comercial, tal y como suponíamos al principio es de 50%, el precio de venta al público será de
US$ 45 dólares o de US$ 22,50. Para el farmacéutico, la decisión de aconsejar una marca
registrada o un producto genérico, desde el punto de vista económico, es la siguiente:

Precio de Beneficio
Venta Costo
Marca registrada 45,00 30,00 15,00
Producto genérico 22,50 15,00 4,50

No hay duda de que el farmacéutico, actuando con un enfoque solamente económico,

prefiere dispensar el producto más caro para así obtener mayor ganancia.

2
 LA FARMACIA EN UN MARCO DE ATENCION REGULADA

1.2 Intervención privada o gubernamental en el manejo de los medicamentos

Los cambios efectuados por las organizaciones privadas de atención regulada (y en

muchos casos gubernamentales) en el área de los servicios de salud y de los servicios
farmacéuticos en los últimos años, son un intento de controlar el despilfarro de los sistemas
sanitarios y, a la vez, son un intento de evaluar y mejorar la calidad de los servicios prestados.
El objetivo es mejorar el costo/beneficio de los sistemas sanitarios.

En los Estados Unidos, está sucediendo lo que se ha llamado una revolución en el

campo de la salud. Esta revolución está amparada bajo el concepto de managed care o
atención regulada. Bajo este concepto, no sólo se trata de que el cociente costo/beneficio de
los gastos de salud sea más eficiente, sino que se llega a identificar a los servicios, los
medicamentos y los profesionales sanitarios responsables del gasto, para intentar buscar una
solución con bases científicas y económicas.

Dentro de este nuevo concepto de atención regulada, están los servicios farmacéuticos
en el marco de la atención regulada y las prestaciones farmacéuticas.

3
 2. ATENCIÓN REGULADA

2.1 Objetivos de eficacia y ahorro

La atención regulada tiene como objetivo fundamental la provisión de servicios

médicos al individuo de una manera costo/efectiva, existiendo una serie de objetivos o metas
que han de ser alcanzados de la mejor manera posible. La atención regulada opera: a)
identificando y optimizando las necesidades del paciente encontrando para él o ella el servicio
más apropiado para mejorar su condición de salud; y b) utilizando iniciativas de prevención de
la enfermedad y de bienestar para el paciente. Estas iniciativas de carácter preventivo han de
conllevar documentación que demuestre la eficacia.

Si se analiza superficialmente este nuevo concepto de atención regulada, se puede

pensar que se utilizan principios económicos contradictorios; sin embargo, si se analiza más
profundamente, se vislumbra el objetivo de encontrar la atención sanitaria adecuada para el
paciente, manteniendo el principio económico de eficiencia dei cociente costo/beneficio. Un
ejemplo ilustrativo es el siguiente: si se incrementan las consultas por médicos de atención
primaria, se puede ahorrar mucho dinero; pero, si un problema médico sobrepasa este nivel de
atención, se recomienda el mejor médico especialista al paciente aunque éste sea él más caro.
El principio rector es que la calidad se consigue solucionando primero el problema de la
elección dei médico, sin malgastar en consultas médicas. Tal como se puede comprobar, bajo
este concepto se intenta no malgastar ni en consultas ni en dinero. Como resultado, la
provisión de consultas se hace de una manera prudente y racional aumentando la calidad de las
mismas.

2.1.1 El médico de atención primaria es el "guardabarrera" de los servicios de atención al

paciente

Bajo este concepto, se utiliza al médico de atención primaria como un "guardabarrera"

de los servicios de atención al paciente: el médico de atención primaria es quien decide qué
recursos sanitarios se emplean en cada caso individual. En definitiva, estos médicos tienen
más responsabilidades y refieren a los pacientes a los especialistas o a los servicios médicos
necesarios.

2.1.2 Financiación

Bajo el concepto de atención regulada, un sistema sanitario se financia por medio de

primas que aportan tanto los individuos que pertenecen a una Organización de Mantenimiento
de la Salud (OMAS), como por los aportes de los empresarios que también pertenecen a dicha
organización. Con ese dinero, la organización paga a las empresas participantes en el plan de
seguro por todos los servicios prestados y tiene la obligación de financiar los servicios
prestados al paciente.
Medicamentos Esenciales y tecnología

2.2 Modelos de organizaciones que brindan atención regulada

A continuación, se describen los diferentes modelos de organización de las

instituciones que brindan atención regulada.

2.2.1 Organización de Mantenimiento de la Salud: profesionales empleados

Este modelo de organización de atención regulada se distingue de los demás, porque

todos los proveedores de salud son empleados de la organización. Generalmente, este tipo de
organización opera en clínicas o dispensarios que disponen de sus propios laboratorios,
instalaciones de radiología e incluso dependencias quirúrgicas; además, muchos tienen su
propia farmacia. Todos los servicios se ofrecen en el mismo edificio. Una configuración típica
de su estructura sería: cerca de 50% de los médicos son de atención primaria y medicina
interna, otro 50% son médicos especialistas tales como dermatólogos, oftalmólogos,
otorrinolaringólogos, etc. y emplean a urólogos, psiquiatras y otras subespecialidades
incluyendo cirugía, a tiempo parcial. A menudo, el personal de medicina interna incluye
especialistas en reumatología, ginecología, enfermedades infecciosas, etc.

En un modelo como este, es fácil introducir cambios para conseguir determinados

objetivos clínicos y económicos, ya que la administración de la organización tiene la
capacidad de exigir el qué hacer. La financiación es de aporte prepago por individuos y
empresarios pertenecientes a este modelo de organización.

2.2.2 Organización de Mantenimiento de la Salud: asociación de consultores

independientes (ACI)

Este modelo mantiene la misma estructura de financiación que el modelo anterior, pero
los servicios son contratados a médicos que continúan practicando en su consulta privada
(consultorios independientes). Estos médicos también atienden a pacientes que pagan de su
bolsillo, o pacientes que pertenecen a otras modalidades de OMAS.

2.2.3 Organización del Mantenimiento de la Salud: red sanitaria

Este modelo es similar al ACI, pero la OIVIAS contrata a clínicas, grupos de médicos
y grupos de otros profesionales, en vez de contratar a médicos o profesionales individualmente
para sus servicios.

Todos los modelos de gestión y financiación descritos tienen como denominador

común que cualquier política decisiva, procedimiento, patrones o guías terapéuticas, etc., son

6
 LA FARMACIA EN UN MARCO DE ATENCIÓN REGULADA

establecidos por la administración central, generalmente con la cooperación de las

representaciones de los médicos y otros profesionales sanitarios que trabajen en la organización.

Bajo la atención regulada, existen otros modelos de proveedores que no difieren mucho
de los descritos anteriormente y son los siguientes:

2.2.4 Organización de proveedores preferidos (OPP)

Es un grupo de proveedores que recibe contrato exclusivo o casi exclusivo con una
OMAS para un mercado específico o una área geográfica determinada. Los servicios se ofrecen a
un precio muy inferior al del resto de otras organizaciones ofreciendo los mismos servicios. El
grupo de proveedores ofrece un precio rebajado, a cambio de un volumen mayor de pacientes. En
esta modalidad, los pacientes están obligados a elegir a estos proveedores.

2.2.5 Organización de proveedores exclusivos (OPE)

Esta es una extensión del concepto anterior (OPP), en la que una OMAS utiliza en
exclusividad, por ejemplo, a un grupo de oftalmólogos para realizar todas las operaciones de
cataratas, a cambio de un descuento significativo.

2.2.6 Organizaciones de médicos de hospitales (OMH)

Este tipo de organización ha surgido recientemente e intenta eliminar a la OMAS como

intermediario. En ésta, el usuario (paciente que paga) contrata directamente con los proveedores
de servicios médicos; en este caso, una entidad donde médicos, hospitales, laboratorios, etc., han
formado una compañía.

2.2. 7 Redes de servicios integrados (RSI)

Son el resultado de la fusión entre varios OMH. El objetivo es aprovecharse de las

economías de escala y, por lo tanto, conseguir más poder de negociación con los suministradores,
conseguir precios más bajos que los competidores, conseguir grandes áreas geográficas y, por
último, ofrecer sus servicios a compañías grandes.

Además de los modelos descritos, hay una cantidad de organizaciones con pequeñas
diferencias, pero preservando en todas ellas las normas básicas de las OMAS: una oficina recauda
las cuotas de cobertura de los asegurados, que son hechas efectivas por los empresarios y por los
pacientes asegurados y las distribuye entre los proveedores que atienden a los pacientes: Estas
organizaciones tienen como objetivo suministrar servicios médicos de calidad y también ahorrar
recursos económicos y logran su objetivo empleando técnicas de prevención y bienestar e

7
Medicamentos Esenciales y Tecnología

intentando controlar y asegurar la calidad de la atención, a la vez que intentan mantener la

integridad fiscal del plan de seguros.

El objetivo económico se logra recomendando el uso de servicios prudentemente,

negociando precios de descuento con los suministradores, aminorando gastos superfluos en
servicios o en productos que no funcionan efectivamente y evitando derrochar en tratamientos
inapropiados o innecesarios.

Antes de que el fenómeno de gestión de atención regulada creciera agigantadamente en

los Estados Unidos, las personas que disponían de seguro de salud o recibían beneficios sanitarios
tenían cobertura de indemnización. En este sistema, el paciente acudía a un médico privado o a
una clínica u hospital privado para solicitar atención médica; el paciente recibía servicios y, a la
vez, una factura que pagaba de su bolsillo y luego presentaba a su compañía de seguros para
reclamar su reembolso. En un sistema así, el paciente tiene frecuentemente una deducción anual
de US$ 200 a US$ 500 y la compañía aseguradora de indemnización reembolsa 80% de la factura
del paciente.

El sistema de seguros de indemnización fue un paso transitorio importante. Sin embargo,

tenía muchas desventajas. Quizás, la principal desventaja era que la compañía aseguradora que
financia el servicio prestado no sabía de la provisión de un servicio dado hasta que la factura era
presentada para su reembolso, lo cual podía ocurrir seis meses después de la prestación del
servicio. Esto hacía que la compañía aseguradora no pudiese intervenir en el caso de que el
servicio no fuese el apropiado para el paciente y no podía hacer uso de su poder de negociación
con los suministradores en la compra de servicios, ya que dicha compra se diluye entre muchos
proveedores. La provisión de servicios médicos bajo el concepto de atención regulada, permite al
plan patrocinador y financiador intervenir previamente al pago de los servicios y asegurar la
calidad a un costo justo.

Por último, existen estructuras híbridas en las que los planes aseguradores se acogen a
algunos de los principios de la atención regulada; por ejemplo, con la provisión de
medicamentos. Para las prestaciones farmacéuticas de los asegurados, se utilizan técnicas de
revisión prospectiva de utilización de medicamentos (reproUT) como técnica para controlar el
uso racional de los medicamentos dispensados.

8
 3. COMPAÑÍAS ADMINISTRADORAS
DE SERVICIOS FARMACÉUTICOS (ASF)

En 1985, surgió un modelo completamente nuevo de gestión de los servicios prestados

por los farmacéuticos. Es lo que se llama en inglés Pharmacy Benefit Management (PBM).
Estas compañías se ocupan de los servicios farmacéuticos dentro del marco de las
organizaciones de atención regulada. Son compañías gestoras que contratan sus servicios con
las OMAS: la organización de atención regulada contrata a una Administradora de Servicios
Farmacéuticos (ASF), para diseñar y operar lo que van a ser los beneficios farmacéuticos para
un determinado plan asegurador en una organización de mantenimiento de la salud.

Generalmente, la ASF se responsabiliza de todo lo referente a medicamentos, dada su

experiencia especializada en gestionar servicios farmacéuticos, su gran capacidad de negociar
precios rebajados debido a que "compra" prestaciones para miles de personas y su experiencia
en materias de farmacia clínica y de manejo de estudios económicos sobre los medicamentos.
Otra ventaja de las ASF es su capacidad de negociar las rebajas o precios descontados de
medicamentos con la industria farmacéutica. La ASF establece toda la política farmacéutica
para un determinado plan; por ejemplo, especifica la parte del precio que el paciente pagará
por los medicamentos (pago compartido). Esto hace que el paciente use la farmacia
prudentemente porque como el paciente debe pagar parte del medicamento, se desincentiva la
automedicación. También, diseña el formulario de medicamentos del plan. Cada plan de
seguros u OMAS tiene formularios distintos, ya que cada uno se diseña de acuerdo con el
presupuesto para medicamentos de aquel plan.

Las ASF realizan otras labores de tipo clínico, como la revisión prospectiva de la
utilización de medicamentos (reproUT), la revisión retrospectiva de la utilización de
medicamentos (retroUT) y demás funciones para asegurar la calidad de los servicios
farmacéuticos. Asimismo, realizan auditorías y evaluaciones de todo lo referente a la
dispensación, prescripción y uso de medicamentos. Por último, las ASF publican el formulario
y otros materiales sobre la política y los servicios clínicos prestados y procesan todas las
prescripciones (recetas) y facturas del plan de seguros. En los Estados Unidos en 1996, dos
tercios de todas las organizaciones de atención regulada utilizan a ASF para gestionar todo lo
referente a la política del medicamentos y servicios farmacéuticos.
 4. PRESTACIONES FARMACÉUTICAS REGULADAS

El nuevo concepto de prestaciones farmacéuticas es un instrumento mediante el cual se

influencia la selección y utilización de medicamentos. El objetivo se logra a través de
mecanismos de incentivos y de desincentivos que afectan a todos los componentes en el uso
de medicamentos.

Al describir las prestaciones farmacéuticas, hay cuatro componentes claves

interrelacionados en un marco de atención regulada: el paciente, el farmacéutico, el médico y
la industria farmacéutica.

4.1 El paciente

- El paciente puede escoger entre genéricos y marcas registradas

En el contexto de una política de gestión de prestaciones farmacéuticas, el paciente

tiene una nueva faceta ante sí: cuando adquiere un medicamento tiene varias opciones; por
ejemplo, si quiere aceptar un medicamento de origen genérico (por lo tanto más barato), puede
hacerlo y tendrá un pago compartido menor. En los Estados Unidos, por lo general, se paga
US$ 6 por una especialidad farmacéutica y US$ 4 por un medicamento genérico, en promedio.

- El paciente puede comprar medicamentos por correo

Se aconseja a los pacientes con enfermedades crónicas que requieren terapia de

mantenimiento, compren medicamentos a través de los servicios de farmacia por correo.
Como las farmacias que dispensan medicamentos a través del servicio por correo dispensan
medicamentos a precios muy bajos, el incentivo económico de usar el servicio lo reciben
ambas partes afectadas en la financiación del importe del medicamento porque se puede
comprar el medicamento por tres meses con una sola receta y así el paciente contribuye a la
financiación del medicamento sólo una vez y la OMAS paga sólo por una receta.

- El paciente dispone de diferentes niveles de pago compartido para medicamentos

El uso de múltiples niveles de contribución para el pago del medicamento por parte del
paciente, permite que se dispense un porcentaje más elevado de medicamentos incluidos en el
formulario que cubre el seguro de salud. Por ejemplo, para la hipertensión pueden existir 8
agentes bloqueadores del calcio diferentes, pero sólo 2 ó 3 están en el formulario de
medicamentos que cubre la OMAS. Los medicamentos que están cubiertos le cuestan al
paciente US$ 6 pero, el paciente tiene que realizar una contribución mayor (US$ 15) por los
agentes que no están incluidos en el formulario si insiste en que quiere el medicamento no
incluido en el formulario. En resumen, el incentivo económico obliga al paciente a comprar
los medicamentos prudentemente.
MEDICAMENTOS ESENCIALES Y TECNOLOGIA

- Algunos medicamentos no están cubiertos por la política de prestaciones

farmacéuticas

Dentro del concepto de prestaciones farmacéuticas, se pueden negar ciertos

medicamentos al paciente. Por ejemplo, es común negar productos OTC, productos
cosméticos, dietéticos, productos para la calvicie y productos que no son considerados
curativos (vitaminas, anticonceptivos, etc.).

- Tarjeta del paciente con la lista abreviada de medicamentos cubiertos por la OMAS

En algunos planes de seguros de salud, se le pide al paciente que lleve consigo una
tarjeta en la cual está impresa la lista abreviada de los medicamentos más comunes (formulario
o lista) que el seguro cubre financieramente. Cuando el paciente va al médico, enseña la tarjeta
antes que éste le pueda prescribir un medicamento que le cueste lo menos posible al paciente.

4.2 El farmacéutico

Dentro de este concepto de gestión, el farmacéutico también se enfrenta a una serie de

facetas nuevas en su práctica farmacéutica, con incentivos y desincentivos económicos.

- El farmacéutico recibe una prima

Dentro de esta nueva coyuntura, hay OMAS que proporcionan una prima o bono
cuando el farmacéutico dispensa un medicamento genérico específico o un medicamento que
está incluido en el formulario o lista que cubre dicha organización. Otras OMAS premian a las
farmacias con el porcentaje mayor de dispensación de medicamentos incluidos en el
formulario o a las farmacias con un porcentaje mayor de dispensación de medicamentos
genéricos;

- Comunicación vía computadora entre la farmacia y la OMAS

Las farmacias que dispensan medicamentos en la red de una determinada OMAS

pueden comunicarse con la computadora de la organización o con otras ASF que gestionan los
pagos de las recetas a las farmacias. La comunicación vía computadora entre farmacias y
empresas que financian las prestaciones farmacéuticas, se realiza a través de compañías de
programas de computación que venden la conexión entre estos dos componentes. El
farmacéutico incorpora los datos siguientes en la terminal de la farmacia: número de
identificación del paciente, número del producto dispensado, cantidad, dosis, número de
identificación del médico, etc. De esa manera, la ASF o la OMAS comprueba
instantáneamente si el paciente está cubierto en la cartilla de seguros, si el medicamento
prescrito está incluido en el formulario o lista del seguro y, mirando al perfil medicamentoso
del paciente, comprueba si existen contraindicaciones con los otros medicamentos que el
paciente pudiera estar tomando y que hubiese comprado en otra farmacia, si el medicamento
dispensado es un duplicado y si la dosis es la indicada. Si todos los datos son aprobados dentro
del plan contratado, el farmacéutico recibe la aprobación para dispensar el medicamento
al paciente; la computadora calcula lo que debe de pagar el paciente por el

12
 LA FARMACIA EN UN MARCO DE ATENCION REGULADA

medicamento (contribución del paciente) y reembolsa el resto del precio del medicamento a la
farmacia. Generalmente, la farmacia recibe un cheque de pago de la ASF o la OMAS cada dos
semanas;

- Estrategias para mejorar la calidad de servicios farmacéuticos prestados: revisión

prospectiva de la utilización del medicamento

La revisión prospectiva de la utilización del medicamento (reproUT), que es el proceso

por el cual se revisa la aprobación del medicamento antes de su dispensación, es uno de los
pilares indispensables en la gestión de los servicios farmacéuticos. La reproUT aumenta la
calidad de los servicios farmacéuticos previniendo duplicados de medicinas, terapias
innecesarias o contraindicadas y manteniendo baja la proporción costo/beneficio de la
dispensación de medicamentos al excluir los medicamentos más caros del formulario cuando
existen medicamentos equivalentes más baratos en el mercado. La ventaja de tener a todas las
farmacias que pertenecen al plan de salud conectadas a la misma computadora, puede prevenir
cualquier problema de interacción cuando el medicamento es dispensado en cualquier lugar
del país. La proDUR impide que el paciente consiga medicamentos antes de que los necesite
de nuevo, previene problemas como, por ejemplo, dispensar jarabes con contenido de azúcar
para pacientes diabéticos o medicamentos a los cuales el paciente puede ser alérgico o
dispensar medicamentos peligrosos para mujeres embarazadas. No es necesario que el
farmacéutico memorice todas las dosis adecuadas o todas las contraindicaciones, o que el
farmacéutico compruebe en un libro de referencia todo lo concerniente al medicamento, pues
la computadora está dotada del programa para hacerlo automáticamente.

- Formulario o lista de medicamentos aprobados y cubiertos por la OMAS o por la ASF

El farmacéutico recibe un catálogo con los medicamentos incluidos en el formulario o

lista del seguro de salud que gestiona los servicios farmacéuticos al menos una vez al año (a
veces cada trimestre). De esta manera, cuando la computadora notifica que determinado
medicamento no está incluido en el formulario cubierto por la OMAS o la ASF, el
farmacéutico puede llamar al médico y preguntarle si puede cambiarlo por uno equivalente e
incluido en el formulario. Ello es beneficioso para el paciente porque pagará el precio más
barato que le permite su plan de seguro. Un formulario de medicamentos elimina
medicamentos de valor cuestionable, aquellos con alta incidencia de efectos secundarios
documentados y aquellos más costosos que otros en su misma categoría terapéutica. El
formulario o lista completa es una versión ampliada de la lista abreviada que los pacientes
tienen en una tarjeta la cual pueden llevar cuando van al médico;

- La sustitución de medicamentos es posible dentro de la política de prestaciones

farmacéuticas reguladas

Algunos seguros de salud o también las ASF envían un mensaje a través de la

computadora para sustituir un medicamento que no está en el formulario. Como el formulario
no es más que una lista de medicamentos seleccionados bajo determinados criterios clínicos y
de

13
MEDICAMENTOS ESENCIALES Y TECNOLOGIA

costo/beneficio, generalmente estos medicamentos están organizados en categorías

terapéuticas. Así, aunque puede haber en el mercado 16 marcas registradas para diuréticos, por
ejemplo, el formulario puede incluir solamente a los cuatro que contienen diferentes agentes
con una duración de acción diferente. Los medicamentos incluidos en el formulario sor
generalmente los considerados seguros y eficaces y con el precio más bajo.

4.3 El médico

- Incentivo económico para que los médicos se adhieran al formulario de medicamentos

El formulario procura limitar el uso de medicamentos a aquellos que sor

costo/efectivos. Algunos seguros de salud se quedan con 5 ó 10% del salario de los médicos.
Este porcentaje se guarda en un fondo común en concepto de retención o fondo de garantía
para el caso que la OMAS tenga un año financieramente negativo y deba pagar en salarios más
dinero que del que recibe en primas del seguro. Si la organización obtiene beneficios, el fondo
de garantía se devuelve a los médicos. En algunos casos, los médicos que recetan con más
cautela económica indicando un porcentaje más elevado de medicamentos del formulario y un
porcentaje elevado de medicamentos genéricos, reciben el dinero del fondo de garantía en su
totalidad y una prima o bono. Este bono proviene, parcialmente, del fondo de garantía de los
médicos que no han recibido el dinero por recetar medicamentos caros. El incentivo para el
médico es recetar siguiendo las pautas clínicas y económicas descritas en el formulario de la
OMAS;

- Guías terapéuticas para los médicos

Algunas OMAS utilizan guías para la práctica médica y exigen que los médicos que
participar en el plan de seguro de la organización las sigan. El concepto de guía para la
práctica médica es el siguiente: el seguro de salud u OMAS establece la política terapéutica de
la institución a priori estableciendo cuáles sor los medicamentos que deben recetarse en primer
término para un determinado diagnóstico (medicamentos de primera elección). Solamente
cuando estos medicamentos no producen resultados satisfactorios, el médico puede recetar los
medicamentos considerados de segunda línea (los cuales pueden ser más caros). También, la
guía puede ofrecer una tercera línea de medicamentos (aún más caros), que deben ser
utilizados solamente cuando se han probado los medicamentos de primera o segunda línea.
Los protocolos, algoritmo e, incluso en algunos casos, "libros de cocina para la atención
sanitaria" ofrecen una integración más completa de la guía para la práctica médica. Realmente,
estas guías sor diagramas que guían al médico para hacer un diagnóstico exacto y, después
utilizar el medicamento más costo/efectivo para el paciente considerando la edad, las
co-morbilidades y la severidad de la enfermedad que padece el paciente.

14
 LA FARMACIA EN UN MARCO DE ATENCION REGULADA

La evaluación de la prescripción médica se realiza mediante dos técnicas:

a) Perfil médico:

La mayoría de las OMAS y de las ASF que gestionan los servicios farmacéuticos,
emplean un sistema de computadora llamado perfil médico o tarjeta de reporte. Para una
ciudad o área dada, los médicos están clasificados de acuerdo a su especialidad y tipo de
práctica (privada, en grupo, clínica, etc.) y, a través de este sistema, se pueden hacer estudios
comparativos del comportamiento deontológico del médico. Por ejemplo, se comparan el
número y tipo de recetas prescritas por un determinado dermatólogo en una ciudad, con el
número y tipo de recetas de todos los dermatólogos de la misma ciudad; si se prescriben 3
recetas por paciente por año a US $17 cada una como media y un médico sobresale por recetar
5 recetas por paciente por año a un costo por receta de US $35, la identidad del médico que se
desvía de la media en el comportamiento prescriptivo se informa al director médico o a la
administración que gestionan los servicios prestados porque el costo de los medicamentos por
tratamiento por paciente es de US$ 180 comparado a los US$ ~ 1 del resto de los médicos. Los
hábitos facultativos de este dermatólogo que sobresale se investigan y, si no se encuentran
razones clínicas válidas para el alto costo de sus recetas por condiciones similares a las que
ven los otros dermatólogos, se .le educa para que los cambie.

b) Revisión retrospectiva de la utilización de medicamentos (retroUT):

Este es un sistema utilizado en la gestión de los recursos farmacéuticos para evaluar y

racionalizar los hábitos prescriptivos de los médicos. Su objetivo de estudio son los patrones
de utilización de medicamentos en una población o en un grupos de pacientes; no estudia el
uso de medicamentos de un paciente aislado como es el caso de la reproUT de medicamentos.
La revisión retrospectiva identifica hábitos de prescripción que son de poca racionalidad
clínica y que despilfarran fondos económicos. Por ejemplo, para una infección del tracto
superior respiratorio, se recetan antibióticos acompañados casi siempre de descongestionantes
y, a veces, incluso con antihistamínicos; sin embargo, la tendencia científica actual del
tratamiento de infecciones del tracto respiratorio recomienda que no se receten ni
antihistamínicos ni antibióticos pues los dos son innecesarios, ya que la mayoría de estas
infecciones son de tipo viral. La revisión también identifica a los pacientes que obtienen
medicamentos en varias farmacias, que visitan a varios médicos o que utilizan cantidades
exageradas de narcóticos. Hay casos en que todo lo expuesto anteriormente puede estar
justificado, como es en el caso de un paciente oncológico que tiene que visitar al cirujano, al
oncólogo, al internista u otros y que consume gran cantidad de analgésicos. Pero, lo que el
sistema retroUT trata de identificar y distinguir son aquellos pacientes que pueden justificar su
alto consumo de servicios sanitarios de aquellos que abusan del sistema y, por tanto,
malgastan los servicios de atención sanitaria. Con respecto a los farmacéuticos, retroUT revisa
el promedio de medicamentos por receta, el promedio del precio por receta, el promedio de
genéricos usados, etc. Las farmacias que se desvían del promedio en todos los parámetros
expuestos anteriormente, tienen una auditoría para identificar aquellas actividades que
pudieran considerarse impropias.

15
MEDICAMENTOS ESENCIALES Y TECNOLOGIA

4.4 La industria farmacéutica como proveedora de información a las OMAS y ASF

Las organizaciones de atención regulada reciben una cantidad de información de la

industria farmacéutica, especialmente cuando entran productos nuevos en el mercado. La
información que la industria proporciona es de dos tipos: tipo clínico, generalmente es
información de estudios publicados, monografías de medicamentos, artículos en publicaciones
científicas, etc. y también material que la industria posee pero que no se ha publicado; esta
información se denomina paquete del Comité de Farmacia y Terapéutica. Se proporciona la
información sobre un medicamento dado al Comité, para que este considere la entrada del
medicamento en la lista de medicamentos o formulario. Este paquete informativo,
tradicionalmente, incluye documentación sobre la efectividad y seguridad del medicamento a
considerar; algunas veces, se incluyen datos sobre los efectos secundarios y datos sobre la
satisfacción del paciente. Sin embargo, raramente se incluyen en estos paquetes datos sobre
precios o costos del tratamiento. El otro tipo de información que proporciona la industria
farmacéutica a las organizaciones de atención regulada, es la información farmacoecónomica:
se incluyen resultados e interpretaciones de estudios de costo/beneficio. Estos resultados son
de gran interés porque sirven para evaluar y comparar el nuevo producto que se considera para
la lista de medicamentos o formulario con productos similares o que tratan la misma patología.
Actualmente, el costo diario de la terapia es de suma importancia en la consideración del
tratamiento a elegir.

Otra de las características resultantes de la interacción entre la industria y las

organizaciones de atención regulada son las siguientes:

a) Cuotas administrativas:

Algunas organizaciones cargan una cuota administrativa al laboratorio farmacéutico

por poner su producto en la lista de medicamentos. Es, en cierto modo, un mecanismo para
obtener medicamentos con descuento. La razón por la cual estas organizaciones pueden cargar
cuotas al laboratorio farmacéutico es que compran medicamentos para muchos pacientes, es
decir, para toda la población perteneciente a aquella organización.

b) Reembolsos o "rebajas"

El laboratorio farmacéutico reembolsará un porcentaje de las ventas del producto que

una ASF vende y que compite con otros productos en el mercado. Por ejemplo, puede haber
un acuerdo en el que se reembolsará 3% a la ASF si ésta consigue mantener 20% del mercado
para productos similares; 5% por 25% del mercado, 8% por 30% del mercado, etc. El
reembolso se basa en el precio al mayorista.

16
 5. FUTURO DE LAS PRESTACIONES FARMACÉUTICAS REGULADAS

En un futuro próximo, todas las funciones y políticas descritas anteriormente se van a

implementar en forma rápida, como rutinas establecidas. Sin embargo, la implementación en
cada país o en cada región va a depender del poder real de las organizaciones de atención
regulada para influenciar cambios. Cada cultura tiene que hacer frente no solamente a
cuestiones económicas sino, también, a cuestiones de tipo ético y político de lo que se
entiende por salud y enfermedad y cómo estos conceptos se han gestionado tradicionalmente
en la práctica. Lo que sí es cierto es que, en los lugares donde está establecida la gestión de los
servicios farmacéuticos bajo la nueva filosofía de atención regulada, las funciones descritas
van a integrarse gradualmente dentro de lo que va a ser como resultado un sistema de salud
nuevo.

La mayoría de las mejoras y cambios del sistema son motivados por tecnologías
nuevas: se verán cambios en el área de financiación de servicios donde se incrementará el
pago per cápita y los farmacéuticos recibirán una cuota mensual por cada paciente inscrito en
su farmacia. Si alguno de los pacientes gasta poco en medicamentos en un mes dado, el
farmacéutico se queda con la cantidad en exceso. La estrategia es educar al paciente en el uso
efectivo de medicamentos.

Relacionado con el sistema per cápita, hay un concepto que recién se está originando:
el riesgo compartido. La compañía gestora de las prestaciones farmacéuticas y la industria
farmacéutica ofrecen el suministro de medicamentos para tratamientos específicos al plan de
seguros. Si estos tres elementos logran trabajar eficientemente, el seguimiento del tratamiento
médico y la efectividad económica mejorarán y, como resultado, la satisfacción del paciente.
El derroche se reduciría y las tres partes compartirían los ahorros esperados.

Existe también un concepto que empieza a funcionar en algunas OMAS: el programa

basado en resultados clínicos pre-establecidos. La ASF ofrecería un precio fijo para una
población dada para alcanzar un objetivo clínico establecido de antemano. Por ejemplo, la
industria farmacéutica y una AFS ofrecerían una cantidad fija al plan de seguros para lograr
que todos los pacientes adultos que pertenezcan a aquel plan tengan un nivel de colesterol de
210 mg/dl. Se suministra la cantidad suficiente de medicamentos para lograr esta meta pre-
establecida y se garantiza que los costos no excedan el precio ofrecido previamente. Si el plan
de salud es capaz de alcanzar el objetivo clínico, entonces el plan asegurador, la ASF y el
fabricante de medicamentos comparten el ahorro.

En el futuro, se verán más conexiones e intercambios electrónicos con los cuales el

médico, desde su oficina, clínica u hospital, podrá introducir la prescripción en la terminal de
la computadora. La receta se enviará directamente en forma electrónica a la ASF, que la
examinará de acuerdo con los criterios de eligibilidad y de reproUT. También, se comprobará
si el medicamento recetado está en el formulario pre-establecido y si se puede sustituir por
genéricos. Cuando todo se haya comprobado, la prescripción estará lista para ser transmitida a
la farmacia que el paciente haya elegido.
MEDICAMENTOS ESENCIALES Y TECNOLOGIA

Se prevé que, bajo el concepto de atención regulada, se limitará aún más la autoridad
prescriptiva en cuanto al uso de ciertos medicamentos. Esto, probablemente, sucedería
mediante pólizas pre-establecidas y, como resultado, algunos medicamentos peligrosos y
quizás caros podrían solamente ser recetados por médicos que tuvieran una especialidad en
aquellas áreas iguales a los medicamentos que se quisieran restringir. Oncología y
anestesiología serían dos ejemplos obviamente elegibles para restringir la prescripción: la
computadora contendría la especialidad de todos los médicos que participarían en un
determinado plan de seguros de salud, así como la lista de los medicamentos restrictivos.
Cuando se compruebe la receta para su dispensación, también se comprobará que el médico
que la receta esté acreditado para hacerlo. En caso contrario, se denegaría la dispensación de la
receta.

También, se habla de la tarjeta inteligente: una tarjeta de plástico que contiene datos
concernientes al historial clínico y financiero del paciente e información de urgencia. Cada
médico que ve al paciente, puede poner al día la tarjeta de forma que siempre esté actualizada.
Actualmente, sólo hay un pequeño número de proyectos que utilizan esta nueva tecnología
porque es costoso y no hay muchos médicos o farmacéuticos que dispongan de la
infraestructura tecnológica para leer las tarjetas; además, los pacientes tienden a perder las
tarjetas.

Las ASF todavía no han logrado introducirse en el mercado de los medicamentos

usados por pacientes internados en los hospitales: conquistar el mercado hospitalario es el
próximo objetivo a conseguir. La razón del interés estriba en que muchos de los tratamientos
empiezan en el hospital.

Finalmente, es difícil predecir si las ASF van a reembolsar en un futuro a los

farmacéuticos por servicios de consulta clínica o de atención farmacéutica. Aunque existe una
urgencia para que las ASF paguen por tales servicios, la adopción en gran escala de una
política de reembolso de esta magnitud va que tener que esperar los resultados de los estudios
de costo/beneficio que se diseñen utilizando métodos estadísticos y con una base objetiva y
desinteresada.

La gestión de prestaciones farmacéuticas no ha sido completamente aceptada por

algunos. estamentos médicos, pese a que sus técnicas han tenido éxito en sus objetivos básicos
de aumentar la calidad del cuidado de la salud y bajar o contener los precios de costo de los
servicios. Alcanzar estos objetivos significa, en la mayoría de los casos, más trabajo y
responsabilizarse de los resultados; algunas veces, resulta en menos recompensas y también
significa cambios en lo establecido. Todo ello da lugar a reticencias por parte de algunos
profesionales y organizaciones sanitarias.
No es imprescindible que las compañías de gestión de las prestaciones farmacéuticas se
desarrollen en otros países; principalmente, porque las condiciones de cada uno son diferentes.
Sin embargo y dado que parece conseguir los objetivos de aumentar la calidad y bajar costos,
parece razonable incorporar tantas funciones de la filosofía de gestión de los recursos
farmacéuticos como sea posible, dependiendo de la compatibilidad en cada sistema y país. De

18
 LA FARMACIA EN UN MARCO DE ATENCION REGULADA

esta manera, los instrumentos de gestión de recursos farmacéuticos pueden utilizarse para la
mejora de los tratamientos terapéuticos y la calidad del cuidado de la salud.

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 6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Anderson OW. Health services in the United States. Ann Arbor: Health Admin; 1985.

Dickerson OD. Health insurance. 2nd ed. Homewood: Irwin; 1968.

Fincham JE, Wertheimer AI, eds. Pharmacy and the U S healthcare system. Binghamton:
Pharm. Products Press; 1991.

Glaser WA. Health insurance in practice. San Francisco: Jossey-Bass; 1991.

Ito SM, Blackburn S, eds. A pharmacist's guide to principles and practices of managed care
pharmacy. Alexandria: Foundation for Managed Care Pharmacy; 1995.

Hansen JC. Pharmacy benefit managers: early results on ventures with drug manufacturers.
Washington DC: U.S. General Accounting Office; 1996.

Navarro R, Wertheimer AI, eds. Managing the pharmacy benefit. Warren: Emnron; 1996.

Raffel MW. The U.S health system: origins and functions. New York: Wiley; 1984.

Wertheimer AI. Managed Care Pharmacy in the USA. J. Soc. and Admin. Phar.
1995;12(4):165-169.

Williams SJ, Torrens PR. Introduction to health services. New York: Wiley; 1988.
 GLOSARIO

Administradora de Servicios Farmacéuticos (ASF) Pharmacy Benefit Management Company (PBM)

Asociación de Consultores Independientes (ACI) Independent Practice Association (IPA)
Atención farmacéutica Pharmaceutical Care
Atención regulada Managed Care
Cobertura de indemnización Indemnity Coverage
Guía para la práctica médica Step Therapy
OMAS de profesionales empleados Staff Model HMO
Organización de Mantenimiento de la Salud (OMAS) Health Maintenance Organization (HMO)
Organización de Médicos de Hospitales (OMH) Physician Hospital Organizations (PHO)
Organización de Proveedores Exclusivos (OPE) Exclusive Provider Organization (EPO)
Organización de Proveedores Preferidbs (OPP) Preferred Provider Organization (PPO)
Organizaciones de atención regulada Managed Care Organizations
Pago compartido Co-payment
Paquete del Comité de Farmacia y Terapéutica Kit
Perfil médico Provider Profiling
Prepago Pre-paid
Prestaciones farmacéuticas reguladas Managed pharmacy benefit
Programa con base en resultados clínicos pre-establecidos Outcome-based programs
Servicios de farmacia por correo Mail Service Pharmacy
Servicios farmacéuticos en el marco de atención regulada Pharmacy in managed care
Red sanitaria Health Network
Redes de Servicios Integrados (RSI) Integrated Service Networks (INS)
Retención o fondo de garantia Holdback
Revisión Prospectiva de Utilización del Medicamento Prospective Drug Utilization Review
(reproUT) (proDUR)
Revisión Retrospectiva de Utilización del Medicamento Retrospective Drug Utilization Review
(retroUT) (retroDUR)
Riesgo compartido Risk Sharing
Tarjeta de reporte Report Cards
Tarjeta inteligente Smart Card