You are on page 1of 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN SNNT DI RUANG ICU RSUD Dr. SOEHADI
PRIJONEGORO SRAGEN

Hari/Tgl/ jam masuk RS : Sabtu, 31 Maret 2018 jam 16.00 Wib


Tanggal pengkajian : 02 April 2018
Metode pengkajian : Auto Anamnesa
Diagnosa Medis : SNNT Sinistra
NO.Registrasi : 441xxx

I. PENGKAJIAN

BIODATA
a) IDENTITAS KLIEN
Nama Klien :Ny.S
Alamat :Sidoharjo Sragen
Umur :67Th
Agama :Islam
Status Perkawinan :Kawin
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Petani

b) Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. G
Umur :39Th
Pendidikan :SMP
Pekerjaan :Swasta
Alamat : Sidoharjo Sragen
Hub dengan Klien :anak

1
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama:
Nyeri pada daerah post operasi
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien pindah dari Ruang Operasi jam 14.30 wib, klien mengeluhkan
nyeri pada daerah operasi, kesulitan menelan, pernafasan cepat, dan
terdapat secret di kerongkongan, klien terpasang DC, NGT dan Drain.
3. Riwayat Penyakit Dahulu:
Sebelumnya klien belum pernah dirawat di RS dan belum pernah
menderita penyakit kronis.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga:
Di lingkungan keluarga tidak ada yang menderita sakit yang sama
Genogram
Keterangan

= Laki-laki

=Perempuan

= tinggal sermh

=meninggal

= klien

5. Riwayat Kesehatan lingkungan: Klien tinggal didaerah yang bersih dan


jauh dari sampah

III.PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

2
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
2. Pola Nutrisi/ metabolisme
a) Pengkajian Nutrisi(ABCD)
A: Antropometri BB: 55kg, TB:154 cm,IMT:23,9 LILA: 28 cm
B:Biomedical GDS: 115
C:Clinical T: 170/100 mmHg N: 92 x/m R: 88 x/m S: 36,7 0C
D:Diet , Klien saat ini belum bisa makan karena baru 2 jam post
operasi.
b) Pengkajian pola nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 2x 3x

Jenis Nasi,lauk Sonde


,sayur
Porsi 1porsi 3/4porsi

Keluhan Tidak Ada Tidak bisa


menelan

3. Pola Eliminasi
a) BAB
Sebelum Saat Sakit
Sakit
Frekuensi 1x /hari blm Bab
Konsistensi Lunak -
Warna kuning -
Penggunaan Tidak -
Pencahar(Laktasi)

b) BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 6-7x/hari Ps Dc 30cc/jam
Jumlah Urine 2000ml 1900ml
Warna Kuning Kuning

3
Pancaran Kuat -
Perasaan setelah Berkemih Lega -
Total Produksi urin 2000ml 1900ml
keluhan Tidak Ada -

c) Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan


Intake Out put Analisa
a.Minuman 400 cc a.Urine 1500cc Intake.2000.cc
b.Makanan 6000 cc b.Feses..cc Output..1900cc
c.Cairan IV 1000 cc c.Muntah..400cc
Total2000….cc Total…1900.cc Balance…100cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan


Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 4
Mandi 4
Toileting 4
Berpakaian 4
Mobilitas di tempat tidur 4
Berpindah 4
Ambulasi/ROM 4
Ket:
0;Mandiri,1: dengan alat bantu,2: dibantu orang lain,3:dibantu orang
lain dan alat,4: tergantung total

5. Pola istirahat dan Tidur


Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah Tidur Siang 2Jam -
Jumlah Tidur malam 4Jam -
Penggunaan Obat tidur Tidak Ada Tidak Ada
Gangguan Tidur Tidak Ada -
Perasaan waktu bangun Segar Lemah
Kebiasaan sebelum tidur Tidak Ada Tidak Ada

6. Pola Kognitif –Perseptual

4
a) Status mental
Badan bersih,rambut bersih,pakaian bersih
b) Kemampuan Penginderaan
Klien dapat membuka mata spontan reflek cahaya (+/+), bila
ditanya terdapat respon.
c) Pengkajian nyeri
P : luka post operasi
Q : tertusuk - tusuk
R : leher
S : skala 6
T : terus menerus

7. Pola Persepsi Konsep Diri


a. Gambaran diri/ citra tubuh:
Klien mengatakan susah melakukan aktifitas karena sakit.
b. Ideal diri
klien mengatakan semenjak sakit dibantu anaknya dalam
melakukan aktifitasnya
c. Harga diri
klien mengatakan dirinya tidak bisa melakukan semua aktifitas
sendiri semenjak sakit

d. Peran diri
Klien mengatakan dirinya seorang ibu yang telah ditinggal
suaminya karena meninggal meninggal dunia
e. Identitas diri
Klien mengatakan dirinya berperan sebagai ibu sekaligus ayah
8. Pola hubungan Peran
Hubungan dengan keluarga harmonis ,hubungan dengan tetangga juga
baik , hubunagn dengan anngota sekitar juga baik.
9. Pola seksualitas Reproduksi
Klien mengatakan suaminya sudah meninggal

5
10. pola mekanisme koping
Klien mengatakan sudah tidak bekerja masalah keuangan dan kebutuhan
ditanggung oleh anak-anaknya.
11. Pola nilai dan keyakinan
Keluarga mengatakan bahwa yakin bahwa sakitnya Ny. S akan sembuh
asal selalu berdoa dan berusaha

IV. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan penampilan umum
a. Kesadaran : Somnolen E3V3M5
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah:100/70mmHg
2) Nadi
 Frekuensi :92 x/menit
 Irama :Teratur
 Kekuatan :Kuat
3) Pernafasan
 Frekuensi :28x/Menit
 Irama :Tidak teratur
4) Suhu :36,70

2. Kepala
1. Bentuk kepala:Mesosopal,simetris ,tidak ada lesi,tidak ada
nyeri tekan
2. Kulit Kepala:Bersih
3. Rambut: Distribusi Rambut rata
3. Muka
a. Mata
1. Palpebra :Tekanan bola mata lunak ,tidak ada oedema,tidak
nyeri tekan
2. Konjungftiva ; tidak Anemis
3. Skliera ;Tidak Ikterik

6
4. Pupil : Isokor
5. Diameter pupil ki/ka:2mm/2mm
6. Reflek terhadap cahaya:Baik
7. Penggunaan alat bantu penglihatan:Tidak Ada
b. Hidung:Fungsi penghirup baik, Sekret tidak ada ,polip tidak ada ,
terpasang ngt ukuran 16,warna coklat sebanyak 400cc
c. Mulut:Kemampuan bicaratidak ada respon,bibir simetris ,selaput
mukosa baik ,warna lidah merah muda ,keadaan gigi bersih, bau
nafas tidak ada ,dahak tidak ada
d. Telinga: bentuk normal,bersih, serumen tidak ada
4. Leher
a. kelejar tiroid;Tidak ada
b. Kelenjar Limfe:Tidak daa
c. JVP:Tidak meningkat,terdapat luka terbungkus kassa
5. Dada(Thorax)
a. paru-paru
 Inspeksi :Simetris ,normochest,ada retraksi otot dada
 Palpasi :Vokal fremitus kanan dan kiri
 Perkusi :Sonor kanana dan kiri
 Auskultasi:Vesikuler dada sebelah kanan dan kiri
b. Jantung
 Inspeksi :Ictus Cordis Tidak tampak
 Palpasi :Ictus Cordis teraba di Ic 5 midclvicula
 Perkusi : Pekak
 Auskultasi: S1 dan S2 tunggal ,reguler,tidak terdengar suara
tambahan
6. Abdomen
 Inspeksi:Sawo matang Umbilikus bersih
 Palpasi:Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :Timpani di seluruh tubuh
 Auskultasi: Peristaltik 25x/menit
7. Genetalia:Bentuk Normal terpasang Dc no16
8. Rectum:Tidak ada hemoroid

7
9. Ekstremitas:
a. Atas
Kanan Kiri

Kekuatan otot 5 5

Rentang gerak Aktif Aktif

Akral Hangat Hangat

Edema Tidak ada Tidak ada

CRT <3detik <3detik

Keluhan Tidak ada Tidak ada

Kanan Kiri

Kekuatan otot 5 5

Rentang gerak Lemah Lemah

Akral hangat hangat


Edema Tidak Ada Tidak Ada
CRT <3Detik <3Detik
Keluhan Tidak Tidak ada
ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

8
Hari/Tanggal Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
/ jam Pemeriksaan normal Hasil
Hemoglobin 12.2-18.1 Gr/dl 13,18 Normal
Hematokrit 37.7-84 % 4,87 Normal
Eritrosit 4,04-6,13 Juta/uL 42,8
Leukosit 4.6-10.2 Ribu/dl 9,66 Normal
SGOT <37 U/I 25 Normal
SGPT <42 U/I 26 Normal
GDS <200 mgr/dl 115 Normal
Gol AB
Ureum 10-50 mg/dL 29,1 Normal
Kreatinin 0,60-0,90 mg/dL 0,85 Normal
PT 1-6 detik 11,6
INR 0,8-1,19 detik 0,84 Normal
APTT 25-40 detik 26,3 Normal
OT 15

VCT : Non Reaktif


EKG : Normal Sinus Ritme
Thorax : cardiomegali ringan dan pulmo normal

VI. TERAPI MEDIS


Jenis Dosis Golongan Fungsi dan
Terapi dan Farmakologi
Kandungan
Rl Rl 20 Kristaloid Konduksif syaraf
Tpm(micro) otak dan Rehidrasi
Ceftazidin 1g/12jam Antibiotik Mengobati
macam-macam
bakteri
Asam Tranexamad 1ampul/8jam Acid
Tranexamad Mengurangi
perdarahan

9
Dexametason 50 mg/8jam kortikosteroid

Mengobati
penyakit autoimun,
50mg/12jam h2 hustamin peradangan pada
Ranitidin bloker usus, serta alergi

Mengurangi asam
62,5mg/12jam kortikosteroid lambung dalam
Methylprednisolon perut

3liter/menit
O2 Kanul Mengatasi
peradangan dan
Oral: 3x10mg Amlodipine gejala alergi
Amlodipin 10mg
1x5mg Ace inhibitor
Captropil

Menurunkan Tensi

Menangani
hipertensi dan
gagal jantung

VII. ANALISA DATA


Nama:Ny.S No Cm:441xxx
Umur:67th Diagnosa Medis:
SNNT

10
No Hari/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd
1 Senin, 02 Ds: Klien Nyeri akut Agen cidera fisik
April 2018 mengatakan nyeri (luka bekas
jam 16.00 pada daerah post operasi
operasi strukmektomi)
- P : luka post
operasi
Q : tertusuk - tusuk
R : leher
S : skala 6
Ketidakefektifan
T : terus menerus
bersihan jalan
- klien merasa
nafas
gelisah

Do:
-Klien tampak
meringis kesakitan
-pernafasan cepat
- tekanan darah
meningkat
T:170/100mmHg
RR:28x/menit

DS:
2. -Klien mengatakan Mucus dalam
sulit berbicara dan jumlah
terasa serak berlebihan
-klien mengatakan
ada dahak dalam
tenggorokan
Ketidakseimbanga
- sesak nafas
n nutrisi kurang
- klien mengatakan
dari tubuh
sulit menelan

11
DO:
-klien terlihat sulit
berbicara
-adanya perubahan
irama nafas
-tampak gelisah

DS:
-Klien mengatakan
susah untuk
menelan
3. -sulit berbicara Ketidakmampua
- klien hanya makan n menelan
5 sendok perporsi makanan

DO:
-membran mukosa
bibir tampak kering
-kelemahan otot
untuk menelan

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d Mucus dalam jumlah
berlebihan
2. Nyeri akut b.d Agen cidera fisik (luka bekas operasi strukmektomi)
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh b.d Ketidakmampuan
menelan makanan

IX. INTERVENSI KEPERAWATAN


Nama: Ny.S No Cm:441xxx
Umur: 67 th DiagnosaMedis:SNNT
No Hari/tgl/jam Dx.K Tujuan dan Kriteria Intervensi (NIC)
ep hasil(NOC)
1. Senin, 02 1 NOC: NIC

12
April 2018  Respiratory  Monitor status
jam 15.00 status ventilation oksigen klien
 Respiratory  Posisikan klien
status : Airway untuk
patency memaksimalkan
 Aspiration ventilasi
control  Auskultasi suara
setelah dilakukan nafas, catat adanya
tindakan keperawatan suara tambahan
selama 3x24jam  Berikan O2
bersihan jalan nafas dengan
dapat teratasi dengan menggunakan
kriteria hasil: nasal
-Mendemonstrasikan  Ajarkan batuk
batuk efektif dan suara efektif
nafas yang bersih, tidak  Kolaborasi dengan
ada sianosis dan dyspneu dokter
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
-Menunjukkan jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam
rentang normal, tidak
ada suara nafas
abnormal
-Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambatjalan
nafas

13
NOC
 Pain level
 Pain control NIC:
2 Senin,02 2  Comfort level  Monitor vital sign
April2018 Setelah dilakukan sebelum dan sesudah
Jam 15.20 tindakan keperawatan pemberian analgesik
3x24 jam nyeri dapat pertama kali
berkurang dengan  Observasi reaksi non
kriteria hasil : verbal dari
- Mampu mengontrol ketidaknyaman
nyeri (tahu penyebab  Pain management
nyeri, mampu  Ajarkan tentang
menggunakan tehnik teknik non
nonfarmakologi untuk farmakologi
mengurangi nyeri,  Kolaborasi dengan
mencari bantuan dokter berikan
-Melaporkan bahwa analgesik tepat waktu
nyeri berkurang dengan terutama saat nyeri
menggunakan hebat
manajemen nyeri
-Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda
nyeri)
-Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
-Tanda vital dalam
rentang normal

NOC
 Nutritional
NIC
Status : food and
 Monitor kalori dan

14
3. Senin,02 3 Fluid Intake intake nuntrisi
April2018 Setelah dilakukan  Kaji adanya alergi
Jam 15.30 tindakan keparawatan makanan
selama 3x24 jam nutrisi  Berikan makanan
dapat terpenuhi dengan yang terpilih
criteria hasil : ( sudah
-Adanya peningkatan dikonsultasikan
berat badan sesuai dengan ahli gizi)
dengan tujuan  Anjurkan klien
-Berat badan ideal untuk
sesuai dengan tinggi meningkatkan
badan protein dan
-Mampu vitamin C
mengidentifikasi  Ajarkan klien
kebutuhan nutrisi bagaimana
Tidak ada tanda tanda membuat catatan
malnutrisi makanan harian.
-Tidak terjadi  Kaborasi dengan
penurunan berat badan ahli gizi untuk
yang berarti menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang
dibutuhkan klien.

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama:Ny.S No Cm:441xxx
Umur:67th Diagnosa :SNNT
Hari/ No.Dx Implementasi Respon Ttd
tgl/Jam
Senin,02 2 -Mengkaji karakteristik S:Klien mengatakan nyeri
April 2018 nyeri dileher

15
Jam 15.00 P : luka post operasi
wib Q : tertusuk- tusuk
R : leher
S : skala 6
T : terus menerus
O :Klien tampak meringis
kesakitan

Jam 15.10 1,2 Mengukur TTV S:Klien bersedia di TTV


-Mengobservasi respon O: TD : 170/100 mmHg
terhadap stimulus N: 92x/m R: 28x/m
S: 36,70C

Jam 15.30 2 Menganjurkan teknik S:Klien mengatakan bersedia


distraksi relaksasi dan mengikuti arahan
perawat
O:Klien tampak lebih rileks

Jam 16.00 1,2 Memberikan injeksi S:Klien bersedia diberi


dexametason 50mg, injeksi injeksi
asam tranex 500mg O:Injeksi dexametason 50mg
injeksi asam tranex 500mg

Jam 16.30 1 Memposisikan klien dengan S:Klien bersedia diposisikan


nyaman (semi fowler) semi flower
O:Klien tampak lebih
nyaman
Jam 16.50 1 Memberikan oksigen S:
wib 3liter/menit O:Oksigen terpasang
3liter/menit

Jam 17.10 3 Memasukan diit sonde S:


wib O: makanan masuk melalui
sonde

16
Jam 18.00 3 Memberikan informasi S: klien dan kluarga bersedia
tentang kebutuhan nutrisi diberikan informasi
O: klien dan kluarga
mengerti apa yang
disampaikan oleh perawat

Jam 18.30 1 Mengauskultasi suara nafas S:


Wib O:Tidak ada suara tambahan

Jam 19.00 3 Memonitor mual muntah S: klien mengatakan mual


O: klien tampak lemah

Jam 19.30 3 Memonitor jumlah nutrisi S:


O: diit masuk 100 cc

Jam 20.00 3 Mengkaji kemampuan S:


nutrisi O: klien terpasang NGT
sonde

Selasa, 03 2 Mengkaji nyeri S: klien mengatakan nyeri


April 2018 P: luka post operasi
Jam 14.00 Q: tertusuk-tusuk
R:leher
S: skala 4
T: hilang timbul
O: klien tampak menahan
nyeri

Jam 15.00 1,2,3 Memonitor TTV S: klien mengatakan bersedia


di TTV
O: TD: 150/90 mmHg
N: 80x/m RR:24x/m
S:36,80C

17
S: klien mengatakan bersedia
O: klien dan keluarga
Jam 15.30 1,2 Menjelaskan pada klien kooperatif diberikan
tentang penyebab nyeri penjelasan oleh perawat

Jam 17.00 3 Memonitor jumlah nutrisi S:


O: diit masuk 200 cc

Rabu, 4 1,2,3 Memonitor TTV S: klien mengatakan bersedia


April 2018 di TTV
Jam 14.10 O: TD: 140/90 mmHg
N: 80x/m RR:22x/m
S:36,80C

Jam 15.00 2 Mengkaji nyeri S: klien mengatakan nyeri


P: luka post operasi
Q: tertusuk-tusuk
R:leher
S: skala 3
T: hilang timbul
O: klien tampak lebih rileks

17.00 3 Memonitor jumlah nutrisi S: klien mengatakan sudah


bisa makan bubur
O: klien tampak tidak
terpasang NGT

XI. EVALUASI
Nama:Ny. S No Cm:441xxx

No.Dx Hari/Tgl/jam Evaluasi Ttd


1 Senin, 02 april S: klien mengatakan sesak nafas berkurang dan
2018 secret berkurang
Jam 21.00 O: tidak ada suara tambahan
A: masalah teratasi sebagian

18
P: lanjutkan intervensi
Posisikan klien semi fowler
Auskultasi suara nafas
Anjurkan batuk efektif saat merasa banyak secret
di tenggorokan

S :klien mengatakan nyeri dileher


2 Senin, 02 April
P : luka post operasi
2018
Q : tertusuk- tusuk
Jam 21.00
R : leher
S : skala 6
T :terus menerus
O :Klien tampak kesakitan
Klientampak gelisah
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
-Kaji skala nyeri
-Ajarkan teknik distraksi relaksasi
-Berikan posisi nyaman
-Tingkatkan istirahat
-Kolaborasi dengan dokter

3 Selasa 02 April S:Kluarga klien mengatakan sonde habis setengah


2018 porsi
Jam 21.00
O:diit sonde habis 100cc
A :Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan Intervensi
-Monitor kalori dan intake nuntrisi
-Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
-Ajarkan klien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
Kaborasi dengan ahli gizi

19
1 Selasa, 03 april S: klien mengatakan sesak nafas berkurang dan secret
2018 berkurang
Jam 21.00 O: tidak ada suara tambahan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

2 Selasa, 03 april S :klien mengatakan nyeri


2018 P: luka post operasi
Jam 21.10 Q: tertusuk-tusuk
R:leher
S: skala 4
T:hiang timbul
O :Klien tampak menahan nyeri
A :Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

3 Selasa, 03 april
S:Kluarga klien mengatakan sonde habis 1 porsi
2018
O:diit sonde habis 200cc
Jam 21.10
A :Masalah teratasi sebagian
P:Lanjutkan Intervensi

1 Selasa, 03 april S: klien mengatakan tidak sesak nafas


2018 O: klien terlihat nyaman
Jam 21.10 A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

2 S:klien mengatakan nyeri berkurang


P: luka post operasi
Q: tertusuk tusuk
R:leher
S: skala 3
T:hiang timbul
O:Klien tampak lebih rileks

20
A:Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi

S: klien mengatakan sudah bisa makan bubur


3
O: klien tampak tidak terpasang NGT
A :Masalah teratasi
P: Hentikan Intervensi

21