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Definición

• Un nódulo tiroideo es una lesión o aumento focal de


volumen o consistencia localizado dentro de la tiroides y
que se distingue del resto del parénquima. Estos
pueden ser detectados por palpación o estudios de
imagen.

AACE, AME and European Thyroid Associations medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and
management of thyroid nodules - J. Endocrinol.Invest 2010
Epidemiología
• Hacia 1964, la prevalencia de nódulos tiroideos en la
población mexicana era de 30 a 60%. Bocio por
deficiencia de yodo.
NT
• 75% son
Prevalencia con
palpable: 4 nódulos
– 7%

utilización de solitarios
estudios de
imagen: 20 a 76%.
• 6 mujeres
NS
• 1 hombres
Prevalencia en autopsias
de pacientes sin
antecedentes de • 95%
patología tiroidea: 50% Malignidad benignos
• 5% malignos

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management of thyroid nodules - J. Endocrinol.Invest 2010
Anatomía
• Parte anterior del cuello,
por debajo y
lateralmente al cartílago
tiroides .

• Consta de dos lóbulos


laterales que cubren las
superficies
anterolaterales de la
tráquea, el cartílago
cricoides y la parte
inferior del cartílago
tiroides)

• Con un istmo que cruza


las superficies anteriores
del segundo y el tercer
cartílagos traqueales.

Drake Richard L. Gray Anatomía para estudiantes, 2ª edición. ELSEVIER. 2010.


Anatomía
• Situado bajo:
• M. esternohioideo
• M. esternotiroideo
• M. omohioideo

Drake Richard L. Gray Anatomía para estudiantes, 2ª edición. ELSEVIER. 2010.


Anatomía

Irrigación:
• A. Tiroidea sup.
• Ramas anterior
y posterior

• A. Tiroidea inf.
• Ramas superior
e inferior

Drake Richard L. Gray Anatomía para estudiantes, 2ª edición. ELSEVIER. 2010.


Anatomía
Drenaje venoso:
• V. Tiroidea sup.
• V. Tiroidea media
• V. Tiroidea inf.

Inervación:
• N. Laríngeo sup
• N. Laríngeo
recurrente

Drake Richard L. Gray Anatomía para estudiantes, 2ª edición. ELSEVIER. 2010.


ETIOPATOGENIA
• Se puede presentar en • Factores genéticos.
todas las edades, con mayor • Historia de irradiación a la
incidencia entre la 3a y 4a cabeza y el cuello
décadas de la vida • La deficiencia de yodo,
• Embarazo
• Estimulantes de células • Multiparidad
foliculares:
• miomatosis uterina
- TSH (más importante)
• Alcoholismo y tabaquismo
- IGF-1

Latinamerican Thyroid Sociaty recommendations for the managment of thyroid nodules - Endocrinol metab 2009 AACE,
AME and European Thyroid Associations medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of
thyroid nodules - J. Endocrinol.Invest 2010
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
• Tiroiditis subagudas en estadíos iniciales (5%)

• Nódulo coloide
o Doloroso y de aparición repentina

• Quiste Tirogloso

• Quiste Branquial

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- J. Endocrinol.Invest 2010
CAUSAS
BENIGNAS MALIGNAS
Bocio Multinodular Ca papilar
Tiroiditis de Hashimoto Ca folicular
Nódulo quistico: coloide, Ca medular
simple,hemorrágico Ca céls. Hürthle
Adenomas foliculares Ca Anaplásico
Tiroiditis subaguda segmentaria Linfoma primario de tiroides
Mx (pulmón, céls renales…)
¡¡¡ IMPORTANTE
DETECCIÓN DE
Ca TIROIDES !!! =
10% NT

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AACE, AME and European Thyroid Associations medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid
nodules - J. Endocrinol.Invest 2010
BENIGNAS (60%): nódulo coloide, hiperplasia con
bocio nodular, tiroiditis linfocítica.

INDETERMINADA (10-20%): neoplasias foliculares,


nódulos hiperplásicos o adenomatosos foliculares
dentro de un bocio multinodular
SOSPECHOSA (10%): sospecha de ca papilar, folicular
o de cel de Hürtle.

MALIGNA (5-10%): ca papilar y sus variantes, ca


medular, ca anaplásicos y pobremente diferenciados.

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- J. Endocrinol.Invest 2010
CLASIFICACIÓN
NÚMERO ACTIVIDAD FUNCIONAL ESTRUCTURA INTERNA
Único Frío (no funcionantes) = 80%. Encapsulado/no encapsulado
No captan I. <20%malignos
Múltiple Calientes (funcionante) = 5%. Sólido/quístico/con áreas quísticas
Captan I. <5% malignos
Tibios (10%) Tipo de vascularización (Eco-Doppler):
- Perinodular: “signo del halo”:
benignidad.
- Vascularización interna: los vasos
atraviesan la cápsula y siguen
proliferando = seguim. Estricto

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AACE, AME and European Thyroid Associations medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid
nodules - J. Endocrinol.Invest 2010
Grado de sospecha Clínica
Baja No sínt. ni signos sospechosos

<20 a o > 60a


Hª radiación en infancia o
Moderada adolescencia
Varones
Nódulo > o = a 4 cm.
4 o menos años de evolución
AF Ca tiroideo
Antecedentes de Cirugía tiroidea
Crecimiento rápido
Consistencia pétrea, contorno
Alta irregular
Fijación, infiltración estructuras
vecinas
Parálisis cuerdas vocales
Disnea-disfagia
Adenopatía regional
Dolor local

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nodules - J. Endocrinol.Invest 2010
Cuadro Clínico

Juan Gerardo Favero Arroyo


Mayo 2014
 Asintomáticos

 Dificultad al deglutir
 Dificultad para respirar
 Ronquera o cambios en la
voz
 Dolor en el cuello
 Bocio (crecimiento de la
glándula tiroidea

“Glándula Tiroides” [Internet] Libros virtuales IntraMed; [11 de Mayo de 2014] pagina 5 y 6. Disponible:
http://www.intramed.net/sitios/librovirtual8/pdf/8_10.pdf
Estadios Evolutivos

Estadio I •Nódulo isofijante y no inhibe el resto del parénquima


tiroideo.
•No se pueden fijar los limites del nódulo en la
gammagrafía.
•La prueba de T3 consigue delimitar el nódulo.
Estadio II •Inhibe parcialmente el parénquima tiroideo
•La prueba de T3 y la de TSH logran estudiar la situación
funcional.
Estadio III •El parénquima tiroideo no nodular esta inhibido.
•En la gammagrafía se aprecia solo la imagen del nódulo
activo
•Estimulación con TSH permite revelar el parénquima
inhibido

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Estadios Evolutivos

Estadio IV •Similar al estadio III


•Secreción excesiva de hormonas tiroideas y signos
discretos de hipertiroidismo

Estadio V Cuadro de hipertiroidismo. Gammagrafía y respuesta a


prueba de TSH son iguales a estadios III y IV.

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Estadio Evolutivos
 Estadio I y II
 Pasan inadvertidos
 Euteroidismo
 Nódulo tiroideo pequeño o mediano
 Cualquiera de los lóbulos o en el istmo
 Indoloro
 Consistencia firme

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Estadio Evolutivos
 Estadio III
 Eutiroidismo
 3 cms
 Indoloro
 Contorno liso
 Consistencia firme

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Estadio Evolutivos
 Estadio IV y V
 Signos y síntomas de hipertiroidismo
 Irritabilidad/nerviosismo
 Pérdida de peso
 Disturbios del sueño
 Sensibilidad al calor
 Apetito incrementado
 Nunca se observa oftalmopatia

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 Resultado de la enfermedad de Hashimoto
 Fatiga
 Periodos menstruales abundantes y frecuentes
 Falta de memoria
 Aumento de peso
 Piel y cabellos secos, ásperos
 Intolerancia al frío
DIAGNOSTICO
Dennis Salas Gradilla
a.
HC
Investigar detalles del nódulo: tiempo de inicio, cambio de su tamaño y síntomas
relacionados

b. Reporte imagenológico en el que se encontró casualmente un nódulo tiroideo

c. Exposición a radiación en la niñez o en la juventud

d. Antecedente de linfoma

e. Historia familiar de carcinoma papilar o medular de tiroides

f. Otros trastornos familiares:


 Neoplasia endocrina múltiple tipo 2
 Síndrome de Cowden
 Síndrome de Werner
 Complejo de Carney
 Poliposis colónica familiar

g. Características clínicas que tienen mayor asociación con malignidad en un nódulo


tiroideo: edad menor de 45 años y la disfonía, la disfagia y la disnea.
Exploración Física
• Palpación de la glándula tiroides

• Nódulos duros
• Consistencia arenosa
• Fijados a estructuras contiguas

• Valoración de la cadena cervical de ganglios linfáticos


• Ganglios del triangulo posterior
LABORATORIO
• La mayoría permanece eutiroideo

Medir [ ] de TSH:
Tiroglobulina sérica
0.4-4 Ul/ml

 Concentraciones demasiado altas  cáncer tiroideo


metastásico
 Útil para el seguimiento de los pacientes que se
sometieron a tiroidectomía total por cáncer tiroideo
 Valoración en serie de personas que recibieron
tratamiento no quirúrgico
Estudios por imagen

Gammagrafía
US de cuello
tiroidea
US de cuello

Método mas sensible Permite identificar


en la investigación y las características del
detección de lesiones nódulo palpable y no
tiroideas. palpable.

Valora la velocidad
de crecimiento y
características de
malignidad.
DIAGNÓSTICO
• Ultrasonido
• Ventajas
• Detecta nódulos <1cm
• Solitarios vs múltiples

• Aumenta S de BAAF >98%


• Lesiones quísticas
• Lesiones posteriores
• Desventajas
• Operador dependiente
US de cuello
• INDICACIONES:

Antecedentes de
carcinoma medular
familiar

Irradiación de cabeza y
cuello

Adenopatías que
sugieren malignidad

Pacientes con nódulo


tiroideo
CLASIFICACION DE LOS NODULOS SEGÚN
COMPOSICION

Solido (87% cáncer papilar)


Quístico
Mixto
Complejo
Gammagrafía Tiroidea
• Evalúa el funcionamiento tiroideo y la capacidad de autonomía
glandular.
Gammagrafía Tiroidea
CLASIFICACION

Calientes Fríos
(hiperfuncionantes) (hipofuncionantes)
Gammagrafía Tiroidea
INDICACIONES:
1. Nódulos con niveles TSH bajos

2. Sospecha de tejido tiroideo ectópico

3. Dx. Bioquímico y clínico de hipertiroidismo

4. Crecimiento glandular con nódulos


Biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF)
• Prueba diagnostica que define si un nódulo es benigno o
maligno.
BAAF
• Categorías
• Benigno 65%
• Maligno 5%
• Sospechosa 20%
• Solo 20% serán malignos
• Inadecuada 10%
• Hasta 50% diagnósticas cuando se repiten
DIAGNÓSTICO
• BAAF
• Contraindicaciones
• Diátesis hemorrágica

• Complicaciones
• Siembra en el trayecto Hematoma
• Punción traqueal
• Infección
Resultado de la Biopsia
Material inadecuado o no dx. Existen insuficientes células foliculares para
realizar el dx. Citológico.
Maligna Con mas frecuencia con cáncer papilar de
tiroides.
Indeterminada o sospechosa para neoplasia 1. Sospecha para malignidad: se sospecha de
malignidad pero el análisis histopatológico no
contiene datos definitivos para concluir el dx.
2. Neoplasia folicular: no es posible diferenciar si
se trata de un adenoma folicular o un
carcinoma.

Benigno Nódulos coloides, adematosos, hiperplasicos,


tiroiditis autoinmune, tiroiditis linfocítica.
 Nódulo tiroideo no palpable <1cm
 Nódulo tiroideo asociado a ganglio cervical
 Biopsia guiada por palpación no diagnóstica
 Nódulos profundos, particularmente en pacientes obesos o con mayor masa
 muscular
 Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de vasos sanguíneos
 Nódulos mixtos (sólidos-quísticos), en especial si se hizo una TAC previa que fue no
diagnóstica.
 Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio multinodular
 Linfadenopatía no palpable
 Aspiraciones previas no diagnósticas