ANALISA DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 DS: Backward failure Gangguan pertukaran
pasien mengatakan sesak gas
nafas LVED meningkat

DO: Tekanan di atrium kiri

KU lemah klien tampak meningkat
gelisah
GCS : 3-4-6 Tekanan di vena pulmonalis
Kes : apatis meningkat
TD : 97 / 63 Nadi :
125x/mnt Tekanan kapiler paru
Suhu : 37 RR : 4ox/mnt meningkat
SpO2: 92%
dyspnea Cairan berpindah ke interstisiil
Pernafasan cuping hidung
Pernafasan diafragma dan Akumulasi cairan berlebih
perut meningkat
Batuk produktif Alveoli terisi cairan
Terdengar ronchi pada
lapang paru Gangguan pertukaran gas
Akral dingin
lembab (berkeringat)
cappilary refil < 1 detik
kekuatan otot ekstremitas
4
PCWP : 16
EF : 38
AGD ( pH: 7,22 PO2:82,1
mmHg PCO2: 27,1mmHg )
Produksi urine 300cc/14
jam warna kuning
kecoklatan
Balance cairan -48cc/14
jam.

2 DS: Gangguan pertukaran gas Ketidakmampuan

Pasien mengatakan bila
dibuat aktivitas sesak lagi
Pasien mengatakan kurang
energi dan lelah
DO:
KU tampak kelelahan
klien bedrest total
GCS : 3-4-6
Kes : apatis
melaksanakan aktivitas
Suplai oksigen menurun sehari hari
Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
Keletihan
Ketidakmampuan
melaksanakan aktivitas sehari
 TD : 97 / 63 Nadi : hari
125x/mnt
Suhu : 37 RR : 4ox/mnt
SpO2: 92%
dyspnea
Pernafasan cuping hidung
Pernafasan diafragma dan
perut meningkat
Akral dingin
lembab (berkeringat)
cappilary refil < 1 detik
kekuatan otot ekstremitas
4
EKG aritmia

TUJUAN, KRITERIA STANDART DAN INTERVENSI (NIC NOC)

I. Diagnosa : Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran kapiler alveolus ( perpin
dahan cairan kedalam area interstisiil / alveoli )
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapakan
pertukaran gas
Efektif
NOC : Pertukaran gas CO2 atau O2 dialveolor terganggu, yang dibuktikan dengan
indikator gangguan sebagai berikut
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Status neurologis 3-4-6=13 (4-5-6=15) 11 12 13 14 15

2 RR :40x/mnt (12-30x/mnt) >34 30-33 26-29 21-25 12-20

3 HR : 125x/mnt (60-100x/mnt) 131-140 121-130 111-120 101-110 60-100

4 P O2 : 82,1 mmHg (80-100%) 60-64 65-69 70-74 73-80 80-100

5 P CO2 : 27,1mmHg (35-45 mmHg) 15-19 20-24 25-29 30-34 35-45

6 PH : 7,22 (7,35 – 7,46 mmHg ) 7,20-7,23 7,24-7,27 7,28-7,30 7,31-7,34 7,35-7,46

7 Saturasi O2 92% ( 96%-100% ) <88% 88-89% 90-92% 93-95% 96-100%

 Keterangan penilaian :
1. Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada / normal

Itervensi NIC
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
2. Pasang mayo bila perlu
3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
6. Berikan bronkodilator .
7. Barikan pelembab udara
8. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
9. Monitor respirasi dan status O2
10. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
11. Monitor suara nafas, seperti dengkur
12. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
13. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
tambahan
14. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
15. Observasi sianosis khususnya membran mukosa
16. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan
alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
17. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

II. Diagnosa : Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas sehari-hari sehubungan

dengan
keletihan (keadaan fisik yang lemah)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien
mampu
melakukan aktivitas seoptimal mungkin
NOC : Menunjukkan kemampuan melakukan aktivitas, ditandai dengan
indikator sbb:
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1 Memverbalisaikan perasaan Keluhan Keluhan Keluhan Keluhan Tidak ada
Keluhan
 dalam Sangat Berat Sedang Ringan
Meningkatkan kekuatan & berat
kemampuan berpindah 70-90
2 40-49 50-59 60-70
MAP 74 (70-90) <40 60-100
3 121-130 111-120 101-110
HR 125 (60-100) 131-140 12-20
4 30-33 26-29 21-25
RR 40x/mnt (12-20) >34 Kekuatan
Kekuatan otot 5
5 Kekuatan Kekuatan
otot 2
Dapat melakukan Kekuatan otot 3 otot 4
perpindahan otot 1

Keterangan penilaian :
1. Tidak ada gangguan
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Gangguan eksterm

Intervensi NIC :
1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
7. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
8. Kaji kekuatan otot
9. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan
10. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan ADL/perawatan klien
11. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
12. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
13. Lakukan ECG serial sesuai indikasi.
 IMPLEMENTASI

TGL No.DX Tindakan Keperawatan Respon Klien

Kep
28/4/2016 I  Memposisikan pasien untuk  Pasien nyaman dengan posisi
memaksimalkan ventilasi Fowler Spo2 : 96%
 Melakukan fisioterapi dada  Dengan fisioterapi dada
jika perlu pasien merasa mudah
mengeluarkan sekretnya.
 Memonitor respirasi dan  RR : 40 x/m SpO2 : 96%
status O2
 Mencatat pergerakan  Adanya pernafasan cuping
dada,amati kesimetrisan, hidung, pernafasan dada dan
penggunaan otot perut meningkat.
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal  Pernafasan takipnea
 Memonitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot  Terdengar ronchi
 Mengauskultasi suara
nafas, mencatat area
penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara  GCS: 3-4-6 kes: Apatis
tambahan TD : 97/63mmHg Nadi :
 Memonitor TTV, AGD, dan 125x/mnt
ststus mental Suhu : 37

 Pasien dan klg setuju

 Menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
persiapan tindakan dan
tujuan pemakaian
28/4/2016 II ventilator mekanik NIV
(CPAP).
memakai alat bantu nafas
NIV ventilator mekanik
dengan memakai masker
ketat.

 Klien kelelahan jika banyak

 Kaji adanya faktor yang mengganti posisi tidurnya
menyebabkan kelelahan  Klien tampak kelelahan
 Monitor pasien akan setelah diseka.
adanya kelelahan fisik dan
 emosi secara berlebihan
 Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas (takikardi,
disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat,
perubahan hemodinamik)
 Kaji kekuatan otot
 Berikan bantuan dalam
aktivitas perawatan diri
sesuai kebutuhan
 Libatkan keluarga dalam
pemenuhan kebutuhan
ADL/perawatan klien
 Lakukan ECG serial sesuai
indikasi.
 Nadi: 125x/mnt, sesak nafas,
akral dingin dan
lembab/berkeringat saat
masker CPAP terlepas karena
gelisah
 Kekuatan otot klien 4
 Membantu klien BAB,
mengganti sprei dan baju
klien
 Semua ADL klien dibantu
oleh keluarga/anaknya
 Merekam ECG rutin tiap pagi

EVALUASI

Tgl No Dx EVALUASI Tdd

Kep
28/4/ I S : pasien mengatakan sesak nafas
2016 O: klien tampak menggunakan masker CPAP
ucapan klien tidak jelas, klien tidak dapat mengucapkan satu kalimat
dengan baik

NOC : Pertukaran gas CO2 atau O2 dialveolor masih

terganggu
Indikator Score
Awal Target Akhir
 Status neurologis 13 15 15

RR 40 20 35

HR 125 60-100 120

P O2 82,1 82-100 82,1

P CO2 27,1 35-45 27,1

PH 7,22 7,35- 7,22

7,45
II Saturasi O2 92% 96- 98%
100%

A:Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan ( NIC no.4,9,10,12,13,14)

S : Pasien mengatakan bila dibuat aktivitas sesak

O: Klien tampak bingung, dan kelelahan

NOC : Menunjukkan kemampuan melakukan aktivitas, ditandai

dengan indikator sbb:
Indikator Score
Awal Target Akhir

Memverbalisaikan perasaan dalam Keluhan Tidak Keluhan

Meningkatkan kekuatan & sgt ada berat
kemampuan berpindah berat keluhan

MAP 74 70-90 78

HR 125 60-100 120

RR 40 12-20 35

Dapat melakukan perpindahan Kekuata Kekuata Kekuata

n otot 4 n otot 5 n otot 4
29/4/ I
2016
A:Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan ( NIC no.3,5,6,8,10,11,13)
 S :klien mengatakan masih sesak
O:klien sudah menggunakan NRBM 15lpm

NOC : Pertukaran gas CO2 atau O2 dialveolor masih

terganggu
Indikator Score
Awal Target Akhir
Status neurologis 13 15 14
RR 40 20 32
HR 125 60-100 110
P O2 82,1 80-100 45,9
P CO2 27,1 35-45 40,1
PH 7,22 7,35-7,45 7,29
Saturasi O2 92% 96-100 97
II

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan ( NIC no.4,9,12,13,14)

S :klien mengatakan sudah bisa mengganti posisi tidur (miring kanan dan
kiri) tanpa bantuan
O:klien masih tampak kelelahan

NOC : Menunjukkan kemampuan melakukan aktivitas,

ditandai dengan indikator sbb:

Indikator Score
Awal Target Akhir

Memverbalisaikan perasaan dalam Keluha Tidak Keluha

n sgt ada n
Meningkatkan kekuatan & kemampuan
berat kluhan sedang
berpindah
74 70-90 79
MAP
118 60-100 98
HR
40 12-20 32
RR
Kekuat Kekuat Kekuat
Dapat melakukan perpindahan
an an an otot
otot 4 otot 5 4
 A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi
P:Intervensi dilanjutkan ( NIC no.3,5,6,8,10,11,13)

30-4- I
2016

S :klien mengatakan sesak berkurang

O:klien sudah menggunakan NRBM 8 lpm

NOC : Pertukaran gas CO2 atau O2 dialveolor masih

terganggu
Indikator Score
Awal Target Akhir
Status neurologis 13 15 15
RR 40 20 25
HR 82 82-100 78
P O2 27,1 35-45 66,6
P CO2 7,22 7,35-7,45 23,9
PH 125 60-100 7,34
Saturasi O2 92% 96-100 97
II
A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan ( NIC no.4,6,17 )

S :klien mengatakan aktivitas masih dibantu anaknya

O:klien masih tampak kelelahan

NOC : Menunjukkan kemampuan melakukan aktivitas,

ditandai dengan indikator sbb:
Indikator Score
Awal Target Akhir

Memverbalisaikan perasaan dalam Keluha Tidak Keluha

n sgt ada n
Meningkatkan kekuatan & kemampuan
berat kluhan sedang
berpindah
 MAP (70-90) 74 70-90 80
HR (60-100) 125 60-100 78
RR (12-20) 40 12-20 25
Dapat melakukan perpindahan Kekuat Kekuat Kekuat
an an an otot
otot 4 otot 5 4

A: Masalah sesuai dengan NOC belum teratasi

P:Intervensi dilanjutkan ( NIC no.3,5,6,8,10,11,13)