P-CO-002/F.

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Rev. 01
DECLARACION JURADA 11/03/2011

FORMULARIO DE EVALUACION
Este formulario tiene caracter de declaracion jurada y debe ser llenado y remitido al area de compras de Tecno Fast ATCO por via electronica en archivo nativo (Excel) e
impreso y firmado por el responsible de la empresa proveedora.

INFORMACION GENERAL

Razón social TRANSPORTES CABANA EIRL

RUC 20454128061
Actividad económica/Giro TRANSPORTES DE CARGA POR CARRETERA
Codigo CIIU
Dirección oficina principal ASOCIACION CIUDAD MUNICIPAL ZONA 1 MZ C 14
Localidad AREQUIPA
Teléfonos *403243 958619693
Fax
Página web
Fecha de constitución 18 - 11 - 2005
Información Adicional
Grupo económico TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA
Empresas vinculadas
Alianzas estratégicas
Representantes de: LUCAS CABANA ROJAS
Partida Electrónica / Registral 11063056
Modificación de Estatutos 26 - 06 - 2012
Poderes Vigentes
Dirección de sucursales

Accionistas Nombre Completo Participación %

Directorio Nombre Completo Cargo

LUCAS CABANA ROJAS GERENTE

Principales Ejecutivos Nombre Completo Cargo

LUCAS CABANA ROJAS Gte. General
YOVANA CABANA CRUZ Gte. Administrativo
Gte. Financiero
Gte. Comercial

Nombre de Contacto YOVANA CABANA CRUZ

Teléfonos (Fijo y Celular) 958619693*403243 RPC 969718018
Correo Electrónico yovana.cabanac@gmail.com
1.- ASPECTOS BÁSICOS DE OPERACIÓN

Autorizaciones Entidad Emisora Vcto. Si No N/A

Licencia de Funcionamiento MUNICIPIO DE CERRO COLORADO x
Licencia Ambiental x
Registro Sanitario x
Certificado INDECI x
Otro: HOMOLOGACION CON AUSA Y RANSA x
Otro: x
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Planes de Contingencia:
Indicar el producto comercializado y/o
servicio brindado al Cliente, que
cuente con un Plan de Contingencia
Es importante que estos planes estén enfocados a la continuidad de la fabricación
del producto y/o servicio que brindan al Cliente, ante cualquier siniestro, que
puedan atrasar las fechas de entrega
Nombre del Producto o Servicio Si No N/A
CONTENEDORES Y MODULOS X

¿Los planes de cotingencia son - Frecuencia X

revisados y actualizados? - Última Actualización

Producto / Servicio Tiempo Estimado

¿Se han definido los tiempos de
recuperación, para seguir operando
en caso de algún siniestro?

2.- ASPECTOS LABORALES

Nro de Empleados en Modalidad 2010 2011 2012

Planilla 3 5 7
Recibo de Honorarios
Terceros
Menores de Edad

Nombre Completo Profesión Experiencia / Años

Detallar la experiencia técnica y/o JORGE SOTO CRUZ CONDUCTOR TRES AÑOS
profesional del personal involucrado ISRAEL CUSI HAUMANI CONDUCTOR UN AÑO
en el producto comercializado con el
Cliente

Tipo de Personal Si No N/A

¿Mantienen actualizada la - Gerencias X
información judicial del personal? - Administrativo
X
- Planta X
- Terceros X
- Transportistas X
Nombre Completo Tipo de proceso Si No
¿Álguien de la organización, se ha
X
visto involucrado en procesos X
judiciales por tráfico ilícito de X
estupefacientes, armas o lavado de X
dinero? X
Si No N/A
¿La Empresa tiene Manuales de Funciones? X
¿Tienen multas, procesos administrativos o judiciales pendientes, derivados de incumplimientos
legales? X
¿La empresa mantiene archivos del personal en el cual se evidencie la educación, formación y
experiencia? X
¿Tienen un procedimiento de selección de personal para evaluar el cumplimiento del perfil
requerido?
X
¿En los perfiles se considera la educación, formación, habilidades y experiencia.? X
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3. SITUACION ECONÓMICA - FINANCIERA Y LEGAL

Si No N/A
¿Cuentan con un Programa Integrado de Contabilidad? X
Nombre Completo y Nro de CPP Condición Si No N/A
Indicar los Datos del Contador de la DOMINGO ALVAREZ VILCA - 2429 - Activo X
Empresa - Hábil X
Estados Financieros (Las cifras deberán ser expresadas en Miles de Nuevos Soles)
Indicar fecha de los EEFF del 2012

Balance General 2010 2011 2012

Total Activo Corriente 271,563 289,539 404,921
Inventarios
Total Activo No Corriente 342,967 225,760 323,464
Total Activo 614,530 515,299 728,385
Total Pasivo Corriente 367,338 205,683 352,252
Total Pasivo No Corriente
Total Pasivo 367,338 205,683 352,252
Capital Suscrito y Pagado 126,065 126,065 126,065
Resultados Acumulados 86,170 121,127 183,551
Resultados del Ejercicio 34,957 62,424 66,517
Total Patrimonio 247,192 309,616 376,133
Total Pasivo y Patrimonio 614,530 515,299 728,385

Estado de GG y PP (en Miles de S/.) 2010 2011 2012

Ventas 670,574 1,096,830 1,177,169
Costo de Ventas 575,134 935,539 1,042,187
Margen Bruto 95,440 161,291 134,982
Resultados de Operación 65,343 89,178 118,333
Resultado del Ejercicio antes de Impuestos 49,939 89,178 95,024
Resultado del Ejercicio después de Impuestos 34,957 62,424 66,517

Institución / Acreedor Valor en M.N.

Indicar las líneas de crédito que
mantiene con las instituciones
financieras y/u otros acreedores

Inst. Financiera Nro de Cuenta Teléfono

Indicar las institución financieras con
las que trabaja la empresa
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Tipo Nro. Nro. Si No N/A

de Periodos
La empresa ha cumplido con el pago - Sunat X
de los últimos 6 meses de: - ESSALUD X
- AFP / SNP X
- Planillas
X
- CTS X
En caso se requiera se deberá adjuntar evidencia del pago de los últimos 6 meses

4.- ASPECTOS COMERCIALES

Razón Social % Ventas Contacto Telefono

Completar la siguiente información de
sus 05 (cinco) principales clientes

Proyecto Monto facturado Rubro o sector Duracion

Completar la siguiente información de
los 05 (cinco) principales proyectos en
los que haya participado

Si No N/A
¿La empresa evalúa la satisfacción de sus cliente?
¿La empresa brinda algún tipo de soporte técnico a sus clientes?
¿Cuenta con vendedores especializados por líneas de producto al cliente?
¿Brinda servicio de post venta?
¿Brinda sus productos con garantía?

Criterio Si No N/A
Indicar que tipo de garantías está dispuesta a ofrecer - Garantias Bancarias
la empresa por sus productos y/o servicios - Pólizas de fiel cumplimiento
- Contrato notariado
- Otro:

¿Ha otorgado una línea de crédito al - Modalidad

Cliente? - Importe en M.N.
- Plazo de pago
- Vencimiento de la línea
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5.- ASPECTOS PRODUCTIVOS

5.1.- Infraestructura
Razón Social Producto / Servicio % Compras
Completar la información solicitada
de sus 5 (cinco) principales
proveedores

Producto y/o Servicio Servicio Fabricante Representante Distribuidor

Indicar los principales
productos y/o servicios que
comercializa e indicar con un
aspa (X) el tipo de actividad
que realiza por cada producto

Si No N/A
¿El Área de Compras cuenta con un Manual de Normas y Procedimientos?
¿Subcontratan servicios y/o procesos productivos de terceros?
¿Realizan evaluaciones periódicas a sus proveedores?
¿Sus principales proveedores le otorgan crédito ?
¿De brindar servicios de mantenimiento, aseguran stock de repuestos y suministros?
¿Cuentan con un Sistema de Planeamiento y Control de sus productos?
¿Por los servicios de mantenimiento realizados al Cliente, se entregan certificados, constancias de
garantía o de operatividad ?
¿Sus productos son fabricados de acuerdo a norma nacional o internacional?
Especificar

Criterio Si No N/A
Indicar el (los) criterio(s) empleado(s) para mantener - Volumen de ventas
stocks mínimos - Estacionalidad
- Promedio
- Otro:

5.2.- Gestión de la Verificación

Si No N/A
¿Se entregan Protocolos de Prueba a los Clientes?
¿Se entregan Actas de Conformidad?
¿Realizan pruebas durante la elaboración de obras?
¿Realizan pruebas o inspección final?
¿Cuentan con un Plan de Calidad para los trabajos asignados?
¿Se realiza un registro del mantenimiento correctivo de la maquinaria / equipo?
¿Tienen implantado un programa de mantenimiento preventivo?
¿Tienen definido e implantado un programa de calibración de los instrumentos de medición?
¿Los equipos de medición se encuentran identificados con etiquetas que indiquen cuando fueron
calibrados y cuando será su próxima calibración?
¿La calibración de los instrumentos de medición se realiza con patrones trazables?
¿Tienen implantado un procedimiento sistemático para realizar el control de calidad durante el
proceso de ejecución del servicio?. Incluyendo, si corresponde, planes de muestreo, criterios de
inspección, etc.
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¿Cuenta con documentos que permitan realizar una trazabilidad / seguimiento / rastreo del
servicio brindado?
¿Tienen implantado un procedimiento sistemático para realizar el control de calidad del servicio
una vez finalizado?. Incluyendo, si corresponde, protocolos de pruebas, inspección visual, etc.

5.3.- Diseño e Ingeniería

Si No N/A
¿Ofrecen servicios de diseño e ingeniería?
¿Software requerido? Indicar

Razón Social Contacto

Indicar el nombre de las empresas para las cuales
desarrollan ingeniería

6.- ASPECTOS ADMINISTRATIVOS

6.1.- Infraestructura
Detalle Área (m2) Propio/Alquilado Vigencia
Detalle de los inmuebles empleados - Oficinas
en la operación con el Cliente - Almacén
- Talleres
- Local Comercial
- Otros:

Tipo Marca indicar ci es Propio ó Año de

Alquilado Fabricación
Detalle las principales maquinarias,
equipos y/o vehículos que posee la
empresa

Activo empleado en la operación con el Cliente, superior a un valor de US $ 5,000.00

6.2.- Gestión Seguridad y Salud Ocupacional - (SSO)

Si No N/A
¿La empresa cuenta con un Sistema de Salud y Seguridad Ocupacional?

¿El Sistema de SSO está - Norma Internacional

implementado de acuerdo a Norma - Entidad Certificadora
Internacional? - Vigencia

Si No N/A
Política
¿Cuentan con una Política de SSO?
¿Ha sido difundida a todo el personall?
Gestión de Peligros y Riesgos
¿Cuentan con una identificación de peligros, evaluación de riesgos y control de riesgos?
¿Se ha difundido el IPER entre los trabajadores?
¿Se realiza seguimiento a los controles establecidos?
¿Cuentan con Indicadores de Seguridad?
Procedimientos
¿Se consideran criterios de seguridad en los procedimientos de trabajo?
Equipos de Protección Personal
¿Cuentan con equipos de protección personal normados?
¿El personal ha sido capacitado en el uso y cuidado de sus EPP?
¿Cuenta con stock mínimo de EPP?
¿El personal ha sido capacitado en estos procedimientos?
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Respuesta a Emergencia
¿Cuentan con un plan de emergencias para las obras?
¿Los equipos de emergencia están preparados en campo?

Si No N/A
¿La empresa ha establecido un Comité de Seguridad?
¿Cuentan con un Jefe de Seguridad Industrial con dedicación exclusiva?
¿Cuentan con controles para asegurar la confidencialidad de la información de sus clientes?
¿Han realizado y documentado la evaluación de riesgos operacionales?
¿Han identificado los riesgos críticos con interrupción de la continuidad de sus operaciones?
¿Han establecido las acciones claves de control para estos riesgos críticos?

Si No N/A
Indicar con que equipos CERTIFICADOS cuenta la - Cascos de seguridad
Empresa para la protección del personal y - Anteojos protectores
trabajadores - Calzados de seguridad
- Respiradores
- Ropa de trabajo adecuada al riesgo
- Arnés de seguridad

Si No N/A
¿Se ha producido algun siniestro en los ultimos 3 años?

De ser afirmativa la respuesta anterior, especificar lo - Numero de casos con atención

siguiente: médica
- Numero de fatalidades

Si No N/A
¿Cuenta con protocolos de pruebas de operatividad de máquinas, equipos y/o unidades de
transporte ?
Las unidades de transporte ¿ Cuentan con el Certificados de Habilitación para transporte de
mercadería en general y/o peligrosa ?
¿Sus instalaciones cuentan con pozo a tierra?
¿Mantienen back up de información de sus clientes?

6.3.- Seguros Enviar copia de la póliza de los seguros que se indiquen.

Tipo de Riesgo Cia. De Seguros Suma Asegurada M.N. Vencimiento
Incendio / Todo Riesgo
Responsabilidad civil
Transporte
SCTR
Accidentes Personales

6.4.- Responsabilidad Social

Si No N/A
Efectúan donaciones a organizaciones benéficas
Apoyan el desarrollo de la educación
Participan en eventos de caridad y/o comunitarios
Incorporan laboralmente a pobladores de la zona
Contratan a personas discapacitadas
Colaboran con mejorar la calidad de vida de los pobladores de su zona de influencia
Otras prácticas
No realiza
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7.- ASPECTOS AMBIENTALES

7.1.- Gestión Ambiental
Si No N/A
¿La empresa tiene un Sistema de Gestión Ambiental?

¿El Sistema de Gestión Ambiental está - Norma Internacional

implementado e acuerdo a Norma - Entidad Certificadora
Internacional, ? - Vigencia
7.2.- Gestión de Residuos
Si No N/A
¿La empresa genera residuos peligrosos?
De ser afirmativa la pregunta anterior, - Reciclados
indicar ¿Cuál es el tipo de disposición - Dispuestos al basurero municipal
de estos residuos? - Otros

Si No N/A
¿La empresa cuenta con recipientes adecuados para la segregación de residuos?
¿Realizan correcta segregación de residuos?

En caso de trasladar residuos - Tipo de desecho

peligrosos, indicar: - Responsable del
traslado

8.- ASPECTOS DE CALIDAD

8.1.- Gestión de Calidad
Si No N/A
¿La empresa cuenta con un Manual de Gestión de Calidad ?

¿Lla empresa cuenta con un Manual - Norma Internacional

de Gestión de Calidad, implementado - Entidad Certificadora
de acuerdo a la norma ISO: 9001 u - Vigencia
otra norma internacional de calidad?

¿La empresa ha implementado otra - Norma Internacional

norma de gestión de calidad, - Entidad Certificadora
indicarla? - Vigencia

¿La empresa tiene un Sistema de - Alcance

Gestión de la Calidad certificado? - Entidad Certificadora
- Vigencia