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Actualización

Atención inicial
al traumatismo
Puntos clave
pediátrico
Esther Pérez Suárez y Ana Serrano
El reconocimiento Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid. España
primario, que se realiza eperez221981@hotmail.com; ana_serranoucip@hotmail.com
junto a la estabilización
inicial, consiste en una
exploración rápida del
paciente, fundamentalmente
clínica, para detectar
lesiones con riesgo vital
y tratarlas con métodos
sencillos y eficaces.

Vía aérea:
permeabilizar la vía
aérea mediante maniobras
de apertura (contraindicada
la maniobra frente-mentón)
y si es necesario realizar
intubación orotraqueal sin
movilizar el cuello. En esta
fase se realizará siempre
la estabilización cervical
(inmovilización bimanual,
collarín cervical).

Ventilación:
oxigenación siempre
con la máxima FiO2 posible.
Valorar ventilación mecánica
precoz (hiperventilar solo
si hay riesgo de herniación
transtentorial). Tratar
lesiones amenazantes
para la vida: neumotórax a
tensión, hemotórax, tórax
abierto y tórax inestable.

Circulación: control de
hemorragias externas.
Valoración clínica del shock,
canalizar dos vía periféricas e
infusión de coloides. Extraer
hemograma, bioquímica
con amilasa, coagulación y
pruebas cruzadas. Descartar
taponamiento.

Neurológico: valorar el
estado de consciencia
mediante la escala de
coma de Glasgow y las
pupilas. Descartar signos
de hipertensión intracraneal
y de lesión medular.

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Actualización
Atención inicial al traumatismo pediátrico
E. Pérez Suárez y A. Serrano

Introducción Protocolo de
Lectura rápida
Se define politraumatismo como el daño cor-
actuación
poral resultante de un accidente que afecta a
varios órganos o sistemas, o el que, aunque La base de la resucitación de un niño son la
solo afecte a un órgano, pone en peligro la vida estabilización agresiva de la vía aérea y la res-
o la supervivencia sin secuelas del niño. Los piración para evitar la hipoxia, la prevención
traumatismos representan la primera causa y el tratamiento intensivo de la hipovolemia10
de muerte infantil en países desarrollados1,2. (incluido el tratamiento de las hemorragias).
Los accidentes son la
causa más frecuente
Según los últimos datos publicados por la Or- Las medidas de emergencia a aplicar en el
de muerte en niños de ganización Mundial de la Salud, en 2008 en área de resucitación incluyen:
más de 1 año. Se define el mundo la mortalidad infantil por trauma-
politraumatismo como el tismo fue del 27,1% del total, mientras que 1. Estabilización de la vía aérea y obtención
daño corporal resultante en Europa murieron más niños por lesiones de acceso vascular.
de un accidente que
afecta a varios órganos
traumáticas que por la suma de todas las demás 2. Reposición de la volemia sobre la base de
o sistemas, o cuando, enfermedades infantiles (54,50%)3. El 32% los datos de la evaluación clínica del estado
aunque solo afecte a un de los niños que sobreviven a un traumatismo circulatorio.
órgano, pone en peligro la tendrán algún tipo de secuela física, sensorial 3. Monitorización.
vida o la supervivencia sin y/o mental con la consiguiente carga sanitaria
secuelas del niño.
y social. La etiología del traumatismo varía con
Un 30% de las muertes la edad. En los niños menores de 2 años, las Tabla 1. Esquema de prioridades en la atención
en los politraumatizados caídas, sobre todo las caídas desde altura, son inicial al traumatismo pediátrico
se debe a la hemorragia, la causa más frecuente, siendo el traumatismo
hipovolemia e hipoxia y craneoencefálico (TCE) la lesión predominan-
son muertes evitables 1. Reconocimiento primario
con una actuación rápida,
te en este grupo. Entre los 2 y los 4 años, son
protocolizada y agresiva. frecuentes los accidentes escolares y las caídas A. Permeabilizar vía aérea (intubacióna) y
desde su propia altura. En el grupo de 4 a 10 estabilización cervical (inmovilización bimanual,
collarín cervical)
años, los accidentes de tráfico suponen la causa B. Oxigenación FiO2 100%. Valorar ventilación
más frecuente de traumatismo. En los atrope- mecánicab. Tratar neumotórax a tensión,
llos es frecuente la asociación de un TCE con hemotórax, tórax abierto y tórax inestable
una lesión torácica o abdominal y una fractura C. Hemorragias externas. Valoración clínica
de fémur. Las lesiones de cráneo y de columna del shock. Infusión de líquidos intravenosos.
Canalizar vías
cervical son características de los ocupantes de Tratar taponamiento. Extraer hemograma,
vehículos que no llevan el cinturón de seguri- bioquímica con amilasa, coagulación y pruebas
dad. Las llamadas «lesiones por cinturón» son cruzadas
lesiones abdominales debido a un uso incorrec- D. Escala de coma de Glasgow y pupilas
to de los elementos de sujeción adecuados para Detectar signos de hipertensión intracraneal y
lesión medular
niños4. En los adolescentes, los intentos autolí- E. Exposición, evitar hipotermia
ticos deben considerarse como causa potencial
de lesiones traumáticas5,6. 2. Monitorización

La mortalidad infantil traumática tiene un Monitorización electrocardiograma, SatO2, FC, PA,


patrón de distribución bifásico. Más de 2 pCO2esp
tercios de las muertes ocurren durante los pri-
3. Reconocimiento secundario
meros minutos del accidente, antes incluso de
que lleguen los servicios sanitarios, y se deben Exploración general craneocaudal por secciones
a lesiones cerebrales, medulares y de los gran- e historia clínica.
Sondaje gástrico y vesical
des vasos. La única estrategia de actuación Exploraciones complementarias (radiografía
a este nivel es la prevención de accidentes y de tórax, pelvis y columna cervical, ecografía
la educación vial. Sin embargo, un 30% de abdominal, valorar TC craneal, cervical, abdominal
las muertes ocurre en las horas posteriores al y/o torácico según clínica)
accidente. Se deben a hemorragia, hipovole- 4. D
 ecisión de traslado e intervenciones
mia e hipoxia y son muertes evitables con una críticas
intervención rápida, protocolizada y agresiva.
5. Revaluación periódica
Por ello, es muy importante la implantación
de protocolos de actuación basados en guías
internacionales de traumatismo pediátrico, FC: frecuencia cardiaca; PA: presión arterial; pCO2esp:
carbónico en aire espirado; SatO2: saturación de oxígeno.
del Colegio Americano de Cirujanos, el Ad- a
Intubación si: coma, apnea, shock o insuficiencia
vance Trauma Life Suport (ATLS)7, la Brain respiratoria.
b
Ventilación mecánica si: hipoxia (PaO2 < 65 mmHg o
Trauma Fundation americana 8 y las guías SatO2 < 90%), hipercapnia (PaCO2 > 50 mmHg) o signos
NICE inglesas9. de insuficiencia respiratoria grave.

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4. Realización de ecografía abdominal focali- ridades (tablas 1 y 2) y la secuencia de actua-


zada para traumatismo (eco-FAST11) y radio- ción (algoritmo 1) propuestas por el ATLS12. Lectura rápida
logía simple con aparato portátil.
5. Tratamiento de cualquier trastorno agudo y
potencialmente fatal. Reconocimiento
6. Identificación inmediata de toda lesión que
requiera una intervención quirúrgica.
primario y
7. Reevaluación del paciente para identificar reanimación inicial
lesiones no asociadas con riesgo de muerte e
El traumatismo
instaurar el tratamiento apropiado. El reconocimiento primario consiste en una constituye una situación
exploración rápida del paciente, fundamen- especial en cuanto a
La atención sanitaria inicial del paciente, tan- talmente clínica, para detectar lesiones con la RCP respecto a los
to en el lugar del accidente como la asistencia riesgo vital y tratarlas con métodos sencillos problemas esperables
hospitalaria, debe seguir el esquema de prio- y eficaces. (p. ej., hemorragia,
neumo-hemotórax,
hipotermia, dificultades
para la intubación o
el acceso vascular), a
Tabla 2. Reconocimiento secundario del paciente politraumatizado que requiere acciones
terapéuticas particulares
(p. ej., retirada de casco,
Cabeza Heridas Permeabilizar vía aérea colocación de collarín
cervical) y excepciones
Fractura hundimiento Fijar tubo endotraqueal a las recomendaciones
Fractura de la base del cráneo Colocar sonda nosagástrica u generales de reanimación
Pares craneales orogástrica si sospecha fractura base (p. ej., contraindicación
de cráneoa de la maniobra frente-
Examen de orificios y cavidades mentón).
SNC Examen neurológico breve Administrar oxígeno
ECG Prevenir lesión secundaria
Sensibilidad Tratar convulsiones
Movilidad espontánea TC craneal si paciente estable y ECG < 15
Descartar lesión medular b

Cuello Vasos cervicales y tráquea Radiografía lateral de cuello


Dolor y deformidad Collarín
Tórax Ver, palpar, percutir y auscultar todas Drenaje pleural y/o pericardio
las áreas pulmonares
Choque de la punta cardiaca
Descartar neumotórax, hemotórax,
contusión
Abdomen Descartar lesión quirúrgica Ecografía si paciente inestable
Heridas, hematomas, dolor TC si alguna alteración clínica, analítica
o ecográfica y paciente estable
Laparoscopia si sospecha de
lesión abdominal con inestabilidad
hemodinámica no controlable
Pelvis Estabilidad/dolor Inmovilizar
Radiografía anteroposterior
Periné/recto Hematomas, sangre en meato Sondaje vesical (no si sospecha lesión
Tacto rectal (tono, sangre, próstata) uretral)

Examen vaginal (hemorragias, lesiones)


Espalda Deformidad ósea, heridas penetrantes, Inmovilización corporal
hematomas
Miembros Posición anormal Inmovilización y valorar radiografías
Dolor, deformidad, hematomas, pulsos,
crepitación, heridas

ECG: escala de coma de Glasgow; TC: tomografía computarizada.


Signos indicativos de fractura de base del cráneo: oto-rino-licuorrea, sangrado nasal-ótico, hemotímpano, hematoma
a

mastoideo (signo de Battle), hematoma en anteojos (signo del mapache).


b
Signos indicativos de lesión medular: parálisis flácida arrefléxica, shock neurogénico (bradicardia + hipotensión + vasodilatación-
«shock caliente»), respiración diafragmática, signos faciales sin movilidad de extremidades, esfínter anal relajado, priapismo.

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E. Pérez Suárez y A. Serrano

Algoritmo 1. Algoritmo de actuación inicial en niños politraumatizados

A Vía aérea ¿Obstrucción?

No Si Inmovilización cervical

B Mascarilla con
reservorio (FiO2 100%)
Tracción mandibular, Ventilación con
bolsa y mascarilla (FiO2 100%)

*¿Neumotórax a tensión, Tórax ¿Insuficiencia respiratoria?


abierto Tórax inestable, hemotórax? Monitorización SatO2, CO2e

Intubación y ventilación mecánica

C Monitorización: EKG, Fc, TA


Gasometría, bioquímica, amilasa, coagulación pruebas cruzadas
¿signos de shock?

Dos vías venosas, pruebas cruzadas Compresión directa


y de 20 ml/kg de cristaloides heridas sangrantes

*¿Taponamiento,
No respuesta Respuesta
neumotórax a tensión?

Cristaloides, hemoderivados
Pruebas de imagen/cirugía urgente

D ECG y pupilas

Si ECG < 9
HTIC

E Desnudar completamente

Reconocimiento secundario
Pruebas de imagen
Inspección, palpación, auscultación (Tabla 2)

EKG: electrocardiograma, SatO2: saturación de oxígeno, Fc: frecuencia cardiaca, TA: tensióna arterial, CO2e: carbónico en aire espirado, ECG: Escala de Coma de Glasgow,
HTIC: hipertensión intracraneal
*lesiones potencialmente letales

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A. Vía aérea permeable y estabilización La intubación debe realizarse con inmoviliza-


cervical simultánea ción cervical evitando la extensión del cuello. Lectura rápida
La obstrucción de la vía aérea es la principal Para facilitar la intubación, se puede retirar el
causa de mortalidad evitable en el politrauma- collarín por su parte anterior mientras otra per-
tismo. Está producida por la caída de la lengua sona inmoviliza el cuello. Tras la intubación, se
hacia la faringe en el paciente inconsciente y debe comprobar la posición correcta del tubo
por obstrucción por sangre, vómitos, cuerpos endotraqueal de forma periódica y si es posible
extraños, edema o restos alimentarios. colocar un capnógrafo. Se solicitará una radio-
Si el paciente está inconsciente, con ruidos grafía de tórax si el paciente se encuentra en el
En la asistencia al
respiratorios anormales (ronquido), tiraje o hospital. La IOT en algunos casos puede sus- traumatismo pediátrico,
respiración irregular, se realizarán los pasos tituirse por ventilación con bolsa autoinflable y es importantísima
siguientes: mascarilla facial. Se trata de una técnica válida la implantación de
para el mantenimiento de la vía aérea por per- protocolos que se basen
1. Apertura de la vía aérea con tracción man- sonal no entrenado en intubación pediátrica. en guías internacionales
de práctica clínica y la
dibular o elevación mandibular sin hiperex- Por otra parte, es una alternativa eficaz y con formación continuada del
tender el cuello. Está contraindicada la ma- menos complicaciones que la intubación para personal que asista al
niobra frente-mentón. ventilar y realizar un traslado de corta duración trauma.
2. Si la vía aérea está obstruida (secreciones, de un paciente politraumatizado. Si la IOT no
sangre, cuerpos extraños), se procederá a su se consigue, puede intentarse como alternativa
desobstrucción, aspirando las secreciones con la colocación de una mascarilla laríngea. Si
la sonda rígida de Yankauer y/o extrayendo el paciente no puede ventilarse u oxigenarse
los cuerpos extraños con las pinzas de Magill. correctamente por presentar edema laríngeo o
3. Mantener la vía aérea permeable: un traumatismo facial grave que impide la in-
tubación, la alternativa es la realización de una
— Cánulas orofaríngeas o cánulas de Guedel: punción cricotiroidea o una cricotiroidotomía.
solamente deben utilizarse en pacientes in-
conscientes; en el paciente semiinconsciente 4. Estabilización cervical: un ayudante deberá
o agitado pueden provocar laringoespasmo o mantener cabeza, cuello y tronco alineados e
vómitos con riesgo de broncoaspiración. inmovilizados en posición neutra con ambas
— Intubación orotraqueal (IOT) por boca manos:
sin hiperextender la cabeza. La intubación — Si la situación del paciente hace pensar en
orotraqueal es el método de aislamiento de- una evolución sin necesidad de intubación,
finitivo de la vía aérea que permite una oxi- se colocará un collarín cervical adecuado a su
genación y ventilación adecuadas. Puede tamaño.
tener indicaciones en todas las fases de la — Si es necesario realizar un manejo instru-
evaluación inicial del paciente politraumati- mental de la vía aérea, se mantendrá la inmo-
zado (tabla 3). Previamente a la intubación, vilización bimanual y una vez estabilizada la
y mientras se prepara el material correspon-
diente, es preciso ventilar al paciente con
bolsa y mascarilla. En pacientes en coma
arreactivo o parada cardiorrespiratoria, se Tabla 3. Indicaciones de intubación en el niño
realizará la intubación sin sedación. En el politraumatizado
resto, se debe utilizar una secuencia rápida
de intubación con premedicación (atropina, A. Vía aérea
fentanilo y lidocaína) + sedante + relajante
Parada cardiorrespiratoria
muscular. La lidocaína usada como preme-
Vía aérea no sostenible
dicación parece disminuir la presión intra- Obstrucción de vía aérea
craneal en caso de traumatismo craneal grave Cuerpo extraño no accesible
y la acción analgésica y sedante del fentanilo Traumatismo facial o laríngeo
hace que disminuya el riesgo de hiperten-
B. Ventilación
sión intracraneal (HTIC). Los sedantes más
recomendados para la IOT en los pacientes Dificultad respiratoria intensa y/o progresiva
politraumatizados son el etomidato y el mi- C. Circulación
dazolam; el propofol no debe ser utilizado
por la hipotensión que produce y la keta- Shock refractario

mina podría aumentar la presión intracra- D. Estado neurológico


neal, aunque esto último está en discusión.
Glasgow menor de 9
En quemados y pacientes con grandes áreas Descenso rápido del nivel de conciencia
musculares lesionadas deben evitarse la suc-
cinilcolina13.

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vía aérea se colocará el collarín cervical semi- — El tórax abierto o neumotórax succio-
Lectura rápida rrígido que debe abarcar desde la parte supe- nante es aquel en el que una herida pene-
rior de los hombros hasta el borde inferior del trante en el tórax genera hemotórax, he-
mentón. En los niños es fundamental el uso moneumotórax o neumotórax. Se sellará la
de dispositivos de sujeción laterales. herida para evitar un neumotórax a tensión.
Con el sellado, se convierte en un neumo-
B. Ventilación-respiración tórax simple que posteriormente deberá
Una vez asegurada la permeabilidad de la vía ser drenado. Para el sellado de la herida se
aérea e inmovilizado el cuello, se evalúa la puede utilizar una compresa estéril fijada
La atención sanitaria inicial
del paciente, tanto en el
función pulmonar del paciente: oxigenación y a la pared torácica por 3 lados, dejando
lugar del accidente como ventilación. un borde libre para conseguir un efecto
durante la asistencia, debe valvular que impida la entrada de aire. Se
seguir el esquema de 1. Oxígeno a la concentración más elevada puede colocar también el parche torácico
prioridades y la secuencia posible, aunque se constaten una coloración Asherman®, un sistema comercializado tipo
de actuación propuestas
por el ATLS: A: vía
y una saturación transcutánea de oxígeno dedo de guante que realiza el mismo efecto
aérea con inmovilización normales. El aporte de oxígeno disminuye el valvular.
cervical, B: ventilación, C: trabajo respiratorio y del miocardio. A menos — El hemotórax masivo se define como la
restablecer la circulación que el paciente precise intubación, la forma presencia de sangre en la cavidad pleural que
y control de hemorragias, de administración será a través de mascarilla ocasiona compromiso hemodinámico (> 20
D: estado neurológico y
otras discapacidades, y
tipo Venturi o mascarilla con reservorio. ml/kg o > 25% de volemia). El diagnóstico
E: exposición y examen 2. Descartar signos de insuficiencia respira- también es clínico, similar al neumotórax a
físico. toria grave. Se observará si existe cianosis, la tensión, aunque muestra matidez a la palpa-
posición de la tráquea, la existencia de ingur- ción en el hemitórax afectado y la presencia
gitación yugular, la frecuencia respiratoria, de shock es casi constante. El tratamiento
expansión torácica, trabajo respiratorio (ale- es la colocación de un drenaje torácico en
teo, retracciones, incoordinación toracoabdo- el quinto espacio intercostal y la reposición
minal) y la entrada de aire en la auscultación. enérgica de volemia.
Si hay signos de insuficiencia respiratoria — El tórax inestable es aquel en el que la
grave, con hipoxemia y/o hipercapnia, es ne- presencia de múltiples fracturas costales dan
cesario intubar y ventilar al paciente. lugar a un fragmento costal flotante y a res-
3. Detectar y tratar las lesiones torácicas poten- piración paradójica. Su tratamiento requiere
cialmente letales (neumotórax a tensión, tórax analgesia intensiva, inmovilización, intuba-
abierto, hemotórax masivo, tórax inestable). ción y ventilación mecánica para estabilizar
el tórax. En ocasiones, requiere fijación qui-
— El neumotórax a tensión es relativamente rúrgica.
frecuente y puede ser mortal en minutos. Por
su rápida evolución, el diagnóstico debe ser C. Circulación
clínico y no se debe esperar a la confirmación Tras asegurar la permeabilidad de la vía aérea
radiológica para tratarlo (tabla 4). Conviene y una oxigenación y ventilación correctas, se
recordar que la ventilación mecánica puede evalúa el estado circulatorio.
transformar un neumotórax simple en uno a 1. Control de hemorragias externas: identifi-
tensión. Si hay signos de neumotórax, se reali- car focos de sangrado externo y realizar com-
zará de forma inmediata una toracocentesis en presión directa con gasas estériles o utilizando
el segundo espacio intercostal línea medio cla- pinzas hemostáticas. Los torniquetes solo es-
vicular con un angiocatéter 14-16 G conectado tarán indicados de forma discontinua en caso
a un sello de agua o a una válvula de Heimlich. de amputaciones graves.
2. Detección de signos de shock: detectar
signos de shock hipovolémico y, si existe, cla-
sificarlo en el grado correspondiente (tabla 5).
Tabla 4. Signos clínicos del neumotórax a tensión Se explorarán:

Dificultad respiratoria — Pulsos centrales y periféricos. Posibilidad


Hipoxemia, cianosis
Ausencia unilateral de murmullo vesicular
de falsos negativos al palpar el pulso (síndro-
Percusión hipertimpánica me compartimental o compresión vascular) y
Movimientos respiratorios asimétricos dificultad para el pulso carotídeo por el colla-
Desviación traqueal al lado opuesto rín cervical. Buscar alternativas (femoral).
Ingurgitación yugular — Circulación cutánea: relleno capilar, color,
Tonos cardiacos desviados
Shock refractario a líquidos
gradiente térmico, temperatura.
— Frecuencia cardiaca.
— Presión arterial.

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3. Canalización de vías: deben canalizarse 2 sión co coloides. Cuando finalice cada bolo
vías periféricas, preferentemente en antebra- de fluidos, se debe revaluar la respuesta he- Lectura rápida
zos. Si hay dificultades, hay que valorar la modinámica explorando de nuevo los signos
canalización de una vía intraósea (contrain- clínicos (pulsos, circulación cutánea, frecuen-
dicación absoluta: hueso fracturado; contra- cia cardiaca, presión arterial y diuresis). Si
indicación relativa: fractura pélvica). Si las han desaparecido los signos de hipovolemia,
anteriores vías no son accesibles o se necesita se infundirán líquidos a necesidades basales.
una vía central, se canalizará una vena femo- — Lo más frecuente es que persistan signos
ral. Se extrae sangre para pruebas cruzadas, de hipovolemia. Se debe continuar con cargas
Las medidas que se
hemograma, coagulación y bioquímica con de cristaloides e iniciar reposición de sangre. deben aplicar en la
amilasa (iones, perfil hepático, perfil renal, Suele ser indicativo de una hemorragia oculta estabilización inicial
amilasa, lipasa y CK). no controlada, habitualmente en abdomen, incluyen: estabilización
4. Tratamiento agresivo del shock y monito- tórax, pelvis o retroperitoneo. de la vía aérea y la
rización de la respuesta: si existen signos de obtención de acceso
vascular, reposición de
shock, es preciso efectuar una reposición de D. Exploración neurológica (disability) la volemia basándose en
volumen con objeto de restituir una adecuada En el politraumatismo pediátrico, suele acon- los datos de la evaluación
hemodinámica y diuresis. Se administrarán tecer un traumatismo craneal de gravedad clínica del estado
líquidos por vía intravenosa en bolos de 20 variable con un daño encefálico primario irre- circulatorio, el tratamiento
ml/kg en 10-15 min. Los líquidos a infundir versible. Sin embargo, es esencial evitar el de cualquier trastorno
agudo y potencialmente
serán inicialmente cristaloides (suero salino daño cerebral secundario por hipoxia, hiper- fatal, monitorización
o Ringer). Posteriormente, pueden utilizarse capnia, hipovolemia o hipotensión. de las constantes y
coloides y, si persisten signos de hipovolemia, realización de ecografía
se transfundirán concentrados de hematíes 1. Exploración neurológica rápida y clínica abdominal focalizada
a 10-15 ml/kg (siempre que se pueda deben para detectar o descartar signos de daño ce- para traumatismo (eco-
FAST) y radiología simple
realizarse pruebas cruzadas). Se recurrirá a rebral: con aparato portátil, la
sangre 0 rh negativo sin cruzar si existe ane- identificación inmediata
mia (hemoglobina < 7 g/dl) con inestabilidad — Nivel de consciencia (consciente, obnubi- de toda lesión que
hemodinámica que no responde a la expan- lado, coma). requiera una intervención
quirúrgica y, por último, la
revaluación continua del
Tabla 5. Diagnóstico del shock hipovolémico paciente.

Categoría I II III IV

FC (lpm)a
Lactante < 140 140-160 160-180 > 180
Niño < 120 120-140 140-160 > 160
PAS Normal Normal Baja Muy baja
Pulso Normal Disminuido Disminuido Ausente
Relleno capilar Normal Muy alargado

FR (rpm)b
Lactante 30-40 40-50 50-60 > 60 (o ↓)
Niño 20-30 30-40 40-50 > 50 (o ↓)

Diuresis (ml/kg/h)
Lactante >2 1,5-2 0,5-1,5 < 0,5
Niño >1 0,5-1 0,2-0,5 < 0,2
Nivel de consciencia c
Ansioso Intranquilo Confuso Confuso
Llanto Llanto Somnoliento Somnoliento
Volemia perdidad < 15 % 15-25% 25-40% > 40%

FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; lpm: latidos por minuto; PAS: presión arterial sistólica; rpm:
respiraciones por minuto.
a
El llanto y el dolor pueden aumentar la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial, y alterar la
valoración.
b
La presencia de traumatismo torácico altera la valoración de la frecuencia respiratoria.
c
La presencia de traumatismo craneal altera la valoración del nivel de consciencia.
d
Asumiendo que el shock sea hemorrágico.

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— Pupilas (tamaño, reactividad, simetría) que Un aspecto esencial es la prevención y el tra-


Lectura rápida orientan la función troncoencefálica. tamiento de la hipotermia. Hay que mantener
— Puntuación en la escala de coma de Glas- la temperatura entre 36 y 37 ºC y para ello se
gow (ECG) que orienta sobre el estado de debe cubrir al paciente con mantas, aplicar
la función cortical (tabla 6). Puede ser nece- dispositivos externos de calentamiento o ca-
sario intubar al paciente para proteger la vía lentar sueros y hemoderivados.
aérea si presenta una puntuación de la ECG
< 9 puntos si no se había intubado en pasos Monitorización continua
previos. No se debe esperar a finalizar la valoración
El reconocimiento
primario, que se realiza
inicial para monitorizar al paciente. La moni-
junto a la estabilización 2. Buscar signos clínicos de HTIC. Si existe torización básica incluirá: electrocardiograma,
inicial, consiste en riesgo de herniación inminente (respuesta de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
una exploración descerebración, anisocoria, signos de lesión pulsioximetría, presión arterial no invasiva,
rápida del paciente, focal, descenso rápido en la puntuación de la capnografía si el niño está intubado, tempera-
fundamentalmente clínica,
para detectar lesiones
ECG), se realizará tratamiento empírico con tura y diuresis.
con riesgo vital y tratarlas hiperventilación moderada transitoria (pCO2
con métodos sencillos y = 30-35 mmHg). Si no hay respuesta, asociar
eficaces. Una vez realizada
la estabilización inicial, se
terapia hiperosmolar con suero salino hiper- Evolución secundaria
tónico al 3% (2 ml/kg)14.
puede valorar el traslado
a un centro de referencia
Solucionados los problemas que suponen un
para el tratamiento E. Exposición y control ambiental riesgo vital inminente tras la estabilización inicial.
definitivo. Se realizará la exposición del paciente. Hay Los objetivos de esta fase son:
que desnudar completamente a la víctima.
Una vez desnudo, se realiza un examen rápido — Hacer una exploración secuencial (segun-
con el fin de objetivar lesiones que no pueden do examen físico), una vez controladas posi-
esperar al segundo examen para su diagnósti- bles lesiones amenazantes para la vida.
co como amputaciones, deformidades grose- — Planificar los exámenes complementarios
ras (aplastamientos) o evisceraciones. necesarios.

Tabla 6. Escala de coma de Glasgow modificada

Apertura ocular < 1 año > 1 año

4 Espontánea Espontánea
3 Al habla o con un grito A la orden verbal
2 Respuesta al dolor Respuesta al dolor
1 Ausente Ausente

Respuesta motora < 1 año > 1 año

6 Espontánea Obedece órdenes


5 Retira al contacto Localiza el dolor
4 Retirada al dolor Retirada al dolor
3 Flexión al dolor Flexión al dolor
2 Extensión al dolor Extensión al dolor
1 Sin respuesta motora Sin respuesta motora

Respuesta verbal < 2 años > 5 años

5 Sonríe, balbucea Orientado, conversa


4 Llanto consolable Confuso, conversa
3 Llora al dolor Palabras inadecuadas
2 Gemido al dolor Sonidos incomprensibles
1 No responde No responde

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— Realizar consultas a las especialidades mé- que permiten descartar lesión espinal en adul-
dicas y quirúrgicas con el objeto de establecer tos) no deben ser utilizados en pediatría, por lo Lectura rápida
acciones terapéuticas definitivas. que la ausencia de estos signos no debe indicar
— Reevaluar los signos vitales. la retirada del collarín15. Los pacientes incons-
— Establecer una categorización del paciente cientes deben mantener el collarín cervical
y preparar su traslado si fuese necesario. hasta que el sensorio permita descartar clínica-
mente signos de lesión espinal. Las lesiones de
El segundo examen físico consiste en una ex- la médula espinal son relativamente infrecuen-
ploración completa del paciente de arriba abajo tes en los niños, salvo en pacientes con inesta-
La segunda evaluación
y de delante atrás, sin olvidar la espalda, cuya bilidad atloaxoidea. Entre el 3 y el 5% de los sistematizada y
finalidad es obtener una aproximación diagnós- niños traumatizados inconscientes tendrán una exhaustiva del paciente
tica exacta de las lesiones existentes con la ayuda fractura de columna cervical, que inicialmente tiene como finalidad
de las pruebas complementarias sugeridas por la puede cursar sin daño neurológico. El niño obtener una aproximación
exploración clínica y elaborar un plan terapéuti- presenta una mayor movilidad y elasticidad diagnóstica exacta de
las lesiones existentes
co según un orden de prioridades. del raquis, por lo que puede existir una lesión con la ayuda de las
La sistemática debe ser siempre la misma, medular sin fractura vertebral (SCIWORA). pruebas complementarias
siguiendo el esquema clásico de inspección, El uso de metilprednisolona 30 mg/kg en 15 sugeridas por la
palpación, percusión y auscultación. Simul- min, seguida de la infusión de 5-6 mg/kg/h exploración clínica
táneamente, se realizarán los procedimientos (durante 23 h, si se ha instaurado en el trans- y elaborar un plan
terapéutico según un
técnicos correspondientes. Se recomienda curso de las 3 h posteriores a la lesión aguda de orden de prioridades.
anotar todas las lesiones de forma ordenada, la médula espinal o durante 48 h si se ha ins-
las exploraciones complementarias y las inter- taurado entre 3 y 8 h tras la lesión), propuesta
consultas que se deben realizar a medida que por Bracken16 para la mejoría del pronóstico
se avanza en la exploración. funcional de los pacientes con lesión medular
instaurada está actualmente en discusión17.
Cabeza y cara
Siguiendo el esquema anteriormente indicado, Tórax
se procederá a realizar la exploración desde el Las lesiones por orden de frecuencia en el
vértex hasta el mentón. El objetivo principal traumatismo torácico pediátrico son: contusión
en esta fase es identificar fracturas craneales pulmonar, fracturas costales, neumotórax y he-
con hundimiento y detectar signos de fractura motórax simples. El neumotórax a tensión, el
de la base del cráneo. Los procedimientos que hemotórax masivo y el taponamiento cardiaco
se deben realizar en esta fase incluyen: cubrir deben detectarse y tratarse de emergencia en
heridas con apósitos húmedos, lavados oculares la primera evaluación. El enfisema subcutáneo
con suero salino, aspiración de secreciones, fi- suele asociarse con neumotórax subyacente.
jación correcta del tubo endotraqueal y sondaje Si es masivo, sugiere rotura traqueal o de un
nasogástrico. Se realizará sondaje orogástrico si bronquio principal, en cuyo caso está indicada
existe sospecha de fractura de base del cráneo. cirugía torácica urgente. La contusión cardia-
ca se manifiesta por arritmias, insuficiencia
Cuello cardiaca y alteraciones en la repolarización.
En el cuello se explorarán la existencia de he- La rotura aórtica es rara en niños; se asocia a
ridas, laceraciones y contusiones. Se obser- hemotórax derecho y ensanchamiento medias-
varán la posición de la tráquea, la existencia tínico en la radiografía de tórax. Se confirma
de ingurgitación yugular o la crepitación a la por tomografía computarizada (TC) con con-
palpación. Es muy importante la exploración traste y requiere cirugía vascular urgente. La
de la columna cervical y de la existencia de rotura diafragmática puede pasar inicialmente
posibles signos de lesión medular cervical (arre- desapercibida, ya que la primera radiografía de
flexia fláccida, esfínter anal relajado, respira- tórax puede ser normal en el 50% de los casos.
ción diafragmática, capacidad para flexionar Se sospechará en niños con insuficiencia respi-
los brazos pero no para extenderlos, muecas ratoria y aplastamiento. En cuanto a procedi-
faciales sin otras respuestas motoras a la esti- mientos, en esta fase se realizará una radiogra-
mulación dolorosa, priapismo y shock neuro- fía de tórax posteroanterior y se sustituirán los
génico). Para la exploración del cuello, se abri- drenajes de urgencia por catéteres pleurales o
rá el collarín mientras otra persona mantiene la tubo de drenaje pleural con sello de agua, en el
inmovilización y la alineación cervical. Una vez quinto espacio intercostal línea media axilar18.
explorado, se colocará de nuevo el collarín y
se mantendrá hasta comprobar que no existen Abdomen
alteraciones en la radiografía lateral cervical y En la exploración del abdomen, el objetivo
que la exploración física no sugiera lesión me- primordial es la detección del traumatismo
dular. Los criterios NEXUS (criterios clínicos abdominal cerrado con rotura de víscera ma-

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ciza o hueca y valorar la necesidad de cirugía vásculo-nerviosas se caracterizan por la presen-


Lectura rápida urgente. El traumatismo abdominal se mani- cia de las 4 «p»: dolor (pain), palidez, pareste-
fiesta con frecuencia con signos sutiles, mucho sias, parálisis o ausencia de pulsos. Se deben
más en el paciente inconsciente, en el que una palpar los pulsos y explorar la sensibilidad. La
exploración inicialmente normal no descarta realización de una ecografía Doppler puede ser
una lesión abdominal grave. Se examinarán la útil para evaluar la posible lesión vascular. Si la
presencia de heridas, erosiones o contusiones extremidad presenta signos de isquemia, sobre
en la pared abdominal. A la palpación se com- todo en fracturas o luxaciones de codo y rodi-
probará la presencia de dolor, defensa o masas. lla, deberá ser valorada por un traumatólogo.
Es necesario recordar
que el paciente debe
Los signos de peritonismo pueden orientar a En cuanto a los procedimientos, se realizará
continuar durante toda la posibilidad de rotura tanto de víscera hueca tracción suave e inmovilización precoz de las
la fase de estabilización como maciza. La matidez a la percusión puede fracturas con férulas para disminuir el dolor
y tratamiento con la hacernos pensar en la presencia de hemoperi- y la hemorragia. Se comprobarán los pulsos
monitorización iniciada en toneo por lesión de una víscera maciza mien- antes y después de la tracción e inmovilización.
la exploración inicial.
tras que el timpanismo puede orientar hacia la
perforación de una víscera hueca. También se Espalda
auscultará el abdomen para detectar la existen- Una vez realizada la exploración cráneo-cau-
cia o ausencia de peristaltismo. dal, es necesario voltear al paciente (en bloque
En el paciente inestable, es útil la ecografía con tres personas, si se trata de niños, y 2 per-
abdominal a pie de cama para el diagnóstico de sonas si se está ante un lactante para explorar el
hemoperitoneo. La TC con contraste por vía dorso y buscar heridas contusas o penetrantes,
intravenosa es la prueba de elección en el pa- erosiones, hematomas). Se deben palpar todas
ciente que se estabiliza con las primeras sobre- las apófisis espinosas y observar si existe dolor
cargas de volumen, para definir el alcance de las o deformidad y realizar puño-percusión renal.
lesiones y valorar la posibilidad de un tratamien-
to conservador. Tanto las heridas abiertas como Exploración neurológica completa
los cuerpos extraños penetrantes deben ser va- Para finalizar el examen físico secundario, se
lorados y extraídos por el cirujano en quirófano. realizará una exploración neurológica comple-
ta con especial atención a los signos de lesión
Pelvis, periné y recto medular. Se explorarán:
En la exploración pelviperineal, es necesa-
rio inspeccionar la presencia de hematomas, — Nivel de consciencia.
laceraciones o sangre en el meato urinario y — Estado de las pupilas.
palpar la apertura y el cierre del anillo pel- — Escala de coma de Glasgow.
viano para detectar movilidad o dolor. Se — Movilidad, fuerza y tono musculares.
debe realizar un tacto rectal. La presencia de — Reflejos osteotendinosos.
rectorragia en el tacto puede orientar a una — Sensibilidad.
lesión en el colon; una pérdida de tono del
esfínter anal puede orientar a lesión medular. Historia clínica
Se debe realizar también un examen vaginal. Es necesario anotar, si son conocidos, el me-
Las fracturas de pelvis asocian con frecuencia canismo del trauma, la posibilidad de malos
lesiones abdominales y son causa de shock tratos si la historia no concuerda con la explo-
hipovolémico refractario a líquidos. Pueden ración física, enfermedad previa del paciente,
diagnosticarse clínicamente y se confirman alergias medicamentosas, ingesta de las últi-
radiológicamente. En esta fase es el sondaje mas horas, etc.
vesical. Si existe sospecha de lesión uretral,
por la aparición de sangre en el meato, hema- Exploraciones complementarias
toma perineal o escrotal, no debe realizarse Clásicamente, a los pacientes se les realizan
el sondaje vesical y se cursará interconsulta al pruebas de imagen de primera línea a pie
cirujano pediátrico para valorar la realización de cama: 3 radiografías portátiles (antero-
de una punción suprapúbica y/o talla vesical. posterior de tórax y pelvis, y lateral columna
cervical visualizando las 7 vértebras cervicales)
Miembros y una ecografía abdominal portátil. En los
En la exploración de los miembros, se observa- pacientes con sospecha de lesiones, se realiza,
rá la presencia de heridas, tumefacción, defor- previa estabilización, TC craneal, torácica,
midades o crepitaciones a la palpación. Se debe abdominal, pélvica o de miembros en función
vigilar la aparición de shock hipovolémico en de la exploración y las pruebas de imagen de
fracturas de fémur. Se prestará especial aten- primera línea. En la actualidad, la disposición
ción a las lesiones de los miembros que pueden de la TC multicorte (TCMD) hace que algu-
causar daño nervioso e isquemia. Las lesiones nas de estas pruebas estén en discusión:

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— Radiografía de pelvis: los últimos estudios en la presencia de lesión abdominal, por lo que
niños politraumatizados indican que la fractura algunas lesiones, sobre todo las lesiones de Lectura rápida
de pelvis se puede excluir de forma fiable si no órgano hueco, solo podrían ser identificadas
existen lesiones en las extremidades inferiores y mediante TC abdominal21.
el examen físico de la pelvis es normal19, sobre — La TC de segunda línea/body-TC de prime-
todo en los niños más pequeños. Si se precisa ra línea: mayoritariamente se acepta el manejo
realizar TC abdominal, se realizará una TC del paciente inestable según la pauta clásica con
abdominopélvica, y se evitará también la radio- radiografía convencional y ecografía que indica
grafía de tórax. Por lo tanto, la radiografía de laparotomía sin TC previa22. El concepto de
La atención al niño
pelvis podría excluirse del estudio radiológico en protocolo TCMD de cuerpo completo (body politraumatizado requiere,
niños politraumatizados menores de 8 años sin TC) propone la utilización de esta técnica como en muchas ocasiones, la
evidencia clínica de lesión pélvica y en todos los método de evaluación primaria de todos los actuación coordinada de
que precisen una TC abdominal. pacientes, incluso inestables. Precisa de algunos múltiples especialistas.
— Radiografía cervical: en adultos, la radiogra- requisitos, como equipo multidisciplinar y ac- Debe existir una persona,
generalmente en nuestro
fía cervical ha dejado de estar indicada por su cesibilidad de la sala TC. Una reciente revisión medio un pediatra
baja sensibilidad. En pacientes con signos clíni- multicéntrica encuentra mayor supervivencia intensivista o pediatra
cos de lesión espinal, se indica de entrada la TC de los pacientes estudiados de forma precoz con de urgencias, con la
cervical. En niños, la necesidad de disminuir la el protocolo TCMD y recomienda su empleo formación adecuada para
dosis de radiación hace que se mantenga la re- en la revisión primaria23. No existen datos al realizar la estabilización
inicial y que coordine al
comendación de realizar una radiografía lateral respecto en niños y sí estudios que encuentran resto de especialistas
del cuello salvo si se va a realizar TC craneal o una dosis de radiación significativamente menor en la atención integral y
existe sospecha clínica de lesión espinal; en ese sobre los distintos órganos cuando el TC se multidisciplinar al niño
caso, se realizará una TC cervical de entrada20. realiza focalizado sobre áreas con sospecha de politraumatizado.
— Ecografía abdominal/TC abdominal: el lesión, que cuando se realiza body-TC24. Por lo
eco-FAST es una exploración simplificada tanto, en niños no parece estar indicado el uso
y rápida (3-5 min) que se realiza por per- de body-TC como prueba de primera línea.
sonal médico no experto en ecografía, con
el objetivo de identificar líquido libre, cen-
trando la atención en las 4 «P» (pericardio, Categorización
perihepático, periesplénico y pelvis; puede
ampliarse a pleura y retroperitoneo). Esta
del traumatismo
prueba no sustituye a la ecografía abdominal pediátrico y traslado
realizada por un radiólogo. Algunos estudios
indican que la exploración clínica, la ecografía La clasificación de la gravedad inicial del
abdominal realizada por un ecografista ex- traumatismo pediátrico se realiza mediante
perto y los marcadores bioquímicos de lesión el índice de traumatismo pediátrico (ITP)25
abdominal (transaminasas, amilasa y lipasa) (tabla 7). La mortalidad es esperable a partir
pueden descartar con un 70-87% de fiabilidad de un ITP < 8 (traumatismo grave) y se in-

Tabla 7. Índice de traumatismo pediátricoa

+2 +1 –1
Peso (kg) > 20 10-20 < 10
Vía aéreab Normal Intervención elemental Intervención avanzada
Pulsos PAS Pulsos centrales y Pulsos centrales presentes Ausencia de pulsos
(mmHg) periféricos presentes y periféricos ausentes centrales y periféricos (o
(o > 90 en niño mayor) (o 50-90 en niño mayor) < 50 en niño mayor)
Conscienciac Alerta Obnubilación Coma
Heridas No Menores Mayores o penetrantes
Fracturasd No Única y cerrada Múltiples y/o abiertas

PAS: presión arterial sistólica.


a
Se registra el peor valor durante toda la AITP.
b
Cualquiera que sea la indicación.
Peor valor en la etapa D de la resucitación o después, o valor antes de sedación farmacológica. Se asigna +1 en caso de
c

pérdida de consciencia inmediata y transitoria.


d
Huesos largos de extremidades.

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crementa exponencialmente a medida que el 4. Durkin MS, Laraque D, Lubman I, Barlow B. Epidemiology
Bibliografía ITP disminuye. Por ello, todo niño con ITP
and prevention of traffic injuries to urban children and ado-
lescents. Pediatrics. 1999;103:74.

recomendada < 8 debe ser trasladado a un hospital con ca-


pacidad de tratamiento del traumatismo gra-
5. Agran PH, Anderson C, Winn D, Trent R, Walton-Haynes
L. Rates of pediatric and adolescent injuries by year of age.
Pediatrics. 2001;108:315-8.
ve. Las unidades de referencia en asistencia 6. Langlois J, Rutland-Brown W, Thomas K. Traumatic brain
injury in the United States: emergency department visits,
Stafford PW, Blinman TA, al traumatismo pediátrico son equipos mul- hospitalizations, and deaths. Atlanta, Centers for Disease
Nance ML. Practical points in
evaluation and resuscitation
tidisciplinares de profesionales que incluyen a Control and Prevention, National Center for Injury Preven-
tion and Control, 2004.
of the injured child. Surg Clin
N Am. 2002;82:273-301.
todos los profesionales que puede requerir un 7. • American College of Surgeon. ATLS: advanced trauma
life support for doctors (student course manual). 8th ed.
niño politraumatizado. El ITP sirve además
American College of Surgeon Editores; Chicago 2008.
Revisión extensa sobre para priorizar el traslado de accidentados en 8. Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, Chesnut RM, Guide-
los puntos importantes lines for the acute management of severe traumatic brain
de la resucitación en el
el caso de múltiples víctimas. injury in infants, children and adolescentes. Pediatr Crit Care
traumatismo pediátrico. El traslado se realizará al hospital más ade- Med. 2003;4;S1-S74.
Muy sistematizado. cuado, generalmente un centro de tercer ni- 9. National Collaborating Centre for Acute Care. Head injury:
triage, assessment, investigation and early management of
vel, en función del orden de prioridades de las head injury in infants, children and adults. Clinical guideline
n.º 56. London: National Institute for Health and Clinical
Domínguez Sampedro P, De funciones vitales ABCDE y con el paciente lo Excellence (NICE); 2007.
Lucas García N, Balcells
Ramírez J, Martínez Ibáñez
más estable posible. Es necesaria una comu- 10. • Stafford PW, Blinman TA, Nance ML. Practical points
in evaluation and resuscitation of the injured child. Surg Clin
V. Asistencia inicial al trauma nicación fluida y bidireccional entre el hospi- N Am 2002; 82:273-301.
pediátrico y reanimación tal emisor, el receptor y el equipo de traslado. 11. Sagarin MJ, Chiang V, Sakles JC, Barton ED, Wolfe RE,
cardiopulmonar. An Esp Vissers RJ, et al.; National Emergency Airway Registry
Pediatr. 2002;56:527-50. El niño politraumatizado es, por definición, (NEAR) investigators. Rapid sequence intubation for pedi-
Artículo de interés sobre
un paciente evolutivo y es importante rea- atric emergency airway management. Pediatr Emerg Care.
2010;18:417-23.
lizar exploraciones periódicas para detec-
la integración de la
reanimación cardiopulmonar tar problemas diferidos como sangrado de
12. • Domínguez Sampedro P, De Lucas García N, Balcells
Ramírez J, Martínez Ibáñez V. Asistencia inicial al trauma
dentro de la atención inicial pediátrico y reanimación cardiopulmonar An Esp Pediatr.
lesiones intraabdominales o progresión de 2002; 56:527-50.
al traumatismo pediátrico.
Considerar que es un artículo hematomas intracraneales. En función de 13. Fox JC, Boysen M, Gharahbaghian L, Cusick S,Ahmed
SS,Anderson CL, et al. Test characteristics of focused as-
de hace 10 años y que han los hallazgos del primero y el segundo exá- sessment of sonography for trauma for clinically significant
aparecido nuevas guías de menes físicos, se activará a los especialistas abdominal free fluid in pediatric blunt abdominal trauma.
reanimación cardiopulmonar Acad Emerg Med. 2011;18:477-82.
correspondientes (Cirugía Pediátrica, Neu- 14. Orliaguet GA, Meyer PG, Baugnon T. Management of
pediátrica con cambios
importantes, las últimas en rocirugía, Traumatología, Cirugía Maxilofa- critically ill children with traumatic brain injury. Paediatr
Anaesth. 2008;18:455-61.
2011. cial, Cirugía Plástica, Cirugía Vascular, He- 15. Panacek EA, Mower WR, Holmes JF, Hoffman JR, for the
matología, etc.), que valorarán al paciente, NEXUS Group. Test performance of the individual NEXS
low.-risk clinical screening criteria for cervical spine injury.
American College of Surgeon.
podrán solicitar nuevas pruebas diagnósticas Ann Emerg Med. 2001;38:22-5.
ATLS: advanced trauma life y realizarán el tratamiento definitivo que 16. Bracken MB, Shepard MJ, Collins WF, Holford TR,
support for doctors (student Young W, Baskin DS, et al. A randomized controlled
course manual). 8th ed.
puede incluir la cirugía urgente. Debe existir trial of methylprednisolona or naloxone in the treatment
American College of Surgeon una persona, en nuestro medio un pediatra of acute spinal-cord injury. Results of the Second Na-
Editores; Chicago 2008. tional Acute Spinal-Cord Injury Study. N Engl J Med.
intensivista o pediatra de urgencias, con la 1990:322:1405-11.
Manual de fácil lectura y formación adecuada para realizar la esta- 17. Short D. Is the role of steroids in acute spinal cord injury now
comprensión sobre la atención resolved? Curr Op Neurol. 2001;14:756-63.
integral al traumatismo
bilización inicial y que coordine al resto de
especialistas en la atención integral y multi-
18. • Castellanos A, Serrano A. Asistencia y valoración inicial
del niño politraumatizado. En: Casado J, Castellanos A,
pediátrico. Serrano A, Teja JL, editores. El niño politraumatizado.
disciplinar al niño politraumatizado. Evaluación y tratamiento. Madrid: Editorial Ergon; 2004.
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Castellanos A, Serrano A. 19. Wong AT, Brady KB, Caldwell AM, Graber NM, Rubin
Asistencia y valoración inicial DH, Listman DA. Low-risk criteria for pelvic radiography
del niño politraumatizado. in pediatric blunt trauma patients. Pediatr Emerg Care.
En: Casado J, Castellanos A,
Serrano A, Teja JL, editores.
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Madrid: Editorial Ergon; therapeutic laparotomy in normotensive Blunt trauma pa-
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22. Deunk J, Dekker HM, Brink M, Van Vugt R, Edwards M J,
Capítulo de revisión en Van Vugt AB. The value of indicated computed tomography
español sobre la atención scan of the chest and abdomen in addition to the conventio-
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