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I. ANAMNESIS
La anamnesis , es una palabra que deriva de las voces griegas: ana que
significa nuevo y de mnesis que significa memoria. Consiste en el registro de
datos subjetivos , presentes y pasados del paciente en relación a su estado
de salud , incluyendo los de filiación , enfermedad actual , antecedentes
personales, patológicos y familiares. La anamnesis puede ser directa, cuando
el médico recoge los datos expresados por el paciente ; o puede ser indirecta
, cuando los datos son proporcionados por un familiar o persona allegada al
paciente.
1. ECTOSCOPIA
Es la primera impresión que se tiene del paciente , es decir es una
apreciación “a primera vista”, o a “ priori “ , respecto al tipo de enfermedad
, grado de severidad , o condición patológica característica o más
sobresaliente, facies característica , marcha, posición antálgica , tipo de
movilización . Si embargo las manifestaciones más notables, saltantes o
patognomónicas no son frecuentes y generalmente los pacientes no
muestran ningún signo que haga sospechar en la enfermedad que padece. La
apreciación ectoscópica tiene mucha validez en médicos experimentados y
con un conocimiento nosográfico sólido.
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existen familias que se alimentan con una comida al día, utilizando alguno
o algunos productos de sus cosechas.
Sueño: anotar la hora en que comúnmente va a la cama y la hora
aproximada que inicia el sueño, el número de horas que duerme y la hora
que despierta. Anotar los cambios de horario de trabajo, en los casos
cuando existe la inversión del ritmo de sueño.
Recrecacion y actividades sociales: actividades recreativas más
frecuentes, pasatiempos, deportes, “hobbies”, asistencia a clubes, logias,
asilos, iglesias, etc.
Hábitos nocivos:
- Alcohol: tipo de bebida alcohólica, cantidad, frecuencia de consumo,
incapacidad para abstenerse y detenerse en consumirlo.
-Tabaco: tipo de consumo, número de cigarrillos por día, el tiempo
consumo.
-Coca: cantidad diaria, tiempo de uso, forma de consumo.
-Cocaína: forma de uso, frecuencia de consumo, tiempo de uso
-Otras drogas: marihuana, morfina, bromuros, barbitúricos,
benzodiazepínicos, anfetaminas, compuestos aromáticos, etc.
-Uso de laxantes, alcalinos, medicamentos de uso frecuente ,etc.
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f.-Funciones biológicas:
1. apetito
2. sed
3. orina
4. deposiciones
5. sueño
6. peso
Consignar su hábito y sus cambios en sus características.
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a.2.Natales:
-Fecha: nacido a término o prematuro, peso al nacer
-Número que ocupa en la serie de nacimientos
-Naturaleza del parto: eutócico, distócico ( fórceps, cesárea ) ; domiciliario ,
hospitalario. Uso de anestésicos u otros medicamentos.
-Respiración: espontánea , artificial , cianosis , palidez o llanto durante el
parto. Valoración de Apgar.
a.3Postnatales:
-Cianosis, palidez, apatía, estupor, parálisis, ictericia, hemorragia, vómito,
características del llanto, erupciones cutáneas, dificultad en la succión ,
coriza. Uso de incubadora.
-Anomalías congénitas, traumatismos.
-Caída del cordón . tiempo, se presentó hemorragia , infección , anomalías,
etc.
a.4.Crecimiento y desarrollo:
-Edad en que inició a levantar y sostener la cabeza voluntariamente.
-Edad a la que inició a sentarse si ayuda y a sonreír.
-Edad en la que inicia a coger objetos, a gatear , a ponerse de pie y a
caminar.
-Edad a la que inició a balbucear , hablar los primeros monosílabos ,
palabras , frases.
-Erupción dentaria: características.
-Control esfinteriano vesical y anal
-A que edad fue descontinuado el biberón , el niño es capaz de alimentarse
por si solo.
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a.10.Antecedentes ginecobostétricos:
1.-Menarquia: es la primera menstruación
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Fatiga.
Visión borrosa.
Diplopía.
Escotomas
Fotofobia
Prurito.
Lagrimeo.
Uso de lentes.
e. Oídos:
Dolor.
Disminución o pérdida de la audición.
Acúfenos.
Secreciones.
Prurito.
f. Boca, faringe y laringe:
Dolor o ardor.
Ulceraciones.
Gingivorragia
Halitosis
Sequedad
Dientes: Caries, abscesos, prótesis.
Cambios de voz.
g. Cuello:
Dolor.
Tumoraciones.
Bocio.
h. Mamas (en la mujer):
Dolor.
Tumoraciones.
Secreciones.
i. Aparato Respiratorio y Cardiovascular:
Dolor torácico.
Tos, esputo.
Hemoptisis.
Sibilancias.
Estridor.
Disnea a los esfuerzos.
Disnea paroxística.
Ortopnea.
Cianosis.
Palpitaciones.
Soplos Cardiacos.
Edema.
Historia de Hipertensión arterial.
Cambios de color y temperatura en las extremidades.
Claudicación intermitente.
Varices.
j. Aparato Digestivo:
Dolor abdominal.
Disfagia
Regurgitación.
Pirosis.
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Indigestión.
Intolerancia a los alimentos.
Náuseas y vómitos.
Distensión abdominal.
Flatulencia.
Estreñimiento, diarrea.
Melena.
Sangrado rectal.
Prurito anal.
Emisión de parásitos.
Ictericia.
k. Aparato Urinario:
Dolor lumbar, oliguria, poliuria, nicturia, cambios de color en la
orina, disuria, polaquiuria, micción imperiosa, retardo en la
micción, retención urinaria, incontinencia urinaria enuresis, litiasis
urinaria.
l. Aparato Genital:
Libido, potencia sexual, eyaculación.
Masculino: Secreción uretral, lesiones del pene, dolor testicular,
tumoración testicular.
Femenino: Menarquia, duración y periodicidad menstrual, volumen
de la pérdida menstrual, dismenorrea, tensión premenstrual, última
menstruación, amenorrea, Número de embarazos, partos y
abortos, fecha del último parto, complicaciones del parto,
metrorragia, leucorrea, prurito genital, dispareunia, sangrado
postcoital.
m. Sistema Osteo-articular:
Dolor óseo, muscular o articular. Dolor de espaldas, dolor de los
pies. Debilidad muscular. Hinchazón articular, limitaciones de
motilidad.
n. Sistema nervioso:
Nerviosismo, alteraciones de la memoria, cambios de conducta,
alteraciones del sueño, alteraciones del carácter, coma,
convulsiones, paresia o parálisis, movimientos involuntarios
alteraciones de la sensibilidad, alteraciones de la marcha o en
posición de pie, alteraciones del lenguaje.
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II. EXAMEN FISICO
A. EXAMEN GENERAL
1. Signos Vitales
Temperatura, Presión arterial, Frecuencia Respiratoria, Peso.
3. Piel y anexos
6. Cabeza:
7. Cuello
Conformación, simetría, movilidad, dolor.
Tráquea: posición.
Tiroides: Tamaño, simetría, superficie, consistencia, dolor, pezón,
secreciones.
8. Tórax:
a. Aparato respiratorio:
b. Aparato Cardiovascular:
Arterias:
Pulso arterial: frecuencia, ritmo, amplitud, depresión de pared
simetría, sincronismo.
Pared Arterial: Consistencia, superficie, elasticidad, calibre.
Venas Yugulares: Distensión, reflujo hepatoyugular, pulso venoso,
ruidos venosos.
Venas de miembros superiores e inferiores: Examinar si hay venas
varicosas.
Corazón:
Inspección y palpación: Impulso apical, localización y carácter. Latidos
aórtico, pulmonar y ventricular derecho.
Percusión: Matidez cardíaca.
Auscultación: 1ª y 2do ruidos cardíacos, frecuencia ritmo, intensidad,
desdoblamiento. Ruidos agregados.
9. Abdomen
10. Recto
11. Genitales
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c. ACTITUD
d. MARCHA
e. FUNCION MOTORA
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f. FUNCIÓN REFLEJA:
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II. Nervio óptico: agudeza visual, visión a colores, campos visuales, Fondo
de ojo.
Agudeza visual
OI OD
CD CD
a 3m a 3m
Campos Visuales
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III, IV, VI. Nervios Motor ocular común, patético y motor ocular
externo: explorar los movimientos oculares, examen de pupilas en
reposo, hendiduras palpebrales y buscar ptosis palpebral. Reflejos
fotomotor directo, indirecto o consensual y de acomodación y
convergencia.
V. Nervio Trigémino:
-Motor: músculos maseteros y temporales
-Sensitivo: sensibilidad de la cara y parte anterior de cuero cabelludo
-Reflejos: corneal, gabelar o nasopalpebral, maseterino, superciliar.
o. FUNCIONES SUPERIORES
o.1.Lenguaje:
-Evaluar lenguaje espontáneo, provocado, automático: ver si el
lenguaje es fluido, coherente, con uso adecuado de las palabras,
presencia o ausencia de parafrasias, jerga, etc.
-Evaluar la fluidez verbal: pedirle que mencione palabras con la letra
B en 30 segundos , identificar dificultad para hablar, presencia o
ausencia de transformaciones fonéticas, verbales semánticas.
- Comprensión oral
- Comprensión escrita
- Expresión oral
- Expresión escrita
- Nominación
-Repetición:” ni si ,ni no, ni pero “ , “ tres tigres tragaban trigo en
tres trastos de peltre” ; “son las cinco menos cinco, faltan cinco para
las cinco”; “Lila lava la loza” ; “Pepe Pecas pica pipas con un pico”,
-Lectura de frases.
-Determinar presencia de disartria, disfonía.
o.2. Praxia:
- Praxia ideomotora
- Praxia ideatoria
- Praxia de vestir
- Praxia constructiva
o.4. Memoria
- Memoria inmediata y atención: se le pide que repita las palabras:
pesos, caballo, manzana. Recuerde un nombre y una dirección.
Puede repetir la frase :”lo que tiene que tener una nación para ser
grande y rica es una reserva abundante y segura de leña”.
- Memoria a corto plazo: se le pide que recuerde el nombre y la
dirección.
- Memoria a largo plazo: se le pide recordar eventos verificables del
pasado.
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