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Juan C. Salazar P.

y colbs S EMIOLOGÍA MEDICA


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1-2 . GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE LA


HISTORIA CLÍNICA
“El método se da cuando ciertos hechos han sido olvidados; pero
éste se puede usar en una nueva situación donde no hay sucesos o
existen muy pocos. El estudiante aprende a aprender y puede ir
adquiriendo conocimientos por el resto de su vida”
Karl Pearson.

I. ANAMNESIS

La anamnesis , es una palabra que deriva de las voces griegas: ana que
significa nuevo y de mnesis que significa memoria. Consiste en el registro de
datos subjetivos , presentes y pasados del paciente en relación a su estado
de salud , incluyendo los de filiación , enfermedad actual , antecedentes
personales, patológicos y familiares. La anamnesis puede ser directa, cuando
el médico recoge los datos expresados por el paciente ; o puede ser indirecta
, cuando los datos son proporcionados por un familiar o persona allegada al
paciente.

1. ECTOSCOPIA
Es la primera impresión que se tiene del paciente , es decir es una
apreciación “a primera vista”, o a “ priori “ , respecto al tipo de enfermedad
, grado de severidad , o condición patológica característica o más
sobresaliente, facies característica , marcha, posición antálgica , tipo de
movilización . Si embargo las manifestaciones más notables, saltantes o
patognomónicas no son frecuentes y generalmente los pacientes no
muestran ningún signo que haga sospechar en la enfermedad que padece. La
apreciación ectoscópica tiene mucha validez en médicos experimentados y
con un conocimiento nosográfico sólido.

2. FECHA DE ELABORACIÓN : importante para precisar el tiempo de


enfermedad , la época en que se realiza los datos de la historia clínica.

3. FILIACIÓN: debe consignar datos relacionados con :


a. Nombre y apellidos
b, Edad, sexo, raza,
c. Estado civil, ocupación,
d. Lugar y fecha de nacimiento.
e. Lugar de procedencia.
f. Grado de instrucción
g. Estado civil
h. Religión .
i. Dirección , teléfono.
j. Informante
k. Confiabilidad de datos.

4. PERFIL DEL PACIENTE : Es la descripción de los datos de la vida diaria


del paciente y de la historia de su vida en diversas aspectos, tratando de dar
una visión holística de su posición actual en su ambiente, de la presencia o

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ausencia de factores externos o internos contributorios a su enfermedad


actual. Es un elemento muy valioso para poder entablar una buena relación
médico paciente y que por lo tanto debe preceder a la elaboración de la
enfermedad actual. En todos los casos es probable que no consigamos la
información completa, tampoco será posible en casos muy especiales por la
misma condición y estado del paciente.
Este relato de los hechos de la vida del paciente permiten conocerlo como
persona , como ser humano , con sus virtudes y defectos, con sus sueños y
frustraciones , con sus fracasos y aspiraciones ; solo así podemos entender
su comportamiento en el medio familiar y social, que pueden contribuir a
identificar y explicar no solo los problemas de orden biológico si no también
los problemas psicológicos, sociales y económicos que pueden influir en el
horizonte clínico o en la historia natural de la enfermedad que adolece.
Incluye los aspectos de orden sociales , económicos, laborales ,
conductuales, los mismos que se consignan en los antecedentes
socioeconómicos o antecedentes generales en las historias clínicas
tradicionales.
-Hogar : origen de la familia, procedencia, composición del hogar, relaciones
entre sus integrantes, adaptación al ambiente del hogar,
-Estado marital : tiempo de convivencia o de casado , grado de
adaptabilidad conyugal. Convivencia o matrimonios previos, número de hijos
en cada uno de sus compromisos.
-Vivienda: ubicación, si es de su propiedad o no, independiente o no, el
material de construcción, número de habitaciones, número de personas que la
habitan; piso, techo, servicios de agua potable, desagüe, luz eléctrica,
ventilación. Grado de adaptación.
-Educación: grado de instrucción, resultados, satisfacción, aspiraciones.
-Ocupación actual y anteriores: un breve relato de la ocupación actual y
de las anteriores, indicando sus características, cargo que ocupa, grado de
responsabilidad, adaptación emocional, horarios, remuneraciones, condiciones
de trabajo, tiempo que laboró en cada uno de ellas. Es importante preguntar
sobre exposición a posibles tóxicos , traumatismos , estado de tensión
laboral .
-Condición económica: es necesario cualificar su condición económica en
términos de buena, regular o deficiente; o describirla tratando de no utilizar
términos peyorativos o sub-valorativos que podrían confundir o incomodar al
paciente. Dicho de otro modo se puede decir de condición socioeconómica
modesta, humilde en lugar de utilizar el término de “mala”. Es recomendable
precisar el ingreso económico personal o familiar, y ver el grado de
satisfacción de las necesidades básicas o primarias, es decir de la
alimentación, vivienda y vestido del paciente y de las personas que dependen
de él o élla. Puede ser que el paciente depende económicamente de sus
padres, hermanos u otro familiar.
-Vestido: condiciones de limpieza y conservación, pudiendo ser buenas,
aceptables o deficientes.
-Hábitos: alimentación, sueño, recreación y actividades sociales, consumo
de alcohol, tabaco, otras drogas.
Alimentación : número de comidas al día, composición y estimado del
aporte calórico proteico. Indicar si su dieta es balanceada ( consumo de
leche, carne, huevos, verduras, frutas, pescado, harinas, etc.) o si hay
predominio de un determinado tipo de alimento. Incluir un resumen de la
dieta diaria habitual o promedio. Tener en cuenta que en nuestro país aún
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existen familias que se alimentan con una comida al día, utilizando alguno
o algunos productos de sus cosechas.
Sueño: anotar la hora en que comúnmente va a la cama y la hora
aproximada que inicia el sueño, el número de horas que duerme y la hora
que despierta. Anotar los cambios de horario de trabajo, en los casos
cuando existe la inversión del ritmo de sueño.
Recrecacion y actividades sociales: actividades recreativas más
frecuentes, pasatiempos, deportes, “hobbies”, asistencia a clubes, logias,
asilos, iglesias, etc.
Hábitos nocivos:
- Alcohol: tipo de bebida alcohólica, cantidad, frecuencia de consumo,
incapacidad para abstenerse y detenerse en consumirlo.
-Tabaco: tipo de consumo, número de cigarrillos por día, el tiempo
consumo.
-Coca: cantidad diaria, tiempo de uso, forma de consumo.
-Cocaína: forma de uso, frecuencia de consumo, tiempo de uso
-Otras drogas: marihuana, morfina, bromuros, barbitúricos,
benzodiazepínicos, anfetaminas, compuestos aromáticos, etc.
-Uso de laxantes, alcalinos, medicamentos de uso frecuente ,etc.

-Residencias y viajes previos : mencionar los lugares donde anteriormente


ha vivido y los viajes que ha realizado tratando de hacerlo en forma
cronológica y ordenada. Nos da una ayuda muy importante en los casos de
enfermedades transmisibles e infectocontagiosas.

-Descripción de un día en la vida del paciente: es necesario realizar el


relato explícito de su modo de vida actual y de como pasa un día rutinario o
cualquiera ,que nos va ha dar las características particulares de su estilo de
vida , sus actividades habituales a lo largo del día , sus intereses , sus
necesidades, que de algún modo nos refieren el grado de actividad o esfuerzo
, el tiempo que utiliza para el reposo, su conducta , su eficacia en su
programa diario.

Para lograr una mejor confiabilidad y veracidad de los datos en algunas


ocasiones es muy importante la información que pueda proporcionar
familiares y amigos del paciente.

5. MOLESTIA PRINCIPAL: Es el síntoma o síntomas por los que llega a


solicitar consulta , o por el cuál busca ayuda, tratando de escuchar con interés
al paciente y dando la confianza necesaria para que se exprese con
espontaneidad , si orientar o dirigir el diálogo. Podemos empezar diciéndole ¿
cuál es el motivo de su visita ? , ¿ en que puedo ayudarlo ? . Es un error por
parte del médico tratar de dirigir el interrogatorio por lo primero que nos
dice el paciente , o dirigir preguntas que sugieran respuestas de “si ” o “ no
”. cuando el paciente vacila en su relato , un recurso útil es preguntar ¿ qué
otra molestia tiene? , o de lo contrario tomar una actitud de interés , para que
el paciente prosiga su relato tratando de que el paciente hable con párrafos, a
esto se lo conoce como la “técnica del párrafo” , que es más confiable.

6. ENFERMEDAD ACTUAL: Usando la misma técnica del relato , ya se tiene


una visión general superficial de los problemas de salud posibles en el
paciente , tal y como el los concibe o le parece. El médico debe analizar cada
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uno de los síntomas o problemas de salud , por separado , tratando de


conocer todas sus características semiológicas posibles de manera prolija ,
mediante la realización de preguntas relevantes . se inicia con preguntas
generales o inespecíficas y se termina con preguntas específicas. Tener en
cuenta que es un gran error el tener que hacer preguntas que sugieran una
negación , como por ejemplo: ¿así es que no le duele la cabeza cuando hace
esfuerzo ? , ¿ así es que el dolor epigástrico no interrumpe su sueño para
nada ? . Los pacientes tienen diversas formas de dar ha conocer sus
molestias, unos más claros que otros, usando un menor tiempo , y que es
influenciada por el grado de cultura , la educación , o si el paciente está
relacionada con una carrera médica o paramédica . En este último caso se
debe tener mucho cuidado , ya que es frecuente la manipulación y
tergiversación de datos. Existen diversas maneras de plantear o realizar una
pregunta , dependiendo de la experiencia recogida a lo largo del ejercicio
profesional , constituyendo un verdadero arte la técnica de extraer
información , teniendo como metas el obtener el mayor número de datos
veraces , confiables , que constituyan la realidad problemática del paciente,
tratando de que éstos definan datos básicos que traduzcan en la mejor forma
posible , pero fielmente , lo que nos refiere el paciente.

Se debe consignar lo siguiente:


a. Tiempo de enfermedad o fecha de comienzo de la enfermedad: días ,
semanas o meses.
b.-Forma de inicio: brusco , insidioso
c.- Curso : progresivo ( tumor cerebral) , estacionario ( temblor esencial) ,
paroxístico ( epilepsia)
d.- Circunstancia de comienzo: necesario anotar en los casos de
traumatismos, etc
e.- Relato: debe realizarse en forma legible , utilizando lenguaje claro ,
objetivo , siguiendo una secuencia lógica y cronológica de los hechos ;
describiendo en ocasiones con las propias palabras de los pacientes ,
teniendo que señalarlas con comillas . Los síntomas deben ser descritos en
orden cronológico , indicando su fecha de inicio y sus características
semiológicas posibles, su evolución a través del tiempo , sobre todo del
síntoma o síntomas más relevantes ., Además describir síntomas o signos
acompañantes, o de aparición posterior , precisando sus características y
evolución . Se debe tener en cuenta que la semiología y la semiótica nos
induce a formar sintagmas o modelos semióticos , que son explicados por
una misma etiopatogenia , debiendo lógicamente tener conocimiento previo ,
en base al cual se construye el nuevo conocimiento .

En otras oportuni3dades es necesario anotar los factores desencadenantes ,


ya sea por una actividad en particular ( por ejemplo la ingesta de licor) , o
por factores como la dieta ( crisis discalémica ), ejercicio ( mioglobinuria ) ,
privación de sueño ( crisis convulsiva ), etc.
Si la enfermedad o problema de salud se caracteriza por presentarse en
forma episódica o paroxística , se debe realizar la descripción de un episodio
o paroxismo típico o más frecuente , por ejemplo en las crisis convulsivas se
consignaran : síntomas prodrómicos, manifestaciones durante la crisis,
manifestaciones post-críticas, agregando su tiempo de duración y su
frecuencia de presentación.

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Cuando la sintomatología descrita es sugerente del compromiso de un


determinado sistema u órgano , o de una enfermedad en particular, es muy
importante describir todos los datos ya sean “ positivos ” o “ negativos ” ,
por ejemplo, en el caso de un paciente con hematemesis , se debe señalar la
presencia o ausencia de melena.
Anotar las consultas médicas previas recibidas, los diagnósticos presuntivos
que le hicieron , los medicamentos prescritos , los exámenes auxiliares y
procedimientos que se le practicó. Otros pacientes prefieren consultar a
curanderos, brujos, quiroprácticos o los llamados “ hueseros” , especificar el
tipo de pócima , sus cantidades , sus efectos, etc.

f.-Funciones biológicas:
1. apetito
2. sed
3. orina
4. deposiciones
5. sueño
6. peso
Consignar su hábito y sus cambios en sus características.

7.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Se anotarán datos desde su


nacimiento , respecto a :

a. Enfermedades previas: todas las enfermedades que ha presentado


desde su nacimiento, incluyendo enfermedades de la infancia como el
sarampión , tos convulsiva, parotiditis, difteria, varicela , viruela, rubéola ,
etc; sus complicaciones y secuelas. Enfermedades transmisibles como la
influenza, paludismo, fiebre tifoidea, brucelosis, neumonía, bronquitis,
tuberculosis, sífilis, sida , toxoplasmosis, etc. Tratamientos recibidos
b. Hospitalizaciones previas: diagnósticos y tratamientos recibidos,
nombre de la clínica u hospital, anotarlas en orden cronológico.
c. Reacciones de hipersensibilidad o alergias: asma bronquial, fiebre e
heno, urticaria, dermatitis de contacto, alergias alimenticias , enfermedad del
suero, reacciones medicamentos, drogas, alergenos ocupacionales y
ambientales, edema angio-neurótico , etc.
d. Accidentes y traumatismos: lesiones graves asociadas a pérdidas de
conocimiento, fracturas , heridas penetrantes, secuelas ,etc.
e. Intervenciones quirúrgicas: indicar el tipo, la fecha y si hubo
complicaciones. Los resultados anatomopatológicos de las piezas operatorias.
f. Inmunizaciones previas:
Vacunaciones : viruela, fiebre tifoidea , inmunizaciones a la difteria, tétanos,
poliomielitis, sarampión, tos ferina.
Inyecciones de suero: antitoxina tetánica , antitoxina diftérica , suero
antiofídicos , suero antilaxocélico , etc.
Pruebas cutáneas: PPD , alergenos.

8. ANTECEDENTES FAMILIARES :Se anotará el estado de salud de los


padres, conyugue , hijos, hermanos y demás personas del entorno familiar y
laboral del paciente. De los fallecidos anotar la edad , fecha y causa de
muerte.
Averiguar sobre enfermedades o síntomas similares en los parientes .

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Se interrogará sobre enfermedades infectocontagiosas , como tuberculosis,


sífilis, paludismo ,etc.
Presencia de enfermedades genéticas o con alta incidencia familiar o de
tendencia hereditaria: diabetes mellitus, hipertensión, cardiopatías,
nefropatías, cáncer, alergias, enfermedades mentales, gota, epilepsia, artritis
reumatoide, obesidad, anemia, hemofilia y otros trastornos hemorrágicos ,
migraña, polineuropatías, miopatías, toxicomanías , alcoholismo , etc.
Realizar un árbol genealógico en el caso de enfermedad hereditaria.

9. ANTECEDENTES PERSONALES: son los antecedentes fisiológicos y los


antecedentes generales .

a. Antecedentes Fisiológicos: Son de mucha importancia , sobre todo en


niños recién nacidos y lactantes ( realizar en niños pequeños). De igual
modo es de mucha utilidad en los pacientes de cualquier edad , los
antecedentes prenatales, natales y desarrollo psicomotor (crecimiento y
desarrollo) en la valoración y análisis de las enfermedades
neurológicas,osteomusculares , cardiopatías congénitas , psiquiátricas, etc.
a.1.Prenatales:
-Nutrición de la madre durante el embarazo
-Embarazo de la madre: duración, evolución, enfermedades, control médico y
actitud mental ante la gestación. Medicamentos recibidos ly dosis. Exposición
a radiaciones: dosis , época , realización de radiografías, etc.

a.2.Natales:
-Fecha: nacido a término o prematuro, peso al nacer
-Número que ocupa en la serie de nacimientos
-Naturaleza del parto: eutócico, distócico ( fórceps, cesárea ) ; domiciliario ,
hospitalario. Uso de anestésicos u otros medicamentos.
-Respiración: espontánea , artificial , cianosis , palidez o llanto durante el
parto. Valoración de Apgar.

a.3Postnatales:
-Cianosis, palidez, apatía, estupor, parálisis, ictericia, hemorragia, vómito,
características del llanto, erupciones cutáneas, dificultad en la succión ,
coriza. Uso de incubadora.
-Anomalías congénitas, traumatismos.
-Caída del cordón . tiempo, se presentó hemorragia , infección , anomalías,
etc.
a.4.Crecimiento y desarrollo:
-Edad en que inició a levantar y sostener la cabeza voluntariamente.
-Edad a la que inició a sentarse si ayuda y a sonreír.
-Edad en la que inicia a coger objetos, a gatear , a ponerse de pie y a
caminar.
-Edad a la que inició a balbucear , hablar los primeros monosílabos ,
palabras , frases.
-Erupción dentaria: características.
-Control esfinteriano vesical y anal
-A que edad fue descontinuado el biberón , el niño es capaz de alimentarse
por si solo.

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a.5. Educación: edad de admisión al jardín, a la escuela , al colegio , y el


año de estudio .Señalar la reacción emocional , el progreso o falta de éxito
en el aprendizaje.

a.6. Hábitos, Conducta y Reacción emocional


-Horas de sueño y descanso, clase de sueño , ensueños, parasomnias.
-Succión de dedos y mordedura de uña , pica.
-Juegos y entretenimientos favoritos.
-Horas de ejercicio
-Hazañas.
-Hábitos espasmódicos, movimientos involuntarios estereotipados ( tics ) ,
actos compulsivos, pirotecnia.
-Temores y pensamientos obsesivos.
-Lenguaje, facilidad o dificultad de pronunciación y expresión.
-Carácter explosivo, llanto
-Enuresis , encopresis.
-Masturbación , juego de sexos.
-Ajuste y adaptabilidad social: familia, escuela ,amigos, comunidad. Rasgos
de la personalidad , temperamento, reacción a nuevas situaciones. Excesiva
demanda de atención, negativismo u otro estado de ánimo dominante,
intereses religiosos, fantasías.
-Datos de inteligencia y memoria
-Habilidades.

a.7. Alimentación: se debe investigar exhaustivamente por la gran


importancia que tiene en los niños . Anote los alimentos y biberones
administrados, grado de apetencia y satisfacción , horario de comidas ,
regularidad, posición del lactante, tiempo en cada comida y número en las 24
horas .
1.-Lactancia natural (homóloga ):por la madre o nodriza, estado de salud de
ésta y de su hijo , senos utilizados en cada vez, si lacta en la noche, y
cuantas veces. Si no es dada por la madre, anotar la razón . Generalmente la
lactancia materna es suficiente en los primeros meses.

2.-Lactancia mixta: razones para su adopción , forma de preparación, tipo de


leche empleada y volumen de cada biberón .

3.-Lactancia artificial ( heteróloga): cuando fue iniciada, motivos de su uso,


dificultades o regulación propia en el destete, tipo de lecha utilizada , volumen
diario, señalar proporciones de la leche y agua , uso de cocimientos ,
edulcorantes agregados, cantidad. Si hierve el agua de la dilución , si se
esteriliza los biberones y tetinas; si la leche de vaca la hacen hervir o no.
Factores alimentarios o accesorios: administración de vitaminas, tipo ,
cantidad y por que tiempo.

4.-Alimentos adicionales: edad de inicio , clase , cantidad de alimentos


sólidos, técnica de administración . Fuentes de hierro ( yema de huevo,
carnes , hígado, etc.)

5.-Reacción del lactante ante un nuevo alimento: anote como fueron


aceptados, presencia o no de diarreas, vómitos, cólicos, reacción alérgica en
la piel u otros sistemas.
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6.-Si se trata de niños pre-escolares: averiguar desde cuando están


sometidos a alimentación general : leche , huevos, carne, pescado, verduras ,
sopas, purés, mazamorras, etc. ¿cuántas veces come al día ? , ¿bebe agua ?
.

7.-Alimentación actual : indicar el tipo de leche o alimentos que recibe.

8.Apetito actual: si le da alimentos o golosinas entre las comidas , tiempo


empleado en cada comida , actitud de los padres durante la comida , y su
reacción frente a la negativa del niño a recibir alimentos.

a.8. Inmunizaciones: consignar cada una de las vacunas, edad, fecha,


resultados , reacciones, dosis de refuerzo, condiciones de conservación de las
vacunas. Son : BCG y polio monovalente, polio trivalente, triple (D.T.P.),
antisarampión, antitífica, antivariólica, pruebas especiales ( PPD, prueba de
Shick,etc); antitoxinas ,etc.

a.9. Pubertad y Adolescencia: periodo en el que se produce la maduración


de las gónadas y dura aproximadamente 2 a 4 años, en este lapso aparecen
los caracteres sexuales secundarios por efecto de las hormonas sexuales, que
producen cambios somáticos y psíquicos. Anotar los cambios conductuales
que presentan los niños , algunos se vuelven retraídos, ansiosos, angustiados,
lábiles afectivamente, irritables , crisis explosivas, tendencias a actos
antisociales y violentos, tendencia a las aventuras , consumo de drogas, etc.

En el varón el crecimiento somático se acompaña de aparición del vello


pubiano , axilar, esbozos de la barba y bigote, cambios de la voz y
crecimiento de los órganos genitales, con erección y eyaculación
aproximadamente a los 13 a 14 años.

En la mujer el desarrollo somático es más rápido que en los varones,


notándose el aumento del diámetro transverso de la pelvis, crecimiento y
desarrollo de las glándulas mamarias, distribución del tejido celular
subcutáneo en mamas y glúteos ,aparición del vello axilar y pubiano. La
menarquia aparece generalmente entre los 11 a 13 años , siendo más
temprana en mujeres de la costa que en las de la sierra.
Hay que señalar que en nuestra población mestiza , multirracial , la aparición
del vello axilar ,pubiano y barba, en ocasiones no se dan por influencias
constitucionales y raciales , sobre todo en habitantes de las regiones andinas.

La palabra adolescencia deriva dela palabra “adolecere” que significa crecer


,siendo un poco imprecisa la delimitación de adolescencia y pubertad .
Consideran algunos autores a la adolescencia desde el inicio de la pubertad,
otros desde el final de la misma, hasta que el individuo llegue al estado
adulto. Las edades comprendidas son desde los 13 a 21 años para las
mujeres y de 14 a 22 para los varones.

a.10.Antecedentes ginecobostétricos:
1.-Menarquia: es la primera menstruación

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2.-Régimen catamenial :se refiere a las menstruaciones que siguen a la


menarquia ,anotando el número de días que dura la menstruación y la
periodicidad con la que se presenta.
3.-Volumen de las pérdidas sanguíneas menstruales, en términos del número
de toallas o paños utilizados por día.Se calcula que normalmente se pierde 70
a 120 ml de sangre el total.
4.-Relaciones sexuales: con mucha prudencia y tino se puede averiguar su
actividad sexual considerando , la edad de inicio de las relaciones sexuales ,
el tipo ( homo o heterosexual), su frecuencia , satisfacción , el número de
parejas con las que las realiza.
5.-Embarazos y partos: número de embarazos , partos a término , abortos,
número de hijos vivos.

a.11.Menopausia o climaterio: término que define el cese del sangrado


menstrual, por lo general sucede a los 45 años en promedio.

b. Antecedentes generales(historia socio económica): ver datos de


sección correspondiente a Perfil del Paciente.
-Hogar
-Estado marital
-Vivienda
-Educación, grado de instrucción
-Ocupación actual y anteriores
-Situación económica
-Hábitos: alimentación , sueño , recreación , actividades sociales; consumo de
alcohol, tabaco, coca, cocaína, marihuana, benzodiazepinas, anfetaminas y
otras drogas.
-Residencias y viajes previos.

10. REVISIÓN POR REGIONES O SISTEMAS: se realiza con la finalidad


a. Generales:
a . Pérdida de energía.
 Variaciones del apetito.
 Variaciones del peso.
 Variaciones de la sed.
 Fiebre y escalofríos.
a. Piel y anexos:
 Cambios de color (cianosis, ictericia, palidez).
 Cambios de textura.
 Cambios de humedad.
 Prurito.
 Lesiones primarias y secundarias.
 Cambios en pelos y uñas.
b. Linfáticos:
 Linfadenomegalia.
c. Cabeza:
 Cefalalgia.
 Mareos y vértigos.
 Traumatismos y sus consecuencias.
d. Ojos:
 Dolor.
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 Fatiga.
 Visión borrosa.
 Diplopía.
 Escotomas
 Fotofobia
 Prurito.
 Lagrimeo.
 Uso de lentes.
e. Oídos:
 Dolor.
 Disminución o pérdida de la audición.
 Acúfenos.
 Secreciones.
 Prurito.
f. Boca, faringe y laringe:
 Dolor o ardor.
 Ulceraciones.
 Gingivorragia
 Halitosis
 Sequedad
 Dientes: Caries, abscesos, prótesis.
 Cambios de voz.
g. Cuello:
 Dolor.
 Tumoraciones.
 Bocio.
h. Mamas (en la mujer):
 Dolor.
 Tumoraciones.
 Secreciones.
i. Aparato Respiratorio y Cardiovascular:
 Dolor torácico.
 Tos, esputo.
 Hemoptisis.
 Sibilancias.
 Estridor.
 Disnea a los esfuerzos.
 Disnea paroxística.
 Ortopnea.
 Cianosis.
 Palpitaciones.
 Soplos Cardiacos.
 Edema.
 Historia de Hipertensión arterial.
 Cambios de color y temperatura en las extremidades.
 Claudicación intermitente.
 Varices.
j. Aparato Digestivo:
 Dolor abdominal.
 Disfagia
 Regurgitación.
 Pirosis.
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 Indigestión.
 Intolerancia a los alimentos.
 Náuseas y vómitos.
 Distensión abdominal.
 Flatulencia.
 Estreñimiento, diarrea.
 Melena.
 Sangrado rectal.
 Prurito anal.
 Emisión de parásitos.
 Ictericia.
k. Aparato Urinario:
 Dolor lumbar, oliguria, poliuria, nicturia, cambios de color en la
orina, disuria, polaquiuria, micción imperiosa, retardo en la
micción, retención urinaria, incontinencia urinaria enuresis, litiasis
urinaria.
l. Aparato Genital:
 Libido, potencia sexual, eyaculación.
 Masculino: Secreción uretral, lesiones del pene, dolor testicular,
tumoración testicular.
 Femenino: Menarquia, duración y periodicidad menstrual, volumen
de la pérdida menstrual, dismenorrea, tensión premenstrual, última
menstruación, amenorrea, Número de embarazos, partos y
abortos, fecha del último parto, complicaciones del parto,
metrorragia, leucorrea, prurito genital, dispareunia, sangrado
postcoital.
m. Sistema Osteo-articular:
 Dolor óseo, muscular o articular. Dolor de espaldas, dolor de los
pies. Debilidad muscular. Hinchazón articular, limitaciones de
motilidad.
n. Sistema nervioso:
 Nerviosismo, alteraciones de la memoria, cambios de conducta,
alteraciones del sueño, alteraciones del carácter, coma,
convulsiones, paresia o parálisis, movimientos involuntarios
alteraciones de la sensibilidad, alteraciones de la marcha o en
posición de pie, alteraciones del lenguaje.

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II. EXAMEN FISICO

A. EXAMEN GENERAL

1. Signos Vitales
Temperatura, Presión arterial, Frecuencia Respiratoria, Peso.

2. Apreciación general del paciente

2.1. Apariencia general.


2.2. Estatura y peso, estado nutricional, hidratación, higiene.
2.3. Estado mental: atención, orientación, comportamiento, estado
emocional, memoria, funciones intelectuales (información, cálculo,
inteligencia).

3. Piel y anexos

 Piel: Color Temperatura, humedad, textura, grosor, elasticidad.


 Pelo: Cantidad, distribución.
 Uñas: Color, forma y transparencia.

4. Tejido Celular Subcutáneo: Cantidad, distribución.


5. Ganglios linfáticos :Localización, tamaño, consistencia, dolor
(comparación de ganglios de posición anatómica simétrica).

B. EXAMEN POR REGIONES

6. Cabeza:

Cráneo: Forma, tamaño, superficie, dolor.


Cabello: Color, cantidad, implantación, grosor, humedad, fragilidad.
Cara: Fascies, color, simetría, movimientos faciales.
Ojos:
Cejas.
Párpados: posición, hendidura palpebral, movilidad.
Globos oculares.
Conjuntivas: color, vascularidad.
Córnea: Transparencia y sensibilidad (reflejo corneal ).
Pupilas: Forma, tamaño, simetría, respuesta a la luz y a la acomodación.
Fondo de ojo: Retina, pupila, mácula, vasos, medios transparentes .
Agudeza visual: campos visuales.
Nariz: Vestíbulo, mucosa nasal, tabique nasal, paredes laterales, senos
paranasales, dolor.
Oídos: Orejas, conducto auditivo externo, membrana del tímpano (color y
posición), audición.
Boca y faringe:
Labios: Color y humedad.
Lengua: Tamaño y humedad, papilas y movilidad.
Mucosa yugal: Encías.
Dientes: Número y estado de conservación, dolor, prótesis.
Suelo y techo de la boca, paladar, pilar anterior, úvula.
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Amígdalas, pared posterior de la faringe. Reflejo nauseoso.

7. Cuello
Conformación, simetría, movilidad, dolor.
Tráquea: posición.
Tiroides: Tamaño, simetría, superficie, consistencia, dolor, pezón,
secreciones.

8. Tórax:

a. Aparato respiratorio:

 Inspección: Movimientos respiratorios, amplitud, frecuencia, ritmo.


 Palpación: Expansión torácica, amplitud, simetría, vibraciones vocales
(frémito vocal).
 Percusión: Sonoridad y matidez. Motilidad del diafragma.
 Auscultación: Ruidos respiratorios

b. Aparato Cardiovascular:

 Arterias:
Pulso arterial: frecuencia, ritmo, amplitud, depresión de pared
simetría, sincronismo.
 Pared Arterial: Consistencia, superficie, elasticidad, calibre.
 Venas Yugulares: Distensión, reflujo hepatoyugular, pulso venoso,
ruidos venosos.
 Venas de miembros superiores e inferiores: Examinar si hay venas
varicosas.
 Corazón:
 Inspección y palpación: Impulso apical, localización y carácter. Latidos
aórtico, pulmonar y ventricular derecho.
 Percusión: Matidez cardíaca.
 Auscultación: 1ª y 2do ruidos cardíacos, frecuencia ritmo, intensidad,
desdoblamiento. Ruidos agregados.

9. Abdomen

 Inspección: Forma, simetría, movimientos. Ombligo.


 Palpación: Dolor, tensión muscular o intra-abdominal, anillos inguinales.
Órganos: Hígado, bazo, riñones, vejiga, útero vasos, intestinos, vesícula
biliar. Examinar óseas inguinales.
 Percusión: Sonoridad y matidez. Matidez hepática, matidez esplénica.
 Auscultación: Ruidos intestinales. Ruidos vasculares.

10. Recto

 Inspección: Región perianal, ano.


 Palpación: Esfínter anal.
 Próstata: Tamaño, consistencia, superficie, dolor.

11. Genitales
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 Masculino: Pene, meato uretral. Prepucio, glande, uretra, escroto.


Testículos, epidídimo, cordón espermático.
 Femenino: Vulva, labios mayores y menores, clítoris, vestíbulo,
glándulas vestibulares y cuerpo del útero, parametrios, trompas y
ovarios.

12. Sistema Músculo-esquelético

 Columna vertebral: Forma, movilidad, dolor.


 Regiones lumbares: Tono muscular, dolor.
 Extremidades: Conformación, tamaño, simetría (alineamiento de las
piernas y pies).
 Musculares: Superficie muscular.
 Huesos: Superficie, dolor.
 Articulaciones: Forma, movilidad, dolor, témpano, crepitación.

13. SISTEMA NERVIOSO

a. NIVEL DE CONCIENCIA Y ALERTA:


Orientación en tiempo, espacio y persona.
Valoración Glasgow.
b. FACIES

c. ACTITUD

d. MARCHA

e. FUNCION MOTORA

e.1. MOVIMIENTO ACTIVO VOLUNTARIO Y FUERZA


SEGMENTARIA: exploración de movimientos espontáneos, a la
orden y a la resistencia opuesta.
a).Primer momento: observar y explorar los movimientos voluntarios,
valorar la velocidad, destreza, energía, amplitud.
b).Segundo momento: explorar la fuerza muscular del paciente,
oponiéndose a los movimientos que ejecute.
c) Tercer momento, se realiza maniobras especiales: maniobras de
Barré, Mingazzini, Babinski, etc.

e.2. MOVIMIENTO PASIVO Y TONO MUSCULAR: a través de la


palpación, motilidad pasiva, valorando la extensibilidad y pasividad.
Pruebas de pasividad de Andre Thomas y de Stewart Holmes.

e.3. TROFISMO MUSCULAR: inspección, palpación, medición de


masas musculares. Observación de fasciculaciones.
Trofismo de cráneo y cara
Trofismo de cuello y columna vertebral

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e.4. MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS: buscar fasciculaciones,


mioclonías, temblores, movimientos bálicos, coreicos, discinesias,
tics, sincinecias, etc.

f. FUNCIÓN REFLEJA:

f.1.Reflejos osteotendinosos o profundos:


-Gabelar o nasopalpebral
-Reflejo superciliar
-Maseterino o mandibular
-Orbicular de los párpados
-Acromio clavicular
-Bicipital
-Tricipital
-Estilo radial
-Cúbito pronador
-Medio pubiano
-Rotuliano
-Aquiliano

f.2.Reflejos cutáneo mucosos o superficiales:


-Corneal
-Del velo palatino
-Faríngeo
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-Cutáneo abdominales: superiores, medios e inferiores


-Cremasteriano
-Bulbo cavernoso
-Anal
-Cutáneo plantar

f.3.Reflejos patológicos: buscar los reflejos patológicos

-Signo de Babinski y sucedáneos, Reflejos flexores de los


dedos (Signo de Hoffman, Trommel).

-Reflejo de aducción cruzada.

-Reflejos posturales: en la posición de pie se observa la tensión


de los músculos al empujar hacia adelante o atrás. Además se
busca pasivamente realizando la flexión de la mano sobre el
antebrazo, o del pie sobre la pierna.

-Reflejos automatismo: se pellizca la cara dorsal o se flexiona


los dedos del pie. Se hace lo mismo en la parte proximal de la
pierna o en el nivel sensitivo de la paraplejía. Se busca la
respuesta de triple flexión o fenómeno de los acortadores
-Reflejo de flexor de miembro inferior o reflejo de triple flexion
-Reflejo de extensión cruzada

-Signos prefrontales: reflejos gabelar inagotable, succión,


hociqueo, prehensión forzada, palmomentoniano de Marinesco,
dólicomentoniano, etc.

g. FUNCION SENSITIVA (PROTOPATICA)

g.1. Sensibilidad Superficial:


- Sensibilidad Termoalgésica.
- Sensibilidad Táctil superficial (grosera).

g.2. Sensibilidad profunda


- Barognosia (peso)
- Batiestesia (posición)
- Barestesia (presión)
- Palestesia (vibración)

h. FUNCION DE COORDINACION Y EQUILIBRIO


h.1. Coordinación estática
-Coordinación Axial: estación de pie .Maniobra de Romberg
-Coordinación Segmentaria: Prueba de índices de Barani, Prueba del
Juramento.
h.2. Coordinación dinámica

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-Coordinación Axial: estudio de la marcha. Prueba de la “estrella de


Babinski”. Maniobras de Fournier.
-Coordinación Segmentaria: evaluación de movimientos elementales
o simétricos para ver la metría, sinergia. Luego evaluar con los
movimientos alternantes y sucesivos para la diadococinesia. Pruebas
de índice nariz, talón rodilla.

c. Buscar presencia o ausencia de nistagmos

i. FUNCIONES DE NERVIOS CRANEALES

I. Nervio olfatorio: olfacción

II. Nervio óptico: agudeza visual, visión a colores, campos visuales, Fondo
de ojo.

Agudeza visual
OI OD

CD CD
a 3m a 3m

Campos Visuales

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III, IV, VI. Nervios Motor ocular común, patético y motor ocular
externo: explorar los movimientos oculares, examen de pupilas en
reposo, hendiduras palpebrales y buscar ptosis palpebral. Reflejos
fotomotor directo, indirecto o consensual y de acomodación y
convergencia.

REPOSO REFLEJO REFLEJO REFLEJO


FOTOMOTOR CONSENSUAL ACOMODACION
OD mm mm mm mm
OI mm mm mm mm

100% 100% 100% 100%

100 100% 100% 100


% %

100% 100% 100% 100%

V. Nervio Trigémino:
-Motor: músculos maseteros y temporales
-Sensitivo: sensibilidad de la cara y parte anterior de cuero cabelludo
-Reflejos: corneal, gabelar o nasopalpebral, maseterino, superciliar.

VII. Nervio facial:


-Motor: movimientos faciales
-Sensitivo: zona de Ramsay Hunt
-Sensorial: gusto en los 2/3 anteriores de la lengua

VIII. Nervio auditivo: audición, Pruebas de Rinne y de Weber.


Función vestibular se evalúa con la Prueba de Nylen Barany (Dix-
Hallpike)

IX y X. Nervios glosofaríngeo y neumogástrico:


- Motor: deglución, fonación
- Sensitivo: reflejos faríngeo, nauseoso, del velo palatino
- Sensorial: gusto en 1/3 posterior de la lengua.
- Neurovegetativa: secreción salival parotídea, regulación de PA.

XI. Nervio espinal: movimientos del cuello de rotación, inclinación


,extensión; movimiento de elevación de los hombros.

XII. Nervio hipogloso:


-Motor: inspección, palpación y motilidad de la lengua.
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j. FUNCION VEGETATIVA (SIMPATICO, PARASIMPATICO)

a. Función esfinteriana y genital


b. Sudoración
c. Presión arterial, frecuencia cardiaca, pupilas

k.SIGNOS MENÍNGEOS: explorar

-Rigidez dolorosa de cuello,


-Signo de Brudzinski y
-Signo de Kerning

l. SIGNOS DE COMPRESION RADICULAR


-Signo de Lassegue, Signo de Neri, Signo de Bragard

o. FUNCIONES SUPERIORES

o.1.Lenguaje:
-Evaluar lenguaje espontáneo, provocado, automático: ver si el
lenguaje es fluido, coherente, con uso adecuado de las palabras,
presencia o ausencia de parafrasias, jerga, etc.
-Evaluar la fluidez verbal: pedirle que mencione palabras con la letra
B en 30 segundos , identificar dificultad para hablar, presencia o
ausencia de transformaciones fonéticas, verbales semánticas.
- Comprensión oral
- Comprensión escrita
- Expresión oral
- Expresión escrita
- Nominación
-Repetición:” ni si ,ni no, ni pero “ , “ tres tigres tragaban trigo en
tres trastos de peltre” ; “son las cinco menos cinco, faltan cinco para
las cinco”; “Lila lava la loza” ; “Pepe Pecas pica pipas con un pico”,
-Lectura de frases.
-Determinar presencia de disartria, disfonía.

o.2. Praxia:
- Praxia ideomotora
- Praxia ideatoria
- Praxia de vestir
- Praxia constructiva

o.3. Gnosia: percepción visual y corporal


- Gnosia táctil (Sensibilidad epicrítica o discriminativa):
- Morfognosia: reconocer por el tacto la forma de los objetos.
- Hylognosia: reconocer la consistencia, densidad de los objetos.
- Estereognosia: reconocer objetos a través del tacto.
- Dermolexia: reconocer letras a través del tacto.
- Grafiestesia: reconocer figuras a través del tacto
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- Somatognosia: reconocer las partes de nuestro cuerpo o esquema


corporal. Indagar por fenómenos de inatención corporal
(anosognosia)- Buscar agnosia digital: solicitar que muestre sus
dedos índice, anular, etc.
-Pida que el paciente se toque su oreja izquierda con su mano
derecha. El examinador cruce sus manos y pregúntele cuál es su
mano derecha ( sino responde hay agnosia izquierda /derecha).
-Doble estimulación simultánea o estimulación simultánea de dos
puntos
- Gnosias visuales: prosopognosia (reconocimiento de las caras),
reconocimiento de objetos, imágenes, colores,
- Gnosias auditivas

o.4. Memoria
- Memoria inmediata y atención: se le pide que repita las palabras:
pesos, caballo, manzana. Recuerde un nombre y una dirección.
Puede repetir la frase :”lo que tiene que tener una nación para ser
grande y rica es una reserva abundante y segura de leña”.
- Memoria a corto plazo: se le pide que recuerde el nombre y la
dirección.
- Memoria a largo plazo: se le pide recordar eventos verificables del
pasado.

o.5. Cálculo: series de 3 y de 7; problemas simples de razonamiento;


prueba alternativa de duplicar treces, etc.

o.6. Mini mental de Folstein:


- Orientación: en Tiempo, espacio y persona
- Atención: repetición de números, de 3 , 4, 5 dígitos y luego
repetir a la inversa. Anotar cuantos dígitos puede repetir.
- Concentración y cálculo: contar restando de 7 en 7 desde 100,
restar de 3 en3 desde 30, etc.
Resolver problemas: “ si una manzana cuesta 2 soles, cuanto puede
comprar con 18 soles?”, etc.
- Memoria: se le pide que repita las palabras: pesos , caballo
,manzana
- Lenguaje:
.Nominación,
.Repetición,
.Comprensión de órdenes habladas,
.Lectura,
.Comprensión de órdenes escritas,
.Escritura

-Praxia: copia de dibujo

o.7. Percepción espacial:


-Test del reloj: se le pide que dibuje un reloj con sus números de las
horas y coloque las agujas del reloj a las 11:10 horas , o “un cuarto
para las cuatro”.
-Estrella de cinco puntas: dibujar

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p. EXAMEN MENTAL (PSIQUISMO) :

p.1.Aspecto y comportamiento: sus características externas,


comportamiento, manera de hablar, aspecto , cuidado personal ,
colaboración durante la entrevista y examen físico, preocupación,
interacción con examinador y familiares , etc.
p.2.Estado anímico: ansiedad, depresión, apatía, temor,
suspicacia, irritabilidad,
p.3.Síntomas vegetativos: alteraciones de peso, apetito,
estreñimiento, libido, palpitaciones, sudores, hiperventilación.
p.4Información y conocimiento general: ¿quién es el presidente
del Perú?, ¿cuantos centímetros tiene un metro?
p.5Discernimiento : ¿por qué vino a visitarme?.
p.6Concentración: repetición de series de números de 4 a 7 dígitos,
deletree la palabra mundo al revés.
p.7.Pensamiento abstracto y juicio :
- Interpretación de proverbios, refranes
- Comparación, semejanza y contraste: ¿en qué se diferencia una
manzana de una naranja?, que son un tigre y un león, ¿en qué se
diferencia un enano de un niño? ,¿ para qué sirve el alcohol y la
leña?, etc.

p.8.Memoria y comprensión: la historia del vaquero y el perro; la


historia del niño dorado.
p.9.Contenido del pensamiento: indagar sobre el contenido de su
pensamiento: obsesiones, fobias, ideas delirantes, compulsiones,
sueños o pesadillas recurrentes, ideas de despersonalización,
alucinaciones.
Identificar patología psiquiátrica ansiosa, depresiva, obsesivo
compulsiva, conversiva disociativa, maniaca, paranoide, catatónica,
hebefrénica, ideas delirantes, ideas delusivas, etc.

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