Enfoque clínico del

paciente infectado
L U I S M A N U E L VA L D E Z F E R N Á N D E Z B A C A

M É D I C O I N T E R N I S TA - I N F E C T Ó L O G O

D E PA R TA M E N T O D E M E D I C I N A , C L Í N I C A A N G L O A M E R I C A N A

P R O F E S O R A S O C I A D O U N I V E R S I D A D P E R U A N A C AY E TA N O H E R E D I A

P R O F E S O R I N V I TA D O U P C - C U R S O U P C 2 0 1 8
 Temas a Revisar
1. Definición de Infección, importancia y su dinámica
2. Repaso de Microbiología y parasitología
3. Como enfocar al paciente febril
4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico
5. Conclusiones
 ¿Qué es Infección?
Es el resultado de la invasión y
multiplicación de
microorganismos patógenos en
los tejidos de un huésped
◦ Originando un respuesta
inflamatoria en el huésped
◦ Directa
◦ Indirecta (toxinas)

Por su localización pueden ser

◦ Focales
◦ Generalizadas
1. Definición de Infección, importancia y su dinámica
 Todo Médico debe saber de Infecciones
Una infección puede afectar
cualquier zona del cuerpo
No hay especialidad médica
que no tenga que ver con
◦ Riesgo de infección
◦ Infección
◦ Consecuencias de una
infección

1. Definición de Infección, importancia y su dinámica

 ¿Alguien sabe quien fue Geronimus
Fracastorius?
Nació en Verona en 1478
Estudió Leyes, Matemáticas, Filosofía y
Medicina
Escribió 2 libros
◦ Syphilis sive morbus gallicus (1530)
◦ De contagione et contagiosis morbis (1546)
◦ Contagio directo
◦ “Fomes”
◦ Transmisión a distancia

1. Definición de Infección, importancia y su dinámica

 Anton Van Leeuwenhoek
Se inició como comerciante de telas
◦ Construye lupas para ver la calidad de las telas
◦ Pudo lograr hasta 275X
◦ Envía sus observaciones a la Royal Society

Fue el primero en observar Bacterias y

Protozoarios (1674)
◦ Aguas de un lago
◦ 1677 describe los espermatozoides

Se opuso a la teoría de generación espontanea

1. Definición de Infección, importancia y su dinámica

 Algunos se Transmiten de Persona a persona
Algunos se Multiplican en el Ambiente
Algunos son muy Resistentes (esporas)
Dinámica de las
Algunos Infectan huéspedes no humanos o vectores
Algunos a partir de Colonización
Infecciones
Infecciosidad
Patogenicidad
Microorganismo Virulencia
inmunogenicidad
Modos de Transmision
Directo
Contacto (Beso, Sexo,
Droplet, Mordedura,
tierra)
Vertical
TB (Tos) y HIV
Indirecto HIV
Aerosoles
Vehiculos: agua,
alimentos, sangre,
fomites
Vectores

Huésped SANO ENFERMO

INFECTADO
(Susceptible)
Genetica Conducta
Edad Drogas
Sexo Alcohol
pH Gastrico Saneamiento
Metabolismo Ocupación
Anatomia Recreación y viajes
Inmunidad Act. Sexual
Estado Socioeconomico
Uso de Abx
1. Definición de Infección, importancia y su dinámica
 Heinrich Hermann Robert Koch
Nació en 1843
◦ Nobel Medicina 1905
Estudió Medicina
◦ Descubrió
◦ Bacilo de la Tuberculosis (1882)
◦ Bacilo del Cólera (1883)
Postulados de Koch: El germen
◦ Presente en todos los que tienen la
enfermedad
◦ Aislado y mantenido en cultivo
◦ Debe producir la infección original
◦ Debe ser cultivado de nuevo

1. Definición de Infección, importancia y su dinámica

Repaso de
Microbiología y
Parasitología

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

 Agentes infecciosos
MICRORGANISMOS OTROS AGENTES
INFECCIOSOS
Virus
Parásitos (Helmintos)
Bacterias
Ectoparásitos
Hongos
Priones*
Parásitos (Protozoarios)

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

 Bacterias
Cocos o Bacilos
◦ Aerobios o Anaerobios
◦ Gram Positivos
◦ Gram Negativos
Micobacterias
Espiroquetas: Sifilis, Lyme, Leptospirosis, Borreliosis
Micoplasma
Ricketsia, Anaplasma, Ehrlichia
Chlamydia
Filamentosas: Actinomices, Nocardia

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

 Hongos
Levaduras
◦ Candida, Criptococo, Pneumocystis, agentes de Chromoblastomycosis
◦ Reproducen por gemación
◦ Pneumocystis a partir de esporas que nacen de célula madre

Hongos filamentosos (“Mold”)

◦ Aspergillus, Fusarium, Mucor
◦ Crecen por ramificación y extensión longitudinal

Dimórficos (levadura o filamentosos según temperatura)

◦ Histoplasma, Paracoccidioides, Esporotricosis, Blastomycosis, Penicillium, Coccidioidomicosis
◦ En el huésped son levaduras, en el ambiente filamentosos

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

 Parásitos:
Protozoarios
Se clasifican por su
forma de moverse

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

 Amebas
Intestinales
E.histolytica
Blastocystis hominis
Vida Libre
Acanthamoeba spp
Naegleria spp
Balamuthia mandrilaris

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

Ciliados
Intestinal
Balantidium coli

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

 Flagelados
Intestinales
Giardia lamblia
Dientamoeba fragilis
Vaginal
Trichomonas vaginalis
Tejidos
Leishmania
Cutanea
Mucocutanea
Visceral
Sangre
Trypanosoma
2. Repaso de Microbiología y Parasitología
 Sporozoa
Intestinales
Cryptosporidium spp
Cyclospora cayetanensis
Cystoisospora belli
Tejidos
Toxoplasma gondi
Sarcocystis hominis
Sangre
Plasmodium
Babesia microti

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

 Helmintos
Trematodes
◦ Higado: Fasciola, Opistorchis, Clonorchis
◦ Pulmón: Paragonimus
◦ Venas: Schistosomiasis
Cestodes
◦ Tejidos: Cisticercosis (Teniasis), Echinococosis
◦ Intestino: Teniasis, Diphyllobothrium, Himenolepis
Nematodes
◦ Intestinales: Enterobius, Trichuris, Ascaris
◦ Piel/Intestino: Strongyloides, Uncinarias
◦ Tisulares: LMC, Toxocara, Trichinella,
Gnathostomiasis, Drancunculiasis
◦ Microfilariasis (Wuchereria, Brugia malayi, Loa Loa,
Onchocerchiasis, Mansonella)

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

 Virus
DNA
- Hepadnaviridae: Hepatitis B - Parvovirus B19
- Virus JC, BK - HPV
- Virus Herpes (HSV1 y 2, VZV,EBV,CMV, HHV6, HHV7, HHV8/KS)
- Pox virus
RNA
- Picovirnavirus (Poliovirus, Coxsackie, Echo, Enterovirus, Hepatitis A, Rhinovirus)
- Norwalk - Rubeola - Astrovirus
- Flavivirus (Fiebre Amarilla, Dengue, West Nile Virus, Zika, St.Louis, Encefalitis Japonesa, Hepatitis C
- Alfavirus (WEE, EEE, VEE, CHIK, Sindbis, Ross River, O’nyiong-nyiong)
- Paramixovirus (Parainfluenza, Paperas, RSV, Metapneumovirus, Sarampion)
- Influenza - Rabia - Filovirus (Ebola, Marburg)
- Rotavirus - Arenavirus (Lassa) - Bunyavirus (Hantavirus)
- Retrovirus (HTLV-I y II, HIV 1 y 2)

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

 Priones
Son Proteínas de membrana enrolladas de manera anormal
Causan las encefalopatías espongiformes transmisibles
◦ Fatales
◦ Clasificación
◦ Esporadicas (85% de casos): Enf. Creutzfeldt-Jacob
◦ Familiar: Enf. Gertsman-Straussler-Scheinker, CJ familiar
◦ Adquirida: Variante CJ, Kuru (asociada a Canibalismo)

2. Repaso de Microbiología y Parasitología

 Como enfocar al
paciente febril

3. Como enfocar al paciente febril 21

 La Fiebre
Síntoma cardinal para el paciente Signo Cardinal y reto para el
◦ Causa en el paciente médico
◦ Preocupación ◦ Determinar la causa
◦ Altas expectativas de tratamiento ◦ Si se trata de una infección: Buscar
◦ EL MITO: Fiebre = Infección el Foco
◦ Y las infecciones “necesitan” ◦ Instituir el tratamiento adecuado
antibióticos
◦ Evitar el uso de antibióticos
◦ La ausencia de fiebre no
descarta una infección ◦ Solo infecciones bacterianas…y no tratar
cultivos!!!!

3. Como enfocar al paciente febril

 Como evaluar un paciente con Sospecha de
Infección: Esencial una buena historia
◦ ¿Quién?
◦ Edad, inmunidad y enfermedades asociadas
◦ ¿Que?
◦ Síntomas Focales o generalizadas
◦ ¿Donde?
◦ Adquiridos en la comunidad o exposición hospitalaria o durante un viaje
◦ ¿Cómo?
◦ Otras Exposiciones e ingestas
◦ ¿Cuándo?
◦ Evolucion en el tiempo y tiempos de incubación
◦ ¿Con quién?
◦ Contactos

3. Como enfocar al paciente febril 23

 Como evaluar al paciente febril
1. ¿Quién es mi paciente?
2. ¿Es la fiebre de origen infeccioso?
3. ¿Se trata de una emergencia?
4. ¿Se trata de una infección local o generalizada?
5. ¿Se debe usar antibióticos?
6. ¿Se debe hospitalizar al paciente?

3. Como enfocar al paciente febril 24

 1) ¿Quién es mi paciente?
Huéspedes vulnerables
◦ Extremos de la edad
◦ Inmunosuprimidos
◦ Condiciones especiales (EPOC, ICC, IRC, NM, Cirrosis, DM, SIDA,
Neutropenia, Drogadictos EV)
◦ Prótesis (válvulas, articulaciones protésicas)

3. Como enfocar al paciente febril 25

 2) ¿Es la fiebre de
origen infeccioso?
Esencial conocer la
epidemiología (exposiciones
y contactos)
En el Peru para las
enfermedades transmisibles
se puede acceder a la pagina
de la Dirección General de
Epidemiología

3. Como enfocar al paciente febril http://www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=14&Itemid=154 26

 3) ¿Se trata de una emergencia?
Son emergencias en enfermedades infecciosas:
◦ Sepsis
◦ Meningitis Bacteriana
◦ Meningococemia
◦ Neutropenia febril
◦ Infecciones Necrotizantes
◦ Síndrome de Shock tóxico
Según Epidemiologia:
◦ Malaria falciparum
◦ Ricketsia ricketsi (RMSF)
◦ Dengue grave

3. Como enfocar al paciente febril 27

 4) ¿Se trata de una infección local o
generalizada?
◦ Infecciones focales frecuentes
◦ ITU, Diarrea aguda, Neumonia, Celulitis

◦ Recuerde que algunas infecciones focales pueden al inicio no

presentar síntomas focales
◦ Fiebre no focal con de más de 2 semanas de duración
◦ Malaria, Tifoidea, Brucelosis, EBV, CMV, toxoplasmosis, HIV agudo, schistosomiasis
aguda, tuberculosis miliar, Fiebre Q, leishmaniasis visceral(rara)

Es esencial reconocer los síndromes clásicos más frecuentes y sus causas

3. Como enfocar al paciente febril 28

Síndromes Clásicos
◦ Fiebre no diferenciada/Proceso infeccioso general (PIG)
◦ Tifoidea, Brucelosis, Dengue, malaria, Infecciones por rickettsias, chikungunya, Zika,
VIH agudo, Tuberculosis
◦ Síndrome tipo Mononucleosis
◦ EBV, CMV, Toxoplasma, VIH Agudo
◦ Fiebre y Rash
◦ Dengue, Chikungunya, Zika, infecciones por Rickettsias, fiebre tifoidea (lesiones
mínimas no siempre presentes), VIH agudo y Sarampión
◦ Fiebre e ictericia
◦ Hepatitis A, B, C, E; Absceso hepático amebiano, Fiebre amarilla, Leptospirosis
(Weil), Tuberculosis (raro), Fasciolasis aguda
 Otros síndromes clásicos
◦ Fiebre y dolor abdominal (con o sin diarrea)
◦ Fiebre entérica (tifoidea y otras paratíficas), Absceso hepático amebiano
◦ Fiebre y síntomas respiratorios
◦ Influenza, neumonía, Tuberculosis, Paragonimiasis, Histoplasmosis aguda
◦ Fiebre y hemorragia
◦ Fiebres virales hemorrágicas (Dengue y otras), meningococcemia,
leptospirosis, infecciones por Rickettsias
◦ Fiebre y anemia
◦ Bartonelosis, Malaria, Leishmaniasis visceral
◦ Fiebre y eosinofilia
◦ Fasciolasis aguda, Schistosomiasis aguda, reacción adversa a fármacos

3. Como enfocar al paciente febril 30

 5) ¿Se debe usar antibióticos?
Ante la sospecha de Sepsis
◦ Neutropenia febril
◦ Infección focal definida
◦ Infección severa no focal

SIEMPRE TOMAR CULTIVOS

ANTES

3. Como enfocar al paciente febril Kumar A. et al. Crit Care Med 2006; 34:1589-96
 6) ¿Se debe hospitalizar al paciente?
Pacientes tóxicos
◦ Fiebre/Postración/escalofríos severos
◦ Hipotensión, oliguria
◦ Alteración del sensorio
◦ Compromiso Cardiorrespiratorio- Hipotensión
Comorbilidad (DM,IRC, Cirrosis, etc)
Ancianos
Petequias
Leucocitosis o leucopenia marcadas
Soplo cardíaco nuevo

3. Como enfocar al paciente febril 32

 El examen Físico en el paciente febril
Examen físico completo
◦ Ausencia de Fiebre no descarta infección
◦ El que sea una infección focal no descarta que en ocasiones pueda
generalizarse
◦ 20% de infecciones focales pueden presentarse inicialmente como no focales
Buscar signos de foco
Examen de la piel: Petequias, rash, lesiones embólicas
Linfadenopatía y Hepatoesplenomegalia
Signos meníngeos, alteración del sensorio
Lugares poco examinados: Genitales, recto, senos paranasales, FO
3. Como enfocar al paciente febril 33
 Linfadenomegalia (causas infecciosas)
Clásicamente Linfadenopatía generalizada
◦ Tuberculosis, Sífilis, Peste ◦ Tuberculosis Diseminada
◦ VIH
Generalizada o focalizada
◦ Brucelosis, Leptospirosis
Ganglio Epitroclear ◦ Sifilis secundaria
◦ 25% a 93% de casos de sífilis secundaria ◦ EBV, CMV, HSV
◦ 55% de casos de mononucleosis ◦ Rubeola, Sarampión
◦ 84% de casos de VIH ◦ Dengue
Inguinal ◦ Toxoplasmosis
◦ LGV, Chancroide ◦ Leishmaniasis visceral
◦ Micosis endémicas diseminadas

3. Como enfocar al paciente febril

 Hepatoesplenomegalia
Causas Bacterianas:
◦ Brucelosis, Ehrlichiosis, Endocarditis, Leptospirosis, Fiebre Q, Infecciones por
Rickettsias, Tularemia, Tifoidea, Tuberculosis
Causas Micóticas:
◦ Histoplasmosis y otras micosis endémicas, Penicilliosis
Parásitos
◦ Malaria, Leishmaniasis Visceral, Toxoplasmosis, Tripanosomiasis, Babesia
Virus
◦ EBV, CMV

3. Como enfocar al paciente febril

 Tiempos de Incubación de menos de 14
días o más
Enfermedad Tiempo de incubación usual (rango)
Chikungunya 2-4 días (rango 1-14 días)
Zika 3 – 14 días
Dengue 4 – 8 días (3- 14 días)
VIH agudo 10 - 38 días ( 10 días a 6 semanas)
Influenza 1 – 3 días
Fiebre Entérica 7 - 18 días (3 - 60 días)
Leptospirosis 5- 14 días (2 – 30 días)
Brucelosis 1 – 4 semanas
Malaria por P. falciparum 6 – 30 días (98% dentro de los 3 meses del viaje)
Malaria por P. vivax 8 días a 12 meses (@50% > 30 días del viaje)
Toxoplamosis 7 – 21 días

3. Como enfocar al paciente febril Fuentes: CDC, Guia Hopkins y Mandell 36

 Tiempos de Incubación de más de 14
días
Enfermedad Tiempo de incubación usual (rango)
Bartonelosis 16 – 21 días (media hasta 2 meses)
Absceso amebiano De semanas a meses
Hepatitis A De 28 a 30 días ( 15 – 50 días)
Hepatitis E 26 – 42 días (2 – 9 semanas)
EBV 30 – 50 días
CMV 3 – 12 semanas

3. Como enfocar al paciente febril Fuentes: CDC, Guia Hopkins y Mandell 37

 Casos Clínicos y
refinando el diagnóstico

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico

 Evaluación de Laboratorio Inicial
Según la duración y el cuadro del paciente
◦ Hemograma completo
◦ Procalcitonina y Proteína C Reactiva
◦ Pruebas de función hepática basales
◦ Hemocultivos (idealmente 2 a 3 sets)
◦ Examen de Orina (cultivo si anormal)
◦ Aglutinaciones para tifoidea y Brucelosis
◦ Gota gruesa para Malaria (x epidemiología)
◦ Otras pruebas (según exposiciones y hallazgos):
◦ Serología para EBV, CMV, Toxo, HAV, HIV, HBV, VDRL, Leptospirosis, Dengue

Rx Tórax si examen no focal y compromiso importante

◦ Aun en ausencia de síntomas o signos respiratorios

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 39

 ¿Qué tan útiles son las aglutinaciones?
Inherentemente poco específicas
◦ Todas las Salmonellas del grupo de comparten el mismo antígeno O
◦ Los títulos de anticuerpo H permanecen elevados después de la infección o
inmunización
Baja Sensibilidad
◦ Muchos pacientes con cultivo positivo NUNCA desarrollan anticuerpos
detectables
◦ El aumento significativo en los títulos se da en menos del 40% de pacientes

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 40

 Uso de Antibioticos (Abx) Empíricos
Estudio de Uso adecuado de Abx en 6 hospitales
(patrocinado por el CDC)
◦ 4119 de 6812 pacientes recibieron Abx, se escogieron 1200 al azar
casos en 6 hospitales
◦ Se inicio Abx en 30% de pacientes SIN Fiebre y SIN leucocitosis
◦ Se tomaron cultivos antes de iniciar Abx 59%
◦ 58% fueron negativos
◦ Se simplificó el antibiótico solo en 22% (con microbiologia)

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico Lancet ID 2014;14:1220 41

 Utilidad del Hemograma
Glóbulos blancos normales o bajos en
◦ Tifoidea Brucelosis
◦ Ehrlichiosis Infecciones por Rickettsias
◦ Infecciones por Parásitos
◦ Malaria, Toxoplasmosis, Leishmaniasis Visceral
◦ Infecciones Virales
◦ Dengue, CMV, EBV, HAV, HIV agudo, etc.

Desviación izquierda no es exclusiva de infecciones bacterianas

◦ EBV al inicio de la enfermedad, HIV Agudo, HAV

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 42

 Utilidad de la Procalcitonina
Se produce en respuesta a endotoxina o mediadores inflamatorios (IL-1, TNF-α e
IL-6)
◦ Se asocia a la severidad y extensión de infecciones bacterianas
◦ Sus niveles disminuyen rápido si se controla la infección
Indicaciones
◦ Para inicio de antibioticoterapia en infecciones respiratorias (neumonía) y sepsis en pacientes
críticos
◦ Para suspender antibioticoterapia en pacientes en UCI
Falsos positivos
◦ Malaria
◦ Stress masivo: Trauma severo, cirugía mayor, shock cardiogénico

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico BMC Medicine 2011, 9:107 43

 Pruebas Hepáticas
Muchas infecciones generales se asocian a compromiso hepático
◦ Se observa un aumento en las transaminasas
Fosfatasa alcalina y GGTP elevadas
◦ Sugiere un compromiso hepático de tipo infiltrativo
LA deshidrogenasa láctica es inespecífica
◦ Pero sugiere destrucción tisular

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 44

 Hemocultivos: Indicaciones
Presencia de síndrome febril y/o escalofríos y taquicardia
importantes
Fiebre e hipotensión no explicada por causas no infecciosas
En ausencia de fiebre:
◦ Ciertas infecciones focales
◦ Ancianos o niños enfermos (alt. del sensorio)
◦ Pacientes inmunocomprometidos, pacientes con IRC, DM, CA, con
Leucocitosis

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 45

 Otros Examenes en Pacientes con Fiebre
Radiografía de Tórax
◦ Incluso en pacientes con examen pulmonar normal (si fiebre prolongada o si
no hay foco)
Mielocultivos y Bx de médula ósea
Estudio de Líquidos o colecciones
Ecografía abdominal
◦ Procesos intra-abdominales
Tomografías
◦ Senos paranasales

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico

 Preguntas Básicas
Huésped
Epidemiología y Exposiciones potenciales
◦Contactos enfermos
Buscar síntomas focales
Recordar que no todas las fiebres son de origen
infeccioso

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 47

 Preguntar por Exposiciones
Cuando
◦ Estación/Mes/Año & Duración de la exposición
Donde: Urbano o rural. Altitud
Condiciones de la vivienda: Hotel, mosquitero, campamento
Comida y bebida:
◦ Pescado o carne cruda o poco cocida
◦ Lácteos (queso o leche)
◦ Comer donde ambulantes

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 48

 Preguntar por Exposiciones
Actividades:
◦ Recreación
◦ Ocupacional
◦ Exposiciones a animales
◦ Hacinamiento
Hábitos y exposiciones sexuales

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 49

 Infecciones y Exposiciones Específicas
Agua Fresca: Leptospirosis, schistosomiasis (en africa y asia)
Vectores Artrópodos
◦ Anofelinos: Malaria, dengue, filariasis, fiebre amarilla
◦ Pulgas: Tifus, peste
◦ Piojos: Tifus epidémico, fiebre recurrente
◦ Triatominos: Chagas
◦ Lutzomias: Leishmaniasis, bartonela
◦ Garrapatas: Babesia, Ehrlichiosis, Lyme, fiebres manchadas, tularemia, etc.

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 50

 Infecciones y Exposiciones Específicas
Roedores
◦ Hantavirus, alg. Fiebres hemorrágicas, tifus murino (epidémico), peste, Lassa
Tierra
◦ Histoplasmosis, Coccidioidomicosis, meliodosis
Animales
◦ Brucelosis, Ántrax, peste, tularemia, toxoplasmosis, psitacosis, rabia
Ingestiones
◦ Lácteos no pasteurizados: Brucelosis, salmonelosis
◦ Mariscos crudos o poco cocidos: Hepatitis A, Clonorchis, Paragonimiasis, vibrios
◦ Verduras crudas, berros: Fasciolasis

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 51

 Síndrome Retroviral (VIH) Agudo
Fiebre (96%)
Linfadenopatía (74%)
Faringitis (70%)
Rash (70%)
◦ Maculopapular
◦ Ulceras muco cutáneas
Mialgias o artralgias (54%)
Diarrea (32%)
Cefalea (32%)
Nausea y vómitos (27%)
4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico
Hepatoesplenomegalia 14%
Pérdida de Peso 13%
Muguet oral 12%
Síntomas Neurológicos 12%
◦ Meningitis aséptica
◦ Neuropatía periférica o
radiculopatía
◦ Parálisis Facial
◦ Síndrome de Guillain-Barre
◦ Neuritis braquial
◦ Psicosis o trast. cognitivos
52
 Antibióticos en Celulitis
Sanford Guide 2018
Hospitalizados:
MSSA Oxacilina 1-2gIV q4h o Cefazolina 1 g
cada 8 h
MRSA: Vancomicina 1g cada 12h. En cara
sugiere Vanco de inicio
Ambulatorio:
MSSA:Dicloxacilina 500 qid
MRSA: TMP/SMX F bid o Vibramicina 100 mg
bid
Casos especiales
Exposición agua dulce: Aeromonas
Exposición agua salada: Vibrio vulnificus
Diabéticos: Flora mixta
Vigilar frecuencia de c-MRSA en la comunidad
4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico
Johns Hopkins Antibiotic Guide 2018
Hospitalizados (sospechar MRSA):
Clindamicina 600mg IV q8h (D-Test neg)
Vancomicina 15 mg/Kg IV q12h
Linezolid 600 mg IV q12h
Otros: Cefataroline, Daptomicina, Telavancin
Estreptococo: Cafazolina o PCN 2-4M c/4-6h
Ambulatorio:
MSSA: Cefalexina 500mg qid, Dicloxacilina
500mg qid, Clindamicina 300 mg tid-qid.
MRSA: TMP/SMX F bid
Otras Recomendaciones
Elevar miembro afectado
Tratar condiciones asociadas:
Tinea Pedis, estasis venoso
Linfedema, Trauma
Eczema
53
 Importante saber de donde viene el paciente: MRSA Adquirido
en la Comunidad
CA-MRSA
◦ Infecciones de piel y PB
◦ Más agresivo (PVL)
◦ Neumonía necrotizante
◦ Diferente resistencia
◦ S Clinda, TMP/SMX, Tetra

HA-MRSA: Neumonía,
Bacteriemia, ITU, Infección sitio
operatorio
En Peru*: HNCH, INEN, INSN
◦ 276 cepas, 58% MRSA, 9 (5.6%) adquiridas
en la comunidad, 4 c PVL.

*Tamariz J.et al Rev Med Hered 2010;21:4-1.

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 54
 Duración de la Fiebre (No focal)
Menos de 7 días: Usualmente virales
Entre 7 y 21 días (serie española 505 pts) 1983-1989
◦ Infección sistémica en el 69,5%
◦ Rickettsiosis 37%  Brucelosis 19%
◦ Mononucleosis 5,9%  CMV agudo 2,7%
◦ Fiebre tifoidea 2%  Leptospirosis 1,2%
◦ Toxoplasmosis aguda 0,4%
◦ Infección localizada en el 7,7%
◦ ITU 4,9%  Absceso intraabdominal 1,1%,
◦ Sinusitis 1%  Endocarditis 0,7%

Otras causas en el 4,1%

Autolimitada 18,7%

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 55

 Duración de la Fiebre (No focal)
Mismo Grupo Diferente periodo (2004-2005). Sevilla España
109 pacientes (60.9%) tuvieron un Dx
◦ Enfermedades infecciosas en 92 (84.4%)
◦ Infecciones sistémicas 74 (67.8%)
◦ VIH aparece como una causa importante
◦ Disminución en Brucellosis
◦ Infecciones focales en 16.5%

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(7):416-20.

56
 Bradicardia negativa
No existe una definición exacta
Se desconoce los mecanismo de base
Como signo clínico en el paciente individual no tiene un valor predictivo
sobre el tipo de infección*
Se describe como una característica en ciertas infecciones:
◦ Fiebre tifoidea
◦ Enfermedad de los Legionarios
◦ Neumonía por Chlamydia sp.
◦ Fiebre amarilla e infecciones por arenavirus
◦ Dengue, Leptospirosis
◦ HAV? HIV?

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico *J Infect. 1999;39(3):246-7. 57

 Hepatitis A
A mayor edad mayor cuadro sintomático
Pródromo 1 a 7 días antes de la ictericia
◦ Fiebre (Hasta 40°C), escalofríos, cefalea, MG, hiporexia, nauseas y fatiga
◦ Raros: Diarrea, tos, artralgia

Aparición de Ictericia va usualmente seguida de mejoría sintomática y caída de

la fiebre
Al examen:
◦ Hepatomegalia
◦ Esplenomegalia en 5 a 15%

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 58

 Áreas de Riesgo de
Malaria en el Perú
2017 (mapas)
:P.vivax y P
falciparum

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico 59

 Histoplasmosis pulmonar aguda
90% de infecciones son asintomáticas
Presentación Clínica
◦ Incubación 7 a 21 días
◦ Síntomas “gripales” fiebre, malestar general, mialgias
◦ Puede haber fiebre alta, cefalea, escalosfrios, tos seca
◦ Hepatosplenomegalia
Auto limitada en la mayoría

4. Casos Clínicos y refinando el diagnóstico

 Manejo del Paciente Febril :
Conclusiones
Determinar la causa
◦ Determinar si se trata de una emergencia
◦ Si se trata de una infección: Buscar el Foco

Instituir el tratamiento adecuado

◦ Evitar el uso de antibióticos
◦ Solo infecciones bacterianas

Decidir si el paciente se hospitaliza

Reconocer las Emergencias Infectológicas
◦ Meningitis Bacteriana
◦ Meningococemia
◦ Sepsis/Shock Septico y Neutropenia febril
◦ Infecciones Necrotizantes

5. Conclusiones 61
 Conclusiones: Para el diagnóstico es esencial
una buena historia
◦ ¿Quién?
◦ Edad, inmunidad y enfermedades asociadas
◦ ¿Que?
◦ Síntomas Focales o generalizadas
◦ ¿Donde?
◦ Adquiridos en la comunidad o exposición hospitalaria o durante un viaje
◦ ¿Cómo?
◦ Otras Exposiciones e ingestas
◦ ¿Cuándo?
◦ Evolucion en el tiempo y tiempos de incubación
◦ ¿Con quién?
◦ Contactos

5. Conclusiones 62
 Iniciación de Antibióticos
SOLO SI SE NECESITAN
◦ Ante la sospecha de Sepsis
◦ Infección focal definida
◦ Infección no focal severa
◦ TOMAR CULTIVOS ANTES

Elementos esenciales
◦ Antibiótico adecuado
◦ Dosis adecuada
◦ Vía adecuada
◦ Tiempo de inicio es esencial

5. Conclusiones 63
 Si se va a usar un Antibiótico
En lo posible Identificar el germen y su sensibilidad
◦ NO TRATAR LA COLONIZACION

Usar el de Espectro de acción más restringido

Conocer la Farmacocinética y Farmacodinámica
Conocer e identificar los Efectos adversos
Que llegue al Lugar de la infección
Tener presente el Estado inmune del paciente
Conocer la Eficacia probada en estudios clínicos
Pensar en el Costo

5. Conclusiones 64