PROFESIONALNI IZAZOVI

Profesionalne bolesti stomatologa:

Sindrom karpalnog kanala

mr. sc. Marin Vodanović, dr. stom.

Sveučilište u Zagrebu, Stomatološki fakultet, Zavod za dentalnu antropologiju; e-mail: vodanovic@sfzg.hr;

www.marinvodanovic.com

Ivan Grgurev, dr. med.

«Grgurev» - specijalistička ordinacija fizikalne medicine i rehabilitacije, Split, Sustipanski put 23;

e-mail: ivan.grgurev@yahoo.com

mogu izazvati kompresiju n. medianusa u

karpalnom kanalu. Povećanu incidenciju
Uzroci sindroma karpalnog kanala ovog sindroma

Sindrom karpalnog kanala je najčešća nalazimo i kod informatičara,

repetitivna ozljeda izazvana
prenaprezanjem, koja se javlja kod oko 19
do 33% stomatologa. Uglavnom se javlja
nakon 30-te godine života i to češće kod
žena nego kod muškaraca (omjer 3:1).
Uzrok sindroma je kompresija nervusa
medianusa u karpalnom kanalu kojeg
tvore karpalne kosti šake i transverzalni
karpalni ligament (slika 1.). Kroz taj
kanal osim n. medianusa prolaze još i
tetive za fleksiju prstiju i šake. Učestalim
prenaprezanjem može doći do upale i
naticanja tetiva unutar karpalnog
kanala. Uvećanjem tetiva se
smanjuje volumen slobodnog prostora u
karpalnom kanalu, zbog čega tetive
počinju pritiskati n. medianus što izaziva
osjećaj boli u zapešću.
Kod stomatologa upalu i naticanje tetiva
najčešće izazivaju učestalo savijanje šake i
hiperekstenzija prilikom instrumentacije.
Rizičnim čimbenicima se smatra još i
redovita uporaba vibrirajućih instrumenata
(poput nasadnika, kolječnika i
odnosno osoba koje dugo vremena
provode za računalom, a to sve češće čine,
odnosno moraju činiti i sami stomatolozi.
ultrazvučnih strugača), koji zahtijevaju da
Naime, u tom
ih se prilikom rada dodatno stišće kako bi
se mogao kontrolirati njihov smjer
kretanja. Osim toga hladan radni okoliš
smanjuje kod stomatologa kako smislu potencijalnu opasnost predstavlja
fleksibilnost prstiju, tako i cijele ruke, neadekvatno korištenje računalnog miša,
ramena, vrata i mišića le a, zbog čega pri čemu je posebno opasno prejako
dolazi do ukočenosti. Preuske zaštitne stiskanje miša palcem s jedne, te malim i
rukavice, kao i prejako zategnut remen domalim prstom s druge strane.
sata ili nakit tako er
Starija dob (duži radni vijek), povišen
indeks tjelesne mase i velik broj
pacijenata tijekom radnog dana se
smatraju predisponirajućim rizičnim
čimbenicima koji mogu dovesti do pojave
simptoma karakterističnih za sindrom
karpalnog kanala.
Osim ovih, postoji još niz drugih čimbenika
i patoloških stanja koja
uzrokujući edeme koji na taj način vrše
kompresiju n. medianusa –hipotireoza,
anatomske odnose unutar trudnoća i sl. Kako neka od ovih stanja
češće poga aju žene, to kod njih uz štetnu
profesionalnu izloženost predstavlja i
dodatni rizik za nastanak sindroma
karpalnoga kanala, mijenjajući njegovu karpalnog tunela.
koštanu arhitekturu (trauma

Kako ga prepoznati?
području ručnog zgloba, degenerativna
mogu promijeniti normalne oboljenja, upalno-zglobne bolesti) ili
Slika I. Anatomija karpalnog kanala

Za prepoznavanje sindroma karpalnog

kanala ne postoji neki specifičan simptom,
nego se za postavljanje dijagnoze u obzir
moraju uzeti kako postojeći simptomi i
znakovi, tako i rezultati specifičnih

46 Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom karpalnog kanala. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(1):46-8.
PROFESIONALNI IZAZOVI

dorzalne strane obiju šaka naslone jedna na drugu pod kutom od 90° (slika 3.), te u tom spinalnih korjenova vratne kralježnice ili
položaju zadrže oko jedne minute. sindroma gornjeg torakalnog otvora.

Mogućnosti liječenja

Ukoliko se nakon jedne minute držanja šaka u tom položaju pojave

Sindrom karpalnog kanala se može liječiti
konzervativnim ili kirurškim putem. Način liječenja
prvenstveno

Slika 2. Područje koje inervira n. medianus • pojačano umaranje prstiju, šake, ruke,
podlaktice i ramena,

• živčana disfunkcija.
testova od kojih su najpoznatiji Phalenov
test i kompresijski test karpusa po
Durkanu.
Procjenu da se zaista radi
o

Najraniji simptomisindroma Slika 3. Phalenov test

sindromu karpalnog kanala i kompresiji n.

medianusa, a ne o oboljenju nekog drugog
karpalnog kanala su trnci, parestezije i živca, moguće je napraviti primjenom
slabljenje osjeta opipa dvaju jednostavnih testova: Phalenovog i
kompresijskog testa karpusa po Durkanu.

području kojeg osjetnim vlaknima

opskrbljuje n. medianus (palac, kažiprst, Phalenov test se provodi tako da se
srednjak i dio prstenjaka – slika 2.). Osim
toga mogu se pojaviti i slijedeći simptomi:

• bol u ruci, šaci, ramenu, vratu i donjem

dijelu le a,

• noćna bol u ruci i podlaktici,

Slika 4. Kompresijski test karpusa po Durkanu

• ukočenost i utrnulost,

odre ene subjektivne osjetne promjene

kao što su trnci ili promijenjen osjet
• gubitak snage u ruci, opipa, test je pozitivan i ukazuje na
postojanje sindroma karpalnog kanala.
Naime, ukoliko tetive nisu upaljene i
povećane, prilikom držanja šaka u
• hladni prsti,
navedenom položaju neće doći do
promjena osjeta, jer nema kompresije n.
medianusa.
Kompresijski test karpusa po Durkanu
podrazumijeva pritiskanje prstom druge
ruke n. medianusa s ventralne strane šake
(slika 4.). Ukoliko takvo pritiskanje živca
umjerenom jačinom izazove promjenu
osjeta u prstima vrlo vjerojatno je da su
tetive povećane, te vrše kompresiju živca
prilikom svakodnevnog stomatološkog
rada uzrokujući sindrom karpalnog tunela.
Osjetne promjenekoje može
prouzrokovati ovako namjerno izazvan
pritisak n. medianusa mogu varirati od
blagog osjećaja bockanja, pa do oštre,
probadajuće boli.
Iako simptomi koji ukazuju na kompresiju
živca mogu biti obostrani, najčešće su
puno izraženiji na šaci koja se dominantno
koristi pri radu. Za konačnu potvrdu
dijagnoze
47 Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom karpalnog kanala. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(1):46-8.
potrebno je učiniti bilateralne
elektrodijagnostičke testove (EMNG)
poglavito u bolesnika s atipičnim znakovima
i simptomima oboljenja i to u svrhu
otklanjanja diferencijalno-dijagnostičkih
dvojbi: kompresije
ovisi o intenzitetu postojećih simptoma, pa
se u onim blažim oblicima pribjegava
konzervativnoj terapiji lijekovima, a
ukoliko su simptomi veoma izraženi i u
velikoj mjeri umanjuju radnu sposobnost
stomatologa pristupa se kirurškom
zahvatu.
Konzervativno liječenje sindroma
karpalnog tunela sastoji se u primjeni
udlage ručnog zgloba koja šaku pri radu
drži u neutralnom položaju omogućavajući
dekompresiju živca i relaksaciju tetiva, te
u primjeni nesteroidnih protuupalnih
lijekova (ibuprofen, salicilati, diklofenak i
sl.).
liječenju se može primijeniti i vitamin B6
(50-100 mg/dan) koji u nekih bolesnika
daje dobre rezultate. Lokalna injekcija
kortikosteroida s lokalnim anestetikom
daje se u malim dozama do 10 mg (npr.
Solu-medrol + xylocain). Veoma bitno
mjesto u konzervativnom terapijskom
tretmanu ima i fizikalna terapija ordinirana
po liječniku specijalisti fizijatrije, a u
izvedbi fizioterapeuta uz
odgovarajuće kineziterapijske procedure i
specifične vježbe. U tom pogledu u obzir
dolazi krioterapija (led), aplikacija
dijadinamskih struja i to njenih
antiedematoznih odvoda, terapijski
ultrazvuk, terapijski laser, te
elektrostimulacijski postupci. Kao
poseban način lokalne aplikacije
lijeka (kortikosteroid + lokalni anestetik)
treba navesti iontoforezu. Naime,
električna struja potiče penetraciju
kortikosteroida kroz kožu
u karpalni kanal smanjujući simptome
upale. Iako je ova metoda skoro pa
bezbolna, ipak je manje
djelotvorna od primjene kortikosteroida u
injekcijama. Danas se pri liječenju rabe i
suvremenije metode, poput sonoforeze,
što
podrazumijeva aplikaciju lijeka terapijskim
ultrazvukom, pri čemu
PROFESIONALNI IZAZOVI
Slika 5. Vježbe za istezanje tetiva šake
lijek penetrira 3 do 5 mm dubinu. Ova
metoda je posebno prikladna za primjenu
ljekovitih pripravaka u gelatinoznom
obliku, kao što su Deep Relief gel i
Voltaren gel.
Kirurškoj terapiji koju mogu provoditi
neurokirurzi, plastični kirurzi ili ortopedi
se pristupa tek kada se konzervativna
terapija pokaže kao neuspješna i
nezadovoljavajuća.
Bazira se na presijecanju transverzalnog
karpalnog ligamenta, kako bi se izvršila
dekompresija n. medianusa.
Preventivne mjere
Preventivne mjere koje stomatolog može
poduzeti kako bi izbjegao nastanak
sindroma karpalnog kanala prvenstveno
su pravilan položaj tijela prilikom rada na
pacijentu, ugodni radni uvjeti i
ergonomski oblikovani instrumenti:
• pravilan položaj tijela: usta pacijenta bi
trebala biti u ravnini s laktom stomatologa
koji je položen tako da je kut izme u
nadlaktice i podlaktice oko 90°;
natkoljenice trebaju biti paralelne s
podom i stopalima koja pod dotiču punom
površinom,
• pravilan položaj podlaktice i šake
prilikom rada: izbjegavati prekomjerna i
dugotrajna istezanja i savijanja, te kretnje
i položaje prilikom kojih dolazi do
pritiskanja n. medianusa u karpalnom
kanalu,
izbjegavati ekstremne temperature u
radnom prostoru,
vibrirajuće instrumente rabiti što je kod manje moguće,
koristiti ergonomski oblikovane radne
instrumente koji me u prstima stoje
dovoljno čvrsto bez potrebe za njihovim
dodatnim stiskanjem,
koristiti zaštitne rukavice odgovarajuće
veličine,
provoditi vježbe za zagrijavanje, istezanje
i snaženje tetiva šake (slika 5.).
Bilo bi dobro radnim zadacima u usnoj
šupljini pristupati na „sportski način“ što
podrazumijeva izvo enje vježbi
zagrijavanja, istezanja i snaženja šake
prije početka rada, tijekom rada i po
završetku rada. Zagrijavanje šake se
izvodi u stojećem stavu s rukama
opruženima niz tijelo, tako da ih u tom
položaju tijekom 30-ak sekundi umjereno
snažno protresamo u ručnom zglobu.
Potom se pristupa vježbama prikazanim
na slici 5. i to tako da se svaka vježba
izvodi tijekom pet sekundi, a ponavlja 10
puta s pauzama izme u svakog ciklusa u
neutralnom, relaksirajućem položaju u
kojem se treba zadržati 10 sekundi.
Preporuke liječnika su da se s ovim
vježbama počne i završi radni dan, te ako
je moguće, vježbe bi bilo poželjno izvesti
i jedan do dva puta tijekom samog radnog
vremena.
Zaključak
Sindrom karpalnog tunela je učestala bolest
posebno me u stomatolozima
zubnim tehničarima, jer njihov posao
zahtijeva i nefiziološki položaj šake pri radu
i učestalu uporabu vibrirajućih instrumenata.
Intenzitet kliničke manifestacije ovisi o
stupnju kompresije n. medianusa, s tim da se
on povećava s dobi odnosno duljim
trajanjem profesionalne izloženosti.
Cherniack M, Brammer AJ, Nilsson T, Lundstrom R,
Meyer JD, Morse T et al. Nerve conduction and
sensorineural function in dental hygienists using high
frequency ultrasound handpieces. Am J Ind Med.
2006;49(5):313-26.

Dijagnoza se postavlja na temelju

specifičnikliničkihi Drummer L. Ergonomics. U: Darby ML, Walsh MM,

urednici. Dental Hygiene Theory and Practice. St. Louis:
Saunders; 2003. str. 122-141.

elektrodijagnostičkih testova, te postojanja

simptoma koji ukazuju na
Dutton M. Orthopaedic Examination, Evaluation, and
Intervention. Chicago: McGraw-Hill; 2004.

izostanaknormalnefunkcije
Goodyear-Smith F, Arroll B. What can family
physicians offer patients with carpal tunnel syndrome
other than surgery? A systematic review of
nonsurgical management. Ann Fam Med.
2004;2(3):267-73.

komprimiranog živca. Preventivne

Guay AH. Commentary: ergonomically related

disorders in dental practice. J Am Dent Assoc.
mjere podrazumijevaju pravilan položaj 1998;129(2):184-6.
tijela pri radu, te izvo enje vježbi za
zagrijavanja, istezanje i snaženje tetiva
šake. Liječenje može biti konzervativno,
Hamann C, Werner RA, Franzblau A, Rodgers PA,
što podrazumijeva uporabu posebno izra Siew C, Gruninger S. Prevalence of carpal tunnel
enih udlaga za šaku s ciljem relaksacije syndrome and median mononeuropathy
tetiva,

among dentists. J Am Dent Assoc. 2001;132(2):163-

70; quiz 223-4.
zatim primjena nesteroidnih protuupalnih
lijekova i injekcija kortikosteroida u
kombinaciji s lokalnim anesteticima, te
provo enje fizikalne terapije i Jajić I, Jajić Z. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja.
Zagreb; Medicinska naklada; 2000.
kineziterapije. U krajnjem slučaju
liječenje može biti i kirurško, pri čemu se
izvodi dekompresija živca.
Kanaan N, Sawaya RA. Carpal tunnel syndrome:
modern diagnostic and management techniques. Br J
Gen Pract. 2001;51(465):311-4.
Literatura

Kao SY. Carpal tunnel syndrome as an occupational

disease. J Am Board Fam Pract. 2003;16(6):533-42.
Anton D, Rosecrance J, Merlino L, Cook T.
Prevalence of musculoskeletal symptoms and carpal
tunnel syndrome among dental hygienists. Am J Ind
Med. 2002;42(3):248-57.
Szymanska J. Dentist's hand symptoms and high-
frequency vibration. Ann Agric Environ Med.
2001;8(1):7-10.
Burke FD, Ellis J, McKenna H, Bradley MJ. Primary
care management of carpal tunnel syndrome.
Postgrad Med J. 2003;79(934):433-7.
Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome.
Am Fam Physician. 2003;68(2):265-72.

Bylund SH, Burstrom L, Knutsson A. A descriptive

study of women injured by hand-arm vibration. Ann
Occup Hyg. 2002;46(3):299-307.
48 Vodanović M. Grgurev I. Profesionalne bolesti stomatologa: sindrom karpalnog kanala. Hrvatski stomatološki vjesnik. 2007;14(1):46-8.