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MANEJO DE

CRISIS
EPILÉPTICAS
Y ESTADO
EPILÉPTICO
Dr. Iván Espinoza Quinteros
I. INTRODUCCIÓN

 Problema de alta incidencia.


 Alta morbimortalidad.
 Falta de consenso en el diagnóstico y en el
tratamiento farmacológico.
 Pocos ensayos clínicos.
 Datos extrapolados de población adulta.
SITUACIÓN DE LOS PACIENTES AL
INGRESO A EMERGENCIA
DEFINICIONES

 Crisis epiléptica: Evento clínico de


manifestación variable ocasionado por la
ocurrencia súbita de una actividad neuronal
anormal (descargas) excesiva y sincrónica en
determinada área del encéfalo:
 Crisis convulsiva (convulsión): crisis que se traduce
clínicamente por fenómenos motores intensos.
 Crisis epiléptica no convulsiva : Ejm: ausencias,
crisis atónicas, crisis parciales complejas, etc.
 Descargas paroxísticas anormales (EEG) sin
clínica.
ESTADO EPILEPTICO
DEFINICIONES
 Teórica : Sostenida. Daño
cerebral.
 Vigente : 30 minutos. 2 crisis sin
recuperación.
 Operativa (OMS) : 5 minutos.
 Prolongado : Mayor de una hora.
 Refractario : Más de una hora de
manejo idóneo sin
éxito.
IMPORTANCIA

 Incidencia (< 18 años) : 10 – 58/100.000/año.


 EEUU (< 18 años) : 31.600 niños/año.

 Menores de 1 año : 135 – 156 /100.000/año

 Niños con epilepsia : 9.1 – 27%


 Recurrencia : 17%

 Alta morbimortalidad

Neurology 2006; 67: 1547-50


PATOFISIOLOGÍA

 Estado epiléptico auto-sostenido.


 Fármaco-resistencia dependiente del
tiempo.
 Modelos animales: las crisis rápidamente
se hacen sostenidas a pesar de la
suspensión del estímulo epileptogénico.
 Injuria y muerte neuronal.
COMPLICACIONES
 Acidosis láctica  Falla renal aguda multifactorial
 Hipercapnea  Neumonía
 Hipoglicemia  Hipoxia
 Arritmia
 Hiperkalemia
 Falla cardiaca
 Hiponatremia
 Accidentes
 Rabdomiolisis
 Pérdida de autoregulación
 Mioglobinuria cerebral

Am Fam Physician 2003;68(3)469-76


TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ESTADO
EPILÉPTICO.
II. PUNTOS A TRATAR

 Medicamentos de primera línea:


 Benzodiazepínicos contra placebo.
 Elección del benzodiazepínico.

 Medicamentos de segunda línea:


 Fenitoína.
 Fenobarbital.
 Valproico.
III. FORMULACIÓN DE LA
PREGUNTA PICO

1. Población: Pacientes menores de 18 años con estado


epiléptico.
2. Intervención: Administración de anticonvulsivante
3. Comparación: Administración de (otro) anticonvulsivante
4. Resultados (Outcomes):
1. Eficacia (porcentaje de pacientes en que cesa la crisis)
2. Tiempo hasta el cese de la crisis.
3. Mortalidad.
4. Necesidad de ventilación mecánica.
IV. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
EN PUBMED
 Términos de búsqueda:

 Término MeSH : "Status Epilepticus"


AND
 Término MeSH :"Anticonvulsants"
AND
 Término MeSH :"Treatment Outcome"

 Filtro: Clinical Trial


IV. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
EN PUBMED
 "Status Epilepticus"
 "Status Epilepticus“[Mesh]
AND
 Anticonvulsants"
 "Therapeutics"[Mesh] OR "therapy" [Subheading] OR "Anticonvulsants"[Mesh] OR
"Anticonvulsants" [Pharmacological Action] OR "Barbiturates"[Mesh] OR
"Propofol"[Mesh] OR "Hydantoins"[Mesh] OR "Carbamazepine"[Mesh] OR "Valproic
Acid"[Mesh] OR "etiracetam" [Supplementary Concept] OR "topiramate"
[Supplementary Concept] OR "lamotrigine"[Supplementary Concept] OR
"Midazolam"[Mesh] OR "Diazepam"[Mesh] OR "Clonazepam"[Mesh] OR
"Benzodiazepines"[Mesh] OR "Lidocaine"[Mesh] OR "fosphenytoin"[Supplementary
Concept] OR "lacosamide" [Supplementary Concept] OR "Pentobarbital"[Mesh] OR
"Ketamine"[Mesh]
AND
 "Treatment Outcome"
 "Treatment Outcome"[Mesh] OR "toxicity"[Subheading] OR "Safety-Based Drug
Withdrawals"[Mesh] OR "drug effects" [Subheading]

AND
 "Clinical Trial"
 "Clinical Trial[ptyp]"
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#5 Search #1 AND #2 AND #3 Filters: Clinical Trial 71 14:52:14
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Withdrawals"[Mesh] OR "drug effects"[Subheading]
#2 Search "Therapeutics"[Mesh] OR "therapy"[Subheading] OR "Anticonvulsants"[Mesh] OR 6641602 14:42:51
"Anticonvulsants"[Pharmacological Action] OR "Barbiturates"[Mesh] OR "Propofol"[Mesh]
OR "Hydantoins"[Mesh] OR "Carbamazepine"[Mesh] OR "Valproic Acid"[Mesh] OR
"etiracetam"[Supplementary Concept] OR "topiramate"[Supplementary Concept] OR
"lamotrigine"[Supplementary Concept] OR "Midazolam"[Mesh] OR "Diazepam"[Mesh] OR
"Clonazepam"[Mesh] OR "Benzodiazepines"[Mesh] OR "Lidocaine"[Mesh] OR
"fosphenytoin"[Supplementary Concept] OR "lacosamide"[Supplementary Concept] OR
"Pentobarbital"[Mesh] OR "Ketamine"[Mesh]
#1 Search "Status Epilepticus"[Mesh] 5536 14:41:17
Publicaciones descartadas

NÚMERO
DE RAZON POR LA QUE FUERON DESCARTADOS
ESTUDIOS

32 Según lectura del título (tema distinto, no ensayos clínicos)

3 Según idioma

12 Según lectura del abstract (no ensayos clínicos)

05 No acceso
TOTAL 52
V. BÚSQUEDA COMPLEMENTARIA

 Colaboración Cochrane
 Términos de búsqueda:
 "Status Epilepticus"
Publicaciones Cochrane
NÚMERO
DE RAZON POR LA QUE FUERON DESCARTADOS
ESTUDIOS

42 Según lectura del título (tema distinto)

TOTAL 42

1. ANTICONVULSANT THERAPY FOR STATUS EPILEPTICUS


• (PRASAD KAMESHWAR, JULIO 2005 )
• BÚSQUEDA: MEDLINE (1966 - AGO 2004) Y EMBASE (1966 - ENE 2003).

2. DRUG MANAGEMENT FOR ACUTE TONIC-CLONIC CONVULSIONS


INCLUDING CONVULSIVE STATUS EPILEPTICUS IN CHILDREN
• (APPLETON RICHARD, SETIEMBRE 2010)
• BÚSQUEDA: MEDLINE (1966 – JUL 2007).

3. PROPOFOL VERSUS THIOPENTAL SODIUM FOR THE TREATMENT


OF REFRACTORY STATUS EPILEPTICUS
Benzodiazepinas contra
placebos (Adultos) EV
Benzodiazepinas contra
placebos (Adultos) IR
Benzodiazepinas contra
placebos (Adultos)
Cualquier vía
Acido valproico vs
fenobarbital (Niños)
EFICACIA

Forest plot of comparision: 5 Valproico EV versus Fenobarbital EV, outcome: 5.1 Persistencia de crisis en niños.
Acido valproico vs
fenobarbital (Niños)
EFECTOS ADVERSOS
Acido valproico vs fenitoina
(adultos y niños)
EFICACIA

Forest plot of comparision: 6 Valproico EV versus Fenitoina EV, outcome: 6.1 Persistencia de crisis.
Acido valproico vs fenitoina
(adultos y niños)
EFECTOS ADVERSOS
VAL vs. DPH (Efectos adversos)
Gilad 2008 Agarwal 2007

Misra 2006
Acido valproico vs fenitoina
(solo niños)
EFICACIA

Forest plot of comparision: 6 Valproico EV versus Fenitoina EV, outcome: 6.3 Persistencia de crisis en niños
ELECCIÓN DE SEGUNDA LÍNEA
1. RESPUESTA A FÁRMACOS EN ESTADOS
EPILÉPTICO PREVIO:
 Debe emplearse la medicación que fue efectiva en el
estado epiléptico previo.
 Si el niño no respondió a fenitoína es preferible usar
VALPROICO o FENOBARBITAL.

2. INCUMPLIMIENTO DE TRATAMIENTO:
 Verificar si cumple el tratamiento: Dosis, presentación,
interacciones, otros.
 Medir concentraciones séricas de antiepilépticos al
ingreso.
 Si el niño usa VALPROATO: Cargar con VALPROATO
 Si usa FENOBARBITAL: Cargar con FENOBARBITAL
UPTODATE: Topic 6192 Version 22.0:
Management of convulsive status epilepticus in children.
Web page: http://www.uptodate.com (30 de abril de 2015).
RESUMEN: FLUXOGRAMA DE ATENCIÓN
PRIMER PASO

ABC
SEGUNDO PASO

EMPIEZA CASI EN SIMULTÁNEO CON EL PRIMER PASO:

TOMAR HISTORIA CLÍNICA BREVE

TOMAR ANÁLISIS DE LABORATORIO


COORESPONDIENTES
Status ...

ABC
Prehospitalario
Oxígeno + Vía (¡¡¡ Si se puede !!!)
Benzodiazepina 1ra dosis
Benzodiazepina 2da dosis
Acido valproico
Fenitoina
Fenobarbital
Midazolam en infusión
Pentotal Hospitalario
Anestesia General
Manejo de hipertensión endocraneana.
EEG para verificar suspensión.
Mantenimiento.
DROGAS USADAS EN EL MANEJO DEL ESTADO EPILÉPTICO EN NIÑOS

Dosis Velocidad de Dosis


Droga Recordar
inicial IV infusión máxima
Diazepam 0.3 2 mg/min 10 mg Sedación, apnea, hipotensión.
mg/kg
Midazolam 0.2-0.3 10 mg Sedación, apnea, hipotensión.
mg/kg
Lorazepam 0.05-0.1 0.5-2 mg/min 4 mg Sedación, apnea, hipotensión.
mg/kg
Fenitoina 20 1 mg/kg/min Colapso cardiovascular, arritmias,
mg/kg (max,50 mg/min) hipotensión; diluir solo con S/N
Fenobarbital 20 1 mg/kg/min Hipotensión y depresión respiratoria,
mg/kg (max, 30 mg/min) especialmente después de benzodiazepinas
Ácido 30-40 3 mg/k/min
Valproico mg/kg
IV = intravenoso; S/N = Salino normal; PA = Presión arterial; ECG = electrocardiograma.
DROGAS USADAS EN EL MANEJO DEL ESTADO EPILÉPTICO
REFRACTARIO
Dosis Velocidad
Droga Dosis máxima
inicial IV de infusión
Pentotal 5-15 0.5-5.0 Depresión respiratoria y
Sódico mg/kg/h hemodinámica; debe titularse hasta el
control de las crisis o supresión de
descargas en el EEG.
Midazolam 0.15 1 Incrementar cada 5 minutos hasta
µg/kg/min alcanzar el efecto deseado.
Depresión respiratoria y
hemodinámica
Propofol 1-3 2-10 Apnea, menos efectos
mg/kg/h hemodinámicos que el pentotal,
recuperación rápida.
IV = intravenoso; ECG = electrocardiograma.
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA

(1)
FLUXOGRAMA DE ATENCIÓN DE PACIENTES CON CRISIS EPILÉPTICAS

Paciente llega en
Paciente llega en post ictal
crisis activa

ABC (2) ABC (2)

NO Se autolimita en
Duración ≥ a 5 minutos Observación
menos de 5 minutos

SI

Persiste por más de


Aplicar Diazepam 0.3 mg/kg EV o 0.5 mg/kg IR 5 min
(máximo 2 mg/min y máximo 10 mg) o midazolam a
0.2-0.3 mg/kg EV, IM o bucal (dosis máxima 10 mg) Se controla la crisis (3)

Continúa en crisis

Aplicar Diazepam 0.3 mg/kg EV o 0.5 mg/kg IR Se controla la crisis (3)


(máximo 2 mg/min y máximo 10 mg) o midazolam a
0.2-0.3 mg/kg EV, IM o bucal (dosis máxima 10 mg)

Continúa en crisis

Aplicar Fenitoína 20 mg/kg (máximo 1mg/kg/min y Se controla la crisis (3)


máximo 50 mg/min) (1)

Continúa en crisis

(3)
0.2-0.3 mg/kg EV, IM o bucal (dosis máxima 10 mg)

Continúa en crisis

Aplicar Fenitoína 20 mg/kg (máximo 1mg/kg/min y Se controla la crisis (3)


máximo 50 mg/min) (1)

Continúa en crisis

Aplicar Fenobarbital 20 mg/kg EV (máximo 1mg/k/min Se controla la crisis (3)


y máximo 30 mg/min)
En forma contínua: tomar funciones vitales,
historia clínica breve, examen clínico
Continúa en crisis completo, buscar etiología:

Aplicar Ácido Valproico 30-40 mg/kg EV. Diluir en 50 Se controla la crisis (3)
mL de Dextrosa al 5% o Solución salina a 3 mg/k/min

Continúa en crisis

Ingresar a UCI, Intubación endotraqueal. Aplicar Se controla la crisis (3) Si la crisis duró más de 30 minutos utilizar
midazolam 0.15 mg/kg (máximo 10 mg). Seguido de fenitoína a 20 mg/kg para prevenir
infusión continua a 1 mcg/kg/min recurrencia.
Mientras no ceda la crisis, subir la dosis de infusión
contínua a razón de 1 mcg/kg/min cada 5 minutos Se controla la crisis (3)
hasta controlar la crisis (máximo 18 mcg/kg/min)

Continúa en crisis

Aplicar tiopental sódico a 5-15 mg/kg (dosis Se controla la crisis (3)


máxima 1 g) seguido de infusión contínua a
0.5 - 5 mg/kg/hora

Continúa en crisis

Considerar valproato, lidocaina, propofol

(1)
No aplica para crisis mioclónicas en las cuales se omite el uso de fenitoína.
(2)
Aperturar vía aérea, verificar adecuada ventiilación, administrar oxigeno, colocar vía EV, registrar funciones vitales.
(3)
Idealmente, realizar electroencefalograma para verificar suspensión de actividad paroxística subclínica.
PLAN DE TRABAJO
Tóxicos,
drogas.

Idiopáticas,
Trauma.
genéticas.

causas de
crisis
Lesiones
Hemorragias, epilépticas antiguas
infartos.
(secuelas).

hiponatremia,
Inflamación, hipoglicemia,
infección. hipocalcemia,
etc.
PLAN DE TRABAJO

Hemocultivo Cuando se sospecha infección


Punción lumbar Cuando se sospecha meningitis
Dosaje DAE Paciente en tratamiento previo
Tóxicos Sospecha clínica. EE de causa desconocida
Pruebas metabólicas Sospecha clínica. EE de causa desconocida
EEG EE como debut. Sospecha de pseudocrisis
Neuroimagen (estable) Indicación clínica. Etiología desconocida.
Electrolitos, Glu, Ca No evidencia de utilidad en rutina. Bajo costo

Neurology 2006; 67: 1547-50