PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEGOKJAWA
Alamat: Jalan Raya Ciparanti No....Legokjawa Kec.Cimerak Kab. Pangandaran

SURAT KETERANGAN HAMIL

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Puskesmas Legokjawa dengan

menerangkan bahwa :

Nama : Yuli Purnamasari

TTL/Umur : Ciamis, 20 – 07 – 1991/26 Tahun

Pekerjaan : Perawat Puskesmas

Alamat : Dsn Gadog RT 01 RW 01 Desa Batumalang Kec Cimerak

Pada hasil pemeriksaan dinyatakan hamil 35 – 36 minggu, dengan HPHT 26

Agustus 2017 dan Taksiran persalinan 3 Juni 2018.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Legokjawa, 3 Mei 2018

dr. Shofy T Martiny