Pada hari ini.....................tanggal............................bulan.....................

tahun dua ribu delapan

belas
a. Telah dilaksanakan USBN dari pukul ................sampai pukul...................
Pada sekolah : ......................................................................................................
Ruang : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Jumlah peserta
Seharusnya : ............................................................orang
Yang hadir : ............................................................orang yakni nomor
Yang tidak hadir : ............................................................... orang yakni nomor
...........................................................................
b. Sampul USBN .........................................................*) dengan nomor kode..........................
Telah dibuka di ruang USBN dengan disaksikan oleh para peserta sebanyak ....................
Eksemplar, dengan berita acara sebanyak ..........................eksemplar dan daftar hadir
sebanyak ............eksemplar
c. Catatan selama pelaksanaan USBN.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Yang membuat berita acara :

Penagawas I
1. Tanda tangan :............................. 1. Tanda tangan :.............................
2. Nama : ............................ 2. Nama : ............................
3. NIP : ............................ 3. NIP : ............................

Catatan :
*) Diisi dengan Mata Pelajaran yang di US BN pada waktu itu.
**) Diisi dengan kode nomor yang tercantum pada sampul.

BERITA ACARA
BERITA ACARA PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL SMK
PENYELENGGARAAN UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL SMK Mata Pelajaran ..................................................................
Mata Pelajaran .................................................................. TAHUN AJARAN 2017/2018
TAHUN AJARAN 2017/2018
Pada hari ini.....................tanggal............................bulan.....................tahun dua ribu delapan
belas
d. Telah dilaksanakan USBN dari pukul ................sampai pukul...................
Pada sekolah : ......................................................................................................
Ruang : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Jumlah peserta
Seharusnya : ............................................................orang
Yang hadir : ............................................................orang yakni nomor
Yang tidak hadir : ............................................................... orang yakni nomor
...........................................................................
e. Sampul USBN .........................................................*) dengan nomor kode..........................
Telah dibuka di ruang USBN dengan disaksikan oleh para peserta sebanyak ....................
Eksemplar, dengan berita acara sebanyak ..........................eksemplar dan daftar hadir
sebanyak ............eksemplar
f. Catatan selama pelaksanaan USBN.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya

Yang membuat berita acara :

Penagawas I
4. Tanda tangan :............................. 1. Tanda tangan :.............................
5. Nama : ............................ 2. Nama : ............................
6. NIP : ............................ 3. NIP : ............................

Catatan :
*) Diisi dengan Mata Pelajaran yang di USBN pada waktu itu.
**) Diisi dengan kode nomor yang tercantum pada sampul.