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UNIVERSIDADADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA (UFJF)

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BEATRIZ MARINHO GUIMARÃES (201515163)

CASO 1

Uma mulher de 38 anos chega a consulta na UAPS com queixas de perda de peso, fadiga
e insônia há 3 meses. Relata que vem se sentindo gradualmente mais cansada, mas ficando
acordada até tarde da noite, porque não consegue dormir. Acha que não está indo tão bem no
seu trabalho como secretária e declara que tem problemas para se lembrar das coisas. Não sai
de casa tanto com costumava e não consegue se lembrar da última vez em que saiu com amigos
ou apreciou uma reunião social. Sente-se cansada na maior parte da semana e diz que sente que
quer dormir e que frequentemente não quer sair da cama. Nega qualquer medicação recente,
uso de drogas ilícitas ou álcool. Sente intensa culpa por relações fracassadas no passado.
Declara que nunca pensou em suicídio, mas começou a se sentir cada vez mais sem valor.
Seus sinas vitais e o exame físico geral são normais, embora se torne chorosa ao falar. O
exame de seu estado mental é significativo por humor deprimido, atraso psicomotor e
dificuldade em prestar atenção a perguntas.

1- Qual o diagnóstico mais provável e os possíveis diagnósticos diferenciais? Explique.


2- Haveria necessidade de solicitar exames laboratoriais? Caso positivo, quais seriam
importantes para o caso?
3- Tendo em vista o diagnóstico mais provável, como você conduziria o tratamento dessa
paciente (especifique qual tratamento inicial e intervalo de tempo para reavaliação).

O diagnóstico mais provável em mulher de 38 anos que apresenta as queixas e exame mental
descritos acima é de síndrome depressiva, podendo ser a manifestação clínica de um transtorno
primário de humor do tipo episódio depressivo, também chamado de transtorno depressivo maior. O
humor deprimido, observado durante o exame, e a anedonia constituem os 2 critérios maiores dessa
condição, enquanto perda de peso (> 5% do peso corporal em 1 mês, sem dieta que explique), fadiga,
insônia, atraso psicomotor, sentimento de culpa e inutilidade, além de capacidade de concentrar
diminuída, apresentados, por mais de 2 semanas, constituem critérios menores para depressão,
expressos no DSM-V, que indica que os sintomas descritos acima, não podem ser justificados por
uma condição clínica ou uso de medicamentos e drogas lícitas e ilícitas. Além disso, o paciente não
deve apresentar história de transtorno maníaco e transtorno psicótico, já que dessa forma poder-se-ia
considerar a presença dos sinais e sintomas como parte da evolução desses transtornos. Em relação
ao CID-10, que classifica a depressão em graus, a paciente se encontraria no estágio de depressão
moderada (F32.1), devido a quantidade e gravidade dos sintomas apresentados.
A partir do exposto anteriormente temos os possíveis diagnósticos diferencias do episódio
depressivos que são endocrinopatias (hipotireoidismo), doenças neurológicas (doença de Parkinson
e outras síndromes demenciais), doenças infecciosas (HIV, neurossíflis), deficiências vitamínicas
(anemia perniciosa B12), abstinência de álcool, cocaína e metanfetaminas, uso de benzodiazepínicos,
antipsicóticos e outras medicações capazes de causar depressão. De acordo com a hierarquia
diagnóstica e seus filtros, amplamente utilizada na psiquiatria, o transtorno de humor do tipo
depressivo deve ser pensado após exclusão das principais condições clínicas, uso de medicações e
abuso/abstinência de substâncias descritos anteriormente. Dessa forma, observa-se a necessidade de
investigação laboratorial das principais condições clínicas que podem apresentar sintomas
depressivos, estando indicados hemograma completo e dosagem de TSH e, se possível, de B12.
Para concluir, a terapêutica a ser instituída para a paciente devo compor-se de psicoterapia,
higiene do sono e terapia medicamentosa, sendo os inibidores seletivos de receptação de serotonina
(ISRS) os fármacos de primeira-linha para o tratamento do transtorno depressivo maior, que se
justifica por bom efeito terapêutico e menor espectro de efeitos colaterais (quando comparados aos
inibidores da monoamina oxidase – IMAO e antidepressivos tricíclicos – ADT). Dessa maneira,
prescrevo fluoxetina 20mg, 1 vez ao dia, que deve ser tomada pela manhã durante 4 semanas (30
dias), quando então a paciente deve retornar para reavaliação.
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Referências Bibliográficas – Caso Clínico 1


1. http://www.who.int/mental_health/publications/IG_portuguese.pdf
2. KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 12. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014.
3. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders - DSM-
5. 5th.ed. Washington: American Psychiatric Association, 2013.
4. http://www.datasus.gov.br/cid10/V2008/WebHelp/f30_f39.htm

CASO 2

Uma mulher branca de 28 anos chega ao seu consultório com queixa principal de
constipação e dor abdominal. Mais perguntas revelam que tem esse problema desde que
começou a universidade, aos 18 anos. Seus sintomas aumentam e diminuem desde então, mas
nunca pioram. Descreve sua dor abdominal como vaga, em cólica e difusa, sendo as vezes
aliviada pela evacuação. Nega irradiação da dor, náusea, vômito, febre, calafrios, perda
ponderal, pirose ou fezes escuras ou sanguinolentas. Relata ter uma evacuação a cada 1 a 2 dias,
endurecida, e que parece incompleta. Tentou medicamentos de venda livre, incluindo
emolientes fecais e antiácidos, mas a melhora dos sintomas foi mínima. Sua única medicação
são os anticoncepcionais orais e nega qualquer uso de fitoterápicos ou laxativos. Sua história
familiar é negativa, incluindo para câncer colorretal e doença inflamatória intestinal, e diz que
seus pais e irmãos são saudáveis. Atualmente, está noiva e relata um grau significativo de
estresse com as preocupações para o casamento. Ao exame físico, nota-se que ela está um pouco
ansiosa, mas com nenhum outro sofrimento aparente. Seus sinais vitais e exame físico geral são
normais. Seu abdome apresenta ruídos intestinais normais, nenhuma dor a palpação profunda
ou superficial, e nenhum sinal de defesa abdominal. Ausência de viceromegalias.

1- Qual seu diagnóstico mais provável e possíveis diagnósticos diferenciais? Explique.


2- Qual propedêutica necessária para rastreamento inicial do caso?
3- Tendo em vista o diagnóstico mais provável, quais as possíveis abordagens
terapêuticas?

O quadro clínico apresentado, constipação crônica e dor abdominal que melhora às


evacuações, associadas ansiedade, sem sinais de patologia orgânica ou sinais de alarme, o sexo
feminino e a idade nos levam a pensar em Síndrome do Intestino Irritável tipo constipação (SII-C).
A apresentação dessa síndrome varia entre diarreia e/ou constipação e quando predomina essa última,
as evacuações acontecem em geral 3 vezes na semana, com fezes endurecidas e de aspecto alterado,
em concordância com o que informa a paciente. Diante de uma clínica compatível deve-se seguir com
a análise dos Critérios de Roma IV para a Síndrome do Intestino Irritável que baseia-se em dor
abdominal recorrente, pelos menos um dia por semana nos últimos três meses, associada a dois ou
mais dos seguintes: 1) relação com a evacuação/melhora com a evacuação; 2) associada à mudança
na frequência das evacuações; 3) associada à mudança na forma (aspecto geral) das fezes. E como
pode-se perceber a paciente preenche os critérios necessários para diagnóstico de SII. Porém, como
trata-se de um diagnóstico de exclusão, outras causas devem ser pesquisadas e excluídas, como
diarreia funcional (esses paciente não apresentam dor ou desconforto abdominal), intolerância à
lactose, parasitoses intestinais, doenças inflamatórias intestinais (RCU, doença de Crohn),
hiper/hipotireoidismo, doença celíaca, gastroenterite alérgica, pólipos e divertículos, assim como
neoplasia intestinais.
Em relação à propedêutica a ser seguida, a partir de um exame físico sem alterações e do
relato da paciente, onde ela nega a presença da maioria dos sinais de alarme (irradiação da dor, náusea,
vômito, febre, calafrios, perda ponderal, pirose ou fezes escuras ou sanguinolentas), restaria ainda
indagar sobre uso de antibiótico nos últimos dias e a presença de sintomas noturnos. A presença de
sinais de alarme indica necessidade de investigação diagnóstica com exames específicos e atenção à
gravidade do caso, uma vez que, quando presentes refletem, em geral, patologias orgânicas. Já na
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ausência de sinais de alarme uma avaliação limitada para distúrbios que possam acompanhar ou estar
mascarados, como SII, pode ainda ser necessária. A maior parte das diretrizes atuais recomenda
hemograma e exame sorológico para doença celíaca, especialmente em pacientes com diarreia ou
hábito intestinal misto, porém como a paciente apresenta constipação, a dosagem de TSH é pertinente
para avaliar distúrbios tireoidianos. Se a avaliação laboratorial limitada revelar um ou mais resultados
positivos, são necessários exames adicionais, conforme quadro 4 (organograma a seguir).

(SPILLER, Robin C.; THOMPSON, W. Grant. Arq. Gastroenterol., São Paulo , v. 49, supl. 1, p. 39-50, 2012.)

Uma vez estabelecido o diagnóstico de SII, deve-se então orientar a paciente quanto a
benignidade do quadro, embora trate-se de uma doença crônica e recorrente. A solicitação excessiva
de exames aumenta a ansiedade do paciente, que por sua vez piora os sintomas e, portanto, deve ser
evitada. O tratamento baseia-se, sobretudo, em mudanças comportamentais: prática de exercícios
físicos, evitar tabagismo, ingestão de bebidas alcoólicas e alimentos que causem muita flatulência,
consumo adequado de fibras e líquidos e evitar os fatores estressantes. Além disso, há indicação de
psicoterapia, devido à importante associação de estresse e ansiedade com o quadro. Quanto a terapia
medicamentosa, em geral, é indicada em casos graves e pacientes refratários as medidas propostas
anteriormente e no estágio atual não se mostram pertinentes, sobretudo porque os ADT, que em geral
são usados em baixas doses para o tratamento da dor abdominal relacionada a SII, apresentam como
efeito adverso a constipação, por ação anticolinérgica.

Referências Bibliográficas – Caso Clínico 2

1. RIBEIRO, Luana Medeiros et al . Influência da resposta individual ao estresse e das comorbidades


psiquiátricas na síndrome do intestino irritável. Rev. psiquiatr. clín., São Paulo , v. 38, n. 2, p. 77-
83, 2011 .
2. SPILLER, Robin C.; THOMPSON, W. Grant. Arq. Gastroenterol., São Paulo , v. 49, supl. 1, p.
39-50, 2012.
3. SOUZA, Carlos Alberto Crespo de – Antidepressivos na gastrenterologia - Parte 2. Janeiro de 2013
- Vol.18 - Nº 1.
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4. Ford AC, et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable
bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol. 2014 Aug;109 Suppl1 :S2–
26;

CASO 3

Um homem de 45 anos chega para consulta na UAPS queixando-se de dor em joelho E


desde a noite anterior. Diz que a dor teve início súbito após o jantar e que se agravou
rapidamente. Nega qualquer trauma, febre, sintomas sistêmicos ou episódios similares
anteriores. Tem história de hipertensão e faz uso contínuo de hidroclorotiazida. Admite ter
consumido uma grande quantidade de vinho ontem.
Ao exame cardiopulmonar sem particularidades. PA130/80mmHg, afebril. O paciente
reluta em fletir o joelho E, queixando-se de dor até mesmo ao toque. O joelho está edemaciado,
quente ao toque, com eritema da pele. Não há crepitações ou deformidades aparentes e
nenhuma outra articulação está comprometida.

1- Qual o provável diagnóstico e diagnósticos diferenciais para o caso em questão?


2- Há necessidade de solicitação de exames complementares? Em caso positivo, quais?
3- Tendo em vista a exuberância dos sintomas, como conduziria inicialmente a
terapêutica desse paciente? Quais orientações necessárias?

Considerando os sintomas apresentados, um processo inflamatório súbito em membro inferior


com ausência de sinais sistêmicos ou febre, após o consumo de bebida alcoólica em um paciente
hipertenso e em uso regular de hidroclotiazida, o diagnóstico mais provável é o de artrite gotosa
aguda. Apesar de não ser o joelho a principal localização de uma crise inicial de gota, a ausência de
febre e sinais sistêmicos torna menos provável, embora não excluam, a possibilidade de uma artrite
séptica, considerada um dos diagnósticos diferenciais, juntamente com a artrite reumatoide (em geral
acometimento oligo ou poliarticular). Entretanto, reforçam a hipótese principal de artrite gotosa aguda
a presença de sinais flogísticos de início abrupto, o uso de hidroclotiazida (aumenta a reabsorção
tubular de ácido úrico e causa hiperuricemia), o uso excessivo de álcool (hiperprodução de ácido
úrico) e a hipertensão, que estatisticamente está associada artrites por cristais.
Apesar de pouco provável, pela gravidade do quadro, em pacientes com monoartrites de
instalação súbita, está sempre indicada a realização de punção do líquido articular para afastar artrite
piogênica, através da realização do gram e cultura do material puncionado, e confirmar a suspeita de
gota através do encontro de cristais em forma de agulha de urato monossódico no interior dos
leucócitos do líquido sinovial no exame microscópico óptico sob luz polarizada. Além disso, indica-
se a realização da radiografia da articulação acometida e a dosagem sérica do ácido úrico, que no
sexo masculino é considerada normal na faixa de 3-7md/dL, porém por poder estar normal no
momento da artrite gotosa aguda e aumentado na artrite séptica, é de pouca ajuda. Soma-se a esses
exames, a dosagem de creatinina sérica para o cálculo da taxa de filtração renal, uma vez que, o uso
de AINES e colchicina podem ser contraindicados em razão do grau de insuficiência renal.
Por fim, para melhorar o quadro inflamatório apresentado pelo paciente, prescreve-se uso de
AINES (anti-inflamatórios não-esteroides) associados a colchicina. Dentre os AINES, a
indometacina é a droga mais frequentemente utilizada (esquema 75mg VO em dose inicial, seguida
de 50mg de 6/6 horas por 2 dias ou até o alívio da dor; em sequência, fazer o escalonamento das doses
para 50mg de 8/8 horas, depois 25mg de 8/8 horas mantendo essa dose até 2 dias após a remissão
completa do quadro). Quanto à colchicina é recomendado uma dose máxima de 0,5 mg três vezes ao
dia (Liga Europeia Contra o Reumatismo – EULAR) ou dose de ataque de 1,2 g, seguida de outra
administração de 0,6 mg uma hora depois, repetida em 12 horas (Colégio Americano de
Reumatologia – ACR). O tratamento não-medicamentoso consiste em orientar o paciente a realizar
repouso absoluto da articulação acometida e o uso gelo local. Soma-se a essas recomendações
orientações dietéticas que visam prevenir novas crises, onde indica-se evitar bebidas alcoólicas
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(principalmente cervejas) e aquelas adoçadas com frutose, como os refrigerantes, miúdos (rim e
fígado), excesso de carne vermelha e aumentar a ingestão de líquidos e laticínios com baixo teor de
gorduras como ricota, queijos brancos e coalhadas.

Referências Bibliográficas – Caso Clínico 3


1. https://www.reumatologia.org.br/doencas/principais-doencas/gota/
2. KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 12. ed. Porto Alegre: AMGH, 2014.
3. LONGO, Dan L. et al. Medicina interna de Harrison. 18.ed. Porto Alegre: AMGH, 2013. 2 v.
4. AZEVEDO, Valderilio Feijó et al . Revisão crítica do tratamento medicamentoso da gota no
Brasil. Rev. Bras. Reumatol., São Paulo , v. 57, n. 4, p. 346-355, Aug. 2017.
5. Emergências Clínicas: abordagem prática, Herlon Saraiva Martins et al. Editora Manole Ltda, 11ª
ed., 2016.
6. Zhang W, Doherty M, Bardin T, Pascual E, Barskova V, Conaghan P, et al. EULAR evidence
based recommendations for gout. Part II: Management. Report of a task force of the EULAR Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis.
2006;65:1312–24.
7. Crittenden DB, Pillinger MH.The year in gout:2011-2012.Bull NYU Hosp Jt Dis.2012;70:145–51.