FORMATO

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL - UNI

En cumplimiento con lo estipulado dentro del artículo 60 de la ley 29783 “Ley de Segu
entrega de los Equipos de Protección Personal(EPP) necesarios para la realización d
Sr(a)., Srta:________________________________________________________iden

El trabajador certifica que se ha recibido e instruido en el correcto uso y manipulación de los sig

I.- Datos Principales

Nombre de
CONSTRUCTORA MLM SAC Área
Empresa

Cargo DNI

II.- EPP BASICO CASCO LENTES

ZAPATOS DE
SEGURIDAD

BOTAS DIELECTRICAS
EPP ESPECIFICO A ADAPTADOR DE VISOR POLICARBONATO CASCO
CORDE AL PUESTO DE
TRABAJO OREJERAS ADAPTABLES A CASCO

BARBIQUEJO PARA CASCO

CAPUCHA PARA SOLDADOR

CAPOTIN PARA LLUVIA

CORTA VIENTOS

CARETA FACIAL P/SOLDAR

MAMELUCO TYVECK C/CAPUCHA Y CUBREBOTAS

MASCARILLA 3M- N95

CHALECO SEGURIDAD - PARA OBRERO

BOTAS DE JEBE PUNTA DE ACERO

CREMA BLOQUEADORA GRADO 30

ESCARPINES DE CUERO CROMO P/SOLDADOR M

RESPIRADOR MEDIA CARA

EPP ESPECIFICO -
OTROS
 EPP ESPECIFICO -
OTROS

III.- UNIFORMES /
ROPA DE TRABAJO Chompa / Jorge chavez / Negra / Logo
Polo Manga Larga / 20 al 1 / Naranja
Polo Manga Corta / 20 al 1 / Naranja
Uniforme / Drill / Camisa con pantalón azul / cintas
reflectivas
Uniforme / Camisa con pantalon denim / cintas
reflectivas
Uniforme / Drill / Camisa con pantalón caqui / cintas
reflectivas

UNIF. ROP. TRAB.

OTROS

Además es obligación del trabajador de acuerdo al artículo 79 b de la ley 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el Traba
siempre y cuando hayan sido previamente informados y capacitados. En caso de pérdida o deterioro de los equipos
inmediato y/o al área SSOMA de la empresa. El trabajador debe devolver sus equipos de protección
Los trabajadores que extravíen sus Equipos de Protección Personal (EPP) se les descontará el

Firma:______________________________________

Nombre completo:______________________________________________________

DNI:_____________________________________

Área de Selección de Personal V°B° Responsable de almacén

ADMINISTRACIÓN DE PERSONAL
FORMATO Código: FOR-007-23-SSOMA

REV. N°: 00
OTECCIÓN PERSONAL - UNIFORMES (EPP) Página 1 de 1

a ley 29783 “Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo”, se hace la

arios para la realización de las labores previamente designadas al
__________________identificado(a) con DNI:_______________

recto uso y manipulación de los siguientes equipos de protección personal:

Fecha

GUANTE DE HILO CON PUNTOS PVC

GUANTE CON PALMA DE GOMA

GUANTE DE NEOPRENE

GUANTE PARA SOLDADOR

GUANTES DIELECTRICOS

GUANTES DE BADANA

GUANTES DE NITRILO

LENTE PARA CARETA DE SOLDADOR

LINEA DE VIDA C/AMORTIGUA SHOCK ABSORBER

ARNES DE SEGURIDAD CUERPO COMPLETO

MANDIL CUERO CROMO

RESPIRADOR MASCARA CARA COMPLETA

RESPIRADOR MEDIA CARA

_________________________________ _____
________________________________________________
 CAMISA MANGA LARGA OXFORD C/LOGO BORDADO
CAMISA EMSA PARA STAFF
CASACAS DE INVIERNO REVERSIBLE
CHALECO DE SEGURIDAD

Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo”, usar adecuadamente los equipos de protección personal
e pérdida o deterioro de los equipos ya nombrados, el trabajador debe comunicar al supervisor
devolver sus equipos de protección personal cuando termine el vínculo laboral.
Personal (EPP) se les descontará el costo o un porcentaje de EPP perdido.

___________________________

HUELLA DIGITAL

V°B° SSOMA

ACIÓN DE PERSONAL