Fecha (en letras y números)

Señor

Viceministro de Seguridad Jurídica

Ministerio del Poder Popular para Relaciones Interiores y Justicia
República Bolivariana de Venezuela

AUTORIZACION

Por medio de la presente, yo (NOMBRE COMPLETO EN MAYUSCULAS),

venezolano (a) , mayor de edad, titular de la cédula de identidad número V.-
(NUMERO), (PROFESIÓN U OCUPACION) domiciliado (a) en (DIRECCIÓN
COMPLETA), España, autorizo a (NOMBRE COMPLETO), venezolano (a), mayor
de edad, titular de la cédula de identidad Nº V.- (NUMERO), (PROFESIÓN U
OCUPACION), domiciliado (a) en (DIRECCIÓN COMPLETA), Venezuela, a
realizar todas las gestiones relativas a la tramitación de mi certificado de
antecedentes penales ante el Ministerio del Poder Popular para Relaciones
Interiores y Justicia de la República Bolivariana de Venezuela, con el objeto de
consignarlo ante (COLOCAR EL NOMBRE DEL ORGANISMO EN ESPAÑA ANTE
EL CUAL SERÁ PRESENTADO EL CERTIFICADO DE ANTECEDENTES
PENALES VENEZOLANOS), quién lo requiere para (COLOCAR EL MOTIVO:
RESIDENCIA, NATURALIZACION, MATRIMONIO, ETC.)

_____________(FIRMA)________________

C.I. Nº. V-