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Endometritis puerperal

La endometritis puerperal es la infección uterina, típicamente causada por bacterias


ascendentes desde el aparato genital inferior o el tracto urogenital. Los síntomas son
dolor uterino espontáneo, dolor pelviano o abdominal, fiebre, malestar general y, a
veces, flujo. El diagnóstico es clínico, rara vez se realizan cultivos. El tratamiento se
realiza con antibióticos de amplio espectro (p. ej., clindamicina más gentamicina).

La incidencia de la endometritis posparto se ve afectada principalmente por el modo de


extracción del feto:

 Partos por vía vaginal: 1 a 3%

 Cesáreas programadas (antes de que comience el trabajo de parto): 5 a 15%

 Cesáreas no programadas (después de que se inició el trabajo de parto): 15 a


20%

Las características de las pacientes también afectan la incidencia.

Etiología

La endometritis puede aparecer después de una corioamnionitis durante el trabajo de


parto o en el posparto. Los trastornos predisponentes incluyen

 Rotura prolongada de membranas

 Monitorización fetal interna

 Trabajo de parto prolongado

 Cesárea

 Examen digital vaginal repetido

 Retención de fragmentos placentarios en el útero

 Hemorragia posparto

 Colonización del tracto genital inferior


 Anemia

 Vaginosis bacteriana

 Edad materna joven

 Bajo estado socioeconómico

Las infecciones tienden a ser polimicrobianas; los patógenos más comunes son

 Cocos grampositivos (predominantemente, estreptococos del grupo B


streptococci, Staphylococcus epidermidis y especies de Enterococcus)

 Anaerobios (predominantemente, peptostreptococos, especies de Bacteroides y


de Prevotella)

 Bacterias gramnegativas (predominantemente, Gardnerella vaginalis,


Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, y Proteus mirabilis).

Rara vez pueden aparecer peritonitis, abscesos pelvianos o tromboflebitis pelviana (con
riesgo de embolia pulmonar). Muy rara vez, puede producirse un shock séptico y sus
consecuencias, incluida la muerte.

Signos y síntomas

En general, los primeros síntomas son dolor abdominal bajo y dolor uterino a la
palpación, seguidos de fiebre (dentro de las primeras 24 a 72 h posparto). Los
escalofríos, las cefaleas, el malestar general y la anorexia son comunes. A veces, el
único síntoma es fiebre leve.

Con frecuencia, también hay palidez, taquicardia y leucocitosis, y el útero es blando,


grande y doloroso. El flujo puede ser escaso o profuso y maloliente, con o sin sangre.
Cuando se ven afectados los parametrios, el dolor y la fiebre son intensos; el útero,
grande y doloroso, está indurado en la base de los ligamentos anchos, y la inflamación
se extiende hasta las paredes pelvianas o el fondo de saco posterior. El absceso pelviano
puede manifestarse como una masa palpable separada y adyacente al útero.

Diagnóstico

 Evaluación clínica

 En general, estudios para excluir otras causas (p. ej., análisis y cultivo de orina)

El diagnóstico dentro de las 24 h del parto se basa en los hallazgos clínicos de dolor
espontáneo y a la palpación, y de una temperatura > 38°C. Después de las primeras 24
h, debe presumirse una endometritis si no hay otras causas evidentes en pacientes con
una temperatura ≥ 38°C en 2 días sucesivos. Otras causas de fiebre y síntomas
abdominales bajos incluyen infecciones uterinarias, una infección de la herida, una
tromboflebitis séptica pelviana y una infección perineal. A menudo, el dolor uterino es
difícil de distinguir del dolor de la cicatriz en pacientes con una cesárea.

Los pacientes con fiebre leve y sin dolor abdominal deben ser evaluadas en busca de
otras causas ocultas, como atelectasias, ingurgitación o infección mamaria, infección
urinaria o tromboflebitis en las piernas. La fiebre por ingurgitación mamaria tiende a
permanecer ≤ 39°C. Si la temperatura se eleva abruptamente después de 2 o 3 días de
una fiebre leve, es probable que la causa sea una infección en lugar de una ingurgitación
mamaria.

En general, se realizan análisis y cultivos de orina.

Rara vez se indican cultivos endometriales, porque las muestras recogidas a través del
cuello uterino casi siempre están contaminadas por la flora vaginal y cervical. Sólo
deben realizarse cultivos endometriales cuando la endometritis es refractaria a los
regímenes antibióticos de rutina y no hay otra causa evidente de infección; se usan
técnicas estériles con un espéculo para evitar la contaminación vaginal, y la muestra se
envía para cultivos de aerobios y anaerobios.

Los cultivos de sangre rara vez están indicados y sólo deben realizarse cuando la
endometritis es refractaria a los regímenes antibióticos de rutina o si los hallazgos
clínicos sugieren septicemia.

Si a pesar del tratamiento adecuado de la endometritis la fiebre persiste > 48 horas


(algunos médicos usan el punto de corte de 72 horas) sin una tendencia a la disminución
de los picos febriles, deben considerarse otras causas como un absceso o una
tromboflebitis pelviana. Las imágenes abdominales y pelvianas, como la TC, son
sensibles para los abscesos pero sólo detectan la tromboflebitis pelviana si los coágulos
son grandes. Si las imágenes no muestran anomalías, en general se comienza un ensayo
con heparina para tratar una posible tromboflebitis pelviana, que normalmente es un
diagnóstico de exclusión. La respuesta al tratamiento confirma el diagnóstico.

Tratamiento

MANEJO GENERAL

• Reposo en cama.
• Asegurar una hidratación adecuada vía oral o IV.
• Ambiente ventilado, fresco. • Si es necesario, utilizar medios físicos (ej. esponja
empapada en agua), para ayudar a bajar la temperatura.
• Si se sospecha choque, iniciar el tratamiento correspondiente inmediatamente. Aún si
no hay signos de choque presentes, tenerlo en mente mientras se evalúa a la mujer,
puesto que su estado general puede empeorar rápidamente si se desarrolla el mismo.
• Transfundir según la necesidad. Utilizar concentrado de eritrocitos, si los hay
disponibles.
• El tratamiento médico debe preceder y acompañar al tratamiento quirúrgico. Tener
siempre en cuenta que la movilización del foco por maniobras manuales o
instrumentales puede desencadenar la propagación de la infección.
Tratamiento específico
• Antitérmicos según necesidad.
• Administrar antibióticos hasta que la mujer esté sin fiebre por 48 horas.
• Administrar la siguiente combinación de antibióticos:
– Ampicilina, 2 g, IV, cada 6 horas, más gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV,
cada 24 horas.
– Más metronidazol, 500 mg, IV, cada 8 horas; o penicilina G, 6 millones de unidades,
IV, cada 6 horas, o vancomicina, 1 g, IV, cada 12 horas.
– Más gentamicina, 5 mg/kg de peso corporal, IV, cada 24 horas.
– Más clindamicina, 900 mg, IV, cada 8 horas, o cloranfenicol, 50 mg/kg de peso, en 24
horas. Si no los hay disponibles, administrar otros antibióticos también aceptables. Si
todavía hay fiebre 72 horas después de comenzar los antibióticos, reevaluar a la paciente
y revisar el diagnóstico.
• Los antibióticos orales no son necesarios después de suspender los antibióticos IV.
Si se sospecha retención de fragmentos placentarios, realizar una exploración digital del
útero para extraer los coágulos y los pedazos grandes. Utilizar fórceps oval o una cureta
grande, si se requiere.
• Si no hay mejoría con estas medidas moderadas y hay signos de peritonitis general
(fiebre, sensibilidad al rebote, dolor abdominal), realizar una laparotomía, para drenar el
contenido purulento del abdomen.
• Si el útero se presenta necrótico y séptico, realizar una histerectomía.
Ingurgitación mamaria

¿Qué es una ingurgitación?


Una ingurgitación es una acumulación de líquidos: líquidos, sangre, plasma… en el
pecho en el posparto inmediato, que lo edematiza e impide la salida de leche por el
pezón. Lo que produce dolor, inflamación e imposibilita que el bebé pueda mamar.

¿Por qué se produce?


Las ingurgitaciones son más frecuentes en madres que han tenido partos largos en los
que se les han puesto muchos fluidos intravenosos. También las madres que han tenido
un inicio complicado de la lactancia o que han estado separadas muchas horas de sus
bebés pueden padecer esta molesta complicación.
Cabe destacar que la ingurgitación es patológica y es muy diferente a la sensación de
plenitud que tienen las madres durante la subida de leche. Esa sensación de plenitud es
absolutamente habitual cuando se inicia la lactancia pero en ningún caso es dolorosa ni
impide al bebé mamar.
Cuando el pecho está tan duro es imposible que el bebé pueda colocar la lengua y
extraer la leche, es como querer mamar de una pared. En ocasiones llegan ha hacer el
agarre pero no succionan al no poder ordeñar con la lengua, pasan un rato agarrados al
pecho y cuando lo sueltan el pecho está igual de duro.
Otros bebés se enfadan y lloran al no poder mamar, y esto las madres lo traducen como
rechazo del bebé.

¿Qué es lo que NO hay que hacer si tenemos una ingurgitación?


A veces sin querer, podemos hacer cosas que empeoran una ingurgitación y dificultar
que se solucione el problema. Las más destacadas son:

 Aplicar calor: como decíamos antes, una ingurgitación es una inflamación y no


es recomendable aplicar calor porque podemos empeorarla.
 Separación madre-bebé: antes decíamos que esta separación es una de las
posibles causas del problema, por ello, siempre que sea posible, intentaremos
que madre y bebé estén juntos, idealmente piel con piel.
 Aplazar las tomas: es posible que sintamos molestias en el pecho y que,
además, nuestra habitación de hospital (o nuestra casa) parezca la boca del metro
en hora punta. Aun así, no es recomendable espaciar las tomas, al contrario, lo
ideal es ofrecer el pecho muy a menudo, incluso antes de cada hora.
 Usar chupetes o tetinas: relacionado con el punto anterior, se sabe que el uso
de chupetes o tetinas podrían interferir en un buen agarre del bebé al pecho. Por
lo que los primeros días (o semanas) posparto es mejor no ofrecerlos al bebé.

¿Cómo puedo solucionar una ingurgitación?


Solucionar la ingurgitación permite a la madre aliviar el dolor y al bebé comer.
Necesitamos en primer lugar desbloquear la salida de leche, para ello debemos evitar
aplicar calor en el pecho y optaremos por el frío: hojas de col, arcilla, packs térmicos o
simplemente alimentos congelados (envueltos en una toalla).
Después, para drenar la leche, es necesario aplicar los llamados masajes de “presión
inversa suavizante” que permiten que la areola y el pezón se ablanden y así el bebé se
pueda agarrar.
Una vez ha mamado es necesario volver a aplicar frío y si después del parto el
ginecólogo ha recetado antiinflamatorios, seguir tomándolos hasta que el pecho mejore.
Los antiinflamatorios que se dan en el posparto no tienen riesgo para el bebé lactante.

¿Cuánto tiempo puede durar una ingurgitación?


Siguiendo todas las recomendaciones indicadas arriba, se soluciona en unas 24 a 48
horas. El pecho mejorará cuando sigas todas las medidas anteriores e irá oscilando hasta
desaparecer completamente.