ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

1. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS PUSKESMAS
1) Nama Puskesmas
2) Nomor Register
3) Tanggal
4) Jarak untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat :
Puskesmas ± 11 (3) (2)
5) Nama Kepala Keluarga.
6) Alamat
: Puskesmas Gambut.
:
: Selasa, 02 Februari 2016
: Asmari
: Jl. Handil Kandangan RT 001 RW
001 Desa Kayu Bawang

b. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub P/L Umur Pdd Pekerjaan Agama Kead Imunisasi KB Bhs Ket
KK Kes banjar
1 Asmari KK L 71 Th SD Petani Islam Sakit - - Ya
2 Misriah Istri P 61 Th SD IRT Islam Sehat - - Ya
3 Edi saderi Anak L 36 Th SD Petani Islam Sehat - - Ya

c. DATA UMUM

Page 1
Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: Individu yang sakit

: Tinggal satu rumah

: Meninggal

1) Tipe Keluarga
Tn. A memiliki tipe keluarga kecil yaitu dalam rumah tangga
tersebut terdiri dari istri dan satu orang anak laki-laki.
2) Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini
Keluarga Tn. A mempunyai satu orang anak laki-laki berumur 36
Tahun, maka keluarga Tn. A berada pada tahap perkembangan.
3) Tugas Perkembangan Keluarga yang belum terpenuhi
Keluarga Tn. A memiliki keterbatasan biaya untuk menyekolahkan
anaknya karena hanya lulusan SD, sehingga Tn. A menitipkan
anaknya ke saudara perempuan istrinya.

Biologis Keluarga
4) Keadaan kesehatan
Tn. A sulit tidur pada malam hari karena batuk dan sesak nafas, Tn.
A sudah berobat ke puskesmas tetapi terkadang hanya minum obat
warung karena keterbatasan biaya.
5) Kebersihan Keluarga
Mengkaji kebersihan tubuh anggota keluarga secara umum
berdasarkan observasi maupun wawancara.
1) Frekuensi mandi sehari ; 1 x (.....), 2 x (....), 3 x ( √ ), > 3 x (.....)
2) Tempat mandi; Kamar mandi sendiri ( √ ), Pemandian umum
(....), Sungai (....)
3) Mengunakan sabun saat mandi; Ya ( √ ), tidak (......)
4) Cuci tangan sebelum makan; Ya ( √ ), tidak (......)
5) Cuci kaki sebelum tidur; Ya (.....), tidak ( √ )

Page 2
6) Penyakit yang diderita
1) Anggota keluarga yang sering sakit/pernah sakit/sedang sakit
pada bulan terakhir ; Ada (.....), tidak ( √ )
2) Jika ada; bayi (.....), balita (.....), anak-anak (.....), dewasa (.....)
3) Bila ada, keluhan ada yang dirasakan ? .............................
4) Apakah ada anggota keluarga yang lain/turunan yang
mempunyai keluhan yang sama; Ya (.....) / tidak ( √ ), siapa?.......
Catatan ; .........
5) Apakah sudah berobat ? sudah ( √ ), belum (......)
6) Jika belum berobat, apa sebabnya ? tidak ada biaya (....), takut
(....), jauh (....), dll.
7) Penyakit Kronik / Menular
1) Bila klien tersebut berpenyakit menular, apakah keluarga klien
dapat mencegah terjadinya penularan; dapat ( √ ), tidak (.....)
2) Bila dapat, hal ini ditandai dengan keluarga berusaha mengobati
penyakit yang diderita Tn. A
3) Pandangan keluarga mengenai penyakit adalah ;.. kuman (....),
takdir Allah ( √ ), setan (.....), lain-lain, sebutkan ..................
8) Kecacatan Anggota Keluarga
Tn. A dan keluarganya tidak memiliki kecacatan mental.
9) Pola Makan
1) Makanan pokok; bubur dan nasi
2) Lauk; Protein hewani (....), Protein nabati (...), Campuran ( √ )
3) Sayuran; Selalu ada (.....), Kadang-kadang ( √ ), Campuran (....)
4) Buah; Selalu ada (.....), Kadang-kadang ( √ ), Campuran (.......)
5) Susu; Selalu ada (.....), Kadang-kadang ( √ ), Campuran (.......)
6) Kebiasaan makan; 1 x sehari (...), 2 x sehari (...), 3 x sehari ( √ ),
tidak tentu (.....)
7) Cara menghidangkan makanan; tertutup (.....), terbuka ( √ ),
kadang-kadang (....)
8) Pantangan makan terhadap keluarga; ada (........), tidak ( √ )
9) Air minum; dimasak ( √ ), tidak dimasak (...), kadang dimasak
(...)
10) Kebiasaan masak sayuran ; tidak dicuci (......), dicuci baru
dipotong (.......), dipotong baru dicuci ( √ ).
10) Pola Istirahat
1) Apakah sulit tidur ?, Ya ( √ ), tidak (......), Catatan ...............
2) Tidur siang dari jam 13.00 sampai jam 14.00
3) Tidur malam dari jam 03.00 sampai jam 06.00
11) Reproduksi/Akseptor KB.
1) Apakah PUS sudah ber KB ? Ya ( √ ), tidak (.......), KB apa ?
PIL

Page 3
 2) Tempat kontrl KB : Bidan
3) Kelainan yang dirasakan setelah mengikuti KB : Tidak ada
4) Kalau sekarang tidak ber-KB, apa alasannya ? Sudah
menopouse

Psikologis Keluarga
12) Keadaan Emosi / Mental
Emosi Tn. A cenderung stabil dengan keluarga yang lain.
13) Koping Keluarga
Jika ada masalah besar ataupun kecil Tn. A selalu membicarakannya
bersama istrinya.
14) Kebiasaan Buruk
Tn.A mempunyai kebiasaan merokok
15) Rekreasi
Tn. A mengatakan mereka jarang rekreasi karena sakit yang
diderita Tn. A dan istrinya pergi ke sawah sehingga mereka hanya
menonton TV bersama bila ada waktu senggang

16) Pola Komunikasi Keluarga

Pola komunikasi keluarga dilakukan secara terbuka,bahasa yang
digunakan adalah bahasa banjar frekuensi komunikasi dilakukan
setiap hari.
Dapat berkomunikasi / berinteraksi antar keluarga lain; dapat ( √ ),
tidak dapat (.......).
17) Pengambil Keputusan
Dalam keluarga ini Tn. A sebagai kepala keluarga mengambil
keputusan dengan cara memusyawarahkan dengan keluarga.

18) Peran Informal

Tn. A berperan sebagai motivator sedangkan isti dan anaknya
berperan sebagai penurut.

Sosial Ekonomi Keluarga

19) Hubungan dengan Orang Lain
Keluarga Tn. A memiliki hubungan yang baik dengan tetangga dan
bahkan semua orang disekitarnya
20) Kegiatan Organisasi Sosial

Page 4
 Hubungan keluarga Tn. A dalam organisasi social lancar Tn. A
mengatakan selalu shalat di mushola.
21) Keadaan Ekonomi
Tn. A mengatakan kondisi ekonomi keluarga seperti saat ini sudah
merupakan kebiasaan yang dijalani sejak dulu sehingga tidak merasa
adanya suatu beban.

Spiritual Keluarga
22) Keadaan Beribadah
Aktivitas ibadah yang dilakukan keluarga sesuai dengan agama
yang dianutnya yaitu islam
23) Keyakinan tentang Kesehatan
Klien hanya dapat berusaha dan berdoa semoga penyakitnya suatu
hari bisa sembuh dan berkeyakinan bahwa ALLAH SWT adalah
yang mendatangkan cobaan berupa penyakit dan ALLAH SWT
jugalah yang menyembuhkan.
24) Nilai dan Norma
Tn. A mengatakan nilai dan norma yang berlaku di keluarganya
tidak boleh berbohong.
25) Adat yang Mempengaruhi Kesehatan
Keluarga Tn. A mengatakan zaman sekarang sudah modern jadi
tidak ada tabu atau adat yang bisa memengaruhi kesehatan dan
hanya percaya kepada ALLAH SWT

Page 5
Lingkungaan Rumah
Denah Rumah:

keterangan : 1
1. Pintu depan
2,3. Jendela
4. kamar
5. MCK
2

3
4

26) Kebersihan dan Kerapihan

Serba bersih (.......), teratur (.....), sarang laba-laba ( √ ), debu ( √ ),
sampah/sisa makanan (......).

27) Penerangan
Penerangan di dalam rumah cukup bagus, sinar matahari dapat
masuk kedalam rumah sehingga rumah kelihatan terang.

28) Ventilasi
Menjelaskan mengenai keadekuatan sirkulasi udara di dalam rumah.
Termasuk sarana yang rnemungkinkan udara keluar masuk rumah ;
tinggi eternit/langit dari lantai minimal 2,4 M (.......), banyak lobang
angin/jendela ( √ ), luas jendela > 10 % dari luas lantai ( √ ), dalam
ruangan terasa sejuk ( √ ) / panas (.....) / pengap (......)
29) Jamban

Page 6
 Tn. R memiliki MCK sendiri didalam rumah, jumlah MCK 1 yang
jaraknya ± 10 m², lantainya cukup bersih dan tidak licin.
30) Sumber Air Minum
a) Keluarga Tn. A menggunakan air galon untuk minum tetapi
terkadang juga menggunakan air PAM yang dimasak terlebih
dahulu.
b) Jarak sumber air dengan WC; lebih dari 10 M ( √ ), kurang dari
10 M dengan sistem kedap air (.......), kurang dari 10 M tidak
dengan sistem kedap air (.......),
31) Pemanfaatan Halaman
Keluarga Tn. A memiliki warung kecil didepan rumah yang
digunakan untuk berjualan ikan asin.
32) Pembuangan Air Kotor
Menjelaskan mengenai pembuangan air kotor; SPAL sistem
peresapan tertutup ( √ ), Sistem peresapan terbuka (......), Dibuang
ke selokan (......), Dibuang sembarangan tanpa saluran (.....)
33) Pembuangan Sampah
Tn. A mengatakan sampah dikumpulkan dulu baru diantar ke TPA
tetapi kadang-kadang juga dibakar.
34) Sumber Pencemaran
a) Kandang ternak; terpisah dgn rumah (....), jarak (.....), menyatu
dgn rumah (.....)
b) Lalat; tidak ada (.....), ada 1 – 5 ekor ( √ ), ada 6 – 10 ekor (....),
ada > 10 ekor (....)
c) Nyamuk; tidak ada (...), ada 1 – 5 ekor ( √ ), ada 6 – 10 ekor
(...), ada > 10 ekor ( √ ).

Fungsi Keluarga
35) Fungsi afektif
Menurut Tn. A dan keluarga ,mereka memandang dirinya masing-
masing layaknya manusia normal seperti anggota keluarga lain nya
dan masing-masing memahami dan memberikan kasih sayang
kepada sesama anggota keluarga ,saling memahami dan
memberikan solusi dari setiap masalah.
36) Fungsi sosialisasi
Menurut Tn. A kehidupan mereka tidak lepas dari corak lingkungan
agamis muslim yang taat beribadah dan selalu mengikuti kegiatan
keagamaan.
37) Fungsi perawatan kesehatan

Page 7
 Apabila ada anggota keluarga yang sakit maka dilakukan
pemeriksaan terlebih dahulu ke PUSKESMAS kemudian dilakukan
pengobatan.

d. Harapan Keluarga
Tn. A dan keluarga berharap petugas kesehatan mau berkunjung seperti
ini sehingga keluarga dapat memantau/mengetahui kesehatan dan
anggota keluarga sangat berharap diberikan kesembuhan dan kesehatan.

e. Pemeriksaan Individu / Pemeriksaan Fisik

NO PEMERIKSAAN NAMA
Tn.R Ny. H
1 Keadaan Umum Compos mentis Compos mentis
2 Tanda Vital TD : 120/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
N : 100 x/mnt N : 80 x/mnt
R : 28 x/mnt R : 23 X/mnt
T : 36,4 ⁰C T : 36 ⁰C
3 BB/TB BB : 58 kg BB : 55 kg
TB : 165 cm TB : 155 cm
4 Kebersihan Bersih Bersih
Perorangan
5 Sensori :
 Penglihatan  Kabur  Normal
 Pendengaran  Normal  Normal
 Berbicara  Jelas  Jelas
 Perabaan  Normal  Normal

6 Kulit :
 Warna  Cokelat  Sawo matang
 Turgor  turgor kulit  turgor kulit bagus
bagus kembali kembali dalam 2
dalam 2 detik detik
 Lecet/luka/borok  Tidak ada  Tidak ada

7 Pernafasan :
 Batuk  Ada  Tidak ada
 Sesak  Ada  Tidak ada
 Bunyi nafas  Mengi  Tidak ada

8 Kardiovaskukler
 Odema  Tidak ada  Tidak ada
 Jantung berdebar  Tidak ada  Tidak ada
 Bunyi jantung  S1S2 (Normal)  S1S2(Normal)

Page 8
 9 Percernaan
 Defecasi  1x sehari  1x sehari
 Obstifasi  Tidak ada  Tidak ada
 Diare  Tidak ada  Tidak ada
 Ostomi  Tidak ada  Tidak ada

10 Genetal Urinaria
 Miksi  4-5 kali sehari  6-7 kali sehari
 Ada kesukaran  Tidak ada  Tidak ada
 Haid teratur/  -  Teratur
tidak

11. Ibu Hamil

 Usia ibu :-
 Keadaan gizi :-
 Status kehamilan :
 Riwayat partus sebelumnya : Penyulit (....), Lahir mati (....)
 Ada penyakit/penyulit kehamilan? Sebutkan!
 Pemeriksaan kehamilan : rutin (....), kadang-kadang (.....),
teratur (....)
 Tempat melahirkan ..............
 Berat badan : sebelum hamil (.....), sekarang(......)
 Umur kehamilan:........minggu, Taksiran partus :
 Pola makan ibu hamil :................
 Pantangan makan pada ibu hamil.............
 Apakah ibu hamil sudah diimunisasi TT ? jika sudah berapa
kali dan dimana?
12. Balita
 Usia balita :-
 Keadaan gizi :-
 Tanda yang menunjukkan gizi kurang/gizi buruk tersebut :
mata (.....), kulit (....), rambut (.....)
 Penyakit yang menyertainya adalah................
 Pola makan dan jenis makanan yang diberikan...............
 Apakah balita masih minum ASI ? jika tidak apa
penggantinya?
 Apakah balita sudah diimunisai dengan lengkap sesuai
usianya?
 Bile belum sebutkan alasannya ?...........................
 Catatan :.............................

Page 9
2. ANALISA DATA
No Data Pada keluarga Masalah Keperawatan/DX
1 Ds : Inefektif pengobatan asma pada
 Tn. A mengatakan ia Tn. A berhubungan dengan
menderita penyakit asma ketidakmampuan keluarga
sejak 1 tahun yang lalu. mengenal dan menangani
 Tn. A mengatakan ia tidak masalah.
mengetahui apa penyebab
dan bagaimana menangani
asma yang ia derita.
 Tn. A mengatakan sering
sesak napas dan batuk pada
malam hari
Do :
 Klien tampak batu dan
memegangi dadanya
 TTV : - TD : 120/80
mmHg
- N : 100 x/mnt
- R : 28 x/mnt
- T : 36,4 ⁰C

2 Ds : Ketidakmampuan keluarga
 Tn. A dan keluarga memelihara lingkungan / rumah
mengatakan jarang sehat berhubungan dengan
membersihkan rumah karena ketidaktahuan keluarga tentang
kesibukan menjaga warung dampak dan akibat yang
dan pergi ke sawah ditimbulkan dari lingkungan yang
 Tn. A dan keluarga tidak bersih.
mengatakan tidak tahu
tentang dampak yang
ditimbulkan akibat
lingkungan yang kurang
bersih
Do :
 Ketika kunjungan ke rumah
Tn. A telihat tidak bersih (
lantai berdebu, sarang laba-
laba ) dan terlihat beberapa
barang berserakan (seperti
baju dan barang-barang yang
lainnya)

Page 10
3. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
 Inefektif pengobatan asma pada Tn. A berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga mengenal dan menangani masalah.
 Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan / rumah sehat
berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga tentang dampak dan akibat
yang ditimbulkan dari lingkungan yang tidak bersih.

4. MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH

Skala Prioritas Masalah Kesehatan Keluarga
a. Inefektif pengobatan asma pada Tn. A berhubungan dengan
ketidakmampuan keluarga mengenal dan menangani masalah.
No Kriteria Skore Bobot Justifikasi
1 Sifat masalah 2/3x1=2/3 1 ketidakmampuan
keluarga
Tidak/kurang sehat mengenal dan
menangani
masalah.
2 Kemungkinan 1/2x2=1 2 Melalui
masalah dapat penyuluhan
diubah kesehatan
tentang penyakit
sebagian asma
pengetahuan
keluarga
menjadi lebih
baik sehingga
dapat
memperbaiki
perilaku
terhadap
kesehatan yang
tepat
3 Potensi masalah 2/3x1=1 1 Penyakit asma
untuk dicegah memungkinkan
untuk dicegah
sedang dengan
menghindari
faktor resiko
yang dapat
menyebabkan

Page 11
 terjadinya
serangan asma
sertadukungan
dari keluarga.
4 Menonjolnya 2/2x1=1 1 Bila tidak segera
masalah ditanganni maka
akan terjadi
Masalah berat, seseak nafas
harus segera yang berulang
ditangani dan kematian
Jumlah Skoring 3 ²/₃

b. Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan / rumah sehat

berhubungan dengan ketidaktahuan keluarga tentang dampak dan akibat
yang ditimbulkan dari lingkungan yang tidak bersih.
No Kriteria Skore Bobot Justifikasi
1 Sifat masalah Apabila rumah
3/3x1=1 1 yang kurang bersih
Anacaman dapat menjadi
kesehatan ancaman kesehtan
bagi klien.
2 Kemungkinan Masalah dapat
Masalah dapat 1/2x2=1 2 diatasi sebagian
Diubah karena keluarga
diberikan
Sebagian penyuluhan
tentang pentingnya
rumah /lingkungan
yang sehat.
3 Potensi masalah Masalah dapat
untuk dicegah 2/3x1=2/3 1 dicegah cukup
karena keluarga
Sedang mengetahui
tentang pentingnya
kebersihan
lingkungan karena
dapat
memperbaiki
kondisi klien serta
mencegah penyakit
lainnya.
4 Menonjolnya Keluarga
masalah diharapkan dapat
1/2x1=1 1 menerapkan pola
Ada masalah, tidak hidap bersih dan

Page 12
 perlu segera menjaga
ditangani lingkungan agar
tetap bersih.
Jumlah skoring 3²/₃

5. TAHAP PERENCANAAN
Nama : Tn. A
Umur : 71 Th
Hari /Tgl : Selasa,02 februari 2016

No Diagnosa Perencanaan Ttd

Keperawatan Tujuan Intervensi Perawat
1 Inefektif - Keluarga dapat - kaji tingkat
pengobatan asma
memahami pengetahuan
pada Tn. A
berhubungan pengertian asma keluarga tentang
dengan
-Memahami asma.
ketidakmampuan
keluarga mengenal tentang tanda - Diskusikan kepada
dan menangani
dan gejala asma, keluarga tentang
masalah.
- Memahami dan penyebab asma. .
mengetahui - Diskusi kan
penyebab asma dengan keluarga
-Memahami cara tentang tanda
penanganan dan
&gejala asma
pencegahannya
- Diskusiksn dengan
keluarga tentang
cara perawatan
bagi keluarga yang
sakit asma

2 Ketidakmampuan - Keluarga dapat - Jelasakan dengan

keluarga
membersihkan keluarga tentang
memelihara
lingkungan / rumah paling penting nya
rumah sehat
tidak 3 hari memelihara
berhubungan
dengan sekali. lingkungan.
ketidaktahuan
- Keluarga dapat - Anjurkan keluarga
keluarga tentang

Page 13
 dampak dan akibat mengetahui untuk
yang ditimbulkan
dampak dari membakar/mengub
dari lingkungan
yang tidak bersih. rumah yang ur sampah.
tidak bersih - Diskusikan dengan
- keluarga dapat keluarga tentang
menerapkan
dampak yang
lingkungan/ruma
h sehat dalam ditimbulkan akibat
kehidupan
rumah yang tidak
sehari-hari.
bersih.
- Diskusikan dengan
keluarga untuk
tetap menerapkan
lingkungan /rumah
sehat

6. TAHAP PELAKSANAAN (IMPLEMENTASI)

Nama : Tn . A
Umur : 58 Th
Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan Khusus Implementasi
waktu Keperawatan
Rabu,03 Inefektif - Keluarga dapat 1. Mengkaji tingkat
februari pengobatan asma memahami secara pengetahuan
2016 pada Tn. A sederhana keluarga tentang
Jam 15.00 berhubungan
pengertian asma asma
WIB dengan
ketidakmampuan - Keluarga dapat 2. menjelaskan
keluarga memahami tanda tentang tanda dan
mengenal dan dan gejala asma gejala asma
menangani - Dapat mengerti 3. Mendiskusikan
masalah. tentang penyebab kepada keluarga
asma tentang penyebab
- Dapat memahami asma.
cara penanganan 4. Mendiskusikan
dan dengan keluarga
pencegahannya. tentang cara
pencegahan dan
penanganannya
bagi keluarga yang

Page 14
 sakit.

Kamis, 04 Ketidakmampuan - Keluarga dapat 1. Menjelasakn

februari keluarga
membersihkan dengan keluarga
2016 memelihara
Jam 10.00 lingkungan / rumah paling tidak tentang penting
WIB rumah sehat
1 minggu sekali. nya memelihara
berhubungan
dengan - Keluarga dapat lingkungan.
ketidaktahuan
membuang sampah 2. Menganjurkan
keluarga tentang
dampak dan ditempat yang keluarga untuk
akibat yang
benar(tidak membakar/mengub
ditimbulkan dari
lingkungan yang membuang sampah ur sampah.
tidak bersih.
sembarang 3. Mendiskusikan
tempat). dengan keluarga
- Keluarga dapat tentang dampak
mengetahui yang ditimbulkan
dampak dari rumah akibatrumah yang
yang tidak bersih tidak bersih.
- Keluarga dapat 4. Mendiskusikan
menerapkan dengan keluarga
lingkungan/rumah untuk tetap
sehat dalam menerapkan
kehidupan sehari- lingkungan /rumah
hari. sehat

Page 15
7. TAHAP EVALUASI

Hari/Tgl/Waktu Implementasi Evaluasi

Jum’at, 05 1. Mengkaji tingkat S : -Tn. A mengatakan sering
februari 2016 pengetahuan keluarga batuk-batuk dan sesak
Jam 10.00 WIB tentang asma nafas pada malam hari
2. Menjelaskan tentang - Tn. A mengatakan sudah 1
tanda dan gejala asma tahun menderita asma
3. Mendiskusikan kepada O : Tn. A terlihat sesekali
keluarga tentang batuk dan memegang dada
penyebab asma. nya
4. Mendiskusikan dengan A : Masalah belum teratasi
keluarga tentang cara P : Anjurkan klien untuk
pencegahan dan memeriksakan diri ke
penanganannya bagi puskesmas.
keluarga yang sakit.

Jum’at, 05 1. Menjelasakn dengan S : Tn. A dan keluarga

februari 2016 mengatakan jarang
keluarga tentang penting
Jam 15.00 WIB membersihkan rumah
nya memelihara
karena jaga warung dan
lingkungan. pergi bekerja ke sawah
2. Menganjurkan keluarga O : Rumah Tn. A telihat tidak
bersih ( lantai berdebu,
untuk
sarang laba-laba ) dan
membakar/mengubur terlihat beberapa barang
sampah. berserakan (seperti baju dan
barang-barang yang
3. Mendiskusikan dengan
lainnya)
keluarga tentang dampak A : Masalah belum teratasi.
yang ditimbulkan P : Anjurkan kepada klien dan
keluarga
akibatrumah yang tidak
membersihkan/memelihara
bersih. rumah sehat.
4. Mendiskusikan dengan
keluarga untuk tetap
menerapkan lingkungan

Page 16
 /rumah sehat

INSTRUMEN PENGKAJIAN DAN PENILAIAN

FAMILY FOLDER
( ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA )
Puskesmas : Gambut
No. Register :.... Tanggal :.. Jarak ke Yankes terdekat
Kecamatan : Gambut
3(3) (2 (1) Meter
Nama Kepala Keluarga (KK) : ASMARI Puskesmas
) (2) Kilometer
.... ( ) ( (1) Jalan kaki
Alamat : jl. Irigasi RT 001 RW 001 Desa Kayu Bawang Pustu
) (2) Sepeda
(3) Motor R 2
..................
Daftar Anggota Keluarga (termasuk Kepala Keluarga/KK) (4) Motor R 3
.
(5) Perahu
Nama Hub.
Pendi- Peker- Kead Bhs.
No anggota dgn. L/P Umur agama Imun KB Ket.
Dikan jaan kes. Ind.
keluarga KK
1 Asmari KK L 71 Th SD Swast Islam sakit - - banj
a ar
2 Misriah istri P 61 Th SD Petani Islam sehat - Pil Banj
ar
3 Edi Anak L 36 Th SD Pelajar islam sehat - - Banj
saderi ar
Genogram Keluarga
1. Tipe keluarga :
2. Tahap perkembangan keluarga :
3. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Biologis Keluarga Psikologis Keluarga Sosial Ekonomi Keluarga Lingkungan Rumah
4. Keadaan kesehatan 12. Keadaan emosi 19. Hub. dgn orang lain. Denah Rumah
5. Kebersihan keluarga 13. Koping keluarga 20. Kegiatan Org. Sosial 26. Kebersihan
6. Penyakit yg diderita 14. Kebiasaan buruk 21. Keadaan ekonomi 27. Penerangan
7. Penyakit kronis / 15. Rekreasi Spiritual Kultural 28. Ventilasi
Menular Keluarga
22. Ketaatan beribadah 29. Jamban
8. Kecacatan anggota 16. Pola komunikasi 23. Keyakinan tentang 30. Sumber air minum
Keluarga Keluarga Kesehatan 31. Pemanfaatan
9. Pola makan 17. Pengambil kept. 24. Nilai dan norma Halaman
10. Pola istirahat 18. Peran informasi 25. Adat yg mempengaruhi 32. P’buang air kotor
11. Reproduksi / Kesehatan 33. Pembuangan
akseptor KB Catatan tambahan : Sampah
Nama Ttd
Fungsi Per. Harapan Pemeriksaan Kepala Klg 34. Sumber

Page 17
Kes. Klg. Keluarga Fisik Individu Petugas Pencemaran

Page 18