TRAUMATISMOS OCULARES

B. Pazos González, M. Sánchez Salorio, R. Cuiña Sardiña, J. García Feijóo

Traumatología Ocular
Dr. Ángel Contreras Silva

El sentido de la visión es responsable del 85% del total de las percepciones sensoriales
y por ello debemos ejecutar ante un traumatismo, un adecuado diagnóstico y
tratamiento con la derivación rápida y convincente al oftalmólogo en aras de preservar
uno de los dones más apreciados del ser humano.

1. ETIOLOGÍA

El globo ocular puede sufrir diversas formas de trauma, mencionaremos y

desarrollaremos los principales:

1.- Contusionales
2.- Heridas penetrantes
3.- Quemaduras químicas
4.- Penetración de cuerpos extraños
5.- Fracturas orbitarias
6.- Traumas por onda explosiva
7.- Traumas físicos

1.1. Trauma contuso

Originado por un objeto que contunde al globo ocular ocasionando daño tisular de
diverso grado de afectación (Leve-Moderado-Severo) con compromiso de la función
visual, temporal o permanente.

Fisiopatológicamente el globo ocular sufrirá en primera instancia una brusca

compresión (acortamiento del eje A-P) anteroposterior, con distensión ecuatorial
compensatoria. El retorno a la forma normal añadirá mayor trauma, explicándose así
las lesiones en el segmento anterior o posterior.

Puede clasificarse genéricamente en:

A) Contusión Cerrada
  Con indemnidad de las membranas que conforman y protegen el ojo
(córnea-esclera).
 Con una gama de lesiones tisulares internas que van del grado más leve
al severo.

B) Contusión Abierta

 Con ruptura de estas membranas, hallándose su ruptura generalmente a

nivel del limbo esclerocorneal o en la inserción muscular de los Músculos
extraoculares (la esclera mide 0,6 mm a este nivel).
 Objetivándose pérdida de humor acuoso, hemorragia o prolapso del
contenido ocular: tejido uveal, compromiso del cristalino, humor vítreo y
retina.
 El examen preferencialmente debe ser efectuado por el oftalmólogo.
 Ante una herida de extensión apreciable y maniobras de examen no
adecuadas se agravará el daño ocular y se empobrecerá el pronóstico.
 Para facilitar el examen usar anestesia tópica.
 Todo paciente politraumatizado debe ser evaluado oftal-mológicamente.

La eclosión del globo ocular es la forma clínica más severa de una contusión y le
corresponde un pobre pronóstico visual.

A continuación las formas clínica más representativas:

1.- Desgarro Conjuntival Asociado o no a Hemorragia Subconjuntival, todo desgarro

mayor a 10 mm considerar su sutura quirúrgica y realizar la exploración quirúrgica
para descartar compromiso escleral o muscular (MOE).

2.- Úlcera Corneal: La caracteriza el dolor y la presencia de solución de continuidad,

debiendo valorarse la extensión, la profundidad y el probable compromiso uveal
asociado (Lámina 19. Foto 3).

- Su tratamiento comprende soluciones y ungüentos antibióticos de amplio espectro

bacteriano. En un medio rural nunca descartar micosis.

- El uso de esteroides en solución será mediato.

3.- Iridociclitis: Es la inflamación del Iris y Cuerpo Ciliar. Cursa con disminución de la
agudeza visual, dolor, inyección, circuncorneal, miosis. Tratamiento: Ciclopléjicos,
Esteroides en solución oftálmica.

4.- Hifema: Es la presencia de sangre en la Cámara Anterior, puede ser:

a) Parcial: De buen pronóstico y se reabsorve en 24-48 hrs. Se indica reposo en

cama, posición semisentada. Contra-indicado uso de Salicilatos en fase inmediata.

b) Total: Mal pronóstico asociado a traumas moderados o severos:

Tto. médico: hospitalización, reposo absoluto, posición semisentada. Oclusión

binocular, ciclopléjicos, agentes antifibrinolíticos, esteroides, agentes antihipertensivos
oculares; Tto. Quirúrgico: Evacuación quirúrgica del sangrado al quinto día para evitar
la impregnación hemática de la córnea. Si la Hipertensión Ocular añadida no cediera
médicamente y sobrepasara los 35 mm Hg, hace más mandatoria la evacuación con
equipo de Simcoe o Vitreófago.

5.- Glaucoma Postraumático: Su presencia debe sospe-charse ante todo Trauma

moderado o severo c/s Hifema. El hallazgo de la recesión angular por gonioscopia
tipifica este cuadro, un signo valedero de sospecha es objetivar una mayor profundidad
de la cámara anterior a la iluminación oblicua de la cámara anterior.

6.- Defectos de Posición del Cristalino

a) Subluxación: Por ruptura parcial de la zónula. Hay tremor del Iris (Iridodonesis) y
del cristalino (Facodonesis).

b) Luxación Ant.: Ruptura total zonular. El cristalino se ubica en la cámara anterior y

causa una hipertensión ocular aguda. El tratamiento es semejante al Glaucoma Agudo.
Desde el punto de vista médico, es quirúrgicamente necesaria la lensectomía de forma
urgente (Ver Lámina 19. Foto 4).

7.- Catarata Traumática

Puede ser:
- Parcial
- Total
- Con ruptura capsular (catarata por hidra-tación)
- Sin ruptura capsular

Las más frecuentes son las anulares, en sector y las difusas. La presencia de masas
cristalinas en la cámara anterior genera una Uveítis Facotóxica, que puede ser Hiper-
tensiva. El tratamiento es la Lensectomía.

8.- Hemorragia Vítrea: Complicación severa que abrup-tamente afecta la agudeza

visual, deberá ser evaluada para que, según el caso se proceda a una Vitrectomía en el
tiempo adecuado.

9.- Conmoción Retinal (Descrita por Berlin en 1873)

Tipificada en ese entonces por:

a) Disminución abrupta de la visión central

b) Edema retinal (gris blanquecino)
c) Reversibilidad del cuadro

La conmoción retinal se da en el lado opuesto a la contusión. Su concepto ha variado y

acepta formas clínicas más severas donde la recuperación de la agudeza visual no se
logra totalmente y se observa al fondo de ojo alteraciones morfológicas.
Asóciase: Hemorragias retinianas, prerretinianas, vítrea, rotura coroidea,
desprendimiento seroso macular, agujero macular.

10.- Desprendimiento de Retina: Etiológicamente se explica más por trauma directo:

en el domicilio 40%, en lesiones deportivas 35%, en centros laborales 8%. Es más
frecuente en un 80% en jóvenes, varones.
El intervalo entre el trauma y el DR. puede alcanzar hasta los 12 años. Su localización
más frecuente es inferotem-poral 66%.
Objetivamente: Diálisis 84%. Desgarros gigantes 8%. Tratamiento quirúrgico.

1.2. Traumatismos penetrantes

Los traumas cortantes suelen afectar a los párpados y ocasionar laceraciones o heridas
penetrantes que deberán ser estéticamente suturadas (seda 7-0).
La Sección del Canalículo Inferior requiere una atención reparadora en lo posible
inmediata dada su revelante importancia en el drenaje lacrimal.

Al comprometer directa o indirectamente el trauma a la córnea y/o esclera se dan 2

tipos de lesiones:

A) Laceración Tisular (no penetrante)

• Simples
• Mayores a 2 mm. Requieren un test de seidel negativo para ser diagnosticadas.

B) Herida penetrante

• Simples
• Estrelladas
• Con o sin Prolapso Uveal, lesión cristaliniana, pérdida vítrea o de otro tejido.

a) Córnea

1. Laceración Simple.- Menor a 2 mm, se hará limpieza de la herida con suero

fisiológico y se aplicará un parche oclusivo comprensivo, o la aplicación de un lente de
contacto blando y prescripción de soluciones antibióticas de saturación.

2. Laceración Mayor.- Indicatoria de sutura quirúrgica (Nylon 10-0, Seda 8-0)

3. Laceración Estrellada.- Condición de mayor complejidad en su atención.

Es indicativo de reparación quirúrgica y uso de adhesivos hísticos como el Cianocrilato
cuando hay pérdida de sustancia.
Estas condiciones enunciadas deben tener un test de seidel negativo (aplicación de
fluoresceína y observación al biomicroscopio de ausencia de fuga de humor acuoso).

4. Herida penetrante, con prolapso de Iris.

- Simple: Apreciándose conservación de la cámara anterior y deformación pupilar.

- Estrellada: manejo difícil y complejo.

En ambas situaciones se valorará la vitalidad y la contaminación del Iris para decidir

conservarlo (mayor tendencia) o seccionarlo.
Toda herida corneal por el edema que genera y que dificulta la sutura deberá ser
referido con la premura del caso.
5. Herida Penetrante con afectación del Cristalino; causada por objetos
punzocortantes.
Se aprecia la herida central. La cámara anterior ocupada por masas cristalinianas. De
necesidad quirúrgica, la reparación corneal y el abordaje de la catarata y la
rehabilitación óptica. A considerar mediatamente, de preferencia, está el transplante
corneal.

6. Herida Penetrante con pérdida de vítreo.- Implica probable lesión del cristalino.
La presencia del vítreo se reconoce por su filancia al tocarlo con una microesponja.
Condición mayor que requerirá la sutura correspondiente, la vitrectomía, la evaluación
y tratamiento final por la unidad de retina y vítreo.

b) Esclerocorneales

7. Heridas Simples

8. Heridas Esclerocorneales con prolapso de tejido uveal, vítreo. Estos 8 tipos de

heridas representan el 80% del total (Lámina 19. Foto 2).

c) Esclerales posteriores (por detrás del Ecuador)

9. Heridas Penetrantes Esclerales Posteriores. Son el 10-20%. Sospechar su

diagnóstico ante:

• Disminución de la agudeza visual.

• Alteración de la profundidad de la cámara anterior (aumento o disminución). No
olvidar que en Oftalmología traumática el examen es de ambos ojos y comparativo.
• Hipotonía ocular.
• Distorsión Pupilar.
• Prolapso uveal (color marrón oscuro).

La anamnesis que haga presumir una lesión pequeña y/o cuerpo extraño intraocular
será de obligación realizar una exploración quirúrgica, aparte de otros exámenes de
diagnóstico.

d) Herida penetrante esclerocorneal irreparable

Hay casos difíciles de reparar, causado por pérdida de tejido o gran destrucción del
Globo Ocular.
En estos casos siempre debe intentarse la reparación o bien proceder a realizar la
evisceración del globo siempre y cuando el paciente lo autorice.
La Evisceración o Enucleación tiene un rol preventivo de impedir el desarrollo de la
Oftalmia simpática en el ojo sano. La negación del paciente deberá constar en la H.C.
para el deslinde médico-legal.

Tratamiento
Médico: Antibióticos sistémicos parenterales (I-V) de amplio espectro.
Antiinflamatorios
Parche oclusivo
Toxina antitetánica a consideración
Derivación inmediata al especialista
 1.3. Quemaduras Químicas

Las lesiones químicas pueden darse por sustancias alcalinas o ácidas y ocasionar
efectos devastadores y dramáticos sobre la superficie ocular; sobre todo cuando el
compromiso visual es bilateral (Lámina 19. Foto 1).

Por su naturaleza los álcalis tienen un peor pronóstico, por su facilidad de penetración
a los tejidos oculares, alcanzado todo el segmento anterior. Mientras los ácidos, de
mejor pronóstico, tienden a depositarse superficialmente.

Sustancias Alcalinas: Amoniaco, lejía, hidróxido de potasio, hidróxido de magnesio,

Cal.
Sustancias Ácidas: Acido sulfúrico, sulfuroso, fluorhídrico, clorhídrico, nitroso, acético.

a) Fisiopatología

El Álcali por su Ion Oxidrilo, aumenta el pH de la lágrima y produce saponificación de

los componentes grasos de la membrana celular.
El ácido, en contacto con la lágrima, produce calor y carbonización del epitelio corneal
y conjuntival, con coagulación de proteínas.
La gravedad de la quemadura se estima por su naturaleza, penetración y área de
compromiso.

b) Estadios Clínicos

Según Mac Culley, clínicamente se reconocen 4 fases:

1. Fase Inmediata
2. Fase Aguda 0-7 días
3. Fase de reparación precoz 7° al 21° día
4. Fase de reparación tardía mayor a 21 días

La clasificación (De Hughes) permite valorar los hallazgos clínicos, clasificarlos y

alcanzar un pronóstico: Así:

Daño epitelial corneal, ausencia de

Grado I Pronóstico Favorable
Grado II Pronóstico Favorable
Grado III Pronóstico Reservado
Grado IV Pronóstico Desfavorable
Isquemia.
Cornea edematosa.
Detalles del Iris apreciables.
Isquemia no afectada 1/3 del limbo.
Pérdida total del epitelio corneal.
Extremo edematoso borroso.
Detalle del Iris borroso.
Isquemia del limbo entre 1/3 a 1/2.
Córnea opaca.
No se aprecia iris o pupila.
Isquemia de más de la 1/2 del limbo.
 Formas Clínicas: Blefaroconjuntivitis, queratitis, uveítis, glaucoma, catarata, ptisis
bulbi.

c) Tratamiento

INMEDIATO : Irrigación generosa y adecuada en el lugar (H2O), CLNA

9%
1-2 frascos goteo continuo en hospital (previa anestesia de
contacto).
Eliminar partículas extrañas.
Soluciones antibióticas.
Soluciones antiinflamatorias (corticosteroideas, aines).
Ciclopléjicos.
Lubricantes
POSTERIOR :
Lentes de contacto blandas.

El mejor tratamiento estará dado por la prevención del accidente.

d) Complicaciones

Simbléfaron, restricción de MOE, perforación corneal, infección intraocular, Glaucoma,

Catarata, Ptisis Bulbi.

1.4. Cuerpos Extraños

Son de diversas naturaleza, orgánicos y no orgánicos, imantables y no imantables,

siendo los metálicos los más frecuentes.

Al recibir un paciente por sospecha de C.E. deberá en lo posible ejecutarse una

anamnesis exhaustiva que describa al cuerpo extraño (su número, naturaleza,
dimensiones, dirección y velocidad de impacto ocular) para luego realizar un examen
oftalmológico cuidadoso y completo que nos permita presumir la localización del
cuerpo extraño.

1.- Externos: Situados en los anexos: piel palpebral, conjuntiva tarsal o bulbar,
corneal, escleral (requiriendo anestesia de contacto previa para su extracción con una
espátula) debiendo prescribirse soluciones y ungüentos oftálmicos, antibióticos. Para
controlar la infección, el uso de esteroides está indicado para disminuir la afectación de
la transparencia corneal por la cicatrización.

2.- Internos: Localización en el Globo Ocular, desde el segmento anterior al posterior

(Lámina 19. Fotos 5 y 6).

3.- Intraorbitrarios: Intraconales y Extraconales

Métodos de Examen y Diagnóstico ante sospecha de un cuerpo extraño:

a) Clínico Oftalmológico
 1. El médico General, ante ausencia del oftalmólogo mediante fuente de luz
(linterna)
Oftalmoscopio directo
Exámenes radiológicos simples
RX. Órbita frontal y perfil.
Arribando a un diagnóstico de presunción o certeza donde se precise la
naturaleza imantable o no (importante para el tratamiento y pronóstico).
2. Examen por el oftalmólogo (es mandatorio, debiendo referirse
inmediatamente al paciente si es visto previamente por el médico
general).

Se realizará en el consultorio de la especialidad precisándose el grado de compromiso

visual, el diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

El examen comprenderá:
Agudeza visual, biomicroscopía, oftalmoscopía directa e indirecta (para precisar el
trayecto del cuerpo extraño y el daño ocular asociado) concluyendo de ser posible con
un diagnóstico de cuerpo extraño intraocular, su número, naturaleza y ubicación. De
no poder visualizar el cuerpo extraño por opacidad de los medios refringentes se
recurrirá a los:

b) Exámenes Auxiliares

1.- Radiografía Simple de órbita: Frontal y perfil, útil para cuerpos extraños
radioopacos.

2.- Ultrasonografía (ecografía) modo "B"

Para explorar el Globo Ocular y la órbita y valora el posible daño asociado a la
presencia del cuerpo extraño.

3.- Tomografía axial computarizada

Examen de alta resolución, útil para precisar cuerpos extraños mayores de 2mm, su
localización, naturaleza y daño asociado. No permiten visualizar: la madera y el
plástico. Los cortes deben ser a 1,5 o 2 mm.

4.- Resonancia Magnética

Útil en cuerpo extraño intraorbitario, sabiendo que se oculta en las partes blandas,
examen de alta resolución para valorar la estructura ocular.

5.- Potenciales Evocados: que nos informe de la función del nervio óptico.

6.- Electrorretinograma: igualmente nos dará un alcance del estado funcional retinal.

c) Tratamiento

1.- Derivación inmediata al oftalmólogo ocluyendo el ojo afectado.

2. Ante lesión orbitraria penetrante considerar la aplicación de toxina antitetánica.
3.- Aplicar antibióticos I-V de amplio espectro.
4.- Preparar para anestesia general.
5.- Por la extensión de la lesión y su naturaleza podrá requerirse el apoyo de otra
especialidad.
 1.5. Fracturas orbitarias

Todo trauma directo o indirecto, dependiendo de su intensidad puede comprometer la

integridad de la órbita, anexos, globo ocular, contenido intraconal, estructuras vecinas
y ser causa de diversos grados de compromiso visual temporal o permanente.

a) Sintomatología

Es variada y orientadora al tipo de fractura.

 Desplazamiento del globo ocular (enoftalmos o exoftalmos)

 Deformidad Ósea en el reborde orbitario (a la palpación)
Enfisema orbitario (signo evidente de comunicación con
senos,frecuentemente el Etmoidal)
 Restricción de la motilidad ocular extrínseca (puede ser vertical u
horizontal), explicable por atrapamiento y/o lesión muscular
(inflamatorio). En fracturas de piso puede estar comprometida la
elevación por atrapamiento del recto inferior.
 Hipoestesia del nervio infraorbitario (asociado a fracturas de piso
orbitario).
Aumento de la distancia intercomisural (Telecanto). Presente en
fracturas orbitarias mediales por desinserción del ligamento comisural.
 Compromiso del sistema de drenaje lacrimal (asociado a fracturas
nasoetmoidales en un 29% debiéndose reparar primero el canalículo
inferior y luego el telecanto).
 Diplopia, por compromiso muscular (sección, atra-pamiento).
 Respuesta pupilar (nos dice de la función del nervio óptico).
 Prueba de ducción forzada: su presencia confirma lesión mecánica
(atrapamiento) muscular.

El examen clínico oftalmológico será completo.

b) Clasificación

En orden de frecuencia:

1. Fracturas de piso, su indicación quirúrgica ante fracturas por estallido

comprende: Enoftalmia, Hipoftalmia, Atrapamiento muscular.
2. Fracturas nasoorbitarias y de la pared interna.
3. Fracturas del Trípode orbitario.
4. Fracturas del techo orbitario.

c) Exámenes Auxiliares

Radiografía simple de órbita, incidencias frontal y perfil, básica y orientadora para

solicitar mejor resolución en otras incidencias (Waters: piso; Caldwell: pared Interna;
Rhesse: agujero óptico), etc.

Tomografía Axial Computarizada: examen de alta resolución que permite un

diagnóstico de fracturas más idóneo y su correlación con las estructuras blandas,
informa lesiones mayores a 2 mm.
Resonancia Magnética, examen útil para valorar el compromiso de las partes blandas
con más exactitud y su relación a la TAC.

Ecografías Oculares; el examen más a la mano por la facilidad y bajo costo, que nos
informa sobre la condición ocular y orbitaria. De enorme significado diagnóstico y de
descarte de patología traumática del globo ocular. Su indicación debe ser precisa, no
agravando el trauma ocular (trauma contuso abierto).

d) Diagnóstico

Es clínico y por imágenes, pudiendo ser fracturas simples o mixtas, con o sin
compromiso visual, orbitario y de estructuras aledañas.

e) Tratamiento

Médico: Orientado a calmar el dolor, la inflamación y prevenir la infección (celulitis,

endoftalmitis).

Quirúrgico: La técnica a emplear será acorde con la fractura diagnosticada

empleándose, injerto óseo, cartílago o la colocación de material aloplástico (Supramyd,
Silastic, Teflon, Cranioplast, Silicona, Rtv).

f) Complicaciones

1.- Inflamatorias e infecciosas: Celulitis orbitaria, trombosis senocavernosa,

meningoencefalitis.

2.- Fístula Arteriovenosa.

g) Prevención-Protección

Según la mayoría de estadísticas el Trauma Ocular sucede en el Centro Laboral, por

ende se deben implementar programas de prevención desarrollados por el médico con
la certeza de que dichos programas repercutirán en disminuir signifi-cativamente los
gastos de hospitalización y días no trabajados. La cirugía intraocular debilita la
integridad del globo y hace más probable su rotura ante el Trauma.

Dentro de los protectores oculares tenemos los lentes de Policarbonato que otorgan
mayor resistencia a la ruptura, protegiendo más adecuadamente al globo ocular.
Asimismo cristal templado química o térmicamente, Resina plástica de Alil (CR-39) de
1,9 mm para uso Industrial y en Deportes se citan los protectores oculares y/o faciales
unidos a un casco.
V. QUE HACER

Perforación ocular y estallido del globo

Ante la sospecha de heridas perfor

antes del globo, nunca ejercer presión

sobre el mismo o los párpados , evitar maniobras de Valsalva, no instilar

gotas ni pomadas. Tratamiento: Analge

sia vía sistémica y sedación si fuera

necesario, antieméticos si hay cortejo vegetativo . Colocar un protector

ocular y derivar al paciente a un centro oftalmológico.

Sospecha de perforación

. Si tenemos sospecha de que el globo está perforado,

aunque no se evidencie ninguno de los

signos ya descritos: Derivar a un

centro oftalmológico.

Contusiones.

Erosión conjuntival

Clínica: Hemorragias conjuntivales y quemosis fundamentalmente, no

revisten ninguna importancia.

Tratamiento : Colirio antibiotico tipo

gentamicina o tobramicina, 1 gota

cada 6 h.

Erosión corneal

Clínica: Dolor intenso, blefarospasm

o, Lagrimeo, hiperemia conjuntival,

tinción corneal con fluoresceina positiva.

Tratamiento: colirio ciclopléjico 1 gota cada 8h, pomada epitelizante cada

12 h y oclusión del globo durante 48 hor

as. Precauciones: no mantener la

oclusión más de 48 horas, añadir un co

lirio antibiotico si el traumatismo

fue especialmente séptico. No dilatar si hubiera historia previa de

glaucoma de ángulo cerrado. Inspeccionar fondos de sacos conjuntivales

para descartar cuerpos extraños.

Cuerpo extraño enclavado

Si hay sospecha de penetración ocul

ar o profundamente enclavado remitir a

un centro oftalmológico. Realizar tin

ción con fluoresceína y valorar la

presencia de Seydell + ( el test de

Seydell es positivo cuando tras instilar

una gota de fluoresceína observamos que la fluoresceína es diluida por el

humor acuoso que sale de la cámara an

terior). si el test de Seydell es

positivo derivar.

Tratamiento: Los enclavados superficialmente, pueden ser retirados

mediante una aguja intramuscular estéril o un bastoncillo de algodón,

previa instilación de un colirio anestési

co, una vez extraído tratar como una

erosión corneal. Precauciones. La aguja se manejará siempre paralela a la

cornea. No utilizar el colirio anestésico como tratamiento, solo para

explorar.

Si existe Hiphema traumático de cualquier grado. Siempre se debe

remitir al oftalmólogo. Precauciones: Si

se utilizan medicación analgésica

evitar AAS y derivados.

Otras lesiones por contusión.

Tras un traumatismo cerrado puede

lesionarse por golpe o contra golpe,

cualquiera estructura del globo. An

te un globo contundido y sin lesiones

aparentes, pero con disminución de la

agudeza visual, se debe remitir a un

centro especializado de modo inmediato, para descartar, desprendimiento

de retina, rotura coroidea, catarata traumática, edema de retina y otras

complicaciones. Si no es posible la de

rivación inmediata se indicará reposo

y analgesia si fuera necesaria

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Sí
N
d
RO
m
E
d
EL
N
I
ñ
O
S
AC
ud
I
d
O
Viviana
m
olina Alpízar*
Bianca
u
maña Araya+
R
ES
um
EN
:
El síndrome del niño sacudido (SNS) es una forma de abuso físico
caracterizada por ciertos hallazgos clínicos
entre los que se encuentran presencia de hematoma subdural o
subaracnoideo, edema cerebral difuso, y
hemorragias retinianas, en ausencia de otras muestras físicas de lesión
traumática, los cuales se producen
al sacudir fuertemente al niño tomado del tórax o las extremidades. La
aceleración-desaceleracion producida
por dicho movimiento constituye el mecanismo de lesión. El cuadro
clínico se puede manifestar con hallazgos
inespecíficos como vómitos, somnolencia, irritabilidad hasta signos como
los mencionados anteriormente, estos
niños suelen presentar secuelas a corto y largo plazo. En Costa Rica la
legislación ampara al menor contra los
maltratos y da al sistema de salud la labor de salvaguardar la integridad y
vida del mismo.
P
ALABRAS
C
LAVE
:
Síndrome del niño agredido, síndrome del niño sacudido, hematoma
subdural, hemorragia retiniana
A
BS
t
RAC
t:
The shaken baby syndrome (SBS) is a form of physical abuse
characterized for some clinical findings including
the presence of a subdural or subarachnoid haematoma, diffuse cerebral
edema and retinal haemorrhages and
absence of other physical signs of traumatic injury which are produced
when the victim is held by the torso or the
extremities and violently shaken. The acceleration - deceleration
produced by the movement is thought to be the
production mechanism of the injury. The clinical findings could be as
unspecific as vomits, sleepiness, irritability
or signs like the ones listed above, this children often presents short and
long term complications. In Costa Rica
the legislation protects the children against abuses and give the health
system the responsibility of taking care of
children’s integrity and life.
K
E
yW
OR
d:
Battered child síndrome, shaken baby síndrome, subdural haematoma,
retinal haemorrhages.
© 2015. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición Virtual
Vol. 32 (1), Marzo 2015. ISSN 1409-0015
Introducción
El síndrome del niño sacudido (SNS) constituye una forma de maltrato
físico infantil que incluye la existencia de
traumatismo intracraneal que produce un conjunto de alteraciones
clínicas y patológicas que conforman un síndrome
definido
(11)
.
Este síndrome se presenta en niños de 2 a 3 meses más frecuentemente
pero ha sido documentado en niños de hasta
5 años. Presenta una mortalidad de aproximadamente 30% que ocurre
generalmente en los primeros días después
del trauma, principalmente por aumento de la presión intracraneana
debido al edema cerebral o hemorragia
(3)
.
El espectro clínico va desde equimosis hasta trauma severo con
resultados fatales.
Este síndrome ocurre cuando el niño es sostenido por el tórax o
extremidades y sacudido violentamente causando
movimientos abruptos de la cabeza con un importante componente
rotatorio
(9,11)
.
La caracterización del síndrome del niño sacudido se remonta a la
segunda mitad del S. X. En 1946 el radiólogo
pediatra John Caffey describe niños con fracturas de huesos largos y
hemorragia subdural. En 1962 Henry Kempe
publica sus observaciones en el “síndrome del niño agredido”. En 1971 el
neurocirujano Norman Guthkelch describe
dos niños con hemorragia subdural pero sin signos de lesión externa por
lo que sugirió la aceleración-desaceleración
como el posible mecanismo
(6, 9)
.
Factores de Riesgo
El fenómeno de abuso infantil en sus diferentes manifestaciones es un
evento mutifactorial. Sin embargo, existen una
serie de factores de riesgo para su presentación entre los que se
encuentran: bajo nivel socioeconómico, problemática
laboral niño con encefalopatía o prematuridad discapacidad del niño,
tendencias violentas, padres jóvenes, situación
inestable de la pareja, abuso de alcohol o drogas en la familia; entre
otros
(9, 10)
.
m
ecanismo
Generalmente se describe el síndrome en el siguiente escenario: un
bebe que llora todo el tiempo con padres jóvenes o
bajo mucho estrés que en un momento dado no logran calmar al niño lo
que produce frustración aunado al poco control
de impulsos desencadena la agresión. Existen ciertos factores
anatómicos que hacen a los niños particularmente
vulnerables a las lesiones ocasionadas por la aceleración –
desaceleración que se presentan en el cuadro las cuales
además tienen un marcado componente rotatorio
(9)
. La cabeza de los infantes es grande en comparación con el resto
del cuerpo y durante los primeros años de vida no posee un adecuado
soporte sino que los musculos de la zona
del cuello se encuentran todavía débiles e inmaduros. Esto resulta en el
movimiento violento entre los diferentes
compartimientos intracraneales. Al sujetar al niño por el tórax y sacudirlo
las fuerzas de aceleración- desaceleración
de la cabeza producen una lesión de las venas puentes que ocasiona la
hemorragia subdural y sangrado a nivel de
los nervios ópticos, según la fuerza que fue aplicada en al torax algunos
casos se presentan además con fracturas
paravertebrales de las costillas
(7, 10)
.
Al contrario de lo que se decía antes, las hemorragias subdurales poseen
un valor pronostico importante en el desenlace
del evento, ya que se pueden utilizar como marcador de trauma severo.
Otro factor que determina severidad es la
apnea central desencadenada por la extensión súbita de la medula
durante el sacudimiento, incluso si la apnea no es
fatal, la hipoxia producida puede conducir a edema cerebral con mayor
aumento de la presión intracraneana que a su
vez produce menor flujo cerebral lo que perpetua el circulo vicioso de
hipoxia cerebral con daño axonal. La historia
que aporta el cuidador suele ser vaga y variable
(2, 7, 10)
.
© 2015. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición Virtual
Vol. 32 (1), Marzo 2015. ISSN 1409-0015
Cuadro Clínico
En los casos leves las manifestaciones clínicas pueden ser inespecíficas,
presentándose como: vómitos, somnolencia,
irritabilidad, alteraciones en los patrones de alimentación, cambios en el
tono muscular, lo que puede confundir al
clínico
(5, 9)
.
Lo más frecuente es que entre un 40% y 70 % de los casos del SNS
debute con crisis epilépticas
(11)
.
Los pacientes suelen llegar al hospital inconscientes, bradicárdicos, con
trastornos respiratorios que pueden llegar
a provocar apnea importante, los padres o cuidadores no tienen una
explicación coherente que justifique el cuadro,
y en muchos casos refieren que el trauma se presentó por caídas de
poca altura
(1, 5, 9)
.
Se dice que los pacientes
víctimas de SNS tienen peor pronóstico que los que sufren accidentes
graves y esto en parte se explica por el retraso
en la búsqueda de atención médica por parte de los cuidadores
(9)
Por lo tanto se debe sospechar el diagnostico en
todo lactante que presente hematoma subdural, en ausencia de un
traumatismo importante accidental o debido a una
causa médica ya conocida
(11)
.
Otro signo que se puede encontrar son las hemorragias retinianas, las
cuales se presentan en un 50% a 100% de las
víctimas, pueden aparecer desde los primeros días posteriores al trauma,
constituyen la manifestación ocular principal,
(9, 10)
y son un importante signo para realizar diagnóstico diferencial. Se debe
solicitar valoración por un especialista
en los casos sospechosos de SNS, ya que el examen oftalmológico es
primordial en la evaluación de estos niños,
entre los hallazgos se puede encontrar: pupilas poco reactivas,
equimosis periorbitaria, hifema, y fracturas orbitarias.
También debe realizarse fondo de ojo para buscar signos tardíos graves
como: atrofia óptica, desprendimiento de la
retina, cicatrices retinianas y ruptura coroidea
(4)
.
Entre los hallazgos al examen físico se encuentran la presencia de
fracturas complejas de cráneo, fracturas de
costillas que se producen por la compresión anteroposterior del tórax, en
la que la presión que se produce entre la
apófisis transversa y la costilla termina con fractura del arco costal
posterior
8
, fracturas en huesos largos, equimosis,
signos de meningismo como fontanela abombada, los cuales pueden ser
menos manifiestos en los niños pequeños,
ya que los cambios de presión son más tolerados por la presencia de la
fontanela abierta
(1, 7)
.
Los exámenes complementarios son importantes para hacer un buen
diagnóstico diferencial en todo paciente en
que se sospeche SNS, se prefiere la tomografía axial computarizada
como método para evaluar efectos de masa o
hemorragias que pueden aumentar la presión intracraneana. La
resonancia magnética nuclear tiene mayor sensibilidad
para detectar hemorragia subdural
(3)
, mientras que la tomografía es más sensible en la detección de
hemorragias
subaracnoideas
(10)
También se deben realizar radiografías de las extremidades, del cráneo y
tórax, el problema es que
algunas fracturas pueden no ser visibles en las radiografías hasta
aproximadamente 10 días después de la lesión
(3)
.
En los niños más pequeños se puede efectuar ecografía transfontanelar.
Estos estudios de imágenes deben realizarse
de forma seriada para controlar el desarrollo de algunas lesiones
(11)
. El análisis del líquido cefalorraquídeo y la punción
lumbar, brindan algunos datos para realizar el diagnóstico, aunque no
son exámenes rutinarios en estos pacientes
(10)
, el líquido sanguinolento puede ser una manifestación de hemorragias
subdurales, sin embargo esto no ocurre en
todos los casos y se presenta días después del trauma
(11)
. Cuando se presentan hemorragias de gran volumen, resulta
necesario realizar mediciones de hemoglobina, para determinar la
necesidad de una transfusión sanguínea
(11)
.
Si se
realiza un electroencefalograma se observa un ritmo de base lento y
deprimido debido a sufrimiento fetal, y se pueden
observar anomalías paroxísticas cuando evoluciona a epilepsia
postraumática
(11)
.
d
iagnóstico
d
iferencial
Es muy importante realizar un buen diagnóstico diferencial con aquellas
condiciones médicas que puedan confundirse
con este síndrome, así como identificar los factores predisponentes tanto
intrínsecos como extrínsecos, en la tabla
1 se presentan las entidades más significativas. Cabe señalar que en
algunas ocasiones las sacudidas causantes
del síndrome se producen de forma accidental debido a maniobras de
resucitación; sin embargo, sólo se producen
fracturas costales en 2% de los casos, ya que la elasticidad del tórax
permite soportar las compresiones
(8, 11)
.
© 2015. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines
Medicina Legal de Costa Rica - Edición Virtual
Vol. 32 (1), Marzo 2015. ISSN 1409-0015
t
abla 1
d
iagnósticos
d
iferenciales
(3, 5)
Hidrocefalia
Muerte súbita infantil
Epilepsia
Meningitis
Trastornos metabólicos
Accidentes de tránsito y caídas de grandes alturas
Anormalidades oculares secundarias a coagulopatías
Leucemia
Hipertensión
Síndrome de Terson
Déficit de vitaminas C,D y K
Enfermedad de Menkes
Hemofilia
Osteogénesis imperfecta
Secuelas Neurológicas
La mortalidad por el SNS es alta, y los niños que sobreviven presentan
una serie de consecuencias que condicionan un
retraso mental asociado o no a un déficit neurológico. A largo plazo se
observa microcefalia, atrofia cerebral, parálisis
cerebral, problemas de audición, espasticidad, ceguera parcial o total
(10)
, también se han observado comportamientos
autistas relacionados con perdida neuronal y aumento de gliosis
(11)
. Se puede presentar aumento del volumen de la
colección dural con el paso del tiempo, lo que lleva a un aumento en la
atrofia. Todos estos niños deben ser sometidos
a seguimiento, ya que una aparente recuperación después del trauma no
impide que las secuelas se manifiesten a
largo plazo. Por lo que se considera que los pacientes víctimas del SNS
presentan un pronóstico muy pobre
(1, 10, 11)
.
Aspecto
m
edico Legal
Desde el punto de vista medico legal el Síndrome del Niño Agredido
(SNA) en sus diversas manifestaciones se define
por los daños agudos o crónicos en la salud de un menor como
consecuencia de una serie de agresiones debidas a
trauma físico, psicológico-emocional que pueden llevarlo a un estado
secuelar en múltiples áreas de la vida
(1, 8)
.
La violencia ejercida puede producir lesiones de diverso tipo e intensidad
que desde el punto de vista penal van desde
levísimas hasta gravísimas dependiendo de las incapacidades
temporales y permanentes que el menor requiera
(artículos 123, 124, 125 del Código Penal). El articulo 142 del este código
establece pena a quien pusiere en
grave peligro la salud o la vida de alguien al colocarlo en estado de
desamparo físico, sea abandonado a su suerte
a una persona incapaz de valerse por sí misma y a la que deba mantener
o cuidar o a la que el mismo autor haya
incapacitado
(12)
.
El Código de la Niñez y la Adolescencia en su articulo 49 indica que los
directores y personal encargados de centros de
salud públicos o privados adonde se lleven personas menores de edad
para atenderlas, estarán obligados a denunciar
ante el Ministerio Publico cualquier sospecha razonable de maltrato o
abuso cometido contra ellas. De la misma forma
en dicho código el articulo 134 establece que comprobada en sede
administrativa la existencia de indicios de maltrato o
abuso en perjuicio de una persona menor de edad, la denuncia penal
deberá plantearse en forma inmediata. La persona
o institución que actúe en protección de los menores, no podrá ser
demandada, aun en caso de que el denunciado no
resulte condenado en esta sede. Si la persona denunciada tuviere alguna
relación directa de cuido o representación con
el menor de edad ofendido, se plantear
á
, a la vez, la acción pertinente ante la autoridad judicial de familia
(13)
.
INTRODUCCIÓN

El trauma causado por cuerpo extraño intraocular (CEIO) es una de las principales
causas de pérdida visual severa. Técnicamente es un trauma penetrante con
permanencia del agente agresor dentro del globo ocular. Es considerado como una
categoría dentro de las lesiones a globo abierto por tener implicaciones clínicas
diferentes, porque incluye no solamente los daños ocasionados por el mecanismo del
trauma penetrante, sino dependientes de factores relacionados con las características
del agente agresor (tamaño y localización) y las condiciones asociadas (endoftalmitis,
desprendimiento de retina, metalosis entre otras). Constituye una verdadera
emergencia oftalmológica porque puede ocasionar ceguera, aún cuando se realiza un
diagnóstico y tratamiento adecuados.1

La lesión por CEIO, representa entre 18 y 41 % de las lesiones a globo abierto.

Fundamentalmente afecta a miembros jóvenes productivos de la sociedad (entre 29 y
38 años de edad) y del sexo masculino (90-100 %). Ocurre generalmente en el centro
de trabajo (54-72 %) o relacionado con determinadas actividades en la casa (30 %) y
corrientemente martillando (60-80 %). Es raro en personas que utilizan medios de
protección, según el USEIR (registro de daño ocular de los Estados Unidos) solamente
3 % de los pacientes refirieron estar protegidos cuando el daño ocurrió. De esto se
deriva el poco conocimiento, divulgación y utilización de estos.2

El 25 % de los pacientes con este tipo de lesión tienen una agudeza visual final menor
de 20/200, referido en el USEIR, y tienen no solamente implicaciones relacionadas con
gastos económicos por cuidados médicos sino también por la afectación de la actividad
social individual.1 Es por esto que se debe establecer de forma inmediata un protocolo
de conducta por lo cual se realizó esta revisión. Apoyados en la literatura actualizada
sobre el tema, se propone un algoritmo de trabajo, con el propósito de maximizar la
recuperación anatómica y funcional del globo ocular después de una lesión con CEIO
en el segmento posterior.

DESARROLLO

Patogénesis

Generalmente el CEIO tiene tanta velocidad que el daño es incompatible con la

reconstrucción anatómica. Sin embargo, en la mayoría de los casos permite preservar
quirúrgicamente el globo ocular y es necesario el tratamiento de las consecuencias.

La longitud y localización de la puerta de entrada predicen el daño retiniano. El CEIO

debe poseer cierta energía cinética para penetrar la pared ocular. Mientras más
pequeño el cuerpo extraño, pierde menos energía durante la penetración. Los que
entran por esclera (25 %) pierden menos energía que los que lo hacen por córnea (65
%) o limbo (10 %), por lo tanto más probabilidad de que se alojen en el polo posterior
(70 %) o ocurra una perforación.
El mecanismo del daño intraocular depende de la pérdida de la energía cinética. Ocurre
poco daño si el agente agresor pierde toda la energía cinética al penetrar. Sin
embargo, los tejidos intraoculares siempre son dañados, hay un impacto primario
seguido de uno adicional por efecto rebote de la onda del impacto.1 Existen 2 tipos de
secuelas derivadas del mecanismo del daño:

 Por la penetración y la presencia física del cuerpo extraño: al daño de la

contusión se le añade una solución de continuidad en los tejidos con reacción
cicatrizal secundaria y fenómenos de opacificación y organización vítrea que
pueden conducir a un desprendimiento de retina. La puerta de entrada es el
lugar por donde penetran los gérmenes, incluidos aquellos de los cuales el
cuerpo extraño es portador (puede penetrar estéril por las altas temperaturas
que alcanza por el roce con el aire o por su procedencia). También se produce
prolapso de tejidos intraoculares con salida de vítreo que aún después de la
reparación, quedan fibras atrapadas que siguen una dirección atípica que
converge en la lesión con tracciones sobre esta área en dirección casi
perpendicular que pueden llevar al desprendimiento de retina. En la retina y
coroides cercana se originará una reacción inflamatoria con tendencia a crear
una cicatriz.
 Por la naturaleza del cuerpo extraño: se puede originar en retina y vítreo
fenómenos de tinción o reacción inflamatoria por intolerancia.

Todas las lesiones tisulares (puerta de entrada, hemorragia intraocular, mezcla de

cristalino y vítreo) incitan a una respuesta inflamatoria. Will y otros describieron
histopatológicamente una reacción granulomatosa coroidea focal como resultado del
trauma penetrante, hallazgos también encontrados en una reacción a cuerpo extraño.
Se ha demostrado que dentro de los factores que predisponen al desarrollo de la
proliferación vítreorretiniana (PVR) están la uveítis traumática severa con inflamación
intraocular persistente y la ruptura de la barrera hematorretiniana interna y externa,
con entrada de factores de crecimiento y citoquinas (factor derivado de las plaquetas,
fibrinonectina), estos son potentes estimuladores de la migración de células gliales,
fibroblastos y células del epitelio pigmentario de la retina a la cavidad vítrea que
posteriormente desarrollan formación de colágeno. La neovascularización coroidea
puede ser estimulada por mediadores de la inflamación, así como por la pérdida de la
integridad del complejo membrana de Bruch-epitelio pigmentario de la retina-
fotorreceptores.3

También se encuentran las complicaciones químicas. Los cuerpos extraños metálicos

constituyen entre 75 y 90 % de los CEIO, y entre 55 y 80 % de estos, son
magnéticos.2,4 Aún cuerpos inertes pueden ser tóxicos debido a recubrimientos o
aditivos químicos, casi todas las balas y municiones contienen de 80 a 90 % de plomo
y 10 a 20 % de hierro.3

Los cuerpos extraños metálicos rara vez son puros. La toxicidad está estrechamente
relacionada con el área de la superficie activa más que con el volumen del cuerpo
extraño.

La siderosis puede establecerse desde unos días hasta algunos años después del
trauma. Es producida por la interacción entre los iones de hierro trivalentes y las
proteínas principalmente de las células epiteliales del ojo. La citotoxicidad incluye la
participación de enzimas y lisosimas que llevan a la degeneración celular. La toxicidad
del hierro férrico se debe a la liberación de radicales libres. Dentro de los hallazgos
clínicos se encuentra: depósito de hierro en el endotelio corneal, glaucoma crónico de
ángulo abierto, decoloración parduzca del iris que produce heterocromía hipercrómica
en iris claros, dilatación pupilar media, pupila no reactiva, catarata amarillenta con
depósitos carmelitosos en cápsula anterior del cristalino, degeneración retinal
pigmentaria con vasos atenuados y pérdida del campo visual, y edema e hiperemia del
disco. También produce cambios en el electrorretinograma (ERG): respuesta
supranormal inicialmente con reducción progresiva de la onda B que llega a atenuarse
y finalmente no hay respuesta. La presencia de signos de siderosis es un indicador de
extracción de CEIO independientemente del tiempo de evolución.

Tanto los signos clínicos de siderosis como las alteraciones en el ERG, aún marcados,
pueden ser reversibles con una extracción oportuna del cuerpo extraño. Se ha
reportado siderosis aún cuando el cuerpo extraño esta intralenticular, porque existe
fuga de hierro desde el cristalino. La amenaza de siderosis es mayor cuando el cuerpo
extraño se localiza en la periferia del cristalino.

Aún cuando un cuerpo extraño está encapsulado puede causar siderosis porque el
tejido fibroso que se forma a su alrededor no necesariamente previene la disolución del
hierro dentro del globo ocular y la severa pérdida de la visión. La manipulación
intraocular del cuerpo extraño puede llevar al desarrollo de siderosis.

Aunque los cuerpos extraños de cobre son poco frecuentes pueden producir un cuadro
de instauración rápida de endoftalmitis estéril si tiene un contenido de cobre de más de
85 %. Estos pueden producir una pérdida de la visión en pocas horas inclusive la ptisis
bulbis si no se instaura un tratamiento inmediato. Una vez que el peligro de la reacción
aguda ha pasado, el cuerpo extraño puede ser tolerado por varios años sin
complicaciones. Si el cuerpo extraño tiene un contenido de cobre de menos del 85 %
puede ocasionar un cuadro conocido como calcosis caracterizado por el anillo de
Kayser-Fleisher (decoloración parda en la córnea periférica), iris con aspecto verdoso,
defecto pupilar aferente relativo leve, partículas de cobre en humor acuoso, catarata
en «girasol», y depósitos de cobre en el vítreo y la superficie retinal. El cobre tiende a
depositarse en las membranas como la de Descemet, cápsula lenticular, membrana
limitante interna, y producen una destrucción por aumento de la peroxidación lipídica.

A diferencia de la siderosis, la calcosis rara vez produce ceguera. Puede ocurrir mejoría
visual espontánea después de la extracción quirúrgica, sin embargo la calcosis se
puede intensificar a pesar del tratamiento quirúrgico satisfactorio debido a la retención
intraocular del cobre.2

Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico se realiza basado en un interrogatorio detallado, examen

oftalmológico y estudios imagenológicos, que van a permitir conocer el estado ocular
así como las características y localización del cuerpo extraño. El oftalmólogo debe
plantearse una estrategia de trabajo para definir el modo de abordar quirúrgicamente
al paciente y prevenir o tratar las posibles complicaciones asociadas (cuadro 1).
Se debe realizar una historia clínica donde se reflejen las circunstancias en las que
ocurrió el trauma (cuando, donde, como, por quien, a qué distancia, energía, riesgo de
contaminación microbiana), el mecanismo del daño y las características físicas del
cuerpo extraño. Se estima que 20 % de los pacientes no experimentan síntomas
(dolor, pérdida de visión), solamente refieren el antecedente del evento traumático.
Los niños son especialmente susceptibles de no percatarse del daño aún cuando se le
pregunta; así como que el cuerpo extraño puede estar presente a pesar de que el
paciente lo niegue.

El examen oftalmológico incluye una evaluación minuciosa de la integridad del globo

ocular en busca de una lesión a todo grosor de la pared ocular y el agente agresor
(determinar tamaño, forma, ubicación, numero, vía de entrada, composición,
propiedades magnéticas, especialmente importantes pues influyen en el pronóstico y
forma de extracción). No se debe realizar tonometría, gonioscopia ni depresión escleral
hasta estar reparada la puerta de entrada, por esto se debe concluir el examen
exhaustivo en el salón de operaciones. Con el apoyo del Ocular Trauma Score se puede
informar al paciente del pronóstico visual a partir de la agudeza visual inicial y los
signos clínicos encontrados en el examen ocular.1,2

Siempre se debe sospechar de CEIO en todos los casos de daño a globo abierto y
cuando aparentemente es una lesión a globo cerrado, puede haber CEIO. Aún cuando
el cuerpo extraño es de gran tamaño, la puerta de entrada puede ser imposible de
encontrar especialmente si son lesiones posteriores. Reportes sobre el tamaño de la
lesión varían desde 1 hasta 17 mm, la mayoría menor de 5 mm. 2

Se debe descartar las lesiones sistémicas con compromiso vital (prioridad médica). En
tal situación se debe remitir al paciente a un centro hospitalario multiespecializado y
después tomar una conducta referente al daño ocular.

Estudios imagenológicos

Los rayos X de orbita antero-posterior y lateral (RX) por sí sola no es adecuada, es

poco sensible y solo detecta cuerpos extraños metálicos. En un estudio realizado las
radiografías no detectaron CEIO en 60 % de los ojos.5 Se ha reportado que los CEIO
radio-opacos son detectados por este método de 70 a 90 % de casos, lo cual se debe a
la variabilidad en tamaño, composición y localización del cuerpo extraño. Algunos la
utilizan cuando no están disponibles otros estudios. 6

La tomografía axial (TA) es el método de elección. Es la única que puede sustituir al RX

como herramienta radiológica diagnóstica primaria. Se debe realizar si el RX es
negativo y existe una alta sospecha de cuerpo extraño, cuando puede ser no metálico,
si son varios cuerpos extraños o si localización es incierta. La TA es sensible de un 45 a
65 % para cuerpos extraños menores de 0,06 mm3 y de un 100 % para cuerpos
extraños mayores de 0,06 mm3. Es el mejor método indirecto para detectar y localizar
de manera precisa los CEIO, aún si son múltiples o están localizados anteriormente.
Puede dar una idea de la composición del cuerpo extraño de acuerdo a su radio-
densidad; sin embargo no puede distinguir entre varios tipos de metales. Los
resultados óptimos se obtienen al realizar tomas en dos dimensiones, axil y coronal,
con cortes finos de 1,5 mm. Puede detectar cuerpos menores a 0,7 mm en una
dimensión y compuestos de madera adyacentes a la esclera. En cortes muy anchos
puede no detectar plástico e incluso metal. La madera puede dar una imagen similar a
la del aire, recíprocamente aparecer falsos positivos. Aunque es superior a los rayos X,
está asociado a una mayor exposición a radiación. Aún cuando el resultado sea
negativo con altas sospechas de CEIO no radio-opaco se deben realizar otras
modalidades imagenológicas como el ultrasonido (US) o la resonancia magnética
nuclear (RMN).2,5,6

El ultrasonido de globo ocular y órbita depende de la habilidad del examinador y no se

debe realizar en caso de lesión a todo grosor no reparada. Tiene alta disponibilidad,
sensibilidad y resolución por medio del empleo de ecos y sombras acústicas. Es un
método muy efectivo para detectar la presencia y localización incluso en cuerpos
extraños no metálicos. En una serie de 46 ojos, la ecografía identificó y localizó todos
los cuerpos extraños incluyendo una pestaña. Útil en la identificación de la ubicación
precisa de cuerpos extraños adyacente a la esclera. Mejor método indirecto para
encontrar lesiones tisulares asociadas (coroideas, vítreas o retinianas) o para el
seguimiento después del cierre primario. Por su baja especificidad se recomienda su
interpretación junto con otros exámenes imagenológicos. Son posibles resultados
falsos negativos si el cuerpo estaño es pequeño, o material vegetal y falsos positivos si
pequeñas burbujas penetraron el globo ocular durante el trauma. Este medio
sobrestima el tamaño del cuerpo extraño por lo que no debe usarse con tales
propósitos. Para cuerpos extraños pequeños no metálicos y en el segmento anterior
(ocultos detrás del iris o cuerpo ciliar), la biomicroscopia ultrasónica es mejor que la
tomografía, resonancia o ultrasonido modo B de contacto.2,5,6

La resonancia magnética nuclear es el único examen capaz de detectar pequeños

cuerpos extraños de plástico o madera. Emplea intensas fuerzas magnéticas pudiendo
causar movimiento de un cuerpo extraño magnético (no ha sido reportado por otros
autores) y ocasionar mayores daños oculares o neurológicos. No es una herramienta
de tamizaje, solo debe utilizarse después que la TA haya descartado cuerpo extraño
metálico.5

Es importante detectar si el cuerpo extraño es intra o extraocular. El margen de error

de los métodos radiológicos es grande cuando el cuerpo extraño se encuentra cerca de
la pared ocular. Si un CEIO no es encontrado durante la cirugía, la más probable
localización es detrás del iris en la cavidad vítrea en hora 6, subretinal o en el ángulo
camerular.2

Consideraciones en el tratamiento quirúrgico

La lesión a globo abierto con CEIO es el tipo de trauma que requiere la más exhaustiva
investigación. Por las características del cuerpo extraño y las complicaciones asociadas
depende la toma de decisiones con respecto al momento de extracción del cuerpo
extraño, si se realiza la reparación primaria de la lesión y de otras complicaciones, y la
extracción del cuerpo extraño en una sola intervención, y el método de extracción del
cuerpo extraño (cuadro 2).
- Momento de extracción del cuerpo extraño (inmediato o tardío):

Tradicionalmente los CEIO han sido considerados como una emergencia oftalmología
quirúrgica, es por esto que existe un amplio debate en cuanto a su extracción
temprana o tardía. Algunos plantean que la extracción inmediata, en el momento de la
reparación primaria, depende de la presencia o ausencia de endoftalmitis clínica, daño
retiniano, estabilidad del paciente para un proceder quirúrgico prolongado y la
disponibilidad de personal entrenado y el equipamiento necesario. En los casos de
endoftalmitis clínica se procede a la reparación y extracción del cuerpo extraño
inmediatamente, excepto si el paciente se encuentra en una condición amanazante
para su vida, si no puede ser sometido a un proceder quirúrgico prolongado o si el
personal no está calificado y no existe la instrumentación requerida para esta cirugía.1

Autores plantean que el factor predictivo más importante para el desarrollo de

endoftalmitis es la reparación y extracción del cuerpo extraño tardíamente. 7 La
extracción inmediata del CEIO junto con la reparación primaria, disminuye el riesgo de
endoftalmitis (incidencia tan baja como 2 %),8 de PVR (11 %),2 evita la encapsulación
del cuerpo extraño para facilitar su extracción y eliminar la toxicidad causada por el,
además de ser un proceder único.5 Algunos estudios han descrito un aumento del
riesgo de endoftalmitis (hasta un 16 %) y PVR en casos de extracción del cuerpo
extraño después de 24 horas de la reparación inicial y se ha recomendado una
extracción temprana, en las primeras 24 horas.8,9

Otros sugieren que la extracción tardía no necesariamente está asociada al aumento

del riesgo de endoftalmitis.1 Colyer y colaboradores reportaron que durante la
operación de liberación iraquí, a 79 ojos de 70 pacientes se les realizó la extracción del
cuerpo extraño en un tiempo medio de 21 días, se observó PVR en el 21 % de los ojos,
y estuvo relacionado con pobre agudeza visual inicial y la extensión del daño ocular.
No se observó ningún caso de endoftalmitis y recibieron antibiótico sistémico 86 %
(levofloxacino) y tópico 85 % (moxifloxacino). Tampoco se administró intravítrea de
antibiótico en el momento de extracción del cuerpo extraño.10

Estudios más recientes han sugerido que la extracción tardía del cuerpo extraño no
interfiere de forma significativa en la recuperación visual de los pacientes, pueden
tener aceptables resultados visuales y que otros factores además del retardo en la
extracción del cuerpo extraño tienen un valor pronóstico significativo (volumen y forma
del cuerpo extraño, desprendimiento de retina posoperatorio, pobre agudeza visual
inicial, presencia/ausencia de daño cristaliniano). Sin embargo, retrasar la extracción
requiere de una vigilancia estricta para detectar tempranamente los signos de
infección. Con el tiempo, el riesgo de desarrollar endoftalmitis es rápido y
dramáticamente reducido.1,2

Ehlers y otros realizaron un estudio retrospectivo de 96 CEIO y no encontraron

asociación significativa entre el tiempo de la extracción del cuerpo extraño y la
recuperación visual.11

Las ventajas de la extracción tardía del CEIO son: mejor integridad del globo ocular
después de reparada la lesión, resolución de patologías del segmento anterior (edema
corneal, hifema), presencia de desprendimiento del vítreo posterior, reabsorción de
hemorragia vítrea, menores probabilidades de sangrado intraoperatorio, personal
entrenado y equipamiento necesario disponible.1,12

- Procedimiento quirúrgico:

Existen pocos estudios donde se aborden los resultados visuales y la estrategia en

cuanto a la realización simultánea o en procederes secundarios de la reparación
primaria, extracción de la catarata con implante o no de la lente intraocular (LIO) o
lensectomía, extracción del cuerpo extraño y reparación de otros daños tisulares. Si
existen tejidos lesionados es recomendada la reconstrucción completa del globo ocular
más que realizar un procedimiento secundario porque la mejoría visual no depende
solamente de la extracción del cuerpo extraño. Si el cuerpo extraño se encuentra en
cámara anterior debe realizarse su extracción en el momento de la reparación
primaria, si esta intralenticular se extrae conjuntamente con la catarata.2

En varias pequeñas series de casos retrospectivos, la extracción de la catarata con

implante de LIO al mismo tiempo que la vitrectomía pars plana (VPP) y remoción del
cuerpo extraño, pareció ser un proceder seguro. Un solo proceder tiene como ventaja
una más rápida rehabilitación visual y mejor confort para el paciente; sin embargo hay
que considerar la integridad del saco capsular y la zónula para el implante de la LIO,
así como valorar la lensectomía por pars plana en caso de pobre integridad zonular y la
catarata no permita una visualización adecuada del segmento posterior. 1
Se ha reportado que la ruptura del cristalino constituye un factor de riesgo para el
desarrollo de endoftalmitis. En un estudio realizado por Andreoli y otros hubo una
incidencia significativamente más baja de endoftalmitis cuando realizaron la
lensectomía primaria sin LIO comparado con el implante de LIO (0 % versus 17 %;
p=0,05). Consecuentemente el implante de LIO debe ser valorado con precaución. 13

- Estrategia para la extracción del cuerpo extraño en segmento posterior:

En la era pre-vitrectomía, el electroimán externo (EIE) se usó para la extracción de

materiales ferromagnéticos. Se realizaba tempranamente, lo que prevenía la
encapsulación del cuerpo extraño que superaba la fuerza de tracción de este. Con el
advenimiento de las técnicas modernas de vitrectomía, el uso de pinzas endoculares y
el imán intraocular, se ha mejorado grandemente el control quirúrgico de la extracción
de este tipo de cuerpo extraño. En un estudio que compara el uso del EIE en 30 ojos
con la VPP en 34 ojos se encontró resultados anatómicos y funcionales
significativamente mejores en los ojos que se les realizó vitrectomía. Las
complicaciones asociadas al electroimán en este estudio incluyeron hemorragia vítrea
(23 %), endoftalmitis posterior a la extracción (10 %), PVR (12 %) y 17 % de los ojos
fueron anatómicamente perdidos. No se observaron estas complicaciones en los ojos
tratados mediante VPP.1,14 En otros estudios se han reportado desprendimientos de
retina después de la cirugía hasta en 24 %. El EIE puede producir quemaduras en la
piel y su peso dificulta su manipulación.2

La selección de la técnica para la extracción del cuerpo extraño depende del tamaño,
composición, localización, números de los cuerpos extraños así como de las
complicaciones asociadas. El EIE puede usarse en casos de cuerpos extraños
magnéticos localizados libremente en vítreo o sobre la retina o intra o subretinal pre-
ecuatorial, con adecuada visualización. Está indicada la vitrectomía junto con la
utilización de pinza endocular o endoiman si hay endoftalmitis, desprendimiento de
retina, cuerpo extraño no visible por hemorragia vítrea, cuerpo extraño de cualquier
material, encapsulado o embebido en la retina, posterior al ecuador, de pequeño a
mediano tamaño. En caso de cuerpo extraño de gran tamaño realizar la extracción con
pinza de cálculo de uréter o a través de un túnel escleral.1,2,5

La VPP es actualmente la técnica más empleada porque además de las ventajas ya

mencionadas, evita las complicaciones asociadas al uso del EIE, permite un manejo
simultáneo de complicaciones, la obtención de muestra vítrea para realizar tinción de
gram y cultivo, y determinar si existe contaminación. Se utiliza para la extracción de
cuerpos extraños de cualquier material, en los casos en los que no se puede utilizar el
imán externo por mala visualización, cuerpos extraños encapsulados o no magnéticos
y en casos de endoftalmitis u otras complicaciones, además el imán interno ayuda a
localizar cuerpos extraños que no se visualizan (detrás de iris o debajo de la sangre). 1,2

- Otras consideraciones:

Después de la extracción del cuerpo extraño se debe revisar la retina periférica en

360º con depresión escleral en busca de desgarros, desprendimiento de retina o
desprendimiento de coroides.

La profilaxis con plombaje supraescreral se recomienda cuando se utiliza imán externo

en la zona de extracción del cuerpo extraño (no pars plana), así como retinopexia (se
prefiere el láser) en esa zona (por desgarro retiniano), cuando la vitrectomía no ha
sido satisfactoria y existe amenaza importante de PVR. Los desgarros retinianos deben
tratarse con endoláser y taponamiento con gas. El desprendimiento de retina debe
repararse y se realiza retinopexia y taponamiento con gas o aceite de silicona. Se
recomienda este último en casos de hemorragia coroidea, lesión perforante o
importante PVR.1,2

Posterior a la extracción del cuerpo extraño se recomienda intravítrea de antibiótico

para la profilaxis de endoftalmitis, con vancomicina (1,0mg/0,1ml) que brinda
cobertura frente a los gran positivos incluyendo meticilina resistente y ceftazidima
(2,25mg/0,1ml) para las gran negativos incluyendo Pseudomona y Haemophylus. En
presencia de alergia a la penicilina, intravítrea de amikacina (0,4mg/0,1ml) en
sustitución de ceftazidima. En estudios retrospectivos se ha demostrado menos
incidencia de endoftalmitis en aquellos pacientes que reciben este tratamiento durante
la operación.

En el posoperatorio debe vigilarse la aparición de complicaciones potenciales que

pudieran ser factores favorecedores de pobre recuperación visual. La endoftalmitis
puede aparecer hasta en 30 % de los casos. El tratamiento con antibiótico de amplio
espectro sistémico y tópico (fluoroquinolonas de cuarta generación) que alcancen
MIC90 en acuoso y vítreo para los patógenos causantes de enfoftalmitis traumática, así
como la intravítrea de antibiótico constituyen métodos profilácticos de la infección.
Debe realizarse una temprana detección y tratamiento del desprendimiento de retina,
que puede aparecer desde 6,3 a 38,6 %. Se ha reportado en la literatura la aparición
de PVR entre 6,7 a 46 %. La presencia de hemorragia vítrea, herida amplia localizada
en sector posterior y la persistencia de inflamación intraocular constituyen factores que
influyen en el desarrollo de la PVR.1

En los cuerpos extraños crónico se realizará su extracción si hay presencia de

metalosis, daño mecánico amenazante o si existe dificultad para el seguimiento regular
de paciente.

CONCLUSIONES

La conducta a seguir ante un paciente con CEIO, requiere un algoritmo de tratamiento

guiado por la apreciación del mecanismo del daño, naturaleza, localización y tamaño
del cuerpo extraño. Hay que tener en cuenta los conocimientos y disposición del
equipamiento necesario para el tratamiento quirúrgico y los cuidados posoperatorios
encaminados a la detección de complicaciones amenazantes para la visión. Existe
controversia en cuanto al momento de extracción del cuerpo extraño. Sin embargo, se
debe realizar una conducta individualizada y tener en cuenta la asociación de
complicaciones, el estado del globo ocular, las circunstancias en las que ocurrió el
daño, así como los aspectos relacionados con el propio agente agresor. La profilaxis de
la endoftalmitis con antibióticos sistémicos es recomendada. La intravítrea de
antibiótico debe ser considerada en los pacientes de alto riesgo. Se debe realizar el
diagnóstico precoz o detección posoperatoria temprana de complicaciones como el
desprendimiento de retina, endoftalmitis y PVR, que se han asociado a pobre
pronóstico visual.
 1.- CAPÍTULO VIII

TRAUMATISMOS OCULARES
B. Pazos González, M. Sánchez Salorio, R. Cuiña Sardiña, J. García Feijóo

http://www.oftalmo.com/publicaciones/biomicroscopia/cap8.htm

Traumatología Ocular
Dr. Ángel Contreras Silva
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_iv/trauma_ocular.htm

© 2015. Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines

Medicina Legal de Costa Rica - Edición Virtual
Vol. 32 (1), Marzo 2015. ISSN 1409-0015

http://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v32n1/art12v32n1.pdf