Intevensi keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Hipertermia NOC : NIC :
11.6.00007. Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang  Thermoregulatio Fever treatment
normal Kriteria Hasil : 1. Monitor suhu sesering mungkin
Batasan Karakteristik: 1. Suhu tubuh dalam 2. Monitor IWL
 kenaikan suhu tubuh diatas rentang rentang normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
normal 2. Nadi dan RR dalam 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 serangan atau konvulsi (kejang) rentang normal 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
 kulit kemerahan 3. Tidak ada perubahan 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
 pertambahan RR warna kulit dan tidak ada 7. Monitor intake dan output
 takikardi pusing, merasa nyaman 8. Berikan anti piretik
 saat disentuh tangan terasa hangat 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
Faktor faktor yang berhubungan : demam
 penyakit/ trauma 10. Selimuti pasien
 peningkatan metabolisme 11. Lakukan tapid sponge
 aktivitas yang berlebih 12. Berikan cairan intravena
 pengaruh medikasi/anastesi 13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 ketidakmampuan/penurunan 14. Tingkatkan sirkulasi udara
kemampuan untuk berkeringat 15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
 terpapar dilingkungan panas
 dehidrasi menggigil
 pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation

1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD, nadi, dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
 Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Ansietas NOC : NIC :

9.2.00146. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Anxiety control. Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai  Coping. 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan.
 respon autonom (sumner tidak spesifik atau Kriteria Hasil : 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
tidak diketahui oleh individu); perasaan 1. Klien mampu pasien.
keprihatinan disebabkan dari antisipasi mengidentifikasi dan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan mengungkapkan gejala selama prosedur.
peringatan adanya ancaman yang akan datang cemas. 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
dan memungkinkan individu untuk mengambil 2. Mengidentifikasi, mengurangi takut.
langkah untuk menyetujui terhadap tindakan. mengungkapkan dan 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis,
Ditandai dengan : menunjukkan tehnik tindakan prognosis.
 Gelisah. untuk mengontol cemas. 6. Dorong keluarga untuk menemani anak.
 Insomnia. 3. Vital sign dalam batas 7. Lakukan back / neck rub.
 Resah. norma. 8. Dengarkan dengan penuh perhatian.
 Ketakutan. 4. Postur tubuh, ekspresi 9. Identifikasi tingkat kecemasan.
 Sedih. wajah, bahasa tubuh dan 10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
 Fokus pada diri. tingkat aktivitas kecemasan
 Kekhawatiran. menunjukkan 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
 Cemas. berkurangnya ketakutan, persepsi
kecemasan. 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
13. Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

3. Nyeri akut NOC : NIC :

12.1.00132. Definisi :  Tingkat nyeri Manajemen nyeri
Sensori yang tidak menyenangkan dan Kriteria Hasil : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
pengalaman emosional yang muncul secara 1. Mampu mengontrol termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
aktual atau potensial kerusakan jaringan atau nyeri (tahu penyebab kualitas dan faktor presipitasi.
menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi nyeri, mampu 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Studi Nyeri Internasional): serangan menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan nonfarmakologi untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.
sampai berat yang dapat diantisipasi dengan mengurangi nyeri, 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi mencari bantuan). 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
kurang dari 6 bulan. 2. Melaporkan bahwa nyeri 6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain
Batasan karakteristik : berkurang dengan tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau.
 Laporan secara verbal atau non verbal. menggunakan 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
 Fakta dari observasi. manajemen nyeri. menemukan dukungan.
 Posisi antalgic untuk menghindari 3. Mampu mengenali nyeri 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri. (skala, intensitas, nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
 Gerakan melindungi. frekuensi dan tanda kebisingan.
 Tingkah laku berhati-hati. nyeri). 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
 Muka topeng. 4. Menyatakan rasa nyaman 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
 Gangguan tidur (mata sayu, tampak setelah nyeri berkurang. non farmakologi dan inter personal).
capek, sulit atau gerakan kacau, 5. Tanda vital dalam 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
menyeringai). rentang normal. intervensi.
 Terfokus pada diri sendiri. 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
 Fokus menyempit (penurunan persepsi 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
 waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan).
 Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-
jalan, menemui orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas berulang-ulang).
 Respon autonom (seperti diaphoresis,
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil).
 Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku).
 Tingkah laku ekspresif (contoh :
gelisah, merintih, menangis, nafas
panjang/berkeluh kesah).
Faktor yang berhubungan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,psikologis).
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat.
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil.
17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri.
Manajemen obat
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
nyeri sebelum pemberian obat.
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
3. Cek riwayat alergi.
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri.
6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal.
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur.
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
 analgesik pertama kali.
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri
hebat.
10. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping).

4. Ketidakefektifan bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :

11.2.00031. Definisi : Ketidakmampuan untuk Status pernafasan Manajemen jalan nafas
membersihkan sekresi atau obstruksi dari Kriteria Hasil : 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
saluran pernafasan untuk mempertahankan 1. Mendemonstrasikan 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
kebersihan jalan nafas. batuk efektif dan suara suctioning.
Batasan Karakteristik : nafas yang bersih, tidak 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
 Dispneu, Penurunan suara nafas ada sianosis dan dyspneu suctioning
 Orthopneu (mampu mengeluarkan 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Cyanosis sputum, mampu bernafas 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
 Kelainan suara nafas (rales, wheezing) dengan mudah, tidak ada memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Kesulitan berbicara pursed lips) 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 2. Menunjukkan jalan nafas 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Mata melebar yang paten (klien tidak setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Produksi sputum merasa tercekik, irama 8. Monitor status oksigen pasien
 Gelisah nafas, frekuensi 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
 Perubahan frekuensi dan irama nafas pernafasan dalam rentang suksion
Faktor-faktor yang berhubungan: normal, tidak ada suara 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
 Lingkungan : merokok, menghirup nafas abnormal) pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
asap rokok, perokok pasif-POK, 3. Mampu saturasi O2, dll.
infeksi mengidentifikasikan dan Airway Management
 Fisiologis : disfungsi neuromuskular, mencegah factor yang 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
hiperplasia dinding bronkus, alergi dapat menghambat jalan thrust bila perlu
jalan nafas, asma. nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Obstruksi jalan nafas : spasme jalan 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya nafas buatan
mukus, adanya jalan nafas buatan, 4. Pasang mayo bila perlu
sekresi bronkus, adanya eksudat di 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
alveolus, adanya benda asing di jalan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
nafas. 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
5. Ketidakefektifan pola nafas NOC : NIC :
4.4.00032. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau Status srikulasi Manajemen pernafasan
ekspirasi tidak adekuat. Kriteria Hasil : 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Batasan karakteristik: 1. mendemonstrasikan status 2. Pasang mayo bila perlu.
 Bradipnea. sirkulasi. 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
 Dispnea. 2. Tekanan systole dandiastole 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
 Ortopnea. dalam rentang yang 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.

 Penggunaan otot bantu pernafasan. diharapkan. 6. Berikan bronkodilator.

 Peningkatan diameter antrior posterior. 3. Tidak ada 7. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab.

 Penurunan tekanan ekspirasi. ortostatikhipertensi. 8. Atur intake untuk cairan.

4. Tidak ada tanda tanda 9. Mengoptimalkan keseimbangan.
 Penurunan tekanan ispirasi.
peningkatan tekanan 10. Monitor respirasi dan status O2.
 Pernafasan bibir.
intrakranial (tidak lebih dari 11. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea.
 Pola nafas abnormal.
15 mmHg). 12. Pertahankan jalan nafas yang paten.
 Takipnea.
5. Mendemonstrasikan 13. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi.
Faktor yang berhubungan :
kemampuan kognitif yang 14. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
 Hiperventilasi.
ditandai dengan: oksigenasi.
 Penurunan energi/kelelahan.
berkomunikasi dengan jelas 15. Monitor vital sign.
 Perusakan/pelemahan muskuloskletal.
dan sesuai dengan 16. Iformasikan pada pasien dan keluarga tentang teknik
 Obesitas.
kemampuan relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
 Kelelahan otot pernafasan.
menunjukkan perhatian, 17. Ajarkan bagaimana batuk secara efektif.
 Hipoventilasi sindrom.
  Nyeri. konsentrasi dan orientasi
 Kecemasan. memproses informasi
 Disfungsi. Neuromuskuler. membuat keputusan dengan
 Injuri tulang belakang. benar.
6. menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan gerakan
involunter.
6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :
2.1.00001. kebutuhan tubuh  Status nutrisi
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk Kriteria Hasil :
keperluan metabolisme tubuh. 1. Adanya peningkatan
Batasan karakteristik : berat badan sesuai
 Berat badan 20 % atau lebih di bawah dengan tujuan.
ideal. 2. Berat badan ideal sesuai
 Dilaporkan adanya intake makanan dengan tinggi badan.
yang kurang dari RDA (Recomended 3. Mampu mengidentifikasi
Daily Allowance). kebutuhan nutrisi.
 Membran mukosa dan konjungtiva 4. Tidak ada tanda tanda
pucat. malnutrisi.
Monitor pola nafas.
NIC :
Manajemen Nutrisi
1. Kaji adanya alergi makanan.
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe.
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C.
5. Berikan substansi gula.
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi.
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah
 Kelemahan otot yang digunakan untuk 5. Tidak terjadi penurunan dikonsultasikan dengan ahli gizi).
menelan/mengunyah berat badan yang berarti. 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
 Luka, inflamasi pada rongga mulut. makanan harian.
 Mudah merasa kenyang, sesaat setelah 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori.
mengunyah makanan. 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi.
 Dilaporkan atau fakta adanya 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
kekurangan makanan. yang dibutuhkan
 Dilaporkan adanya perubahan sensasi Monitor nutrisis
rasa. 1. BB pasien dalam batas normal.
 Perasaan ketidakmampuan untuk 2. Monitor adanya penurunan berat badan
mengunyah makanan. 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
 Miskonsepsi. dilakukan.
 Kehilangan BB dengan makanan 4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
cukup. makan.
 Keengganan untuk makan. 5. Monitor lingkungan selama makan.
 Kram pada abdomen 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
 Tonus otot jelek. jam makan.
 Nyeri abdominal dengan atau tanpa 7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi.
patologi. 8. Monitor turgor kulit.
 Kurang berminat terhadap makanan. 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh. patah.
  Diare dan atau steatorrhea.
 Kehilangan rambut yang cukup banyak
(rontok).
 Suara usus hiperaktif.
 Kurangnya informasi, misinformasi.
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
psikologis atau
10. Monitor mual dan muntah.
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht.
12. Monitor makanan kesukaan.
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan.
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva.
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi.
biologis, 16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
ekonomi. lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet.

7. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

4.4.00092. Definisi : Ketidakcukupan energi secara  Konservasi energi Manajemen energi
fisiologis maupun psikologis untuk Kriteria Hasil : 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang 1. Berpartisipasi dalam melakukan aktivitas.
diminta atau aktifitas sehari hari. aktivitas fisik tanpa 2. Dorong anak untuk.mengungkapkan perasaan
Batasan karakteristik : disertai peningkatan terhadap keterbatasan.
 melaporkan secara verbal adanya tekanan darah, nadi dan 3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan.
kelelahan atau kelemahan. RR 4. Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat.
 Respon abnormal dari tekanan darah 2. Mampu melakukan 5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
aktivitas sehari hari emosi secara berlebihan.
 atau nadi terhadap aktifitas.
 Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia.
 Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat beraktivitas.
Faktor factor yang berhubungan :
 Tirah Baring atau imobilisasi.
 Kelemahan menyeluruh.
 Ketidakseimbangan antara suplei
oksigen dengan kebutuhan.
 Gaya hidup yang dipertahankan.
(ADLs) secara mandiri
3. Tanda tanda vital normal
4. Level kelemahan
5. Status intake adekuat
6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas.
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien.
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi.
2. Medik dalammerencanakan progran terapi yang
tepat.
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan.
4. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social.
5. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan.
6. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek.
7. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai.
8. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang.
9. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas.
10. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas.
11. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan.
12. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual.