Capítulo 36.

Sangrado gastrointestinal agudo

Amandeep Shergill, MD; Kenneth R. McQuaid, MD
De los casos

Un hombre de 72 años acude al servicio de urgencias para evaluar el mareo, la debilidad

y las deposiciones negras y alquitranadas. Tiene un historial de diabetes, enfermedad
de la arteria coronaria e infarto de miocardio hace 1 año que se trató con un stent
liberador de fármaco. Toma aspirina y clopidogrel.

 ¿Qué preguntas adicionales pedirías para aprender más sobre sus síntomas?
 ¿Cómo abordas el sangrado gastrointestinal?
 ¿Puedes hacer un diagnóstico con una buena historia?

Introducción

El sangrado gastrointestinal (GI) es una afección médica común. La mayoría de los

pacientes con hemorragia digestiva aguda acuden al servicio de urgencias o desarrollan
hemorragias mientras están hospitalizados por otro motivo. La incidencia anual
respectiva de hemorragia digestiva alta y baja es de 100 a 200 y de 20 a 27 casos por
100.000 habitantes. La distinción entre la hemorragia digestiva alta y la hemorragia
digestiva baja es fundamental porque el diagnóstico diferencial y el tratamiento
varían. El pronóstico varía de trivial a amenazante para la vida.

Los pacientes con hemorragia digestiva aguda requieren una evaluación y tratamiento
rápidos. La historia inicial y el examen físico proporcionan información sobre la
gravedad, la duración, la ubicación y la posible etiología del sangrado
gastrointestinal. Esta evaluación inicial guía la reanimación inicial con líquidos, la
clasificación dentro del hospital, el momento de los procedimientos de diagnóstico y la
terapia.
Términos clave
• Hematemesis: Vómito de sangre roja (fresca) o material viejo de "café molido".
• Hematoquecia: sangre roja brillante, sangre granate o coágulos por el recto.
• Melena: Heces negras, alquitranadas y malolientes.
• Sangrado gastrointestinal superior (UGIB): sangrado que se origina proximal al
ligamento de Treitz (es decir, esófago, estómago o duodeno). Se manifiesta de 3
maneras: (1) hematemesis, (2) melena o (3) hematoquecia.
• Sangrado gastrointestinal inferior (LGIB): sangrado que se origina distal al ligamento
de Treitz (es decir, intestino delgado [5%] o colon [95%]). Manifestado por
hematoquecia.
• Inestabilidad hemodinámica: presión arterial sistólica <100 mm Hg y / o pulso> 100
latidos por minuto. Indica una pérdida de volumen intravascular significativa.
• Aspirado nasogástrico positivo: la presencia de sangre roja brillante, coágulos o
material de café molido aspirado por sonda nasogástrica; confirma UGIB. La sangre
roja sugiere sangrado activo
Etiología

UGIB se origina de fuentes sobre el ligamento de Treitz. La falta de hematemesis no

excluye UGIB porque el sangrado puede ser intermitente o surgir del duodeno
distal. LGIB se origina de fuentes más allá del ligamento de Treitz. Melena generalmente
indica UGIB; sin embargo, la hemorragia del intestino delgado o del colon proximal con
un tiempo de tránsito lento también puede causar melena. La hematoquecia
generalmente indica LGIB, aunque el 10% de los episodios son el resultado de UGIB
enérgico.

Históricamente, aproximadamente el 50% de UGIB se atribuyó a la enfermedad de

úlcera péptica (PUD). Sin embargo, en un análisis reciente de la base de datos nacional
de Iniciativa de Investigación de Resultados Clínicos (CORI) que incluye prácticas
endoscópicas comunitarias, académicas y de veteranos, la anormalidad más común en
una esofagogastroduodenoscopia para UGIB fue la "anormalidad de la mucosa"
(40%). PUD fue el segundo diagnóstico más común (21%), seguido de inflamación
esofágica (~ 15%), varices (11%), malformaciones arteriovenosas (~ 5%), desgarro de
Mallory-Weiss (~ 3%) y tumores ( ~ 1%).

Las características clínicas ayudan a clasificar a los pacientes con UGIB en categorías de
alto riesgo y bajo riesgo. El puntaje de sangrado de Glasgow-Blatchford (GBS) fue
validado en un gran estudio prospectivo. Se basa en variables clínicas (sexo, presión
arterial sistólica inicial, frecuencia cardíaca y presentación con melena o síncope),
variables de laboratorio (hemoglobina y nitrógeno ureico en sangre) y antecedentes
médicos de comorbilidades hepáticas o cardíacas significativas. Un GBS de 0 indica un
bajo riesgo de muerte o necesidad de intervención e identifica a los pacientes que
pueden ser tratados de forma ambulatoria.
El aspirado nasogástrico también es útil para distinguir las lesiones hemorrágicas de alto
riesgo de las de bajo riesgo. Los aspirados nasogástricos sanguinolentos tienen una
sensibilidad del 48%, una especificidad del 75% y un valor predictivo positivo (VPP) del
45% para las lesiones de alto riesgo. Los aspirados nasogástricos claros tienen una
especificidad del 94% y VPP del 85% para predecir lesiones de bajo riesgo en la
endoscopia. Puede ser útil realizar un aspirado nasogástrico en un paciente cuyas
características clínicas, tal como se definieron anteriormente, sugieren un bajo riesgo
de hemorragia. Un aspirado nasogástrico sanguinolento en un paciente de este tipo
aumentaría la probabilidad de una lesión de alto riesgo previa a la prueba, lo que
justificaría la admisión en el hospital y una evaluación urgente.

La UGIB relacionada con PUD puede tener un mayor riesgo estratificado por
características endoscópicas. Las lesiones de mayor riesgo son las úlceras con
hemorragia activa observadas en la endoscopia, que representan el 18% de las úlceras
hemorrágicas. Los vasos visibles que no sangran (17%) y los coágulos adherentes (17%)
también se consideran estigmas de alto riesgo. Las manchas planas (20%) y las úlceras
limpias (42%) se consideran lesiones de bajo riesgo.

La LGIB es más comúnmente causada por sangrado diverticular (17% -40%), seguido de
ectasias vasculares colónicas (2% -30%), colitis (9% -21%), neoplasia colónica o
hemorragia pospolipectomía (11% -14%) y lesiones anorrectales (4% -10%).

Los pacientes que se presentan con una supuesta LGIB también pueden clasificarse
clínicamente como de riesgo bajo, moderado o alto de hemorragia grave. El sangrado
grave se define como sangrado continuo (necesidad de transfusión de> 2 unidades y / o
disminución del 6% -8% en el hematocrito o sangrado rectal recurrente después de 24
horas de estabilidad). Una regla de predicción clínica validada utiliza 7 factores:
frecuencia cardíaca ≥ 100 / min, presión arterial sistólica ≤ 115 mm Hg, síncope, examen
abdominal sin dolor, hemorragia rectal durante las primeras 4 horas de evaluación, uso
de aspirina y múltiples enfermedades comórbidas. Los pacientes sin factores de riesgo
tienen bajo riesgo de hemorragia grave (<10%) y aquellos con 3 o más factores de riesgo
tienen un riesgo alto de sangrado severo (80%).
Diagnóstico diferencial
Comenzando con la historia

El primer paso para evaluar a los pacientes con hemorragia GI aguda es evaluar la
gravedad de la hemorragia para determinar si es necesaria la reanimación
hemodinámica. El proveedor inicialmente debe realizar un historial enfocado, obtener
los signos vitales del paciente (pulso y presión arterial) e insertar catéteres intravenosos
para el reemplazo de líquidos. Esta evaluación preliminar debe:

 Determine si el paciente ha perdido grandes cantidades de sangre.

 Busque pistas sobre si el sangrado continúa o si se ha detenido.
 Determine si es probable que la hemorragia se origine en el tracto
gastrointestinal superior o inferior.

Marco de entrevista
Después de la evaluación inicial y la reanimación con líquidos apropiados, se debe
obtener una historia más completa y un examen físico. La mayoría de las causas de
hemorragia se pueden determinar a partir de los síntomas de presentación del paciente
y antecedentes médicos. Los detalles del episodio de sangrado actual, episodios
hemorrágicos previos, síntomas gastrointestinales recientes, historial médico pasado,
medicamentos e historial social proporcionarán pistas sobre la fuente más probable y
ayudarán a determinar si el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados
intensivos o una unidad hospitalaria regular .

 Un historial de hemorragia digestiva u otros trastornos gastrointestinales puede

sugerir causas potenciales del sangrado actual.
 La aspirina, los NSAID y otros agentes antiplaquetarios pueden causar o
potenciar la UGIB o la LGIB debido a sus efectos ulcerogénicos y
antiplaquetarios. Los anticoagulantes (heparina, warfarina) pueden empeorar
pero no causan hemorragia gastrointestinal.
Identificación de signos y síntomas de alarma

La vista de la hemorragia gastrointestinal es aterradora tanto para los pacientes como

para los proveedores. Ciertos síntomas y signos sugieren un sangrado GI masivo o
plantean la preocupación de que el paciente tenga un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad. Tales pacientes generalmente justifican el ingreso a la unidad de cuidados
intensivos.

 Tranquilice y calme al paciente, que puede estar ansioso y asustado.

 Signos vitales: La presión arterial sistólica supina menor de 100 mm Hg o el pulso
mayor de 100 latidos por minuto indica una pérdida de volumen intravascular
significativa (> 20%) y la necesidad de reanimación inmediata con líquidos. La
hipotensión ortostática o la taquicardia indican una pérdida de volumen
intravascular del 10% al 20%.
 La hematoquecia con hematemesis o un lavado nasogástrico positivo indica un
UGIB activo que pone en peligro la vida y debe provocar una evaluación y
tratamiento urgente.
 Los pacientes de edad avanzada pueden tener una enfermedad cardiovascular
concomitante, lo que los coloca en mayor riesgo de eventos adversos por
sangrado, hipotensión o anemia.
 El mareo y el vertigo sugieren una reducción significativa del volumen
intravascular.
 Los pacientes con enfermedad hepática crónica pueden tener hemorragia grave
debido a hipertensión portal y coagulopatía y tienen un mayor riesgo de
complicaciones.
 La hemorragia digestiva en pacientes hospitalizados conlleva un mayor riesgo de
morbilidad y mortalidad en comparación con la hemorragia que comienza en
pacientes ambulatorios, independientemente de la causa.

Preguntas enfocadas

Después de tomar la historia inicial, obtener signos vitales y evaluar los síntomas de
alarma, realice una historia más completa que se centre en los síntomas
gastrointestinales asociados, antecedentes médicos, medicamentos e historial social.
Enfoque de diagnóstico (incluido el algoritmo)

El primer paso es evaluar la gravedad del sangrado, si el sangrado es probable de una

fuente superior o inferior, y si está en curso. Todos los pacientes con inestabilidad
hemodinámica, evidencia de sangrado continuo o comorbilidades significativas deben
ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos para reanimación y estabilización
antes de la evaluación endoscópica. Los pacientes con sospecha de UGIB deben
someterse a una endoscopia. Los pacientes con sospecha de LGIB deben someterse a
una evaluación con colonoscopia después de una purga rápida. Ver Figuras 36-1 y 36-
2 para algoritmos de aproximación de diagnóstico para UGIB y LGIB , respectivamente.

Advertencias

 UGIB y LGIB causan síntomas superpuestos y comparten amplios diagnósticos

diferenciales.
 Los trastornos nasofaríngeos y pulmonares también causan epistaxis o
hemoptisis, que pueden malinterpretarse como hematemesis.
 Las lesiones en el duodeno no siempre causan hematemesis o un lavado
nasogástrico positivo, ya que la hemorragia puede no refluir al estómago.
Pronóstico

Las tasas de mortalidad general de UGIB y LGIB son <10% y <5%,

respectivamente. Aproximadamente el 80% de la hemorragia gastrointestinal se
detiene espontáneamente. El sangrado persistente o recurrente aumenta
marcadamente el riesgo de morbilidad y mortalidad. Los 2 factores pronósticos más
importantes son la causa del sangrado y la presencia de enfermedades comórbidas. El
sangrado que se origina a partir de varices gastroesofágicas, úlceras con vasos
sanguíneos visibles o neoplasias malignas avanzadas tiene un mayor riesgo de
resultados adversos. Los pacientes con enfermedades comórbidas graves,
especialmente isquemia coronaria o insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática
avanzada, insuficiencia renal o neoplasia maligna diseminada, tienen tasas aumentadas
de resangrado y mortalidad. Otros factores de riesgo independientes para la mortalidad
por hemorragia gastrointestinal incluyen la edad y la presencia de shock (presión arterial
sistólica <100 mm Hg) al ingreso. Para las hemorragias gastrointestinales superiores e
inferiores, la endoscopia puede ayudar a localizar la fuente de hemorragia, determinar
el riesgo de nuevas hemorragias y proporcionar tratamiento si está indicado. Si no se
puede lograr una visualización adecuada debido a sangrado vigoroso o si hay
inestabilidad hemodinámica, se debe considerar la angiografía con intento de
embolización de la lesión hemorrágica. Es posible que se requiera cirugía para el
tratamiento de una hemorragia persistente o recurrente que no se puede tratar con
endoscopia o embolización.
Escenario de caso | Resolución

Un hombre de 72 años se presenta a la sala de emergencias para la evaluación de

mareos, debilidad y heces negras y alquitranadas. Tiene un historial de diabetes,
enfermedad de la arteria coronaria e infarto de miocardio hace 1 año que se trató con
un stent liberador de fármaco. Toma aspirina y clopidogrel.

Historia adicional

El paciente informa de 3 a 4 deposiciones negras, alquitranadas en los últimos 2 días, la

última vez que ocurrió justo antes de llegar a la sala de emergencias. Niega náuseas,
vómitos, dolor abdominal, disfagia, dispepsia o pérdida de peso. Él no tiene
antecedentes de hemorragia gastrointestinal. Durante el último episodio, notó mareo
al pararse y se sintió fatigado. Él no ha estado tomando medicamentos antiácidos. Su
presión arterial es de 105/80 mm Hg, y su frecuencia cardíaca es 95. Su lavado
nasogástrico muestra material molido en el café.

Pregunta: ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. Desgarro de Mallory-Weiss
B. Sangrado diverticular
C. La enfermedad de úlcera péptica
D. Cáncer de esófago

Respuesta correcta: C

La edad y la terapia del paciente con aspirina y clopidogrel (sin ningún agente
gastroprotector) lo ponen en mayor riesgo de enfermedad por úlcera péptica. El
paciente no ha tenido náuseas ni vómitos, por lo que es poco probable que se produzca
una rotura de Mallory-Weiss. El paciente niega cualquier síntoma de reflujo, por lo que
la esofagitis es menos probable. El paciente niega la disfagia o la pérdida de peso, por lo
que el cáncer de esófago también es poco probable.