Asesoría Psicológica.

Descripción del Paciente o Usuario

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Motivo de consulta:

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1 - A

Pautas de ajustes durante la vida Adulta:

1. Vocacionales:
Logros académicos: _____________________________________________________
Fracasos académicos: ____________________________________________________
Causas: _______________________________________________________________
Actitudes hacia maestros:
_________________________________________________
Actitudes hacia compañeros:
_______________________________________________
Intereses especiales en algún área:
__________________________________________
Habilidades especiales que haya desarrollado o pudiera desarrollar:
________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2. Laborales:
Edad en la que empezó a trabajar:
___________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duración en el trabajo:
___________________________________________________
Trabaja actualmente: Si ( ) No ( )
Empresa: ______________________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
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Tipo de trabajo: _________________________________________________________

Duración en el trabajo:
___________________________________________________
Otros trabajos: __________________________________________________________
Tipo de trabajo: _________________________________________________________
Duración: ______________________________________________________________
Puestos alcanzados: ______________________________________________________
Habilidades especiales:
___________________________________________________
Actitud hacia patrones o jefes:
_____________________________________________
Actitud hacia subalternos:
_________________________________________________
Puntualidad en los trabajos:
_______________________________________________
Ausentismo en los trabajos:
_______________________________________________

2 - A
3. Sociales:
Tiene amigos (as) Si ( ) No ( )
Numero de amigos: _______________
Se reúne con ellos (as) Si ( ) No ( )
Se considera tímido (a) Si ( ) No ( )
Extrovertido Si ( ) No ( )
Pertenece a algún club Si ( ) No ( )
¿Cuáles?________________
Ha ocupado puestos de dirigente Si ( ) No ( ) ¿Cuáles?
________________
______________________________________________________________________
Le agradan las fiestas: Si ( ) No ( )
En que se divierte:
_______________________________________________________
Es constante en sus amistades Si ( ) No ( )
Sexo que prefiere para relacionarse:
_________________________________________
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4. Familiares:
Tipo de relación con el padre:
______________________________________________
Tipo de relación con la madre:
_____________________________________________
Tipo de relación con la esposa:
_____________________________________________
Tipo de relación con los hermanos:
_________________________________________
Tipo de relación con las hermanas:
__________________________________________
Con los hijos: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Visita a sus padres:
______________________________________________________
Con que frecuencia: ______________________________________________________
Si fuera divorciado (a) visita a sus hijos Si ( ) No (
)
Cuanto tiempo les dedica:
_________________________________________________
Con que frecuencia los ve:
________________________________________________
Les llama por teléfono:
___________________________________________________

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes).

2 - B
Incomprensión familiar ( ) Conflictos
( )
Sobreprotección ( ) Abandono
( )
Aislamiento ( ) Conducta
impulsiva ( )
Berrinches ( )
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Manejo familiar de todo lo anterior:

_________________________________________
______________________________________________________________________

5. Sexuales:
(Mujer) Inicio Menarca: __________________________________________________
Actitud: _______________________________________________________________
Como adquirió información sexual:
_________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

La información fue anterior o posterior:

______________________________________
______________________________________________________________________
Edad en que tuvo su primera relación sexual:
__________________________________
______________________________________________________________________
Recuerda la experiencia:
__________________________________________________
______________________________________________________________________
Sexualidad actual: Satisfactoria Si ( ) No ( )
Insatisfactoria Si ( ) No ( )
Masturbación Si ( ) No ( )
Homosexualidad (activa o pasiva):
__________________________________________
Frecuencia de relaciones sexuales:
__________________________________________
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2 - C

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes).

Frigidez ( )
Impotencia ( )
Exacerbación del deseo sexual ( ) Infidelidad
( )
Celo pías ( )
Abortos ( )
Causas: ____________________
Control natal, píldoras:
___________________________________________________
Inyección mensual: _______________________ Dispositivos:
___________________
Preservativos: ___________________________ Ritmo:
_________________________

X. Tratamiento previos:
(Marque con 1 si se presenta o con 0 si no se presenta).
1. Psicoterapia individual _____/
2. Psicoterapia de grupo _____/
3. Medicación _____/ Cual:
______________________________________
4. Internamiento _____/ Causa:
_____________________________________
5. Otros servicios asistenciales involucrados ________/ Cuales:
________________

XI. Historia de enfermedades:

Enfermedades padecidas durante su vida:
_____________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Enfermedades padecidas en el último año:

____________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Tiene enfermedades crónicas: Si ( ) No ( )

Cuales: ________________________________________________________________

Intervenciones quirúrgicas: Si ( ) No ( )
Edad que tenía y tipo de intervención:
_______________________________________

2 - D

Enfermedades de tipo hereditario:

__________________________________________
_________________________________________________________________________
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Padece o ha padecido alcoholismo Si ( ) No ( )

Especifique edad y duración:
______________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Farmacodependencia Si ( ) No ( )
Edad y duración: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Algún otro comentario pertinente:
__________________________________________
_________________________________________________________________________
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XII. Examen mental:

(Marque con 1 si se presenta o con 0 si están ausentes).
1. Sensopercepcion:
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Distractibilidad ( ) Confusión
( )
Hiperalerta ( ) Anestesia
( )
Anosmia ( ) Ilusiones
( )
Alucinaciones ( ) Despersonalización
( )
Comentarios pertinentes: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
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2. Intelecto:
Capacidad intelectual ( ) Capacidad de calculo
( )
Conocimientos generales ( ) Capacidad de concentración
( )

2 - E

Comentarios pertinentes:
__________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. Pensamiento:
Preocupaciones ( ) Obsesiones
( )
Ideas recurrentes ( ) Ideas fijas
( )
Ideación suicida ( ) Delirios
( )
Pensamiento abstracto ( ) Abundancia de
ideas ( )
Escasez de ideas ( ) Fuga de
ideas ( )
Pensamiento lento ( ) Pensamiento
rápido ( )
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Habla incoherente ( ) Ensalada de

palabras ( )
Neologismo ( ) Perseverancia
( )

Evasión ( ) Vaguedad
( )
Condensación ( )
Comentarios pertinentes:
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_________________________________________________________________________
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4. Afecto:
Depresión ( ) Desesperación
( )
Irritación ( ) Ansiedad
( )
Euforia ( ) Enojo
( )
Atemorizado ( ) Culpable
( )
Vació ( ) Autodevaluatorio
( )
Afecto plano ( ) Afecto superficial
( )
Afecto deprimido ( ) Afecto amplio
( )
Afecto adecuado ( ) Afecto inadecuado
( )
Desconfianza ( ) Pánico
( )
Miedo ( ) Preocupación
( )

Comentarios pertinentes:
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5. Conductas:
Tics ( ) Manierismos
( )
Gestos ( ) Estereotipias
( )
Ecolalia ( ) Tartamudeo
( )
Rigidez ( ) Postura tensa
( )
Postura relajada ( ) Caminar torpe (
)
Caminar ágil ( ) Convulsiones
( )
Actitud cooperadora ( ) Actitud atenta (
)
Actitud defensiva ( ) Actitud hostil (
)
Actitud evasiva ( ) Actitud bromista (
)
Impulsivilidad ( ) Actitud seductora
( )
Destructividad ( ) Inquietud (
)
Comentarios pertinentes:
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6. Orientación:
Tiempo ( )
Lugar ( )
Persona ( )
Comentarios pertinentes:
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7. Memoria:
Alteración de memoria remota ( ) Alteración del pasado
reciente ( )
Alteración memoria reciente ( ) Retención inmediata
y capacidad de

recordar ( )
Comentarios pertinentes:
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8. Control de impulsos:
Control de la agresión ( )
Control de la sexualidad ( )

9. Juicio:
Juicio social ( )
Juicio de prueba ( )

10. Insight:
Negación de la enfermedad ( )
Conciencia de estar enfermo ( )
Ligera conciencia de necesitar ayuda ( )

XIII. Funciones integrativas (relaciones)

1. Relación consigo mismo:
a) Concepto de si mismo: _________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Ego ideal: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Superego: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________
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2. Relaciones con personas (actual)

a) Principales vínculos formados:
___________________________________________
______________________________________________________________________
b) Profundidad y circunstancias de las relaciones:
______________________________
______________________________________________________________________
c) Modalidades en que se expresa el afecto y la agresión:
________________________
______________________________________________________________________
d) Transferencias (relación con el terapeuta o entrevistador):
_____________________
______________________________________________________________________

3. Relaciones hacia objetos:

a) Hacia sus posesiones:
__________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Significado del dinero y objetos valiosos:
__________________________________
______________________________________________________________________

c) Ambiciones del poder: _________________________________________________

______________________________________________________________________
d) Patrones de trabajo:
____________________________________________________
______________________________________________________________________
e) Hábitos recreativos:
____________________________________________________
______________________________________________________________________
f) Valores filosóficos, sociales y religiosos:
___________________________________
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4. Relación establecida con su patología:

a) Concepto cuantitativo de su propia enfermedad:
_____________________________
______________________________________________________________________
b) Concepto que tiene de la función del terapeuta y de su tratamiento:
______________
______________________________________________________________________

5. Reacciones ante las amenazas de desintegración:

a) Reacciones normales ante amenazas moderadas (llanto, fantasía, sueños,
autocontrol, aceptación pasiva, sobrealimentación, humor, tristeza,
etc.). _________
______________________________________________________________________
b) Movilización y tipo de defensas:
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XIV. Clave psicodinamica:

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XV. Impresión diagnostica (de tipo descriptivo y cotejado con D. S. M. IV.)

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XVI. Objetivos Terapéuticos:

Corto plazo: ____________________________________________________________
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Mediano plazo: _________________________________________________________
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Largo plazo: ___________________________________________________________
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XVII. Abordaje Terapéutico (tipo de psicoterapia)

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