La acetilcolina en el corazon produce bradicardia y dismunicion del

volumen sistolico a tarvez del sistema vago snautonomo

el ácido etacrínico es un diurético de asa, un medicamento usado

en el tratamiento de la hipertensión arterial y el retención de líquidos
causados por enfermedades como la insuficiencia cardíaca
congestiva, insuficiencia hepática y renal. A diferencia de otros
diuréticos de asa, el ácido etacrínico no pertenece al grupo de las
sulfonamidas y, por ello, su uso no está contraindicado en personas
con reacciones alérgicas a las sulfas. El ácido etacrínico es un
derivado del ácido fenoxiacético, por lo que contiene un grupo cetona
y un grupo metileno. Su forma activa dentro del organismo se logra
por unión del grupo metileno a un residuo de cisteína.

Anasarca es un término médico que describa una forma de edema o

acumulación de líquidos masiva y generalizada en todo el cuerpo. Por
lo general se debe a insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia
hepática o cirrosis o por insuficiencia renal, así como la
administración excesiva de líquidos por terapia intravenosa. Algunos
medicamentos usados como agentes quemoterapéuticos en el
tratamiento antineoplásico, como el docetaxel, puede causar
anasarca

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

(IECA), del inglés Angiotensin Converting Enzyme = ACE, son una
clase de medicamentos que se emplean principalmente en el
tratamiento de la hipertensión arterial y de la insuficiencia cardíaca
crónica y forman parte de la inhibición de una serie de reacciones que
regulan la presión sanguínea: el sistema renina angiotensina
aldosterona. Las sustancias inhibidoras ECA se descubrieron por
primera vez en venenos de serpientes. Los inhibidores ECA más
importantes utilizados para tratamientos son el captopril (Capoten), el
enalapril, el lisinopril y el ramipril. Por su gran significado terapéutico,
éstos se cuentan entre los fármacos más vendidos.

D=dureticos

IC=INSUFIECIENCIA CARDIACA

Los medicamentos diureticos son los pilares incuestionables d

tartamiento para la IC sistolica. Ningun otro compeente d los
medicamentos tomados x los numerosos individuos kn IC stan
imxtante para el conteol d los sintomas y la calidad d vida. X lo tanto
tooos los practicantes q kn éxito tartaron la IC CONGESTIVA deben
tener ya un conociemiento parxctico d los diureticos. Ademas toos los
D d uso comuna n stado disponibles x decadas solo la digital tien una
historia mas larga d uso exitoso n l trat. D la IC. De exo la laectura de
la raferencias d ste articulo muestran q muxa d la literatura medica n
sta areaa tiene muxos años d edad. ¿ debido a q stos medicamentos
son viejos amigos , el lector debe omitir ste articulo y pasar a mas
temas de novela???
La razon para escribir (y speremos q la lectura ) ste articulo s q el
autor cree q frecuentemente so oportunidades para mejoras en la
manera en q los D son presscritos, incluso x individuos
experimentados.
En ste articulo s pone de maniefisto algunos aspectos d ls fisiologia y
farmacologia de los D q debe ser de especial interes para clínicos de
IC , kn la spreanza d q el lector pueda reconocer mas fácilmente estas
oportunidades.
Una presentacion d casoss clínicos es usada para ilustrar como un
fallo n los mecanismo d accion D pieden conducir a desventuras
terapeuticas. La discusión primaria se centra en los D de asa , pero el
uso seguro concomitante de tiazidas y espironolactona tambn s
recomendado.
Aunq el caso s ficticio , no guarda ningun parecido kn exos reales , s
solo concidencia .

PRESENTACION DEL CASO

Una mujer de 64 años de edad con antecendente de enfermedades
coronarias a las arterias, osteoartritis y diabetes mielitus es visto kn
uregencia n la oficina debedi a a edema y aumento d la falta de aire .
Su hisstoria s notable x una miocardipatia isquemica kn una fraccion
d expulsión del 25% demostrada x cateterizacion del corazon
isquierdo kn ventriculografia. Se sometio a un baypas a la ateria hace
un año y fue dadda de alta después d la cirufia kn un regiemen q
incluia aspirina, bloquedaor BETA(Los betabloqueantes son también
llamados agentes bloqueadores beta-adrenérgicos,
antagonistas beta-adrenérgicos o antagonistas beta. La 1 ), un
inhibidor de la enzima convertidora (ECA) y FUROZAMIDA , 40 mg x
dia. Hace 3 m,eses el paciente fue tartado brevemente kon
ROFECOXIB(antiinflamatrio no esteroide para paciente kon osteortritis
q ya no se ocupa x riesgos d derrame cerbral e infartos) para su
artritis , pero ste medicamento se suspendio despuyes q ella
desarrollara un edema pedal. El edema no mejoro muxo después d q
ella dejara d tomar la droga, sin embargo recientemente se ha vuelto
muxo peor. La paciente “trata de mantenerse activa” no tiene
paciencia para hacer reposo n cama duarante el dia y resiente el
impacto dl edema y disnea de esfuerzo n su stilo d vida. En un
interrogatorio cercano , ella admite el uso diario desmedido de
IBUPROFENO “x q necesito algo para seguir adelante” asi kmo el
patrocinio bastante ragular d un restorant chino.
En la exploracion, el paciente tiene escasos crujidos pulmonares y
uan pequeña area de sonidos de respiración disminuida y MATIDEZ al
percutir ambas bases pulmonares.
La examinacion cardiaca confirma la exiostencia de galope S3y un
soplo grado 2 holosistolico apical.
Ella tiene 3 pikaduras ANASARCAS al nivel d las caderas. Una
radiografia d torax demuestra una CARDIOMEGALIA(AGARNDAMIENTO
ANORMAL DEL CORAZON O HIPERTROFIA COMUEN EN PERSONAS
KON IC.) , una redistribucion vascular apical , y pequeños derrames
pleurales bilaterales mas a la derexa q ala izquierda. El eco
cardiograma muestra una dismunicion d la contractibilidad d la pared
anterior , el apice y algo de regurgitación mitral , pero no cambia d un
estudio anterior exo hace 9 meses. Su nivel de creatinina serica
aumento de 1,2 a 1,8 n los ultimos 6 meses , y el anilisisi de orina no
muestra celulas pero 3 proteinas .
¿Cuál s el mecanismo mediete la terapia de FUROZAMIDA se supone
q podruce diuresis y natruiresis , y xq no sta funcionando ahora ¿
Los medicamentos q inhiben el trasporte de sal en el ASA DE HENLE
incluyen los deribados de furozamida y el acido ETACRINICO
químicamente independiente rar vez se utilizan. (detalles d
organización neurona se presentan n la figura 1 y tabla 1)

FIG 1. Esquema de la organización segmentaria de una nefrona

yuxtamedular, mostrando las estructuras renales diferentes
mencionadas en este artículo. Cada segmento de la nefrona tiene su
propio conjunto único de las proteínas de transporte de membrana.
Los diuréticos utilizados en el manejo de la insuficiencia cardíaca
todos ejercen sus efectos si la inhibición específica de algunos de
estos transportadores

El sitio de acción molecular del bucle diuréticos es el cotransportador

sodio-potasio-cloruro (NKCC), que se expresa en la membrana luminal
de las células de la rama gruesa ascendente del asa de Henle y media
el paso inicial en la
la absorción de sodio en este segmento de la nefrona [1]. Este
mecanismo sugiere un conocido pero poco apreciado aspecto de la
acción de los diuréticos de asa, que es decir, deben tener acceso al
interior de la neurona para trabajar.
Los diuréticos de asa son proteínas altamente consolidados; por lo
tanto, no entran en el túbulo renal a cualquier medida apreciable, por
filtración glomerular.
Este mecanismo sugiere un conocido pero poco apreciado
aspecto de la acción de los diuréticos de asa, que
es decir, deben tener acceso al interior de la nefrona
para trabajar. Los diuréticos de asa son proteínas altamente
consolidados;
por lo tanto, no entran en el túbulo renal a cualquier
medida apreciable, por filtración glomerular. Por el contrario,
que son entregados por la albúmina de suero a una orgánica
del transportador de aniones en la membrana basolateral de la
células del túbulo proximal y secretado en el lumen
de este segmento, que se llevará aguas abajo por el flujo
del líquido tubular en el sitio de acción.
Cuando un paciente previamente estable se presenta con
aumento de los síntomas de la insuficiencia cardíaca, la progresión de
la
la enfermedad cardíaca subyacente siempre entra en el diferencial
diagnóstico. De acuerdo con la ecocardiografía
resultados, sin embargo, este paciente? s intrínseca del ventrículo
izquierdo
función no ha empeorado. Hay múltiples
otros factores identificables en este caso que podría tener
llevó a la descompensación. Estos factores incluyen la dieta
incumplimiento, el uso de medicamentos anti-inflamatorios
(AINES) para la artritis, el paciente? s
resistencia a reposo en cama, el empeoramiento de la función renal,
y el desarrollo de proteinuria, lo más probable
resultantes de la nefropatía diabética. Un común
manifestación clínica de todos estos factores es la resistencia
a los efectos de los diuréticos.
¿De qué manera el uso de antiinflamatorios no esteroideos
droga de impacto, el efecto de los diuréticos?
La velocidad a la que puede ser un diurético secreta en
el túbulo teóricamente puede ser limitado, ya sea por
la capacidad de transporte del túbulo proximal o sanguíneo renal
flujo, la última limitación a menudo supone una gran clínica
importancia. Antiinflamatorios no esteroides drogas
marcadamente puede disminuir el flujo sanguíneo renal en los
individuos
con insuficiencia cardíaca. Por otra parte, un efecto de
prostaglandinas endógenas en el riñón es limitar
sal de transporte en el asa de Henle; AINE quitar
este freno en la función de reabsorción en este nefrona
segmento, la retención de sodio seguir mejorando [2].
En dos grandes estudios observacionales, la ingesta de AINE
se asoció con un riesgo relativo ajustado de
aproximadamente diez veces más de hospitalización con el corazón
Error [3,4]. Antiinflamatorios no esteroides drogas
inhiben las enzimas conocidas como ciclooxigenasas,
que median dos pasos que limitan la velocidad en la formación
de prostaglandinas a partir de sus lípidos de membrana
precursor, el ácido araquidónico. Dos isoformas de la ciclooxigenasa,
COX-1 y COX-2, están presentes en el
los riñones y otras partes del cuerpo. En la mayoría de los tejidos,
COX-2 no se expresa normalmente a menos que la inflamación
está presente. En el riñón, sin embargo, la COX-2 es
constitutivamente presente en varios lugares, como la
mácula densa, los conductos colectores corticales y renal
médula.

Por otra parte, la síntesis de prostaglandinas en el presente

enzima parece participar en el normal fluido del cuerpo
homeostasis, porque alteraciones hemodinámicas renales
y la retención de sodio parece ser al menos tan
prominentes después de selectivos de la COX-2 rofecoxib inhibición
como después del bloqueo selectivo COX-1/COX-2
por las clases más antiguas de los AINE, como ibuprofeno
[5]. Los pacientes que parecen ser resistentes a diuréticos
deben ser cuidadosamente interrogados sobre la ingesta de AINE;
la disponibilidad ubicua de estos agentes y la
la dependencia percibida de muchos pacientes de ellos para
actividades de la vida diaria pueden hacer que la historia de
la ingesta de AINE difícil de obtener.
Dado que muchos pacientes no con éxito
cumplir con la restricción de sodio en la dieta rígida, ¿cómo
los diuréticos pueden ser prescritos de forma óptima para inducir
balance negativo de sodio?
Como corresponde a los organismos con una herencia genética
derivada
de ambientes tropicales en los que la dieta
de sodio es escasa, el sistema cardiorrenal de los seres humanos es
exquisitamente adaptados a conservar el sodio cuando el
sea necesario. Depleción de volumen, ya sea real o sólo
percibido por los mecanismos sensoriales en la circulación,
activa la cascada conocida neurohormonales de
respuestas de sodio de conservación, entre las que
actividades del sistema nervioso simpático y el
sistema renina-angiotensina-aldosterona son más prominentes.
A través de estos mecanismos, lo transitorio negativo
balance de sodio inducida por la administración de un
dosis de un diurético de asa que, en presencia de la dieta
la ingesta de sodio, se compensarán con la retención de sodio
en las próximas horas, por lo que para la próxima
por la mañana sin saldo neto negativo de sodio se han
se ha logrado. La activación de mecanismos neurohormonales
también disminuye la respuesta a la siguiente
las dosis de diuréticos en comparación con la primera, lo que
disminución de la respuesta se conoce como el efecto de frenado.
En pacientes con insuficiencia cardíaca, neurohormonal
de sodio de conservación de los mecanismos tienden a ser activado
incluso cuando el volumen de líquido extracelular es patológicamente
elevados.
Es evidente, por lo tanto, al menos una cierta limitación de la ingesta
de sodio en la dieta es crucial para obtener cualquier
sostenido beneficio terapéutico del tratamiento con diuréticos. Un
paciente que no es la ingestión de sodio no tiene oportunidad
para retenerlo.
Es cierto que es difícil limitar el consumo de todo el día de
de sodio a menos de la cantidad perdida durante unos pocos
horas de la mañana de la diuresis. Un enfoque racional para
este problema es de alargar la proporción de tiempo
durante el día en que la nefrona está expuesto a diurético.
dosis múltiples diarias de los diuréticos de asa son necesarios para
prolongar el tiempo de exposición, debido a que sus efectos
son de corta duración. Bumetanida tiene el más corto
vida media de los diuréticos de asa (0,5-1 horas) y los de
furosemida no es mucho más largo (1 a 1,5 horas) [6].
Torsemida pueden persistir durante mucho más tiempo en el
suero (vida media, 2-4 horas), pero se somete a extensas
metabolismo hepático. La diuresis forzada después de una dosis de
cualquier
de estos agentes es prácticamente completa a las 6 horas;
por lo tanto, si el tratamiento se limita a una sola dosis diaria,
el paciente se deja en un estado de retención de sodio para
75% del tiempo.
Por supuesto, los medios de final de la prolongación de todos los días
exposición diurético es la infusión continua, que puede ser
muy útil en pacientes con sobrecarga de volumen refractaria
en la UCI. Un pequeño pero bien controlados
estudio clínico en pacientes resistentes a los diuréticos con el corazón

fracaso ha demostrado una mejor natriurético y diurético

respuestas cuando los diuréticos de asa se infunde continuamente,
frente a las mismas dosis diaria administrada como
bolos intermitentes [7].
Los médicos con experiencia en el tratamiento de la insuficiencia
cardíaca son
también muy consciente del efecto de activación neurohormonal
de la postura erguida, lo que puede disminuir tanto basal y
diuréticos estimulado natriuresis en un 30% a 50% y puede
hincapié en el efecto de frenado también. Glomerular
la tasa de filtración y el flujo sanguíneo renal son marcadamente
disminuyó en postura erguida en pacientes con corazón
fracaso y puede dar cuenta de la resistencia diurético [8]. Un
parte importante de los beneficios terapéuticos de la hospitalización
en la insuficiencia cardíaca descompensada pueden surgir
de cumplir el reposo en cama, los pacientes que pueden ser
convencidos
a permanecer en posición supina durante un par de horas en su casa
inmediatamente después de tomar su diuréticos puede ser que pueda
para evitar la hospitalización por completo.
¿Cuál es el impacto de la insuficiencia renal y proteinuria
sobre la gestión de diuréticos?
Cuando la insuficiencia renal está presente junto con
insuficiencia cardíaca, la resistencia diurética se magnifica. Ambos
la dosis umbral y efectiva máxima de los diuréticos
aumentan notablemente [9]. Este aumento es
cree que ocurre en parte debido a la acumulación endógena de
aniones orgánicos que compiten con
medicamentos para el transporte en el túbulo. Por otra parte, el total
de
entrega de la droga a los riñones es proporcional a
el flujo sanguíneo renal, que se ve disminuida en la insuficiencia renal
(Además de estar sujetos a compromiso de memoria
Error de sí mismo). Por último, en la insuficiencia renal, el fraccional
excreción de sodio en la nefrona es ya elevado,
como debe ser para mantener el equilibrio de sodio, y
la magnitud de cualquier droga-inducida por la elevación en este
parámetro está limitado por la línea de base superior. Los diuréticos
son la única clase importante de medicamentos para los que las dosis
debe aumentar, en lugar de disminuir, la función renal
fracaso. Por lo tanto, la cita que comienza este artículo,
a partir de una novela sobre la formación médica en una ficción
hospital de enseñanza, se basa realmente en la fisiopatología de
sonido.
La precisión cuantitativa de la regla,
Sin embargo, no ha sido formalmente notificado.
En los pacientes con proteinuria, las moléculas de los diuréticos de
asa
están obligados por la albúmina en la orina, en el estado en que
son menos capaces de interactuar con NKCC. Así, los pacientes
con proteinuria intensa (causa más frecuente en
los adultos de la nefropatía diabética) será mucho más
resistente a la acción diurética de su grado de insuficiencia renal
disfunción podría predecir [10].
Esta dosis de furosemida paciente se incrementa a
40 mg, por vía oral, dos veces al día. Ella está de acuerdo en que se
mantenga alejado
de ibuprofeno y el restaurante chino. Ella es
cumple estrictamente con su dieta baja en sodio y
régimen médico, pero su peso se mantiene constante,
y ella se siente peor cuando regrese a la oficina
Una semana más tarde. No le gusta ser admitidos a la
hospital, pero siente que no puede continuar mucho
ya en su casa en su estado actual.

¿Por qué el aumento de la frecuencia dosis de diurético

siendo ineficaces?
Debido a que el efecto de los diuréticos se ejerce de
en el túbulo renal, la magnitud de la natriurético
efecto no es determinado por la administración
dosis, pero más bien por la aparición de la droga en el
orina. Este aspecto, a su vez, está relacionado con la
la concentración plasmática, que es una función compleja
de la dosis, la frecuencia y la exhaustividad de la absorción
de la droga, la unión a proteínas (que limita el volumen
de la distribución de la droga principalmente al plasma
compartimento), y el catabolismo extrarrenal. Una vez dentro
el túbulo, los diuréticos de asa difieren considerablemente en
su potencia. La afinidad de la droga con NKCC es
más alto de bumetanida, intermedia en los torsemida,
y los más débiles de la furosemida.
Cada medicamento por lo tanto tiene
un umbral característico de la acción, definida como la
tipo mínimo de entrega urinario que se produce natriuresis
detectables. El umbral de acción es inversamente
proporcional a la potencia [6].
Un error común en la gestión de diuréticos es
intento de aumentar el efecto de drogas mediante la administración
de una
dosis subterapéuticas con más frecuencia. En otras palabras,
si la furosemida oral de 40 mg, una vez al día no
lugar a la entrega suficiente urinaria de la droga
superan el umbral natriurético, la administración de
40 mg de furosemida por vía oral dos veces al día se
previsiblemente ineficaces. Hasta una dosis que
resultados en la entrega urinaria de la droga a tasas superiores
el umbral se ha determinado empíricamente, más
frecuencia de administración, no inducirá negativos
equilibrio de sodio.
¿Cuánto debe la dosis de furosemida se
aumento en este paciente? En caso de furosemida todavía
utilizar, o si un cambio a un agente más potente
como bumetanida es preferible?
Aumenta en la entrega urinaria diurético más allá de la
umbral, hasta cierto punto, los productos correspondientes
aumentos en la excreción de sodio. La eficacia de todos los
diuréticos de asa, sin embargo, está limitada por el sodio
la capacidad de transporte de la rama gruesa ascendente y se
por lo tanto igual. En otras palabras, una vez que la inhibición
máxima
de NKCC se logra, no más natriurético
efecto es posible, no importa la cantidad de la dosis se
aumento. Esta terapéutica máxima se alcanza en
pacientes con insuficiencia cardiaca y función renal conservada
por vía intravenosa en dosis en bolo de aproximadamente
80 mg de furosemida, 2 mg de bumetanida, o 20 mg
de torsemida [6].
Este paciente particular, se espera que sea mucho más
más resistentes a los diuréticos de un sin renal
insuficiencia o proteinuria. Como una guía general, el
dosis máxima puede ser necesario el doble para los pacientes
con insuficiencia renal significativa y se duplicó de nuevo
para los pacientes con proteinuria. Los casos se pueden encontrar
en el que incluso las dosis cuatro veces mayor que el
máxima habituales son ineficaces, a veces como
los pacientes pueden ser manejados con la adición de metolazona
o un diurético de tiazida, como se explica más adelante.
Aunque la dosis máxima del bucle de varios
Los diuréticos son igualmente efectivos, una ventaja potencial
de la bumetanida nuevos agentes y torsemida es
que la absorción oral es relativamente fiable. Sólo alrededor de
50% de una dosis oral de furosemida se absorbe, y
esta fracción puede variar considerablemente de paciente a paciente
e incluso de la dosis a la dosis
Transferencia de cualquier diurético
al compartimiento del plasma en el intestino es mucho más
más lento que el de la misma dosis dada por vía intravenosa
impulso, llevando a una concentración plasmática máxima y el menor
(aunque más prolongado) la entrega urinaria.
Intestinal la absorción de los diuréticos administrados por vía oral en
pacientes con insuficiencia cardíaca puede ser aún más lento que
que en los controles [11], una observación que ha sido
tradicionalmente se le atribuye, sin mucha evidencia directa de
edema de la mucosa intestinal. En estas circunstancias,
la entrega de un urinario administrado por vía oral
diurético no puede superar el umbral terapéutico en
cualquier punto de tiempo después de que el medicamento se toma,
y la hospitalización
para la terapia intravenosa sea necesario.
Para este paciente, un agresivo esfuerzo se hace para
evitar la hospitalización. Después de la revisión de su expediente
revela proteinuria intensa y la promoción de la insuficiencia renal,
resistencia diurético significativo es reconocido.
Para tomar ventaja de una mejor absorción oral, el tratamiento
con bumetanida, 4 mg, dos veces al día, se inicia, y
10 mg de metolazona se agrega a la dosis de la mañana.
Ella vuelve de nuevo a la clínica después de 10 días. Su
edema y falta de aire han mejorado mucho,
pero ahora se queja de palpitaciones y
mareos al ponerse de pie. El examen es notable
una pérdida de peso de 24 libras y una presión arterial
de 100/60 mm Hg en posición vertical sentado y 84/palpable.
Frecuentes contracciones ventriculares prematuras son vistos
en el ECG, y el trabajo de laboratorio muestra de potasio
de 3,1 mEq / L, magnesio 1.3 mg / dl de CO2, el total de
34 mEq / L, nitrógeno ureico sérico (BUN) 98 mg / dl,
y creatinina 3,2 mg / dl.
Si el paciente es tan resistente a los diuréticos de asa,
¿por qué ella se convierte en volumen y de potasio
empobrecido ahora?
Un racional si el ajuste agresivo se hizo
a la dosis de diuréticos de asa, un eficaz normalmente
la dosis se duplicó para la insuficiencia renal y se duplicó de nuevo
de proteinuria. El mayor error fue la subestimación hecho aquí
del potente efecto de metolazona, un
diurético relativamente débil en sí mismo, para potenciar la
efectos de los diuréticos de asa.
Al igual que los diuréticos de asa, diuréticos tiazídicos son los
derivados
de las sulfonamidas. Los precursores de estos compuestos
fueron generados originalmente para la detección de
actividad antibiótica, y su acción diurética fue inicialmente
señaló sólo como un efecto secundario inesperado. La
diana molecular de las tiazidas difiere de la de bucle
diuréticos. Tiazidas (y las moléculas nonthiazide
metolazona y la indapamida) se unen e inhiben la
cotransportador sodio-cloro de la membrana luminal
del túbulo contorneado distal [1]. Al igual que el
diuréticos de asa, diuréticos tiazídicos se une a las proteínas
aniones orgánicos que deben ser secretado en el túbulo a
trabajo.
Debido a que el túbulo contorneado distal normalmente se ocupa de
una fracción mucho menor del sodio filtrado
carga que tiene el asa de Henle, la eficacia diurética
de las tiazidas utilizado solo (una fracción de excreción máxima
de sodio de 3% a 5%) es mucho menor que la de
agentes del lazo (? 20%), y su efecto en el marco de
ya la excreción fraccionada de sodio aumentaron
en la insuficiencia renal es mínimo.
Cuando se asa de Henle función es crónicamente inhibido,
Sin embargo, el túbulo contorneado distal puede
se someten tanto la hipertrofia funcional y anatómica,
asumiendo así un papel mucho más destacado en
la homeostasis de sodio [12]. En combinación con el lazo
diuréticos, por lo tanto, las tiazidas pueden ejercer una tremenda
efecto natriurético, incluso en individuos resistentes a lazo
agentes solos. Aunque metolazona es la droga más
frecuentemente utilizadas para este fin, no hay buena
los datos que la eficacia de documento único de este agente,
en comparación con hidroclorotiazida y sus derivados, en este
ajuste. De hecho, la biodisponibilidad oral de metolazona
puede ser irregular y puede variar entre las formulaciones.
Muchas de las tiazidas también tienen un más prolongado
duración de la acción de los diuréticos de asa, y esto
duración prolongada reduce al mínimo el efecto de frenado.
Metolazona puede tener una vida media de eliminación que
superior a los 2 días, que conduce a la acumulación de la droga
en pacientes con insuficiencia renal. El uso de hidroclorotiazida
en lugar de metolazona para la combinación
tratamiento con diuréticos de asa, que es más común
la práctica en Europa, por lo tanto susceptibles de producir un
más predecible y controlable respuesta.
Depleción de volumen o hipopotasemia profunda y
alcalosis metabólica puede ocurrir rápidamente después de la
combinación
tratamiento con diuréticos de asa y tiazidas es
iniciado, por lo general cada vez alcanza su máximo en dos semanas.
Estas alteraciones electrolíticas se producen principalmente
a través del conducto colector cortical, un segmento de la nefrona
distal al tanto del asa de Henle (furosemida en
actos) y el túbulo contorneado distal (donde
tiazidas ejercen sus efectos). En el colector cortical
conducto de iones, potasio e hidrógeno son secretadas en
la orina, a cambio de la reabsorción de sodio, en un
complejo proceso que es controlado por la aldosterona.
La estimulación de la entrega de sodio al colector cortical
por conducto de la inhibición de la reabsorción de aguas arriba
acelera
este proceso, particularmente si los niveles de aldosterona
son altos debido a la depleción de volumen y renina /
activación del sistema angiotensina. Afortunadamente, la recolección
función de conducto puede ser inhibida, ya sea por potassiumsparing
diuréticos como amilorida y triamtereno o
por el bloqueo del receptor de aldosterona con espironolactona.
En este paciente, es probable que la hipocalemia
han sido más graves si no se toma una ACE
inhibidor, que se espera que disminuya la secreción de aldosterona

¿Cuáles son los mecanismos subyacentes

la hiperpotasemia?
Después de la impresionante disminución de la mortalidad en el
corazón
Error informado por el azar de Evaluación Aldactone
Estudio (RALES) los investigadores del ensayo [14], el uso
de la espironolactona ha sido rápidamente incorporado en
el estándar de cuidado para los pacientes con clase III o clase
IV insuficiencia cardíaca.
Aunque con frecuencia es clasificado como un
diurético espironolactona, tiene un mecanismo de acción
completamente diferente del bucle y la tiazida
diuréticos. En lugar de interactuar con un determinado renal
transportador de iones tubulares, la espironolactona es un
antagonista
de los receptores de la aldosterona en el colector renal
conductos y en otros lugares, sin secreción tubular se requiere
por su efecto. Efectos beneficiosos en la insuficiencia cardíaca puede
se producen en cierta medida a través de la prevención que resulta
de hipopotasemia, debido a la secreción de potasio en
la orina depende de la aldosterona. Los principales
beneficio de la espironolactona, sin embargo, probablemente se
través de la inhibición de los efectos de la elevación crónica de
los niveles tisulares de la aldosterona. Generación de
aldosterona en los tejidos locales parece contribuir
en gran medida a los cambios estructurales cardíacos y vasculares
que pueden llegar a causar la progresión de la insuficiencia cardíaca.
hiperkalemia significativa es rara vez encontrado en
pacientes con función renal normal. Una dosis que van
juicio en el estudio RALES demostró suero
los niveles de potasio superiores a 5,5 mEq / L en más de
20% de los individuos tratados con más de 50 mg / día
de la espironolactona, especialmente en aquellos con cotreated
de acción prolongada, inhibidores de la ECA o con la creatinina sérica
niveles superiores a 1.6 [15]. Como resultado, el ensayo RALES fue
llevado a cabo con dosis bajas de espironolactona (un promedio de
25 mg / día) en individuos normales o casi
función renal normal. En una serie de casos
informó de Europa, la falta de adhesión a estos pacientes
criterios de selección y dosis fue seguida por la
consecuencias previsibles, es decir, grave y en ocasiones
hiperpotasemia grave, con frecuencia desencadena la
necesidad de diálisis de emergencia [16].
En el paciente en esta presentación del caso, que ya
tiene insuficiencia renal significativa, la falta de insulina,
suplemento de potasio, inhibidores de la ECA, la espironolactona,
y, posiblemente, los b-bloqueantes, contribuyeron a
hiperpotasemia. absorción del tejido de potasio depende de
insulina, tanto en ayunas, y la falta de administración de
insulina son factores de riesgo de hiperpotasemia en pacientes
diabéticos
con nefropatía. la captación tisular de potasio puede
también ser estimulada por b-2 adrenérgicos, y
b-1 receptores son uno de los estímulos fisiológicos de
la liberación de renina, por lo que los bloqueadores beta no selectivos
como
carvedilol teóricamente puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia
en pacientes susceptibles.
La prevención de este potencialmente mortal
escenario debe ser sencillo, si es necesario tomar medidas
se toman. Los dos inhibidores de la ECA (que inhiben
la secreción de aldosterona) y la espironolactona han
Se ha demostrado aumentar la supervivencia en la insuficiencia
cardíaca, pero
extremo cuidado debe tomarse si se utilizan junto
en pacientes con algún grado de insuficiencia renal.
Afortunadamente, el uso concomitante de un diurético de asa
a menudo se mitigará la hiperpotasemia en estas circunstancias.
Intervalo de desarrollo de un nivel de creatinina sérica de 1.6 o
superior, que bien puede ser causada por
overdiuresis, en caso de un nuevo examen de la terapia.
La precaución es también muy recomendable en el uso de
suplementos de potasio en combinación con la ECA
inhibidores, diuréticos ahorradores de potasio, o la espironolactona,
incluso en pacientes con función renal normal. La
uso combinado de suplementos de potasio con cualquier
de estos agentes en pacientes con insuficiencia renal
está contraindicado.
Resumen
La farmacología y farmacocinética de los diuréticos
son únicos entre los fármacos terapéuticos. Conocimiento
de estos principios se pueden utilizar con gran ventaja
en el manejo de la insuficiencia cardíaca, mientras que haciendo caso
omiso de
ellos pueden llevar ya sea menor o que amenazan la vida adversas
consecuencias. Dos grandes categorías de potencial
problemas terapéuticos son la resistencia y el diurético
desarrollo de trastornos del potasio sérico y
otros electrolitos. La inhibición de la reabsorción de sodio
en el asa de Henle y túbulo contorneado distal lleva
a pérdida de potasio renal, mientras que la inhibición de sodio
reabsorción en el túbulo colector (ya sea directamente,
como con triamtereno o amilorida, oa través de
antagonismo de la aldosterona) causa la retención de potasio.
La combinación de diuréticos de diferentes clases, de manera racional
y con frecuencia utiliza la estrategia para contrarrestar la resistencia
a diuréticos,
se puede anticipar al equilibrio o ampliar estos
efectos, dependiendo del sitio de acción del individuo
drogas.