HISTORIA CLINICA NEUROLÓGICA

ANAMNESIS

I. FILIACIÓN
1. Nombre: CMS
2. Cama: 301-B
3. Dexteridad: derecha
4. Sexo: Masculino
5. Raza: mestizo
6. Edad: 81 años
7. Fecha de nacimiento: 30/10/1935
8. Lugar de nacimiento: Cuzco
9. Grado de instrucción: Primaria incompleta
10. Estado civil: Casado
11. Ocupación actual: ninguna
12. Ocupaciones anteriores: Chofer jubilado
13. Idiomas: Español
14. Religión: Católica
15. Domicilio actual: Calle Ricardo Palma 226 Alto Misti Miraflores
16. Procedencia: Arequipa
17. Fecha de ingreso: 20/09/17
18. Informante: paciente e hijo
19. Fecha de elaboración de historia clínica: 28/09/17
20. Elaborado por: Lady Huarza Accha (Estudiante de FM-UNSA)

II. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad: 30 min
2. Síntomas principales: compromiso de conciencia, perdida del habla y déficit
motor
3. Modo de inicio: súbito Curso: progresivo
4. Historia de la enfermedad:

Familiar del paciente refiere al momento de levantarse de la cama sufre caída

donde se golpea la cabeza, en esos momentos el paciente se comunicaba
refiriendo dolor dorsal y no movilizaba hemicuerpo izquierdo, pero
paulatinamente comienza a perder el habla y la conciencia, presentando
movimientos de hiperextensión de miembros superiores y inferiores, por lo cual
lo traen a emergencia de este hospital con pérdida de la consciencia y mirada
hacia la derecha.

5. Funciones biológicas
- Apetito: normal - Deposiciones: consistencia formada
- Sueño: normal
 - Sed: normal - Micciones: color amarillo claro .

III. ANTECEDENTES
1. Personales fisiológicos
 Gestación y nacimiento: eutócica, domiciliario
 Lactancia e inmunizaciones: no recuerda
 Desarrollo físico y psíquico: aparentemente normal
 Antecedentes psicológicos y ambientales: ninguno
 Condiciones socioeconómicas: depende económicamente de familiares
 Habitos nocivos: Tabaquismo (-), alcohol (-),
2. Personales patológicos:
Enfermedades congénitas: No
 Enfermedades crónicas:
 DM(-), ASMA(-), TBC(-), ERC(-), Arritimia(-).
 HTA(+), desde hace 10 años en tratamiento regular.
 Miocardiopatia dilatada isquémica diagnosticada en julio del
2014.
 ECV isquémico en el 2005 , no secuelar.
 Transfusiones sanguíneas: no
 Alergias: no
 Exposición a agentes físicos, químicos, medicamentos:
 Operaciones: Hernioplastia inguinal izquierda hace 30 años.
Colocacion de Stent medicado
en el 2012.
 Hospitalizaciones:
 En abril del 2012, por 2 IMA STE anteroseptal y anterior extenso
– Trombolizado y colocación de un stent.
 En junio del 2012, por IMA anterior extenso + shock cardiogenico
por reestenosis de stent
 En enero del 2014, IMA STNE + ICC descompensada.
 En marzo del 2017, IMA STNE: angina inestable
 Medicamentos:
AAS 100 mg 1 tab c/24h, Enalapril 10 mg 1tab c/12h, Atorvastatina 10
mg 2tab c/24, Espironolactona 25mg 1tab c/24h, furosemida 4mg 1tab
c/12h, Warfarina 5mg ½ tab c/24h, carvedilol ¼ tab c/24h.

Estado basal : dependiente.

3. Familiares
 Padre: fallecido 87 años, no refiere
 Madre: fallecida 92 años, cursaba con DM 2
 Hijos: 4( 1 presentaba HTA fallecio a los 52 años y los demás hijos
aparentemente sanos)

EXAMEN FISICO
GENERAL Estado general: regular estado general
Hidratación: regular estado de hidratación
 Nutrición: regular estado de nutrición
PIEL Y FANERAS Piel: trigueña, tibia, seca, signo del pliegue negativo, sin otras
lesiones.
Vellos: cortos, finos, escasa distribución
Cabello: color blanco, entrecano , con alopecia en región
anterior, fino, , buen estado de higiene
Uñas: convexas, rosadas, llene capilar menor a 2 segundos,
CABEZA Forma: normocéfalo, proporción mesaticéfalo
Protrusiones: no
Depresiones: no
OJOS Simetría: simétricos, conjuntiva palpebral rosada, escleras
sucias con presencia de pterigion, pupilas redondas, 3 mm,
isocóricas, reflejos conservados.
Abertura palpebral: izquierda:disminuida, derecha:conservada
Visión: aparentemente normal, no colabora con el examen de
campo visual
NARIZ Forma: aguileña, sin deformaciones
Fosas nasales: permeables
Características: sin desviación tabique, sin secreciones, sin
lesiones externas.
OIDO Permeabilidad: conducto auditivo externo permeable,
hipoacusia bilateral
BOCA Proporción: simétrica
Mucosa: rosadas, húmedas
Piezas dentarias: edentulo
CUELLO Forma: cilíndrico
Simetría: simétrico
Ganglios y tiroides: no se palpan

EXAMEN NEUROLOGICO
I. ESTADO DE CONCIENCIA
1. Nivel de conciencia Lucido
2. Orientación Lugar orientado en tiempo y
Tiempo espacio y persona.
Persona
3. Lenguaje Fluido pero con dificultad
por el lado paralizado
(izq)
4. Calculo y atención ++
5. Memoria Anterógrada ++
Retrograda ++
Episódica ++
Semántica ++
Procesal ++
Activa ++
6. Juicio Interpretación de ++
refranes
Similitudes y ++
diferencias
7. Reactividad A la llamada ++
Al dolor
Despertar
 8. MINI-MENTAL STATE EXAMINATION ++
9. Escala de Glasgow 15
Patologías de la conciencia
somnolencia Obnubilación Delirium Estupor
Coma Demencia Incaracterístico
Mutismo aquinético Locked in Estado vegetativo

II. ACTITUD
Decúbito Dorsal pasivo
Pie Ojos abiertos No evaluado por debilidad
Ojos cerrados del paciente para ponerse
Sobre puntas (ojos de pie.
abiertos)
Sobre puntas (ojos
cerrados)
Sobre talones (ojos
abiertos)
Sobre talones (ojos
cerrados)
Patología de actitudes
Gatillo de fusil Opistótonos Parkinsoniano Corea Miopatías
Hemiplejia flácida Coma hemipléjico Hemiplejia capsular Paraplejias
espásticas
Enfermedad de Little Ataxia avanzada Parálisis periferia
Afecciones dolorosas periféricas histeria Incaracterística

III. FASCIES
DERECHA IZQUIERDA
1. Cabello Conservado Conservado
2. Frente Simétrico Simétrico
3. Cejas Simétrico Simétrico
4. Parpado superior Simétrico Simétrico
5. Parpado inferior Simétrico Simétrico
6. Apertura palpebral Conservada Disminuido
7. Nariz Simétrica Simétrica
8. Pómulos Simétrico Simétrico
9. Pliegue Simétrico Simétrico
nasogeniano
10. Labio superior Simétrico Asimétrico desviación de la
comisura hacia la izquierda
11. Labio inferior Simétrico Asimétrico desviación de la
comisura hacia la izquierda
12. Mentón Simétrico Simétrico
Patología de tipos de fascie
Parkinsoniana Hutchinson Diplejía PARÁLISIS Miopática
FACIAL
Miastenia Rana Risa sardónica Seudo bulbar Hernia trófica
gravis
Hernia Encefalitis de Hepatolenticular Incaracterística Hemorragia
hipertrófica von Econo cerebral
 IV. MARCHA No evaluado por debilidad de la paciente para ponerse de pie
Derecha Izquierda
Romberg simple Ojos abiertos NE NE
Ojos cerrados NE NE
Romberg Ojos abiertos NE NE
sensibilizado Ojos cerrados NE NE
Pie delante del otro
Romberg Ojos abiertos NE NE
sensibilizado Ojos cerrados NE NE
Gatillo
Ojos abiertos Tándem NE NE
De puntas NE NE
De talones NE NE
Salto de tejo NE NE
Ojos cerrados 2 pasos delante, 2 NE NE
pasos atrás
Patologías de tipo de marcha . NO EVALUABLE
Parética Espástica Atáxica Tabetica Cerebelosa
Tabeto-cerebelosa Atáxico-parética Atáxico-espástica Clowa en corea
Vestibular Apraxica Thomsen Festinante Steppage Incaracterística

V.MOTILIDAD
Derecha Izquierda
Activa A la ordenCabeza ++ ++
Hombros ++ +
Miembro superior ++ +
Miemb.ro inferior ++ +
maniobras Barre juramento ++ +
Mingazini miembro ++ +
inferior
Variante mingazini ++ +
Barre de miembros ++ +
inferiores
Barre de manos ++ +
Flexión de manos y ++ +
tronco
Pasiva Miembros ++ +
superiores
Miembros ++ +
inferiores
Tono Brazo ++ +++
Antebrazo ++ +++
Muslo ++ +++
Pierna ++ +++
Sacudir mano ++ +++
Sacudir pie ++ +++
Fuerza Cuello: flexión ++ +
extensión
Hombro: arriba ++ +
Flexión extensión ++ +
miembro superior
Apretón de mano ++ +
 Flexión extensión ++ +
pie
Abducción rodillas ++ +
Aducción rodillas ++ +
Trofismo Longitud de 60 60
miembro superior
(cm)
Longitud de 88 88
miembro inferior
(cm)
Perímetro brazo 24 24
(cm)
Perímetro 21 21
antebrazo (cm)
Perímetro muslo 41 41
(cm)
Perímetro pierna 28 28
(cm)

VII. SENSIBILIDAD
Derecha Izquierda
Dolor y C2 ++ +
temperatura C3 ++ +
C4 ++ +
C5 ++ +
C6 ++ +
C7 ++ +
C8 ++ +
C9 ++ +
D4 ++ +
D6 ++ +
D10 ++ +
D12 ++ +
L1-L5 ++ +
S1-S5 ++ +
Tacto Cara NE NE
Tórax NE NE
Miembro superior NE NE
Miembro inferior NE NE
Estereognosia Moneda NE NE
Llave NE NE
Lápiz NE NE
Discriminación de Tórax NE NE
dos puntos Labios NE NE
Yema de dedos NE NE
Actitudes Miembro Dedo Arriba NE NE
segmentarias superior
Abajo
Miembro Pierna Arriba NE NE
inferior
Abajo
Vibratoria NE NE
Barognosia NE NE
Barestesia NE NE
Dolor profundo NE NE
Grafiestesia NE NE
Localización táctil NE NE

VII. REFLEJOS
Derecha Izquierda
Osteotendinosos/profundos ++ ++
Bicipital C5-C6 ++ ++
Tricipital C7-C8 ++ ++
Radial C5-C6 ++ ++
Cubital C7-C8- D1 ++ ++
Patelar L2-L3-L4 ++ ++
Aquiliano L5-S1-S2 ++ ++

VIII.COORDINACION no colabora o no entiende

Derecha Izquierda
Índice-nariz NE NE
Índice-índice NE NE
Índice –índice del NE NE
examinador
}marionetas NE NE
Diadococinecias NE NE
Talón-rodilla NE NE

IX. PARES CRANEALES

Derecha Izquierda
I par Alcohol Conservado Conservado
Clavo de olor
Perfume
Jabon
II par Agudeza visual Disminuido Disminuido
Colores Conservado Conservado
Campo visual No colabora No colabora
III, IV, VI pares Movimiento Conservado Conservado
horizontal de los
ojos
Movimiento vertical Conservado Conservado
de los ojos
Movimiento oblicuo Conservado Conservado
de los ojos
Diámetro de la 3 mm 3 mm
pupila
Reflejo fotomotor Conservado Conservado
Reflejo concensual Conservado Conservado
 Reflejo de Conservado Conservado
acomodación
V par Sensibilidad conservada, músculos de masticación móviles
VII par asimetría facial, reflejo corneano presente
IX y X pares Reflejo nauseoso presente, gusto conservado
XI par m. esternocleidomastoideo y trapecio con motilidad
conservada
XII par Movimiento lengua conservados

Dx. Sindromico Dx. Topográfico Dx. Nosológico Dx. Etiológico

Síndrome de Hemisferio Vascular Acv isquémico vs
compromiso de derecho hemorrágico.
conciencia.
Hematoma
Síndrome de Traumatico epidural y subdural
compromiso de
funciones
superiores:
Lenguaje.

Sindrome de déficit
motor: hemiparesia
braquio crural
izquierdo