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HISTORIA CLÍNICA N° 02

Hospital : Augusto Hernández Mendoza


Servicio : ginecología y obstetricia
Fecha y hora
de elaboración : 19/03/2014 - 10:40 a.m

A. ANAMNESIS:
I. FILIACIÓN:

I.1. Nombre y Apellido : Neyra Huamani, Andrea


I.2. Edad : 39 años
I.3. Sexo : Femenino
I.4. Estado civil : casada
I.5. Ocupación Actual : ama de casa
I.6. Grado de instrucción : secundaria completa
I.7. Raza : mestiza
I.8. Religión : Católica
I.9. Idioma : Castellano
I.10. Lugar y fecha de nacimiento: Ica –27/09/1974
I.11. Lugar de Procedencia : Ica
I.12. Domicilio Actual : santo domingo S-3
I.13. Tipo de Historia Clínica : Directa

II. ENFERMEDAD ACTUAL

2.1. Tiempo de enfermedad : 8 días


2.3. Forma de inicio : brusco
2.4. Curso : Progresivo
2.5. Sintomatología :

 Sangrado genital
 Mareos
 Dolor de cabeza e hipogastrio

2.5. Relato:
Paciente mujer de 39 años, ama de casa, procedente de Ica que viene hace
tres días por emergencia por presentar sangrado vaginal en regular cantidad
desde hace 8 días al inicio en escasa cantidad que incrementa de manera
progresiva , paciente refiere que es de color rojo vivo y a veces se presentaba
en forma coágulos acompañado de dolor localizado en la zona del hipogastrio
en forma de retorcijón con una escala subjetiva de 3 , agregándose debilidad y
cefalea (a la cual la paciente la cuantifica de 6 en la escala del dolor) en región
temporal por lo que se automédica con aspirina (durante tres días )

Funciones biológica:
 Hambre: conservado
 Sed: conservado
 Orina: conservado
 Deposiciones: conservado
 Sueño: aumentado
III. ANTECEDENTES

III.1. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

 Vivienda : material noble , 1 pisos, 4 habitaciones, con 3


habitantes. Cuenta con todos los servicios básicos.
Vivienda: urbana

 Alimentación : Balanceada, con consumo de carnes, rica en


verduras, menestras, pan, avena.
 Vestimenta : Acorde a la edad y a la estación, en buen estado
de higiene.
 Alergias :Ninguna (ambiental, medicamentos, alimentaria).

 Hábitos nocivos:

 Alcohol : Niega.
 Tabaco : Niega.
 Café : Niega.
 Té : Niega.

FISIOLOGICOS:
 Parto normal (eutosico).
 Inmunizaciones: Completas
 Desarrollo psicomotriz: Normal
 Grupo sanguíneo: O positivo

Desarrollo Sexual :
 Menarquia: 12 años
 Primera Relación: Sexual 25 años
 F.U.R: 10/03/14
 Régimen Catamenial : 7/21
 Nº parejas sexuales: 1

 Fórmula Obstétrica : G1 P001

 MAC :Niega

 PAP: hace 1 año y medio (-)

Antecedentes Obstétricos
 Nº Gestaciones: 1
 Nº Partos a termino: 1
 Nº Partos Prematuro: Ninguno
 Nº Abortos: Ninguna
 Nº Cesáreas Ninguna

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
 Infancia: niega.
 Adolescencia y Juventud y Adultez: niega.
 Alergias: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Hospitalizaciones: 2 veces, por el parto de su hija hace 12 años, y hace 2
dias
 Transfusiones sanguíneas: 2 Unidades

ANTECEDENTES FAMILIARES: Niega


Padre: niega
Madre: niega
Hermanos: 4 niega

EXAMEN FISICO

I. ECTOSCOPÍA:

Paciente que aparenta su edad cronológica, lúcida, orientada en tiempo, espacio y


persona; en aparente regular estado general, en regular estado de hidratación y nutrición,
con facie anémica, de tipo constitucional normosomico, en posición indiferente

II. SIGNOS VITALES:

 Frecuencia respiratoria: 22 rpm.


 Frecuencia cardiaca: 82 lpm
 Pulso: 82 ppm.
 Presión arterial: 110/70 mmHg
 Temperatura: 36,5 ºC

III. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

 Pálida ++++/++++, fría, llenado capilar > 2 segundos; mucosas


Piel:
semihúmedas.

 Faneras:

o Cabello: de color negro, lacio, de regular cantidad. Regular distribución e


implantación, y en regular estado de higiene.
o Uñas: palidaz, con poco brillo, de buena implantación con superficie lisa.
No presencia de estrías y en regular estado de higiene.

 Tejido Celular Subcutáneo: a predominio del abdomen.

 Sistema Muscular: tono y trofismo conservados.

 Sistema Osteoarticular: sin alteraciones.

Sistema Linfático: no presencia de adenopatías.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

 Cabeza: cráneo normocéfalo.

 Cara: frente de tamaño regular, amplia, no presencia de arrugas. Cejas simétricas,


de implantación y cantidad regular.

 Ojos:

o Pestañas: cortas, de poca cantidad.


o Escleróticas: anictéricas
o Córneas: normales
o Pupilas: normales
o Conjuntivas: normales.

Nariz: tamaño regular. Fosas nasales permeables.


Mucosa nasal pálidas y semihúmedas. Tabique nasal normal.

 Orejas: simétricas, tamaño e implantación normales. Conducto auditivo externo


permeable.

 Boca: Comisuras labiales simétricas, labios de regular grosor, humedad


comprometida. Dentadura en mal estado de higiene pero completa.

 Cuello: ingurgitación yugular (-)

 Glándula Tiroides: no se palpa.

 Tórax: Simétrico y amplio, no deformaciones.

Aparato respiratorio:

o Inspección: Tórax simétrico, movimientos respiratorios


rítmicos, expansibilidad torácica conservada. No
presencia de retracción ni tiraje costal, no
abovedamientos.
o Palpación: Amplexación conservada.
o Percusión: Sonoridad conservada.
o Auscultación: Murmullo vesicular pasa rudo en ambos
campos pulmonares. No ruidos agregados.

Aparato cardiovascular:

o Inspección: No presenta deformaciones. Choque de


punta no apreciable. Regurgitación yugular (-)
o Palpación: No se palpa choque de punta. No se palpan
frémitos.
o Percusión: Matidez cardiaca conservada.
o Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos. No soplos.

Abdomen:

o Inspección: Distendido. No presencia de cicatrices


operatorias antiguas. No circulación colateral. Con
presencia de línea alba
o Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.
o Palpación: Abdomen duro, doloroso a la palpación
superficial y profunda. Dolor en FII, a la palpación
superficial, se palpa tumoración con bordes bien
definidos en hipogastrio de 10x8 cm, doloroso, no
móvil.

Genitourinario:

o Puntos renoureterales:

o Superior: (-)
o Medio: (-)
o Puntos dolorosos posteriores:
o Costovertebral: (-)
o Costomuscular: (-)

o Puño percusión Bilateral:


o Derecho (-)
o Izquierdo (-)

o G.E
o Sangrado Vaginal, rojo rutilante, en
regular cantidad.

o TACTO VAGINAL
o Vagina elástica, cérvix posterior, se
evidencia sangrado en regular cantidad.

Extremidades:

o Superiores: Movimientos conservados.


o Inferiores: Movimientos conservados.

Examen neurológico:
o Estado de conciencia: conservado.
o Glasgow: 15/15
o Equilibrio y coordinación: sin alteraciones.
o Sensibilidad superficial: táctil, térmica y dolorosa
conservadas.
o Sensibilidad profunda: conservada
o Motilidad pasiva y activa: conservadas
o Fuerza muscular: conservada.
o Tono muscular: conservado.
o Reflejos: conservados
o Signos meníngeos: ausentes
o Examen de pares craneales: sin alteraciones
aparentes.

Síntomas

 Sangrado Vaginal de regular cantidad desde hace 02 meses


 Debilidad Muscular
 Cefalea en región temporal, bilateral
 Dolor durante su menstruación

Signos:

 Palidez de piel y mucosas


 Abdomen distendido con presencia de estrías longitudinales
 Abdomen duro, doloroso a la palpación superficial y profunda
 Dolor en F.I.I. a la palpación superficial
 Tumoración en hipogastrio, con bordes bien definidos, de 10x8 cm,
dolorosa, no móvil
 Sangrado Vaginal, rojo rutilante, de regular cantidad

Síndromes

 Sd. Hemorrágico
 Sd. Anémico
 Sd. Tumoral

Diagnósticos Presuntivos

 Hemorragia Uterina Anormal: Probable causa orgánica


 Tumoración Abdominal. D/C Miomatosis Uterino
 D/C NM Útero
 Anemia Severa

Plan de Trabajo:

Plan de Trabajo:

 Compensación Hemodinámica
 Hospitalización en el servicio de Ginecología
 Transfusión Sanguínea
 Hemograma Completo
 Dosaje de Electrolitos
 Glucosa
 Urea
 Creatinina
 Grupo Sanguíneo y Factor RH
 Estudio de Gonadotrofina Coriónica (HCG cuantitativo)
 Examen de orina completo
 Perfil de coagulación y sangría
 VDRL
 Estudio de marcadores tumorales
 Rx de tórax
 EKG
 Ecografía (T.V.)
 Riesgo Quirúrgico
 I/C Medicina Interna
Resultados

 Hemoglobina 3.4 %
 Hematocrito 12.4 %
 Hematíes 3 200 000 mm3
 Leucocitos 11 330 %
 Linfocitos 8.2 %
 Monocitos 7.3 %
 Eosinófilos 1.9 %
 Basófilos 1.6 %
 Neutrófilos 55 %
 Rcto. Plaquetas 175 000 mm3
 Na 139.5 mmol/L
 K 4.15 mmol/L
 CL 101.9 mmol/L
 ICa 4.85 mmol/L
 Beta HCG 0.02 U/L
 CEA 1.07 ng/ml
 AFP 5.21 ng/ml
 CA 125 338.8 U/ml
 Tiempo de coagulación 7´00´´
 Tiempo de sangría 2´00´´
 Tiempo Protrombina 18´´
 IRN 1.56
 APTT 60´´
 Creatinina 0.5 mg/dl
 Urea 0.15 g/l
 Glucosa 126 mg/dl
 Grupo Sanguíneo “O” Positivo
 EKG
o Ritmo sinusal, no hay signos de isquemia ni de focalización.
o Extrasístole aislada
 Riesgo Quirúrgico: II/IV
 Ecografía Ginecológica
o Vejiga: Vacua
o Útero: Grande +- 160 mm x 130 mm diámetro
o Miometrio heterogéneo, superficie lisa
o Endometrio: 8 mm
o Anexo izquierdo y derecho: no visibles
o Douglas: libre
Diagnóstico Definitivo

 Miomatosis Uterina