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Desarrollos teóricos.

Evolución del concepto de duelo


desde S. Freud al DSM-IV. (1º Parte)

Introducción
Sabemos que el simple hecho de vivir nos enfrenta con experiencias de
pérdidas y duelos. Uno se preguntaría entonces, porqué son necesarias
teorías explicativas del fenómeno de duelo cuando parece tan evidente y
claro que ante la pérdida de un ser querido uno se sienta triste y deprimido.
En los últimos años el concepto de duelo ha sido objeto de gran interés y su
estudio abrió un amplio campo de trabajo para clínicos, psicólogos, e
investigadores. El duelo es un síndrome complejo y con diferentes
evoluciones y consecuencias. Los Cuidados Paliativos extienden su
cobertura a la elaboración de duelo, dando respuestas a la profunda crisis
vital que desencadena un duelo y que pone a prueba la estabilidad
emocional de un individuo y de una familia en pleno.

Objetivos:
a) comprender el fenómeno de duelo desde las formulaciones
teóricas de S. Freud hasta nuestros días,
b) poder diferenciar entre duelo normal y duelo patológico,
c) comprender sus alcances tanto en el aspecto emocional como
en sus efectos somáticos,
d) las derivaciones e influencias del fenómeno del duelo en el
orden de lo social,
e) encuadrarlo en un diagnóstico siguiendo las categorías
diagnósticas planteadas en el DSM-IV: Manual diagnóstico de
los trastornos mentales.

Desarrollos Teóricos
Las formulaciones teóricas nos ayudarán a entender la compleja
sintomatología y las reacciones desencadenadas en el proceso de duelo,
explicar las diferencias individuales en la salud, tanto física como mental, y
desarrollar estrategias en el abordaje terapéutico para disminuir el stress y
prevenir patología.
En 1917, Sigmund Freud en su trabajo “Duelo y Melancolía” buscó
esclarecer la esencia de la depresión comparándola con el duelo. Transcribo
a continuación sus palabras que describen con tanta claridad este tema tan
complejo.
“El duelo es, por lo general, la reacción a la pérdida de un ser amado o de
una abstracción equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc. Bajo estas
mismas influencias surge en algunas personas, a las que por lo mismo
atribuiremos una predisposición morbosa, la melancolía en lugar del duelo.
Es también muy notable que jamás se nos ocurra considerar el duelo como
un estado patológico y someter al sujeto a un tratamiento médico, aunque
se trata de un estado que le impone considerables desviaciones a su
conducta normal. Confiamos, efectivamente, en que al cabo de algún
tiempo desaparecerá por sí solo y juzgaremos inadecuado e incluso
perjudicial perturbarlo.
La melancolía se caracteriza psíquicamente por ser un estado de ánimo
sumamente doloroso, con pérdida de la capacidad de amar, la inhibición de
todas las funciones y la, disminución del amor propio. Esta última se
traduce en reproches y acusaciones, de que el paciente se hace objeto a sí
mismo, y que puede llegar incluso a una delirante espera de castigo. Este
cuadro se nos hace más inteligible cuando reflexionamos que el duelo
muestra también estos caracteres, a excepción de uno solo; la perturbación
del amor propio” (1).
Hasta aquí, en este paralelo entre melancolía y duelo, aparece que ambos
son estados dolorosos, con cesación de interés por el mundo externo, y un
alejamiento de toda actividad que no este conectada con la memoria del ser
querido. En el duelo el amor propio no se ve afectado, la pérdida proviene
del mundo real, es consciente y es el mundo el que queda empobrecido y
vacío. S. Freud habla de trabajo de duelo, en el cual el examen de realidad
ha demostrado que el objeto amado ya no existe y demanda que la libido
abandone todas sus ligaduras con el mismo. Ante esta demanda puede
surgir una oposición tan intensa que produzca un apartamiento de la
realidad y la conservación del objeto por medio de una psicosis desiderativa
alucinatoria. El trabajo de duelo es un proceso que se realiza lentamente. La
libido es retirada del objeto amado perdido y desplazada a otro objeto. “Lo
normal es que el respeto a la realidad obtenga la victoria.” “Al final de la
labor del duelo vuelve a quedar el yo libre y exento de toda inhibición”.
La melancolía en algunos casos aparece como una reacción a la pérdida de
un objeto amado, otras veces la pérdida es de naturaleza más ideal. El
sujeto no ha muerto pero ha quedado perdido como objeto erótico. Sabe a
quién ha perdido pero no lo que con él ha perdido. La pérdida del objeto
queda sustraído de la conciencia y es el “yo” el que queda empobrecido,
aparecen amargos reproches, necesidad de castigo, insomnio y rechazo de
la alimentación. El conflicto planteado por la ambivalencia: sentir amor y
odio por el objeto produce ataques a la parte del yo identificada con el
objeto. Dice S. Freud que la ambivalencia es la condición que cuando se
agrega al duelo normal lo convierte en patológico. El suicidio sería la
tendencia a orientar hacia sí mismo la hostilidad primitiva dirigida hacia el
objeto. El mayor peligro para el sujeto en duelo es la vuelta hacia sí mismo
del odio hacia la persona amada y perdida. “La sombra del objeto cayo
sobre el yo”.
Como vemos ya en 1917 S. Freud hablaba de duelo normal y patológico, de
sus relaciones con la melancolía. Describiendo el duelo normal dice: “En
realidad, si este estado no nos parece patológico es tan sólo porque nos lo
explicamos perfectamente”. Quizás podríamos agregar hoy en día que si
bien el duelo no es un fenómeno patológico es un proceso doloroso, que
produce gran sufrimiento y que acarrea múltiples consecuencias tanto para
la persona en duelo como para su familia. Las primeras experiencias de
pérdida afectiva quedan inscriptas en el psiquismo humano, siendo éstas
revividas con la aparición de nuevas situaciones de pérdidas, inevitables en
el curso de la evolución normal de una vida. Un duelo elaborado a tiempo
prevendrá patología posterior. Los profesionales que trabajamos en
Cuidados Paliativos debemos conocer las características de un duelo normal,
distinguirlo de un duelo patológico, y poder así prevenir, diagnosticar y
hacer interconsultas precisas (ver Cuadro Nº 1). Con el advenimiento del
Movimiento Hospice y el desarrollo de los Cuidados Paliativos, se hizo
posible la observación, sistematización e investigación de este hecho
universalmente conocido por todos los seres humanos : “el duelo”, con sus
implicancias desde lo social, lo religioso y lo cultural.
Aparecen así desarrollos teóricos que pueden clasificarse (ver Cuadro Nº
2):

- Duelo como reacción emocional: S. Freud (1917). Lindemann


(1944). Bowlby (1981)
- Teorías del duelo como situación de stress y sus consecuencias
en la salud física : Lazarus y Folkman (1984), Stroebe (1987),
Horowitz (1976-1988)
- Teorías que enfatizan el enfoque social como fuente de sentido y
soporte para la persona en duelo : Averill y Numley (1988)
- El duelo como proceso de transición psicosocial (PST) : Collin. M.
Parkes (1972- 1998).

Dentro de esta línea de pensamiento se describen etapas, las cuales deben


ser tomadas como guías generales y flexibles, pues se refieren a una parte
descriptiva y no deben ser entendidas como reglas o prescripciones sobre el
desarrollo de un duelo normal.

TEORIAS COMPARADAS DE LAS ETAPAS DEL DUELO

Investigadores Averill Kübler Ross C.M. Parkes


(1988) (1969) (1972)
Etapas de duelo Shock Negación Aturdimiento
Desesperación Cólera Añoranza
Recuperación Negociación Depresión
Depresión Recuperación
Aceptación

El DSM-IV proporciona criterios diagnósticos específicos de cada trastorno


mental y una clasificación de los mismos, reflejando un consenso a partir de
los conocimientos actuales en este campo. El propósito del DSM-IV es
proporcionar descripciones claras de las categorías diagnósticas, con el fin
de que los clínicos y los investigadores puedan diagnosticar, estudiar e
intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales. En el
mismo encontramos al Duelo en: “Problemas adicionales que pueden ser
objeto de atención clínica” Z63.4 Duelo (V62.82 Z63.4 Duelo [V62.82]).
pág. 305 - DSM-IV Breviario - editorial Masson.

Esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención clínica es


una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su
reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas
característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos de
tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso).
La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como “normal”,
aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados
como el insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de un duelo
“normal” varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El
diagnóstico de trastorno depresivo mayor no está indicado a menos que los
síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la
presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de
duelo “normal” puede ser útil para diferenciar el duelo del episodio
depresivo mayor. Entre aquéllos se incluyen:
1) la culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no
recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona
querida;
2) pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el
sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la
persona fallecida;
3) preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad;
4) enlentecimiento psicomotor acusado;
5) deterioro funcional acusado y prolongado, y
6) experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver
la imagen fugaz de la persona fallecida.

SINTESIS DE DUELO DSM-IV

Estado depresivo Trastorno depresivo


“normal” mayor
Síntomas Anorexia insomnio 1) Culpa por las cosas.
estado de ánimo2) Pensamientos de
depresivo muerte.
3) Sentimientos de
inutilidad
4) Enlentecimiento
psicomotor.
5) Deterioro funcional
acusado y prolongado.
6) Experiencias
alucinatorias distintas
de escuchar o ver la
imagen de la persona
fallecida.
Duración Varía según los grupos Más de 2 meses del
culturales. fallecimiento de la
persona.

CUADRO Nº 1
Freud
Duelo y Melancolía (1917)

Duelo Melancolía
Pérdida Real de un ser querido. Es de naturaleza más
ideal.
Trabajo de duelo Examen de realidad El sujeto no ha muerto
confirma que el objeto pero ha quedado perdido
amado no existe. como objeto erótico.
Empobrecimiento del Mundo : inhibición y del Yo .“La sombra del
falta de interés. objeto cayó sobre el yo”.
Amor propio No se ve afectado. Disminuido aparecen
amargos reproches y
necesidad de castigo,
insomnio y rechazo de la
alimentación.
Desligamiento de la del objeto perdido en la unido al conflicto de la
libido realidad. Pertenece al ambivalencia que
sistema consciente. pertenece a lo reprimido
y por lo tanto al sistema
Inconsciente.
Duelo Normal Patológico

CUADRO Nº 2

Desarrollos Teóricos

Autores Duelo
I. Freud (1917) Reacción emocional que provoca una
Lindemann (1944) sintomatología como respuesta ante
Bowlby (1980-81) la pérdida.
II. Lazarus y Folkman (1984) Teorías del Stress son
W. Stroebe y Stroebe (1987) complementarias a las anteriores I. y
Horowitz (1976-86) desarrollan explicaciones sobre las
consecuencias en la salud física.
III. Averill y Nuwley Aplican un abordaje de construcción
social. Destacan el rol que juegan los
sistemas sociales como fuente de
contención y apoyo para la persona
en duelo.
IV. Collin Murray Parkes Habla del duelo como “Proceso” :
“Proceso de Transición Psicosocial
(PST)” de carácter adaptativo.
Describe las características de
diferentes pérdidas y la importancia
de detectar personas en riesgo.
También enfatiza el “rol de los otros”
incluido el equipo profesional en la
reducción del riesgo.
BIBLIOGRAFIA

(1) S. Freud Obras Completas. Tomo X : Duelo y Melancolía. Editorial


Biblioteca Nueva. Pág. 2091 - 2092.

(2) DSM-IV Brevario. Editorial Masson. Pág. 305.

(3) Collin Murray Parkes. “Bereavement stuedies of grieff in adult


life”. Penguin Books.

(4) John Bowlby. “La pérdida afectiva”. Editorial Paidós.

(5) Kübler-Ross. “On death and dying”. New York Springer.

Publicado en el Boletín Científico de la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados


Paliativos, Año V – Nº 10, mayo de 1999, Buenos Aires.