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FUNDACIÓN NIÑA MARIA 8
PROTOCOLO DE USO Y MANEJO DE HITORIAS
CLINICAS
Administrador : Auxiliar de archivo
Fecha de
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creación27
/PROCESO IDENTIFICACIÓN de agosto
del 2012
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HISTORIAS CLINICA modificación
2018 01-22

Tabla de contenido
1.-OBJETIVO 5
2.- ALCANCE: 5
3.-DEFINICIONES: 5
Anexos de la historia clínica. .................................................................................................................................... 5
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las
acciones realizadas al estudiante en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones
quirúrgica (consentimiento informado), notas de procedimientos, incapacidades, trámites académico-
administrativos y demás documentos que considere pertinentes. ............................................................................ 5
Archivo de Gestión. .................................................................................................................................................. 5
Archivo Central. ....................................................................................................................................................... 5
Archivo Histórico. ..................................................................................................................................................... 5
Historia Clínica (HC). ................................................................................................................................................. 6
Historia Clínica para efectos archivísticos. ................................................................................................................ 6
Equipo de Salud. ...................................................................................................................................................... 6
Estado de salud. ....................................................................................................................................................... 6
Registros específicos ................................................................................................................................................ 6
Secreto profesional. ................................................................................................................................................. 6
Comités de historias clínicas. .................................................................................................................................... 6
Anexos. .................................................................................................................................................................... 7
Autorización. ............................................................................................................................................................ 7
Consentimiento informado. ..................................................................................................................................... 7
Sistema de Información Clínico. ............................................................................................................................... 7
Organización. ........................................................................................................................................................... 7
Transferencia. .......................................................................................................................................................... 7
Disposición de documentos. ..................................................................................................................................... 7
Secreto profesional. ................................................................................................................................................. 8
4.-CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA HISTORIA CLINICA /ATENCION. 8
Integralidad. ............................................................................................................................................................. 8
Secuencialidad. ........................................................................................................................................................ 8
Racionalidad científica. ............................................................................................................................................ 8
Disponibilidad. ......................................................................................................................................................... 9
Oportunidad. ........................................................................................................................................................... 9
Salvaguarda. ............................................................................................................................................................ 9
Confidencialidad. ..................................................................................................................................................... 9
5.-OBLIGATORIEDAD DE LOS REGISTROS. 9

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6.-APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA 9


7.-COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA/ATENCION 10
a) Identificación Del Usuario .................................................................................................................................. 10
b.- Registros específicos. ........................................................................................................................................ 11
d.-Reporte de exámenes paraclínicos. .................................................................................................................... 12
e.-Imágenes Diagnostica ......................................................................................................................................... 12
Datos de procedimientos de laboratorio clínico, patología y radiología simple. generar el registro individual de
procedimientos de laboratorio clínico y de patología, con los datos de identificación del prestador y del usuario. . 13
8.- MANEJO DE HISTORIAS CLIICA /ATENCION 13
a.-obligatoriedad del registro en la historia clínica ................................................................................................. 13
b.-Diligenciamiento de las historias clínica /atención ............................................................................................. 13
c.-Acceso a la historia clínica. ................................................................................................................................. 14
Los profesionales dueños de procesos podrán acceder a la información diligenciando el formato correspondiente de
registro de salidas y entradas de historias de atención en sitio – su revisión se realiza en el área correspondiente y
designada para tal fin en el archivo. ....................................................................................................................... 14
d.-Seguridad del archivo de historias clínicas. ......................................................................................................... 14
e.-Retención y tiempo de conservación. ................................................................................................................. 15
En archivo de gestión 5 años .................................................................................................................................. 15
En el archivo central 10 años o más para un total de 15 años ................................................................................. 15
f.-Condiciones físicas de conservación .................................................................................................................... 15
g.-Disposición final o eliminación de las historias clínicas; ...................................................................................... 15
9.-HISTORIAS SOCIO FAMILIAR A PARTIR DEL LINEAMIENTO LM1.P DEL INSTITUTO COLOMBIANO DE
BIENESTAR FASMILIAR 16
Ordenación de los documentos: ............................................................................................................................. 20
a) Marcación de las carpetas: ............................................................................................................................. 21
b.- Especificaciones para las carpetas NTC 5397:2005“materiales para documentos de archivo con soporte papel.
Características de calidad
(esta norma incluye diseños). 22
c.-Para la marcación de carpetas ............................................................................................................................ 22
Unidades documentales) se usa un rotulo con una dimensión de 6.5 cm.x 13.cm., ubicado a 2 cm. de los bordes
externos de la carpeta, el cuál se ubica en la esquina superior derecha del fólder o carpeta en sentido vertical ..... 22
d.-Revisión y foliación: ........................................................................................................ 22
Como una tarea previa a la foliación se debe ordenar la información, retirar de cada grupo
de documentos que conforman una Historia de Atención, los borradores, notas marginales,
formatos sin diligenciar, sobres de correo, documentos duplicados, ganchos de grapadora,
clips, autoadhesivos, cinta pegante o elementos que puedan causar deterioro físico. Los

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documentos nunca deben archivarse con clips. (Depuración de los documentos) Cuando se efectué la foliación de
los documentos se procederá de acuerdo a lo establecido en la resolución 1995 de 1999 ...................................... 22
Las fotos se foliarán en la cara vuelta. Se utilizará un lápiz de mina negra (HB o B). No se debe foliar con lápiz de
mina ....................................................................................................................................................................... 22
roja ya que este color no es capturado en la mayoría de los casos, por las máquinas de microfilmación y
fotocopiado. ........................................................................................................................................................... 22
Se inicia asignando el número 1 al primer documento y se sigue consecutivamente .no se debe foliar utilizando
numero .................................................................................................................................................................. 22
con el suplemento A, B, C, o bis. En documentos de archivo que contiene texto por ambas caras, se registrara el .. 22
número correspondiente en la cara recta del archivo ............................................................................................. 22
Si la numeración ya existe y es correcta no debe corregirse; pero si se detecta algún error debe numerarse
nuevamente tachando la anterior con una diagonal sobre la numeración y al margen la corrección ....................... 22
En la Fundación niña María, la foliación se realiza por áreas en la parte superior derecha y con lápiz, esta foliación
está bajo la responsabilidad solo de la auxiliar de archivo. Cuando se solicita un folio del registro de historias
clínicas, la consulta se realiza en el mismo sitio y se devuelve a la auxiliar. ............................................................. 22
Las radiografías, diapositivas, negativos o documentos en soportes similares, deben colocarse en un sobre de
protección y se hará la foliación al sobre antes de almacenar el material para evitar marcas, dejando constancia en
el área de notas del instrumento de control o de consulta el contenido del sobre: cantidad, tamaño, color, título,
asunto, fecha y otros datos que se consideren pertinentes. .................................................................................... 23
Almacenamiento .................................................................................................................................................... 23
11.-NORMATIVIDAD: 23
13.-FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ARCHIVO 27
14.-POLÍTICAS GENERALES 28
15.-SERVICIOS Y PROHIBICIONES 29
16.-ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO 30
VERSIÓN ....................................................................................................................................................................... 30
QUÉ CAMBIÓ y POR QUÉ CAMBIÓ .............................................................................................................................. 30
FECHA .......................................................................................................................................................................... 30
17.-APROBACIONES. 30

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1.-OBJETIVO

Establecer la metodología y los lineamientos para integrar el expediente clínico que contiene información referente a los
antecedentes y datos actuales del niño, la niña o el adolescente que ingresa a proceso administrativo de restablecimiento
de derechos en la que se realiza cronológicamente las condiciones de salud del usuario, actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud de la Fundación Niña María, que interviene en su atención.

2.- ALCANCE:

Este protocolo de uso y manejo de historias clínicas, es de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios
de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen o intervengan en la atención del usuario.
(niños, niñas, adolescentes y adolescentes que ingresa al proceso administrativo de restablecimiento de derechos por parte de la fundación.)

3.-DEFINICIONES:

Anexos de la historia clínica.


Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones
realizadas al estudiante en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgica
(consentimiento informado), notas de procedimientos, incapacidades, trámites académico-administrativos y demás
documentos que considere pertinentes.
Archivo de Gestión.
Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los
cinco (5) años siguientes a la última atención.
Archivo Central.
Es aquel donde reposan las Historias Clínicas de los usuarios que no volvieron a usar los servicios
de atención en salud del prestador, transcurridos cinco (5) años desde la última atención.
Archivo Histórico.
Es aquel al cual se transfieren las Historias Clínicas que, por su valor científico, histórico o cultural,
deben ser conservadas permanentemente.

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Historia Clínica (HC).


Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por el paciente, terceros previa autorización del paciente o en
los casos previstos por la ley, es decir las autoridades judiciales y de control, la superintendencia nacional de salud, equipo
de salud, los investigadores en ciencia de la salud, los tribunales de ética médica.
El propósito de la historia clínica es obtener registro de las condiciones de salud del usuario; disponer de un documento
único de investigaciones; brindar herramientas de información
Historia Clínica para efectos archivísticos.
Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio
del estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la
atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de reservado.
Equipo de Salud.
Son los profesionales, técnicos, auxiliares y estudiantes en proceso de formación del área de la salud que realizan la
atención directa del estudiante y los Auditores Médicos de Aseguradoras en los casos pertinentes y prestadores
responsables de la evaluación de la calidad del servicio brindado.
Estado de salud.
El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social,
cultural, económica y medioambiental que pueden incidir en su salud.
Registros específicos. Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención
en salud brindada al usuario, los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta.
Secreto profesional.
Entiéndase por secreto profesional aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa. El profesional de salud está
obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o
comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales.
Comités de historias clínicas.
El comité de historias clínicas se considera una estructura de grupo que actúa para asegurar la calidad de los registros
sobre los actos médicos y servicios relacionados que las instituciones prestan a sus pacientes. Su funcionamiento en las
instituciones de salud es obligatorio según la Resolución 1995 de 1999, en su artículo 19 donde se puede encontrar la
reglamentación básica. Se define el Comité de Historias Clínicas como el conjunto de personas que, al interior de una
Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el

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correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.


Anexos.
Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones
realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
Autorización.
Consentimiento previo, expreso e informado del Titular para llevar a cabo el Tratamiento de datos personales.
Dato personal.
Cualquier información vinculada o que pueda asociarse a una o varias personas naturales determinadas o determinables.
Consentimiento informado.
Es la aceptación libre, voluntaria y consciente de un paciente o usuario, manifestada en el pleno uso de sus facultades
después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar un acto asistencial. Para efectos del estándar de historia
clínica es el documento que se produce luego de la aceptación en las condiciones descritas. En caso que el paciente no
cuente con sus facultades plenas, la aceptación del acto médico la hará el familiar, allegado o representante que sea
responsable del paciente.
Sistema de Información Clínico.
Es todo sistema utilizado para generar, enviar, recibir, archivar o procesar de cualquier forma mensajes de datos y que
haya sido creado para la producción, recepción, distribución, consulta, organización, custodia, conservación, recuperación
y disposición final de cualquier elemento constitutivo de la Historia Clínica.
Organización.
Conjunto de operaciones técnicas para declarar el documento en el sistema de gestión documental, clasificarlo, ubicarlo
en el nivel adecuado, ordenarlo y describirlo adecuadamente.
Transferencia.
Conjunto de operaciones adoptadas por la entidad para transferir los documentos durante las fases de archivo, verificando
la estructura, la validación del formato de generación, la migración, refreshing, emulación o conversión, los metadatos
técnicos de formato, los metadatos de preservación y los metadatos descriptivos.
Disposición de documentos.

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Selección de los documentos en cualquier etapa del archivo, con miras a su conservación temporal, permanente o a su
eliminación, de acuerdo con lo establecido en las tablas de retención documental o en las tablas de valoración documental.
Secreto profesional.
Toda persona que tenga acceso a la historia de atención o datos que formen parte de ella, deberá guardar el secreto
profesional. La persona que divulgue información de la historia clínica a personas no autorizadas será sancionada. El
código penal colombiano establece sanciones respectivas por la violación a lo anteriormente estipulado. Entiéndase por
secreto profesional médico aquello que no es ético o lícito revelar sin justa causa.
El médico o personal paramédico, está obligado a guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio
de su profesión haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales.
Teniendo en cuenta los consejos que dicte la prudencia, la revelación del secreto profesional se podrá hacer:
• Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga.
• A los familiares del enfermo, si la revelación es útil al tratamiento.
• A los responsables del usuario, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces.
• A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la Ley.
• A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infecto-contagiosas o
hereditarias, se ponga en peligro la vida del cónyuge o de su descendencia.
• El profesional velará porque sus auxiliares guarden el secreto profesional
• Este debe cobijar igualmente a todas aquellas personas que, por su estado y profesión reciben o tienen acceso
a esta información confidencial.
• El Código Penal Colombiano establece las sanciones respectivas por la violación a lo anteriormente estipulado.

4.-CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA HISTORIA CLINICA /ATENCION.

Integralidad.
La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos Científicos, técnicos y administrativos relativos
a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, Psicológico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y Comunitaria.
Secuencialidad.
Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la
atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular
documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.
Racionalidad científica.
Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas aun usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que
se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

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Disponibilidad.
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad.
Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que
ocurre la prestación del servicio.
Salvaguarda.
Los elementos que constituyen la Historia deberán ser protegidos de acuerdo a la normatividad vigente en materia:
documental, de registros de atención social y de informática. Igualmente se deben adoptar medidas administrativas
tendientes a evitar la destrucción accidental o provocada, parcial o total de la historia.
Confidencialidad.
La Constitución Política, en su artículo 15, consagra lo relativo al derecho a la intimidad. Contiene ese artículo, entre otros,
los derechos a la intimidad personal y familiar, al buen nombre, a la honra, al habeas data y a la inviolabilidad de la
correspondencia y demás formas de comunicación privada.

5.-OBLIGATORIEDAD DE LOS REGISTROS.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de
registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las
características señaladas en la presente resolución.

6.-APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

La Historia de atención debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar
espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre
completo y firma del autor de la mismo.
1
La Historia socio familiar es el documento privado de tipo técnico, clínico y legal, de obligatorio diligenciamiento y sometido
a reserva total y confidencialidad, donde se registran los datos del prestador de servicios de salud

Adaptada según Ley 1098/06-Código de la Infancia y la Adolescencia

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y del paciente, así como la información sobre las condiciones somática, psíquica, social, cultural, económica y
medioambiental que inciden o que pueden incidir en la salud del paciente.
La Fundación Niña María clasificada como objeto social diferente que atiende por primera vez a un usuario debe realizar
el proceso de apertura de historia de atención a todos los que ingresan al servicio que presta la entidad para niños niñas
jóvenes y adolescentes en protección con discapacidad física mental y psicosocial. La identificación de la historia de
atención o socio familiar se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la
tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de
siete años. Para los extranjeros con el número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento
de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en
ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.

La fundación cuenta con una historia única institucional, ubicada en el archivo respectivo de acuerdo a los tiempos de
retención, y con sistema que permite saber en todo momento, en qué lugar de la institución se encuentra la historia clínica,
a quien y en qué fecha ha sido entregada y procedimientos de respaldo de información definidos y controlados para
garantizar la seguridad de las historias “Registro De Salidas y Entradas De Unidades Documentales -Historias De Atención
Del Archivo”, a cargo de la auxiliar de archivo.

Todos los folios que componen la historia clínica deben numerarse en forma consecutiva, por tipos de registro, por el
responsable del diligenciamiento de la misma, en este caso a cargo de la auxiliar de archivo

7.-COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA/ATENCION

Son componentes de la historia clínica, la

a) Identificación Del Usuario

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario
• Apellidos y nombres completos
• Estado civil
2
• Documento de identidad
• Fecha de nacimiento
• Edad
• Sexo

2
. La identificación de la historia de atención o socio familiar se hará con el número de la cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta
de identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el número de
pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de la cédula de ciudadanía
de la madre, o el del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar

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• Ocupación
• Dirección y teléfono del domicilio
• Lugar de residencia habitual
• Nombre y teléfono del acompañante
4
• Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario
• Aseguradora
• Tipo de vinculación
• Boleta de ingreso
• Fecha de ingreso
• Fecha de egreso
• Otros datos

En el caso de que no exista documento que identifique al niño, niña joven y adolecente en la Fundación Niña María la
trabajadora social debe tramitar en un tiempo no mayor a un mes, ante la registraduria nacional y/o defensoría la
identificación. Cuando se trate de niños con familias se tramita con la familia. El producto de esta gestión puede ser el
documento original o fotocopia del mismo.
Si el documento está en trámite, solicitar una certificación que registre que se encuentra en trámite.
i
Acuerdo 07 de 1994-reglamento archivo general de la nación

b.- Registros específicos.

Registro específico es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención. El
prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la información de la atención en salud brindada al usuario,
los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que presta. Los contenidos mínimos de información
de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos contemplados en la Resolución
2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las
disciplinas del área de la salud.

Registro individual de atención. En la historia de atención son los datos relativos a las atenciones individuales de consulta
realizada por cada uno de los profesionales del área asistencial, los procedimientos como

3
no aplica -discapacidad

4
si tiene algún familiar

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diagnósticos terapéuticos que se le realicen con datos del prestador del usuario y motivo del procedimiento, atención en
urgencia que tenga el joven, los registros de promoción y prevención que se le realicen a los niños niñas y adolecente.

Consulta médica general y especializada, odontológica general y especializada y las consultas intervenciones realizadas
por otros profesionales de la salud, según la clasificación de tipos de consulta y especialidades definidos para el Sistema.
Se debe contar con la plantilla para la elaboración de historias clínicas:

Encabezado. Con la identificación de la institución y el tipo de formato


Datos de identificación del usuario.
Nombres completos, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, escolaridad, ocupación, estado civil,
religión, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante. Nombre, teléfono
parentesco de la persona responsable del usuario según el caso; Aseguradora y tipo de vinculación; fecha y hora de
elaboración.
Datos específicos.
Motivo de consulta, descripción de la enfermedad actual; antecedentes personales; revisión por sistemas; antecedentes
familiares; historia personal y familiar; personalidad previa: experiencias definidas por el usuario como perturbadoras;
diagnostico especificados en varios ítems según los ejes diagnósticos psiquiátrico, médicos, de personalidad, del entorno
familiar; desempeño global; análisis del caso, y conducta que se debe seguir.
Datos e informes de un tipo determinado de atención y datos pertinentes para la atención de cada caso
Tipos de registros.
Estado de salud del paciente en los datos e informes acerca de la condición somática, psíquica social cultural económica
y medioambiental que pueda incidir en la salud del usuario

c.-Anexos

Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones
realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos que las instituciones prestadoras consideren pertinentes.
En nuestro caso los reportes de exámenes paraclínicos por el tipo de población que manejamos no se entregan al paciente
previo registro en la historia si no que se anexan en la historia donde permanecen, de igual manera las imágenes
diagnósticas y son conservadas para futuros análisis.

d.-Reporte de exámenes paraclínicos.


Se podrán entregar luego que sean registrados en la historia clínica del prestador de servicio.

e.-Imágenes Diagnostica
Se podrán entregar luego que sean registrados en la historia clínica del prestador de servicio.
Los datos de registro individual de hospitalización, con los datos de identificación del prestador y del usuario, y motivo que
originó la atención.
En la Fundación Niña María queda registrado cuando lleguen los resultados sea laboratorio, sea imágenes diagnostica etc.
va registrado donde dice análisis y plan se coloca laboratorio de fecha tal y se anotan cada uno de los resultados de
laboratorios , realiza interpretación de los mismos y el respectivo tratamiento si lo requiere , y cuando es una imagen
diagnostica sea radiografía, resonancia etc. se copia tal cual viene el resultado del médico que hace la lectura
correspondiente y se anota hasta el nombre del médico y registro profesional. Eso va en la historia clínica sea una evolución
O en un control médico periódico o si me llega fuera de tiempo se realiza una atención común y corriente.

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Datos de procedimientos de laboratorio clínico, patología y radiología simple. generar el registro individual de
procedimientos de laboratorio clínico y de patología, con los datos de identificación del prestador y del usuario.
Otros datos sobre atenciones de salud. Los datos y soportes de otros componentes de la atención, tales como: los
medicamentos, los dispositivos (prótesis, órtesis, material de osteosíntesis, injertos, válvulas) y otros elementos necesarios
para la atención
• Todos los documentos deben ir ordenados de manera homogénea
• Deben ir legajados con ganchos plásticos
• La organización al interior debe ir de forma cronológica, por fecha de atención.
• Los registros deben foliarse en la parte superior derecha
• Si el expediente genera más de 200 folios debe abrirse otra unidad de almacenamiento, carpeta con la misma
identificación

8.- MANEJO DE HISTORIAS CLINICA /ATENCION


a.-obligatoriedad del registro en la historia clínica

Los profesionales institucionales que intervienen directamente en la atención del beneficiario, tienen la obligación de
registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las
características señaladas por la ley y que son indispensables para el diligenciamiento de la HA. Al mismo tiempo la
fundación cuenta con un archivo bajo la responsabilidad de la auxiliar de archivo y de la supervisión de la sub-dirección
administrativa y financiera.

b.-Diligenciamiento de las historias clínica /atención

Letra clara legible


Sin tachones ni enmendaduras. (Todo el personal que participa en la atención de un beneficiario es responsable por la
integridad, exactitud y salvaguarda de la historia clínica. Los profesionales deben registrar sus observaciones en forma
oportuna, clara, completa y exacta, colocando la fecha y hora, sin tachones ni enmendaduras, sin
dejar espacios en blanco.)
Sin intercalaciones, ni espacios en blancos
Sin utilizar siglas

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ni lágrimas tendremos para lamentarnos"
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La fundación a pesar de no ser prestador de servicios de salud, pero que contrata profesionales de salud para prestar
servicios en sus sedes tiene la obligación de custodiar y conservar las historias clínicas/ atención.( La custodia de las
historias en la resolución 839 del 2017 que deroga la 1995 de1999 ), para lo cual debe contar con un archivo único de
historias clínicas /atención en las etapas de archivo de gestión , central e históricos el cual será organizado y prestara los
servicios pertinentes guardando los principios generales establecidos en el archivo general de la nación .
esta custodia estará a cargo del prestador que genero el servicio de atención y será sancionado su incumplimiento
Del traslado entre sedes de la historia de atención de un usuario, debe dejarse constancia en registros de entrega o de
devolución, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia. -anexo de este
protocolo
En la fundación niña maría cada profesional debe realizar una valoración inicial al ingreso del niño, niña y adolecente
En la fundación niña maría la historia de atención. Todo concepto y actuación debe llevar la fecha en la que se realiza y el
hora responsable y firma. Este registro es conservado de forma ordenada, garantizando la confidencialidad y protegidos
bajo la responsabilidad de la auxiliar de archivo.

c.-Acceso a la historia clínica.

El acceso a la historia clínica, se entiende en todos los casos, única y exclusivamente para los fines que de acuerdo con
la ley resulten procedentes, debiendo en todo caso, mantenerse la reserva legal. Podrán acceder a la información contenida
en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley:

• El Equipo de Salud.

• Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley.
• Las demás personas determinadas en la ley.
• Auditor interno
• Auditores externos
Los profesionales dueños de procesos podrán acceder a la información diligenciando el formato correspondiente de registro
de salidas y entradas de historias de atención en sitio – su revisión se realiza en el área correspondiente y designada para
tal fin en el archivo.

d.-Seguridad del archivo de historias clínicas.

La fundación archivar la historia de atención en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado,
conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración
de la información.

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e.-Retención y tiempo de conservación.

En archivo de gestión 5 años


En el archivo central 10 años o más para un total de 15 años
Se dispondrá de un archivo histórico para conservar historias clínicas que tengan algún valor científico y las demás
después de este tiempo se destruirán
Para las historias clínicas de víctima de violaciones de derechos humanos o infracciones graves al derecho internacional
humanitarios, los términos de retención se duplicarán. Si está relacionado con delito de lesa humanidad su retención será
permanente

f.-Condiciones físicas de conservación

Los archivos de historias clínicas se conservan en un área adecuada medioambiental y posee todos los recursos de
infraestructura y dotación para asegurar condiciones físicas y de conservación.

g.-Disposición final o eliminación de las historias clínicas;

Para que las entidades de salud puedan realizar el proceso de eliminación de la Historia Clínica, se debe, primeramente,
haber cumplido el tiempo de retención y conservación; que se haya adelantado el procedimiento de publicación a que
refiere el artículo 3 de la presente resolución, y que se haya adelantado la valoración correspondiente, orientada a
determinar si la información contenida en las historias a eliminar posee o no valor secundario (científico, histórico o cultural),
en los términos establecidos por el Archivo General de la Nación.
Una vez realizado este proceso se dejará constancia en un acta firmado por el representante legal o el revisor fiscal de la
entidad. En el caso de las entidades en proceso de liquidación, el acta será firmada por el responsable de la liquidación.
Para los profesionales independientes, una vez realizado el proceso de valoración, el acta será suscrita únicamente por
dicho profesional.
La Resolución 839 de 2017, en su artículo 5 establece cuál debe ser el procedimiento de eliminación
de la historia clínica para las entidades públicas y privadas, los profesionales independientes y las
entidades en liquidación.

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La copia del "acta de eliminación" y sus anexos, serán remitidos a la entidad departamental o distrital de salud del domicilio
de la entidad o sus sedes o del domicilio del profesional independiente que esté adelantando el proceso de eliminación

9.-REGISTRO SOCIO FAMILIAR A PARTIR DEL LINEAMIENTO LM1.P DEL INSTITUTO


COLOMBIANO DE BIENESTAR FASMILIAR
Es un documento escrito que contiene información referente a los antecedentes y datos actuales del niño, la niña o
adolescente que ingresa a proceso administrativo de restablecimiento deerechos y sus familias y/o redes vinculares de
apoyo. Todos los niños, las niñas y adolescentes que ingresan a las modalidades de atención para el restablecimiento de
derechos, deben contar con una historia de atención, en la que se realice el registro secuencial de las condiciones en que
llegan y las actuaciones realizadas por los equipos interdisciplinarios. La historia de atención debe contenerLas
valoraciones y el registro de los seguimientos por cada área de intervención (psicología, trabajo social, salud (control de
crecimiento y desarrollo en menores de 10 años y joven sano de acuerdo con lo establecido en la resolución 412 de 2000
y todas aquellas que la modifiquen, sustituyan o adicionen), odontología, nutrición, educación, entre otras). En el caso de
los niños, las niñas y adolescentes, se

contar con el diagnóstico médico de ingreso que evidencia la discapacidad y cualquier otra condición de salud que se deba
tener en cuenta en su atención. 


Documentos de identificación: Registro civil, tarjeta de identidad o cédula de 
ciudadanía y boleta de ingreso en la
que se especifique la medida de restablecimiento de derechos definida.
Para el caso de niños, niñas y
adolescentes de grupos étnicos debe contar con la certificación de pertenencia a este grupo étnico expedida por
la autoridad tradicional 


Certificación de vinculación a salud, (soporte físico o magnético) registro de vacunación y certificados escolares
(aportados por la familia u obtenidos a partir del proceso de atención). 

Registro de los estudios de caso. 


Informes de evolución y de resultado del proceso de atención. 
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, 
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe
llevar la fecha y hora de la atención en que se realiza, diagnostico principal, los datos subjetivos del paciente y la
nota objetiva correspondiente con firma y sello de quien practica la atención, con el nombre completo y firma de
quien practica la atención. 


EL OPERADOR DEBE CONTAR CON UN SISTEMA DE ARCHIVO QUE PERMITA SALVAGUARDAR LAS
HISTORIAS DE ATENCIÓN LAS CUALES DEBEN ESTAR

Disponibles en el lugar donde se encuentra el niño, la niña, el adolescente.

Resguardadas para garantizar el uso restringido solo a las personas autorizadas 
y manejarse con criterio de
confidencialidad.

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Debidamente foliadas, archivadas y organizadas por áreas de atención. 


En la parte externa deben tener un rótulo que contenga: nombre de la institución, 
nombre del beneficiario,
identificación, fecha de ingreso, espacio para la fecha de egreso y espacio para el número total de folios. 


Debe contener todos los registros y soportes que permitan la trazabilidad. 


Entregar a la autoridad administrativa la historia de atención de los niños, niñas 
y adolescentes que: egresen, se
evadan o en caso de fallecimiento. Dicha entrega debe ser máximo a los cinco (5) días hábiles siguientes. Copia
del acta de entrega debe allegarse al Coordinador del Centro Zonal. 


En el momento en que un niño adolecente fallezca deberá entregar al supervisor del contrato o autoridad
administrativa según corresponda la historia de atención al ICBF máximo al día hábil SIGUIENTE realizando
el acta de entrega correspondiente.
Los operadores o terceros que tengan bajo su custodia historias de atención de niños niñas adolecentes
que han sido atendidos en sus servicios desde el inicio de los contratos de aportes, suscritos con el ICBF
para su conservación y custodia.

En archivo se maneja una carpeta para estos casos puntuales de fallecimiento, que deben contener la
siguiente información: acta de defunción – Platin de egreso por fallecimiento y el correo donde se notificó
a la defensora que el joven falleció.

§ Cuando el niño, niña o adolescente sea trasladado de modalidad o institución, la historia de atención debe ser
entregada directamente al Coordinador de dicha modalidad. Dicha entrega debe ser el mismo día de la ubicación
del niño, niña o adolescente. Copia del acta de entrega debe allegarse al Coordinador del Centro Zonal. 

§ Cuando no se dé continuidad a los contratos de aporte, los operadores o terceros deberán entregar las historias
de atención de los niños, niñas y adolescentes al supervisor del contrato, y éste a su vez, entregarlas al
Coordinador del Centro Zonal donde se encuentre ubicada la entidad. 


´Todos estos derechos están unidos por su finalidad, cual es la de aislar a la persona de las injerencias de terceros, así
como proteger su imagen y dignidad. Esto es necesario para garantizar el derecho a la intimidad personal de los niños, las
niñas y los adolescentes, el Estado los debe proteger contra toda injerencia arbitraria o ilegal en su
vida privada, la de su familia, domicilio y correspondencia y contra toda conducta, acción o
circunstancia que afecte este derecho y su dignidad.

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En aquellos eventos en los que se encuentren involucrados niños, niñas o adolescentes, con el objeto de garantizar sus
derechos a la intimidad y dignidad
En este orden de ideas, todo aquel que tenga acceso a los documentos y actuaciones señalados en el Código de la Infancia
y la Adolescencia que expresamente no se encuentran sujetos a reserva, deberá guardar la confidencialidad para
garantizar los derechos fundamentales de los niños, niñas y adolescentes que se encuentren involucrados, y en todo caso
deberá garantizar la prevalencia de sus derechos. Ley 1581 del 17 de octubre del 2012 en su artículo

Autoría y responsabilidad profesional: Sin excepción todos los registros de conceptos y actuaciones deberán contener la
identificación del profesional responsable
La Fundación Niña María manejara su archivo de historias de atención como establece la RESOLUCION NUMERO 1995
DE 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica del Ministerio De Protección Social
Datos adicionales de registro individual de atención de la historia socio familiar o de atención de la fundación además de
los arriba mencionados son:
• Identificación del usuario -portada
• Documento socio legal
• Consentimientos informados
• Estudio de caso
• Platin
• Informes interdisciplinarios
• Trabajo social
• Psicología
• Proyecto de vida
• Nutrición-rejilla para los menores de 18 años
5
• Fisioterapia
• Terapia ocupacional
6
• Educación especial
• Fonoaudiología
• Psiquiatría medicamento-formulas y ordenes de contención
• Psiquiatría evolutiva - hospitalizaciones psiquiátricas.
• Registros de contención

5
C a s o s e s p e c i a l e s
6
Cuando aplique

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• Salud –seguimiento del médico general –epicrisis de hospitalización por otras razones diferentes a las psiquiátricas
7
• Planificación familiar
• Enfermería valoraciones de seguimientos de atención requerida.
• Odontología –ordinograma
• Optometría
• Laboratorio
• Imágenes Diagnosticas orden de imagen logia, interconsultas, remisiones
• Epicrisis o resumen de egreso
Todas las carpetas deben contener el mismo número de pestañas a excepción de la pestaña de planificación familiar que
se adiciona en las carpetas de las niñas. En caso de reingreso se cerrará la carpeta y se inicia otra siguiendo orden del
tomo.
El “proceso continuo de recopilación y utilización de información para determinar los avances o retrocesos frente al
cumplimiento de objetivos, el uso de recursos y el logro de resultados e impactos del proceso de atención”
El seguimiento debe realizarse por cada área de atención y debe dar cuenta de los avances del proceso de atención de
cada niño, niña y adolescente. La periodicidad de los seguimientos se debe efectuar de acuerdo con lo indicado en el
siguiente cuadro

Área de seguimiento Periodicidad


Salud – Según con lo establecido en la Guía técnica del
Controles de crecimiento y Desarrollo. Componente de alimentación Odontología y nutrición.

Odontología Según con lo establecido en la Guía técnica del


Componente de alimentación Odontología y nutrición
Semestral

7
n i ñ a s

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Nutrición Según con lo establecido en la Guía técnica del


Componente de alimentación Odontología y nutrición
Psicología Máximo a los 30 días calendario después de la
valoracióninicial
Trabajo social Máximo a los 30 días calendario después de la valoración
Inicial.
Pedagogía – fonoaudiología – fisioterapia –cuatrimestral La establece el equipo interdisciplinario de la modalidad,
psiquiatría medicina cuatrimestral y extraordinario de acuerdo con las características y necesidades de
Cada caso.

Cada institución podrá definir los datos adicionales en la historia clínica, que resulten necesarios para la adecuada atención
del paciente. La fundación debe adoptar mediante el acto respectivo, los registros específicos, de conformidad con los
servicios prestados en su Institución, así como el contenido de los mismos en los que se incluyan además de los contenidos
mínimos los que resulten necesarios para la adecuada atención del paciente. El prestador de servicios puede adoptar los
formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades, sin perjuicio del cumplimiento de las instrucciones
impartidas por las autoridades competentes. parágrafo 2 del artículo 10 de la resolución 1995 de 1999

10.- ARCHIVO DE LA HISTORIA SOCIOFAMILIAR EN LA FUNDACION NIÑA MARIA

Serán dispuestas con tapas de carpetas tamaño oficio en yute de 280 gramos dicho fólder será marcado en la portada
exterior con el número de la Historia de atención y el nombre del paciente (Apellidos y Nombres), fecha de ingreso, fecha
de egreso y numero de folios del niño, niña, jóvenes y jóvenes. En la Fundación Niña María contamos con espacio para
archivar las historias clínicas, tanto de niños activos, como la de niños inactivos. Estos registros se organizan por apellidos
en orden alfabético, ubicando inicialmente el tomo I y luego el tomo II con un promedio de 200 folios por unidad documental.
Cuando un niño pasa de activo a inactivo (egreso), la historia sale del archivo activo y pasa al archivo inactivo, donde se
mantienen mínimo 6 meses a un año, dependiendo de la frecuencia con que se consulte la historia, después pasa al archivo
central. El orden en que se archiva va de izquierda a derecha

Ordenación de los documentos:


Ordenación cronológica:
Es la ubicación física de los documentos al interior de la carpeta o expediente, en forma ascendente por año, mes, día. “el
documento con la fecha más antigua de producción, será el primer documento que se encontrará al abrir la carpeta y la
fecha más reciente se encontrará al final de la misma”12.

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Esta carpeta debe ser individualizada en su correspondiente Archivo de Gestión, de tal manera que se pueda evidenciar
el desarrollo del proceso de atención, trámites administrativos,
legales y técnicos, que correspondan a cada beneficiario del
Sistema Nacional de Bienestar Familiar.
La ubicación física de los documentos responderá a la
conformación de los expedientes, los tipos documentales se
ordenarán de tal manera que se pueda evidenciar el desarrollo de
los trámites. Artículos 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos
594 de 2000. Acuerdo 42 DE 2002 (octubre 31) criterios para la organización de los archivos de gestión en las entidades
públicas y las privadas

En caso que se tenga que archivar en la historia de atención material gráfico como fotografías. Se deben retira de la
unidad de conservación y se deja un testigo que ha de colocarse en el lugar que ocupaba el documento gráfico, debe
indicar las características del mismo, nombre de la unidad archivística a que pertenece, nombre del documento, fecha,
autor, numero del folio y señalar la referencia de su actual
ubicación en la sección de gráficos. Acuerdo 11 de 1996, por el
cual se establecen los criterios para la organización de los
archivos de gestión en las entidades públicas y las privadas que
cumplen funciones públicas, se regula el Inventario Único
Documental y se desarrollan los artículos 21, 22, 23 y 26 de la
Ley General de Archivos 594 de 2000. Acuerdo 42 de
2002(octubre 31)

a) Marcación de las carpetas:


Las carpetas o expedientes se identificarán siguiendo las
directrices del Archivo General de la Nación con un rótulo o
etiqueta autoadhesiva la cual debe contener:
- Logotipo de la Entidad:
- Nombre de la Entidad: Fundación Niña María
- Código para la historia de atención. -

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- Título de la carpeta: Corresponde a Apellido(s) y Nombre(s) del Beneficiario en


- mayúscula sostenida.
- No. documento de identidad, del Beneficiario.

b.- Especificaciones para las carpetas NTC 5397:2005“materiales para documentos de archivo con soporte papel.
Características de calidad (esta norma incluye diseños).

c.-Para la marcación de carpetas

Unidades documentales) se usa un rotulo con una dimensión de 6.5 cm.x 13.cm., ubicado a 2 cm. de los bordes externos
de la carpeta, el cuál se ubica en la esquina superior derecha del fólder o carpeta en sentido vertical

d.-Revisión y foliación:

Como una tarea previa a la foliación se debe ordenar la información, retirar de cada grupo de documentos que conforman
una Historia de Atención, los borradores, notas marginales, formatos sin diligenciar, sobres de correo, documentos
duplicados, ganchos de grapadora, clips, autoadhesivos, cinta pegante o elementos que puedan causar deterioro físico.
ii
Los documentos nunca deben archivarse con clips. (Depuración de los documentos) Cuando se efectué la foliación de los
documentos se procederá de acuerdo a lo establecido en la resolución 1995 de 1999

Las fotos se foliarán en la cara vuelta. Se utilizará un lápiz de mina negra (HB o B). No se debe foliar con lápiz de mina
roja ya que este color no es capturado en la mayoría de los casos, por las máquinas de microfilmación y fotocopiado.

Se inicia asignando el número 1 al primer documento y se sigue consecutivamente .no se debe foliar utilizando numero
con el suplemento A, B, C, o bis. En documentos de archivo que contiene texto por ambas caras, se registrara el
número correspondiente en la cara recta del archivo

Si la numeración ya existe y es correcta no debe corregirse; pero si se detecta algún error debe numerarse nuevamente
tachando la anterior con una diagonal sobre la numeración y al margen la corrección
En la Fundación niña María, la foliación se realiza por áreas en la parte superior derecha y con lápiz, esta foliación está
bajo la responsabilidad solo de la auxiliar de archivo. Cuando se solicita un folio del registro de historias clínicas, la consulta
se realiza en el mismo sitio y se devuelve a la auxiliar.

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Las radiografías, diapositivas, negativos o documentos en soportes


similares, deben colocarse en un sobre de protección y se hará la
foliación al sobre antes de almacenar el material para evitar marcas,
dejando constancia en el área de notas del instrumento de control
o de consulta el contenido del sobre: cantidad, tamaño, color, título,
asunto, fecha y otros datos que se consideren pertinentes.

No se deben foliar documentos en soportes distintos al papel (casetes, discos digitales –CD´S-, disquetes, videos, etc.)
pero si dejar constancia de su existencia y de la unidad documental a la que pertenecen, en el área de notas del instrumento
de control o de consulta. Si se opta por separar este material se hará el correspondiente cruce de referencia.

Almacenamiento

Para garantizar la seguridad, confidencialidad y reserva de la información de las carpetas o expedientes correspondientes
a la Historia de Atención, una vez ordenadas por número de Documento de identidad (orden alfanumérico) e identificadas
(rótulo adhesivo) se procederá a ubicarlas en la estantería iniciando siempre en el espacio superior de cada estante, es
decir, el primer entrepaño, en sentido izquierda a derecha

11.-NORMATIVIDAD:

• Ley 23 de 1981: Por la cual se dictan normas en materia de ética médica.


• Articulo Nº33: Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las normas vigentes.
• Artículos Nº34: La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización
del paciente o en los casos previstos por la ley.
• Articulo Nº35 de la Ley 23 de 1981: corresponde al Ministerio de Salud implantar
modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema
Nacional de Salud.
• Ley 35 de 1989: Se reglamente la profesión del odontólogo.

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• Ley 80 de 1989: Que se hace necesario expedir las normas correspondientes al diligenciamiento,
administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros
del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos
contemplados.
• Ley 10/1990. Artículo 8: Corresponde al Ministerio de Salud formular las políticas y dictar todas las normas
científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.
• Ley 100 de 1993. Art. 173 numeral 2
• Faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de
obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios
de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales
de Salud.
• Resolución 2905/ 1994.: Con la cual se reglamente la epicrisis como resumen de la historia clínica.
• Resolución 2346 del 2007: por la cual se regula la práctica de evaluaciones médicas ocupacionales y el manejo
y contenido de las historias clínicas ocupacionales
• Decreto 2174 de1996: Mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
• Artículo 5 N. Estable como uno de los objetivos del mismo estimular el desarrollo de un sistema de información
sobre la calidad, que facilitará la realización de las labores de auditoría, vigilancia y control y contribuirá a una
mayor información de los usuarios.
• Resolución 1995/ 1999. Establece las normas para el manejo de la historia clínica. Podrán acceder a la
información contenida en la Historia clínica en los términos previstos en la ley: 1. El usuario, 2. El equipo de
salud, 3. Las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley, 4. Las demás personas
determinadas por la ley.
• Resolución 2546 de julio 2 de1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados
en la práctica de las disciplinas del área de la salud.
• Acuerdo 07 de1994 Referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la
Nación.
• Acuerdo 011 de 1996 Establece criterios de conservación y organización de documentos”.
• Acuerdo No. 049 de 2000
• Se dispone la “Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre - “condiciones de
edificios y locales destinados a archivos”.

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• Acuerdo N° 050 de 2000 Por el cual se desarrolla del artículo 64 del título VII “Conservación de Documentos”,
del Reglamento General de Archivos sobre “Prevención de
• deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo”.
• Acuerdo Nº 056 de 2000, artículo 45, Por el cual se desarrolla el “Requisitos para la Consulta” del capítulo V,
“Acceso A Los Documentos De Archivo”, Del Reglamento general De Archivos.
• Decreto 1377 del 2013. Reglamenta la ley 1581 del 2012 (como hacer valido los derechos de privacidad de tus
datos personales-disposiciones generales
• El decreto 1377 del 2013 se crea porque la ley 1581 del 2012, fue una ley muy general que no hacía del todo frente
a los retos de protección de la privacidad en la era de la información por esto se crea este decreto 1377-2013 para
dar soporte a la anterior ley-además establece un sistema regulatorio moderno e imperativo para las naciones
• Esta ley aplica a toda la tipología de datos, a excepción de los datos de inteligencia y contrainteligencia y datos
para fines periodísticos. describe además como es su manejo ante la superintendencia, cuales son deberes y
responsables y encargados de los que hacen el tratamiento de datos personales y por último de la Transferencia
de datos personales para terceros países
• El artículo 2 describe el tratamiento que se le debe dar a los datos personales o domésticos, como se debe
mantener en un ámbito totalmente personal- video vigilancia y el articulo 3 Por su parte la transmisión se refiere
más a la operación (Proceso) de comunicar -enviar un flujo de datos-, en una relación de extremos, entre el
responsable y el encargado. Debe notarse que la Ley señala que la transmisión implica comunicación de datos,
mientras que la transferencia no, es transferir los datos de un lugar a otro.
• Este decreto también referencia la clasificación de los datos personales
• “si un ciudadano quiere ejercer su derecho de habeas data a actualizar, corregir o eliminar su información
de una base de datos, lo podrá hacer de forma directa ante las entidades o empresas y en cualquier tiempo.
cabe resaltar, que la utilización de la información para una finalidad distinta por parte de los responsables
o encargados, podrá dar inicio a una investigación”

• Resolución 839 de 2017 Por la cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan
otras disposiciones
• La presente resolución tiene por objeto establecer el manejo, custodia, tiempo de retención,
conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como

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Documento controlado, prohibido su reproducción parcial o total
Elabora: Coordinación de calidad
Una vez agotada el agua en el planeta, ni lágrimas tendremos para lamentarnos “Una vez agotada el agua en el planeta,
ni lágrimas tendremos para lamentarnos"
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reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso de
liquidación. Las disposiciones de la presente resolución se aplicarán a las entidades que integran el SGSSS, a las
entidades con regímenes especiales y de excepción y demás personas naturales o jurídicas, que se relacionan
con la atención en salud

12.-PRINCIPIOS RECTORES DEL TRATAMIENTO DE DATOS

Artículo 4. Principios para el Tratamiento de datos personales. En el desarrollo, interpretación y aplicación de la


presente ley, se aplicarán, de manera armónica e integral, los siguientes principios:
a) Principio de legalidad en materia de Tratamiento de datos: El Tratamiento a que se refiere la presente leyes una
actividad reglada que debe sujetarse a lo establecido en ella y en las demás disposiciones que la desarrollen.

b) Principio de finalidad: El Tratamiento debe obedecer a una finalidad legítima de acuerdo con la Constitución y la
Ley, la cual debe ser informada al Titular.

c) Principio de libertad: El Tratamiento sólo puede ejercerse con el consentimiento, previo, expreso e informado del
Titular. Los datos personales no podrán ser obtenidos o divulgados sin previa autorización, o en ausencia de
mandato legal o judicial que releve el consentimiento

d) Principio de veracidad o calidad: La información sujeta a Tratamiento debe ser veraz, completa, exacta,
actualizada, comprobable y comprensible. Se prohíbe el Tratamiento de datos parciales, incompletos,
fraccionados o que induzcan a error.

e) Principio de transparencia: En el Tratamiento debe garantizarse el derecho del Titular a obtener del Responsable
del Tratamiento o del Encargado del Tratamiento, en cualquier momento y sin restricciones, información acerca de la
existencia de datos que le conciernan

f) Principio de acceso y circulación restringida: El Tratamiento se sujeta a los límites que se derivan de la naturaleza
de los datos personales, de las disposiciones de la presente ley y la Constitución. En este sentido, el Tratamiento sólo
podrá hacerse por personas autorizadas por el Titular y/o por las personas previstas en la presente Ley.

Los datos personales, salvo la información pública, no podrán estar disponibles en Internet u otros medios de
divulgación o comunicación masiva, salvo que el acceso sea técnicamente controlable para brindar un conocimiento
restringido sólo a los Titulares o terceros autorizados conforme a la presente ley.

g) Principio de seguridad: La información sujeta a Tratamiento por el Responsable del Tratamiento o Encargado del
Tratamiento a que se refiere la presente ley, se deberá manejar con las medidas técnicas, humanas y administrativas
que sean necesarias para otorgar seguridad a los registros evitando su adulteración, pérdida, consulta, uso o acceso
no autorizado o fraudulento.

h) Principio de confidencialidad: Todas las personas que intervengan en el Tratamiento de datos personales que no
tengan la naturaleza de públicos están obligadas a garantizar la reserva de la información, inclusive después de
finalizada su relación con alguna de las labores que comprende el Tratamiento, pudiendo sólo realizar suministro o

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comunicación de datos personales cuando ello corresponda al desarrollo de las actividades autorizadas en la presente
ley y en los términos de la misma.

13.-FUNCIONES DEL AUXILIAR DE ARCHIVO

Objetivo del cargo


Custodiar y organizar y manejar el archivo de historia de atención de los niños niñas adolecentes y mayores de 18 años
propendiendo por el cumplimiento de los estándares de servicio de calidad de los clientes externos e internos
• Verificar el ingreso de las historias clínicas
• Verificar que el documento cuente con toda la información mínima que exige resolución 1995 de1999-(auditoría
cuantitativa.
• Archivar los folios posteriores a la consulta de la historia
• Archivar las hojas de evolución de atención y exámenes paraclínicos no sin antes verificar que tenga mes dia
hora de atención nombre y firma del profesional en cada intervención.
• Realizar atención al personal de salud solo de 8 - a 12am y de 1 a 4.30 pm de lunes a viernes excepto los
sábados de 8-12am y hasta la 4 pm cuando tiene que enviar Platin
• Alistar historias de atención que serán consultados al siguiente día de 4:30- 5pm y dejar el archivo en perfectas
condiciones
• Alistar historias clínicas para auditoria prevención y coordinación cuando aplique
• Dejar listas las historias clínicas que se consultaran el siguiente día cumpliendo con la solicitud (listado) que
realiza el profesional de salud que le entrega el día antes de la consulta para su alistamiento y entrega el
siguiente día
• Debe archivar la historia atención en un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado,
conservando las historias clínicas en condiciones que garanticen la integridad física y técnica, sin adulteración
o alteración de la información.
• Debe velar por la conservación de la misma y responder por su adecuado cuidado.
• Custodiar y salvaguardar los registros de historia de atención
• Archivar y foliar las historias de atención siguiendo los lineamentos de este protocolo alineado con los requisitos
establecidos por el archivo general de la nación.
• Recibir los plantan solo hasta las 2pm previo informe el mismo día del envío de Platin hasta as 11 por la gestión
de caja menor
• Controlar la entrada y salidas de los folios y /o de las historias de atención diligenciando el formato
correspondiente,
• No permitir La salida de la historia del archivo, deben ser consultadas en sitio.
• Permitir salida de carpetas completas solo para el auditor y el médico y responsable
técnico cuando lo necesite, pero en ambos casos deben registrarse en el formato
correspondiente y la historia en su totalidad debe ser devuelta antes de la 4.30, así su
consulta no haya terminado

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• Realizar la atención que requiera el usuario con calidad y amabilidad, resolviendo sus inquietudes uno a uno
en orden de solicitud por respeto al usuario y por seguridad del documento.
• Los folios se deben solicitar progresivamente de acuerdo a la impresión.

14.-POLÍTICAS GENERALES

El acceso al archivo clínico está restringido, solo pueden ingresar los funcionarios que laboran en dicha
dependencia y con acceso limitado al personal de salud autorizado para su consulta o préstamo

Al retirar una historia clínica, ésta debe estar registrada en el formato registro de salidas y entradas de unidades
documentales –historias de atención
Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica

Las historias atención deben estar adecuadamente identificadas, con los contenidos mínimos que incluyan datos
de identificación, anamnesis, tratamiento y el componente de anexos.

Las historias clínicas prestadas deben ser devueltas al archivo el mismo día por el profesional que lo solicita.

Se deben tener definidos los mecanismos para ejercer control sobre el acceso a las historias clínicas a,
garantizando la confidencialidad

Se debe establecer procedimientos de respaldo de información que garanticen la no pérdida de historias de


atención como el de traslado de historia de atención entre las sedes

Las historias atención y/o registros asistenciales: Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,
enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la
fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Son oportunamente
diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por
reserva. Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en archivo único.

El comité de historias clínicas debe velar por el cumplimiento de la normatividad vigente en cuanto a la gestión de
los registros clínicos y el buen funcionamiento del software clínico si este llegase aplicar

Ningún cargo diferente al auditor de calidad de la entidad debe ingresar al área de almacenamiento de archivo,
esto incluye dirección subdirecciones médicos jefes de enfermería ni ningún otro, en esta área solo debe
permanecer la auxiliar de archivo.

Las historias de atención deben ser solicitadas por adultos responsables y devueltas por adultos responsables

Solo se debe entregar las carpetas correspondientes de cada joven al equipo que este a su cargo y a ningún otro
equipo para consulta.

No se debe extraer o incorporar folios en las carpetas –esta actividad la realiza solo el auxiliar de archivo a acepción
de los registros de contenciones que serán archivados por la psicóloga a cargo del niño, niña, joven o adolecente
por ser la supervisora del proceso.

No se debe hacer anotaciones


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No se debe Calcos o rayas en las piezas documentales utilizadas en consulta.

No se debe conservar para sí ningún documento de los archivos DE La Fundación Niña María ni reproducirlos o
publicarlos sin la debida autorización del personal directivo en el ejercicio de sus funciones.
No se debe ningún funcionario está autorizado para traspasar a otro la documentación suministrada por el Archivo
de historias de atención pues son intransferibles.
Ningún usuario del archivo podrá revelar el secreto sobre asuntos que se tramiten o se hayan tramitado en sus
respectivas funciones.
No se debe permanecer en el área, sin estar presente el responsable y mucho menos a la hora de almuerzo
No se debe consultar un documento sin antes registrarse en el formato correspondiente.
No se debe dejar historias por fuera en espera de su regreso sin antes entregarla

La dependencia que manejan citas programada con historia clínica manual. Deben de solicitar estas al archivo
De acuerdo al horario establecidos de archivos
Atención de préstamo y consulta de historias de atención 8 00 am a 4pm de lunes a viernes
Préstamo y consultas sábados de 8-11am

impresión de seguimientos
impresión de seguimientos: trabajo social jueves 8 00 am a 3 00 pm
psicología viernes de 8am- 3pm
Nutrición y terapia ocupacional martes de 8-12am
Fisioterapia y fonoaudiología miércoles 8-12

15.-SERVICIOS Y PROHIBICIONES
1. Se prohíbe fumar en cercanías a los archivos.
2. Se prohíbe el consumo de alimentos y de bebidas en los archivos y la utilización de la estantería como depósito
de comestibles.
3. El local en donde se localizará el Archivo no será objeto de depósito de materiales distintos a los documentos
dados en guarda y custodia. A acepción de los formatos impresos para el personal
4. Las áreas que tengan impresoras deberán imprimir su documento en su área si son pocas fotocopias
5. El personal deberá cumplir para el horario que se va establecer para las diferentes actividades del archivo.
6. Los documentos de identificación personal se solicitan como cualquier folio y debe regresarse antes de las 24
horas
7. Este reglamento interno es de obligatorio cumplimiento para los cargos del organigrama de la fundación.
8. Los usuarios que infrinjan las normas del presente reglamento quedarán sujetos a lo
establecido respectivamente en los Reglamentos de definidas en el código de ética de la
fundación.
9. El número de historias máximo que salgan del archivo es 1 historia para el personal técnico
a acepción de medicina general, psiquiatría, representante legal, funcionarios del Instituto
colombiano de bienestar familiar y coordinación de calidad.

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16.-ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO.


VERSIÓN QUÉ CAMBIÓ y POR QUÉ CAMBIÓ FECHA
1 Nuevo documento. 27/08/2012
01 Se incluye retención y tiempo de conservación –se establece que además de la fecha y el 2015-01-09
nombre en el momento de diligenciar se debe colocar la hora según la resolución 1995 del
ministerio de protección social-funciones del auxiliar de archivo
Se alinea a la ley 1581 del 17 de octubre del 2012 y el decreto 1377 del 2013
02 Cambio de codificación. Se incluye los registros mínimos que debe incluir las historias de 2016-01-16
atención.
03 Se incluye la pestaña de registros de contenciones y la evolución de las historias de atención. 2017-04-13
Se Incluye las modificaciones de la resolución 839 que modifica la resolución 1995 – Políticas
internas de manejo
E incluyen las políticas internas de manejo –horarios de atención ajustes del ICBF orden de la
pestaña de la carpeta
04 Se alinea a la resolución 1995 de 1999 – resolución 830 del 2017. 2018-01-02

17.-APROBACIONES.
Elaboro (firma) Reviso (firma) Aprobó (firma)
Nombre Nombre Nombre
Rebeca Martínez Diana Herrera Ulloa Marlen Gómez
Cargo Cargo Cargo
Coordinadora de calidad Subdirectora administrativa-y financiera Directora General

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