ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA TN.

S DENGAN KASUS
ULKUS DIABETUS MILLITUS (DM) DI RUANG RAJAWALI 2B
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi Tugas Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

Disusun Oleh :

1. Anggun Deovani (1708389)

2. Anis Irfaatun Ulfa (1708392)
3. Bella Veronika (1708402)
4. Daimatul Khasanah (1708411)
5. Devita Oktaviana D (1708417)
6. Karimah Risqianti (1708464)
7. Kartika Sari (1708470)
8. Larasati Ayu A (1708476)
9. Maimunatuz Zahro (1708483)
10. Maria Magdalena (1708486)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018/2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ulkus kaki diabetika adalah kaki dengan diabetes melitus yang mengalami
perubahan patologis akibat infeksi, ulserasi yang berhubungan dengan
abnormalitas neurologis,penyakit vaskular perifer dengan derajat bervariasi, dan
atau komplikasi metabolik dari diabetes pada ektremitas bawah. Prevalensi ulkus
diabetik pada populasi diabetes adalah 4-10% lebih sering terjadi pada pasien usia
lanjut. Sebagian besar (60-80%) ulkus akan sembuh sendiri, 10-15% akan tetap
aktif, 5-25% akan berakhir pada amputasidalam kurun waktu 6-18 bulan dari
evaluasi pertama. Faktor resiko pada ulkus kaki diabetikadalah neuropati diabetik.
Penyakit arteri perifer, dan trauma pada kaki.
Pemeriksaan fisik pada kaki diabetik melalui penilaian terhadap kulit,
vaskular, neurologi, dan sistem muskuloskeletal. Klasifikasi Wagner adalah yang
paling populer dan tervalidasi untuk klasifikasi ulkus diabetik pada kaki.
Berikut ini akan dilaporkan kasus seorang pasien dengan ulkus diabetik di
RSUP dr. Kariadi Kota Semarang.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan ulkus Diabetus Millitus
2. Tujuan Khusus
a. Mampu memahami asuhan keperawatan Medikal bedah pada pasien dengan
kasus Ulkus Diabetus Millitus
b. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan kasus
Ulkus Diabetus Millitus
c. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan kasus
Ulkus Diabetus Millitus
d. Mampu menentukan intervensi pada pasien dengan kasus Ulkus Diabetus
Millitus
e. Mampu melakukan implementasi pada pasien dengan kasus Ulkus Diabetus
Millitus
f. Mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan kasus Ulkus Diabetus
Millitus
 g. Mampu mendokumentasikan semua tindakan asuhan keperawatan pada
pasien dengan kasus Ulkus Diabetus Millitus

C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan khususnya untuk perawat dalam memberikan asuhan
keperawatan yang komprehensif pada pasien yang menderita ulkus Diabetus
Millitus serta sebagai pertimbangan perawat dalam mendiagnosa kasus sehingga
perawat mampu memberikan tindakan yang tepat kepada pasien.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai tambahan informasi dan bahan kepustakaan dalam pemberian asuhan
keperawatan pada pasien dengan Kasus Ulkus Diabetus Millitus
3. Bagi Mahasiswa
Menambah pengetahuan tentang masalah keperawatan pada pasien yang
menderita Ulkus Diabetus Millitus serta merupakan suatu pengalaman bagi
mahasiswa atas informasi yang diperoleh selama praktik keperawatan
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari 4 BAB yang disusun secara sistematik dengan urutan
sebagai berikut :
Bab I Pendahuluan, terdiri atas :
1. Latar Belakang
2. Rumusan Masalah
3. Tujuan Penulisan
a. Tujuan umum
b. Tujuan khusus
4. Manfaat Penulisan
a. Bagi Rumah Sakit
b. Bagi Institusi Pendidikan
c. Bagi Mahasiswa
5. Sistematika Penulisan

Bab II Tinjauan Pustaka, terdiri atas :

1. Definisi
2. Anatomi dan fisiologi
3. Etiologi
4. Klasifikasi
5. Manifestasi Klinik
 6. Patofisiologi
7. Pemeriksaan Penunjang
8. Komplikasi
9. Penatalaksanaan
10. Pengkajian Fokus
11. Diagnosa Keperawatan
12. Intervensi

Bab III Asuhan Keperawatan, terdiri atas :

1. Pengkajian, data dasar :
- Identitas
- Riwayat Kesehatan
- Pengkajian sistem/pola
- Data penunjang dan terapi
2. Analisa Data
3. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas
4. Rencana Keperawatan
5. Implementasi Keperawatan
6. Evaluasi

Bab IV Penutup
1. Simpulan
2. Saran

Daftar Pustaka
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan

herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau
tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya
insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (
Askandar, 2000 ). Diabetes mellitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai
oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas sel terhadap insulin (Corwin, 2001).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati
perifer, (Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus sebagai
sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes. Kadar LDL
yang tinggi memainkan peranan penting untukterjadinya Ulkus Uiabetik untuk
terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak atherosklerosis pada dinding
pembuluh darah, (Zaidah 2005).
Ulkus kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang berkaitan dengan
morbiditas akibat Diabetes Melitus. Ulkus kaki Diabetes merupakan komplikasi
serius akibat Diabetes, (Andyagreeni, 2010).

B. Anatomi dan fisiologi

1. Anatomi Pankreas
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira
15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata-
rata 60-90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang
lambung.
Pankreas juga merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di
dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar
pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian
pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ
ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak
 pada alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk
dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus (Tambayong,
2001). Fungsi pankreas ada 2 yaitu :
a. Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan
elektrolit.
b. Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang
bersama-sama membentuk organ endokrin yang mensekresikan insulin.
Pulau langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama,yaitu :
1) Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi
glukagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang
mempunyai “ anti insulin like activity “.
2) Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat insulin.
3) Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin
yang menghambat pelepasan insulin dan glucagon (Tambayong,
2001).
2. Fisiologi
Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas,
adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan
diintestin dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian glukosa akan
disimpan sebagai glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di vena porta lebih
tinggi daripada vena hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah lagi
menjadi glukosa, sehingga kadar glukosa di vena hepatica lebih tinggi dari
vena porta. Jadi hepar berperan sebagai glukostat. Pada keadaan normal
glikogen di hepar cukup untuk mempertahankan kadar glukosa dalam beberapa
hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan mudah terjadi hipoglikemi atau
hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glucagon sangat penting pada
metabolisme karbonhidrat. Glukagon menyebabkan glikogenolisis dengan
merangsang adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk mengaktifkan
fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila cadangan
glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah
glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh
jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon
antara lain :
1. Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu insulin.
Kerja insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa
darah dengan cara membantu glukosa darah masuk kedalam sel.
 1). Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.
2).Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan kromafin.
3). Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.
4).Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.
2. Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk
suatu mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya
hipoglikemia akibat pengaruh insulin.

C. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2009) penyebab dari diabetes mellitus adalah:
1. Diabetes Tipe I
a) Faktor genetik.
b) Faktor imunologi.
c) Faktor lingkunngan.
2. Diabetes Tipe II
a) Usia.
b) Obesitas.
c) Riwayat keluarga.
3. Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi menjadi
factor endogen dan ekstrogen.
1. Faktor endogen
a) Genetik, metabolik.
b) Angiopati diabetik.
c) Neuropati diabetik.
2. Faktor ekstrogen
a) Trauma.
b) Infeksi.
c) Obat.
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah
angiopati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang
atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa
terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan
mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila sumbatan darah terjadi pada
pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada tungkainya
sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan
 terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan
terjadinya luka yang sukar sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan
komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau
neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan
Ulkus Diabetikum.(Askandar 2001).

D. Klasifikasi
Klasifikasi diabetes yang utama menurut Smeltzer dan Bare (2001:) adalah
sebagai berikut :
a. Tipe I Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes
Mellitus)
b. Tipe II Diabetes mellitus tergantung insulin (Non-Insulin Dependent Diabetes
Mellitus)
c. Diabetes Mellitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya.
d. Diabetes Mellitus Gestasional (Gestasional Diabetes Mellitus)
Sedangkan Wagner (1983) membagi klasifikasi gangren kaki diabetik
menjadi enam tingkatan, yaitu:
a) Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw,callus“.
b) Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
c) Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
d) Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
e) Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
f) Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai

E. Manifestasi Klinik
Menurut Smeltzer dan Bare (2009), tanda dan gejala ulkus Diabetes melitus
adalah sebagai berikut :
1. Diabetes Tipe I
a. Hiperglikemia berpuasa
b. Glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia
c. Keletihan dan kelemahan
d. Ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas bau
buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)
 2. Diabetes Tipe II
a. Lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif
b. Gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria,
polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi vaginal, penglihatan
kabur
c. Komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular perifer)
Ulkus Diabetikum
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara
akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a) Pain (nyeri)
b) Paleness (kepucatan)
c) Paresthesia (kesemutan)
d) Pulselessness (denyut nadi hilang)
e) Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a) Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b) Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten
c) Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.
d) Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

F. Patofisiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2009), patofisiologi dari diabetes mellitus adalah :
Diabetes tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin
karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemia
puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu,
glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap
berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap
kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul
dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang berlebih dieksresikan dalam urin,
ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan
ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang
berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa
haus (polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan
lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami
peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala
lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan terjadi tanpa hambatan
dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping itu akan terjadi
pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang
merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang
mengganggu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan.
Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan tandatanda dan gejala
seperti nyeri abdominal, mual, muntah, hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila
tidak ditangani akan menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.
Diabetes tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan dengan insulin,
yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat
dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan
reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam
sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel
ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan
glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat dan
progresif maka awitan diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya
dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan,
iritabilitas, poliuria. polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina atau
pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular)
disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik
terbentuk keratin keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati
sensoris perifer memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya
kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang
membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya
iskemia dan penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase
yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi
sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke
jaringan sekitarnya, (Anonim 2009).
Pathways
G. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Arora (2008), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 4 hal

yaitu:
1. Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130
mg/dl mengindikasikan diabetes.
2. Hemoglobin glikosilat: Hb1C
Sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah selama 140 hari
terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes.
3. Tes toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula,
dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam
setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
4. Tes glukosa darah dengan finger stick
Yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah diletakkan pada
sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada mesin glukometer,
pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar glukosa yang dapat
dilakukan dirumah.
5. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat melalui perubahan
warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata (
++++ )
6. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.

H. Komplikasi

Menurut Subekti (2009), komplikasi akut dan kronis dari diabetes mellitus
adalah sebagai berikut :
1. Komplikasi akut
a) Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan kronik gangguan syaraf yang
disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa gelisah
 sampai berat berupa koma dengan kejang. Penyebab tersering hipoglikemia
adalah obat-obat hiperglikemik oral golongan sulfonilurea.
b) Hiperglikemia
Secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori yang berlebihan,
penghentian obat oral maupun insulin yang didahului oleh stress akut. Tanda
khas adalah kesadaran menurun disertai dehidrasi berat. Ulkus Diabetik jika
dibiarkan akan menjadi gangren, kalus, kulit melepuh, kuku kaki yang
tumbuh kedalam, pembengkakan ibu jari, pembengkakan ibu jari kaki,
plantar warts, jari kaki bengkok, kulit kaki kering dan pecah, kaki atlet, (Dr.
Nabil RA).
2. Komplikasi kronis
Umumnya terjadi 10 sampai 15 tahun setelah awitan atau mulai
terdiagnosa diabetes mellitus.
a) Makrovaskular (penyakit pembuluh darah besar), mengenai sirkulasi
koroner, vaskular perifer dan vaskular selebral.
b) Mikrovaskular (penyakit pembuluh darah kecil), mengenai mata (retinopati)
dan ginjal (nefropati). Kontrol kadar glukosa darah untuk memperlambat
atau menunda awitan baik komplikasi mikrovaskular maupun
makrovaskular.
c) Penyakit neuropati, mengenai saraf sensorik-motorik dan autonomi serta
menunjang masalah seperti impotensi dan ulkus pada kaki.
d) Ulkus/gangren

I. Penatalaksanaan
 Medis
Menurut Soegondo (2009), penatalaksanaan Medis pada pasien dengan
Diabetes Mellitus meliputi:
1. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
a) Pemicu sekresi insulin.
b) Penambah sensitivitas terhadap insulin.
c) Penghambat glukoneogenesis.
d) Penghambat glukosidase alfa.
2. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
a) Penurunan berat badan yang cepat.
 b) Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
c) Ketoasidosis diabetik.
d) Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.
e) Terapi Kombinasi
3. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah,
untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respon kadar
glukosa darah,
4. Antibiotik
Antibiotic sangat diperlukan bagi penderita ulkus diabetikum untuk
mencegah kerusakan jaringan lebih parah dengan mengurangi resiko
amputasi.
5. Analgesic
Mengurasi rasa sakit yang di timbulkan dari ulkus diabetikum.
6. Debridement
7. Nekrotomi
8. Amputasi
Amputasi dilakukan bila luka sudah menyebar menjadi jaringan
nekrosis pada area kaki.

 Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus antara
lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan mengompreskan
ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan
larutan kalium permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa
steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan tubuh
terhadap kaki yang luka amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Menurut
Smeltzer dan Bare (2001), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes
Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah,
sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya
komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus Diabetik:
a) Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi,
mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.
b) Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.
c) Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri
diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara
optimal.
d) Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada
malam hari.
e) Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan
mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu sendiri.
f) Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh
dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas 12 gram/dl dan
pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan
selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi
protein 20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat
mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan
pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol
gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi,
kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik
harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
g) Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda,
sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang istirahat
ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta kedua tungkai
harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidak
peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga akan terjadi trauma berulang
ditempat yang sama menyebabkan bakteri masuk pada tempat luka.
 h) Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai berikut:
a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
b. Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor.
J. Pengkajian Fokus
1. Status kesehatan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan
tanda – tanda vital.
2. Kepala dan leher
Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga
kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa
tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan
berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh.
3. Sistem integumen
Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban
dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit
sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.
4. Sistem pernafasan
Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi
infeksi.
5. Sistem kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang,
takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.
6. Sistem gastrointestinal
Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase,
perubahan berat badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
7. Sistem urinary
Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.
8. Sistem muskuloskeletal
Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah,
lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas.
9. Sistem neurologis
Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek
lambat, kacau mental, disorientasi.
K. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis.
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi
aktifitas, penurunan kekuatan otot
4. Deficit self care b/d kelemahan, penyakitnya
5. PK: Hipo / Hiperglikemi
6. PK : Infeksi
L. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1 Nyeri akut b/d  Pain level Manajemen nyeri :
 Pain Control 1. Lakukan pegkajian nyeri secara
agen injuri fisik
 Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
1. Mampu mengontrol kualitas dan ontro presipitasi.
nyeri (tahu 2. Observasi reaksi nonverbal dari
penyebab nyeri, ketidaknyamanan.
mampu 3. Gunakan teknik komunikasi
menggunakan tehnik terapeutik untuk mengetahui
nonfarmakologi pengalaman nyeri klien
untuk mengurangi sebelumnya.
nyeri) 4. Kontrol ontro lingkungan yang
2. Melaporkan bahwa mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri berkurang ruangan, pencahayaan, kebisingan.
dengan managemen 5. Kurangi ontro presipitasi nyeri.
nyeri 6. Pilih dan lakukan penanganan
3. Mampu mengenali nyeri (farmakologis/non
nyeri (skala, farmakologis).
intensitas, frekuensi, 7. Ajarkan teknik non farmakologis
dan tanda nyeri) (relaksasi, distraksi dll) untuk
4. Menyatakan rasa mengetasi nyeri.
nyaman setelah 8. Berikan analgetik untuk
nyeri bekurang mengurangi nyeri.
5. Tanda vital dalam 9. Evaluasi tindakan pengurang
rentang normal nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
11. Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.

18
 Administrasi analgetik :.
1. Cek program pemberian
analogetik; jenis, dosis, dan
frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah
pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala efek samping.

2. Ketidakseimba  Nutritional status : Manajemen Nutrisi

food and fluid intake 1. Kaji pola makan klien
ngan nutrisi
Kriteria hasil : 2. Kaji adanya alergi makanan.
kurang dari 1. Adanya peningkatan 3. Kaji makanan yang disukai oleh
BB sesuai dengan klien.
kebutuhan
tujuan 4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk
tubuh bd 2. Berat badan ideal penyediaan nutrisi terpilih sesuai
sesuai dengan tinggi dengan kebutuhan klien.
ketidakmampua
badan 5. Anjurkan klien untuk
n tubuh 3. Mampu meningkatkan asupan nutrisinya.
mengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang dikonsumsi
mengabsorbsi
kebutuhan nutrisi mengandung cukup serat untuk
zat-zat gizi 4. Tidak ada tanda – mencegah konstipasi.
tanda mal nutrisi 7. Berikan informasi tentang
berhubungan
5. Tidak terjadi kebutuhan nutrisi dan pentingnya
dengan faktor penurunan BB yang bagi tubuh klien.
berarti Monitor Nutrisi
biologis.
1. Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
2. Monitor respon klien terhadap
situasi yang mengharuskan klien
makan.
3. Monitor lingkungan selama
makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak bersamaan dengan
waktu klien makan.
5. Monitor adanya mual muntah.
6. Monitor adanya gangguan dalam
proses mastikasi/input makanan
misalnya perdarahan, bengkak dsb.
7. Monitor intake nutrisi dan kalori.

3. Kerusakan Setelah dilakukan Wound care

asuhan keperawatan, 1. Catat karakteristik luka:tentukan
integritas
Wound healing ukuran dan kedalaman luka, dan

19
 jaringan bd meningkat klasifikasi pengaruh ulcers
dengan criteria: 2. Catat karakteristik cairan secret
faktor mekanik:
Luka mengecil dalam yang keluar
perubahan ukuran dan peningkatan 3. Bersihkan dengan cairan anti
granulasi jaringan bakteri
sirkulasi,
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
imobilitas dan 5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang sesuai
penurunan
7. Dressing dengan kasa steril sesuai
sensabilitas kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
(neuropati)
9. Pertahankan tehnik dressing steril
ketika melakukan perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada
balutan
11. Bandingkan dan catat setiap
adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari
tekanan

4.. Kerusakan Setelah dilakukan Terapi Exercise : Pergerakan sendi

Asuhan keperawatan, 1. Pastikan keterbatasan gerak sendi
mobilitas fisik
dapat teridentifikasi yang dialami
bd tidak Mobility level 2. Kolaborasi dengan fisioterapi
Joint movement: aktif. 3. Pastikan motivasi klien untuk
nyaman nyeri,
Self care:ADLs mempertahankan pergerakan sendi
intoleransi Dengan kriteria hasil: 4. Pastikan klien untuk
1. Aktivitas fisik mempertahankan pergerakan sendi
aktifitas,
meningkat 5. Pastikan klien bebas dari nyeri
penurunan 2. ROM normal sebelum diberikan latihan
3. Melaporkan 6. Anjurkan ROM Exercise aktif:
kekuatan otot
perasaan jadual; keteraturan, Latih ROM
peningkatan pasif.
kekuatan Exercise promotion
kemampuan dalam 1. Bantu identifikasi program latihan
bergerak yang sesuai
4. Klien bisa 2. Diskusikan dan instruksikan pada
melakukan aktivitas klien mengenai latihan yang tepat
5. Kebersihan diri Exercise terapi ambulasi
klien terpenuhi 1. Anjurkan dan Bantu klien duduk di
walaupun dibantu tempat tidur sesuai toleransi
oleh perawat atau 2. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
keluarga toleransi
3. Fasilitasi penggunaan alat Bantu
Self care assistance:
Bathing/hygiene, dressing, feeding and
toileting.
1. Dorong keluarga untuk
berpartisipasi untuk kegiatan
mandi dan kebersihan diri,

20
 berpakaian, makan dan toileting
klien
2. Berikan bantuan kebutuhan sehari
– hari sampai klien dapat merawat
secara mandiri
3. Monitor kebersihan kuku, kulit,
berpakaian , dietnya dan pola
eliminasinya.
4. Monitor kemampuan perawatan
diri klien dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari
5. Dorong klien melakukan aktivitas
normal keseharian sesuai
kemampuan
6. Promosi aktivitas sesuai usia

5. Kurang Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process

pengetahuan asuhan keperawatan, 1. Kaji tingkat pengetahuan klien
tentang pengetahuan klien dan keluarga tentang proses
penyakit dan meningkat. penyakit
perawatan nya Knowledge : Illness 2. Jelaskan tentang patofisiologi
Care dg kriteria : penyakit, tanda dan gejala serta
1. Tahu Diitnya penyebab yang mungkin
2. Proses penyakit 3. Sediakan informasi tentang kondisi
3. Konservasi energi klien
4. Kontrol infeksi 4. Siapkan keluarga atau orang-orang
5. Pengobatan yang berarti dengan informasi
6. Aktivitas yang tentang perkembangan klien
dianjurkan 5. Sediakan informasi tentang
7. Prosedur pengobatan diagnosa klien
8. Regimen/aturan 6. Diskusikan perubahan gaya hidup
pengobatan yang mungkin diperlukan untuk
9. Sumber-sumber mencegah komplikasi di masa
kesehatan yang akan datang dan atau kontrol
10. Manajemen penyakit proses penyakit
7. Diskusikan tentang pilihan tentang
terapi atau pengobatan
8. Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi
9. Dorong klien untuk menggali
pilihan-pilihan atau memperoleh
alternatif pilihan
10. Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi
11. Anjurkan klien untuk mencegah
efek samping dari penyakit
12. Gali sumber-sumber atau
dukungan yang ada
13. Anjurkan klien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul pada

21
 petugas kesehatan
14. Kolaborasi dg tim yang lain.

6. Defisit self care Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri

asuhan keperawatan, 1. Monitor kemampuan pasien
klien mampu Perawatan terhadap perawatan diri
diri 2. Monitor kebutuhan akan personal
Self care :Activity Daly hygiene, berpakaian, toileting dan
Living (ADL) dengan makan
indicator : 3. Beri bantuan sampai klien
1. Pasien dapat mempunyai kemapuan untuk
melakukan aktivitas merawat diri
sehari-hari (makan, 4. Bantu klien dalam memenuhi
berpakaian, kebutuhannya.
kebersihan, toileting, 5. Anjurkan klien untuk melakukan
ambulasi) aktivitas sehari-hari sesuai
2. Kebersihan diri kemampuannya
pasien terpenuhi 6. Pertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin
7. Evaluasi kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
8. Berikan reinforcement atas usaha
yang dilakukan dalam melakukan
perawatan diri sehari hari.

7. PK: Hipo/Hiper Setelah dilakukan Managemen Hipoglikemia:

22
 glikemi asuhan keperawatan, 1. Monitor tingkat gula darah sesuai
diharapkan perawat indikasi
akan menangani dan 2. Monitor tanda dan gejala
meminimalkan episode hipoglikemi ; kadar gula darah <
hipo / hiperglikemia 70 mg/dl, kulit dingin, lembab
pucat, tachikardi, peka rangsang,
gelisah, tidak sadar , bingung,
ngantuk.
3. Jika klien dapat menelan berikan
jus jeruk / sejenis jahe setiap 15
menit sampai kadar gula darah >
69 mg/dl
4. Berikan glukosa 50 % dalam IV
sesuai protokol
5. K/P kolaborasi dengan ahli gizi
untuk dietnya.
Managemen Hiperglikemia
1. Monitor GDR sesuai indikasi
2. Monitor tanda dan gejala diabetik
ketoasidosis ; gula darah > 300
mg/dl, pernafasan bau aseton, sakit
kepala, pernafasan kusmaul,
anoreksia, mual dan muntah,
tachikardi, TD rendah, polyuria,
polidypsia,poliphagia, keletihan,
pandangan kabur atau kadar
Na,K,Po4 menurun.
3. Monitor v/s :TD dan nadi sesuai
indikasi
4. Berikan insulin sesuai order
5. Pertahankan akses IV
6. Berikan IV fluids sesuai kebutuhan
7. Konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala Hiperglikemia
menetap atau memburuk
8. Dampingi/ Bantu ambulasi jika
terjadi hipotensi
9. Batasi latihan ketika gula darah
>250 mg/dl khususnya adanya
keton pada urine
10. Pantau jantung dan sirkulasi (
frekuensi & irama, warna kulit,
waktu pengisian kapiler, nadi
perifer dan kalium
11. Anjurkan banyak minum
12. Monitor status cairan I/O sesuai
kebutuhan
8. PK : Infeksi Setelah dilakukan 1. Pantau tanda dan gejala infeksi
asuhan keperawatan, primer & sekunder
perawat akan 2. Bersihkan lingkungan setelah

23
menangani / dipakai pasien lain.
mengurangi komplikasi 3. Batasi pengunjung bila perlu.
defesiensi imun 4. Intruksikan kepada keluarga untuk
mencuci tangan saat kontak dan
sesudahnya.
5. Gunakan sabun anti miroba untuk
mencuci tangan.
6. Lakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan.
7. Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
8. Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
9. Lakukan perawatan luka dan
dresing infus setiap hari.
10. Amati keadaan luka dan sekitarnya
dari tanda – tanda meluasnya
infeksi
11. Tingkatkan intake nutrisi.dan
cairan

12. Berikan antibiotik sesuai program.

13. Monitor hitung granulosit dan
WBC.
14. Ambil kultur jika perlu dan
laporkan bila hasilnya positip.
15. Dorong istirahat yang cukup.

24
 BAB III
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada hari Jumat tanggal 20 April Jam 10.00 WIB di ruang Rajawali
2B RSUP Dr. Kariadi Semarang secara alloanamnesa dan autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn.S
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan terahir : SMPT
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pendawa Rengas, Brebes
No.RM : C689098
Tanggal masuk RS : 14 April 2018
Diagnosa : Ulkus DM

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. A
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : istri
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan terahir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pendawa Rengas, Brebes
Hubungan : Istri
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada jari ke 1 nya
2. Riwayat kesehatan sekarang

25
 Sejak tanggal 14 Maret 2018 sebelum masuk RS, pasien mengalami luka pada
ujung jari kaki ke-3 dan ke-4 kaki kanan, luka tidak sembuh-sembuh kulit
menghitam, pada tanggal 17 Maret 2018 pasien periksa ke RSUD Brebes dan
dilakukan amputasi pada jari ke 3 dan ke 4 kaki kanan. Pada tanggal 15 April
2018 sebelum dibawa ke RSUP Dr. Kariadi pasien mengeluh jari ke 1 nya sangat
nyeri, setelah periksa lalu mendapat rujukan untuk operasi ke RSUP Dr. Kariadi
Semarang. Setelah sampai di IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang pasien
mendapatkan perawatan dan dipindahkan ke ruang rawat inap Rajawali 2B pada
tgl 14 April 2018. Pasien post amputasi pedis dekstra sampai batas sehat pada tgl
17 April 2018. Telah mendapat terapi vancomicin 1gr/12 jam (IV), ketorolac
30mg/8 jam (IV), paracetamol 500mg/8 jam (PO), lantus 0-0-10 unit (SC).
3. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit DM, asam urat, kolesterol, dan SNH sudah
17 tahun yang lalu. Pola makan tidak teratur, pasien resiko tidak patuh dengan
pengobatan. Pasien sedang mengonsumsi obat metformin 500mg/12 jam.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai DM.
5. Genogram

Tn. S

Pasien adalah kepala keluarga yang mempunyai 2 orang anak laki-laki dan
tinggal bersama istri serta 2 anaknya.
Keterangan : X : meninggal : tinggal serumah
: perempuan
: laki-laki : pasien laki-laki

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan umum : Pasien mengatakan badannya lemas.
Kesadaran : compos mentis
Skala koma glasgow : V : 5 E : 4 M : 2
TB/BB : 185 cm/ 75Kg
Tanda-tanda vital : N : 88 x/menit S: 36,8 ºC RR: 22x/menit TD: 150/70 mmHg

26
1. Sistem pernafasan
Gejala (subyektif) :
a. Dispnea : Tidak
b. Riwayat penyakit pernafasan : Tidak
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak
d. Kebiasaan merokok : Ya
e. Batuk : Tidak
f. Sputum : Tidak
g. Penggunaan alat bantu : Tidak
Tanda (obyektif) :
a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : Tidak
- Warna kulit : Sawo Matang
- Lesi pada dinding dada : Tidak
- Terdapat luka post operasi : cruris pedis dekstra
- Terpasang WSD : Tidak
- Clubbing finger : Tidak
- Dada : Simetris
- Pergerakan dada : Teratur
- Frekuensi dan irama pernapasan : 22 x/menit ,reguler
- Retraksi : Tidak
b. Palpasi
- Taktil fremitus : Normal
- Nyeri tekan : Tidak
- Massa abnormal : Tidak
- Ekspansi paru : Tidak
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler
- Friction rub : Tidak Ada

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif) :
a. Palpitasi : Tidak
27
 b. Nyeri Dada : Tidak
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : Tidak
Tanda (obyektif) :
a. Inspeksi
- Sklera : Tidak Ikterik
- Konjungtiva : Tidak Anemis
- Ictus Cordis : Tidak Tampak
- Pulsasi Katup : Tidak Tampak
b. Palpasi
- Heart rate
Frekuensi : 94 kali/menit
Ciri denyutan : Pulpus Anarkot
Isi Nadi : Lemah
- Arteri Karotis : Teraba
- Ictus Cordis : teraba di intercosta sinistra V (2 cm
lateral dari linea midclavicula sinister)
- Kulit : Hangat
- Capillary Refill : ≥3 Detik
c. Perkusi
- Bunyi Perkusi Jantung : pekak
- Batasan Jantung : Normal
Kanan atas: IC II Linea Para Sternalis Dextra
Kanan bawah: IC III-IV Linea Para Sternalis Dextra
Kiri atas: IC II LineaPara Sternalis Sinistra
Kiri bawah: IC V Linea Medio Clavicularis Sinistra
d. Auskultasi
- Bunyi Jantung I,II : Teratur
- Gallop : Tidak Ada
- Murmur /Bising Jantung : Tidak Ada
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif) :
a. Diit biasa (tipe) : Diit DM tipe II,
b. Pola diit : pasien makan sehari 3 kali dengan
menu bubur nasi 1300kkal, habis setengah porsi
28
 c. Nafsu/selera makan : pasien mengatakan nafsu makan sedikit
menurun, mual mutah : Tidak ada
d. Nyeri ulu hati : Tidak
e. Alergi makanan : Tidak
f. Masalah mengunyah/menelan : Tidak
g. Pola BAB : sulit BAB sudah 4 hari yang lalu
h. Kesulitan BAB : Ya
i. Penggunaan laksantif : Ya
j. BAB terakhir : 4 hari yang lalu
k. Riwayat perdarahan : Tidak
l. Riwayat inkontinensia alvi : Tidak
m. Riwayat hemoroid : Tidak
Tanda (obyektif)
a. Kondisi mulut : gigi : bersih, Mukosa mulut : kering , Lidah: tidak terdapat fur
b. Antropometri
BB : 75 kg
TB : 185 cm
IMT : BB/TB2
75kg/(1.85)2 = 21,9
c. Inspeksi : normal
d. Auskultasi
- Bising usus : 8 kali/mnt
- Pengkajian peristaltik : menurun
e. Palpasi : tidak ada nyeri abdomen
f. Perkusi : Thympani
4. Sistem perkemihan
Gejala ( subyektif) :
a. Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/ rasa terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada
Tanda (obyektif) :
a. Pola BAK : pasien BAK 5x/hari
b. Perubahan kandung kemih : tidak terdapat perubahan

29
 c. Karakteristik urine
warna : kuning jernih , jumlah : 400 cc dalam 5 jam bau : khas,
5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif) :
a. Rasa ingin pingsan / pusing : Tidak
b. Ada sakit kepala : Ya, hilang timbul
c. Kesemutan /kebas /kelemahan : Ya, pada kaki kanan
d. Kesulitan menelan : Tidak
e. Gejala sisa stroke :Ya, pasien mengatakan pernah terserang
strok di ekstremitas kanan
f. Kejang
- Urutan kejang : Tidak
- Karakter dari gejala kejang : Tidak
- Factor pencetus : Tidak
- Riwayat kejang : Tidak
- Penggunaan obat kejang : Tidak
6. Sistem Immune
Gejala (subyektif) :
Riwayat imunisasi :
a. BCG : ya
b. Hepatitis A : ya
c. Hepatitis B : ya
d. DPT : ya
e. Polio : ya
f. Hib : tidak
g. MMR : tidak
h. Tifoid : tidak
i. Varisela : tidak

7. Sistem Reproduksi
Pria
Gejala (subjektif)
a. Rabas penis : tidak ada gangguan
b. Gangguan prostat : tidak ada gangguan
30
 c. Sirkumsisi : sudah dilakukan sirkumsisi pada umur 7 tahun
d. Vasektomi : tidak melakukan vasektomi
e. Melakukan SADARI payudara dan testis : tidak ada gangguan
f. Protoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : tidak terkaji
Tanda (objektif)
a. Pemeriksaan : tidak terkaji
b. Payudara/ testis : tidak ada gangguan
c. Kutil genital/ lesi : tidak ada gangguan
8. Sistem endokrin
Gejala (subyektif) :
a. Poliuria : Ya
b. Polidipsia : Ya
c. Polifagia : tidak
d. Susah tidur : Ya
e. Sering merasa lemah : Ya
f. Mudah lelah : Ya
g. Emosi labil : Ya
h. Gangguan penglihatan (mata kabur) : Tidak
i. Perubahan menstruasi/libido : Tidak
j. Sering luka : Tidak
k. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : Tidak
l. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak
m. Riwayat trauma kepala : Tidak
n. Riwayat pengangkatan kelenjar thyroid : Tidak
o. Riwayat defisiensi lodin : Tidak
p. Lain-lain : pasien menderita DM tipe II,
9. Sistem integumen
Gejala (subyektif)
a. Riwayat gangguan kulit : Tidak
b. Keluhan klien : klien merasa lemas dan nyeri pada kaki post amputasi
kaki kakan terusmenerus seperti ditusuk-tusuk dengan skal 5
Tanda (Obyektif)
a. Abnormalitas Kuku : tidak ada
b. Abnormalitas rambut : tidak ada
31
 c. Kualitas Rambut : Rambut pasien sebagian berwarna putih
d. Luka bakar : tidak ada
e. Ruam kulit Primer
 Makula : tidak ada
 Eritema : tidak ada
 Papula : tidak ada
 Nodula : tidak ada
 Vesikula : tidak ada
 Bula : tidak ada
 Pustula : tidak ada
 Urtika : tidak ada
f. Ruam Kulit sekunder
 Skuama : tidak ada
 Krusta : tidak ada
 Erosi : tidak ada
 Ekskoriasi : tidak ada
 Ulkus : tidak ada
 Rhagaden : tidak ada
 Parut : tidak ada
 Keloid : tidak ada
 Abses : tidak ada
 Likenifikasi : tidak ada
 Guma : tidak ada
 Hiperpigmentasi : tidak ada
 Lain-lain : pasien tampak meringis dan berteriak menahan nyeri,
Pasien tampak memegangi kakinya
10. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan : tidak ada
b. Fraktur : tidak ada
c. Arthritis/sendi tidak stabil : tidak ada
d. Masalah punggung : tidak ada

32
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : pasien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penggunaan kortikosteroid
Tanda (Obyektif):
a. Tremor : badan klien mengalami gemeteran
b. Rentang gerak : pasien tidak dianjurkan untuk turun dari tempat tidur,
harus bedress total ditempat tidur
c. Kekuatan : kekuatan otot klien dihitung dengan skala 0-5,
diperoleh hasil kekuatan 3 4
2 3
d. Kelainan Fungsi : Tidak ada kelainan fungsi
e. Bengkak : terdapat bengkak pada ekstremitas atas bagian kanan
dan ekstremitas bawah bagian kiri
f. Kekakuan : pasien merasa kaku pada kaki kanan post amputasi
g. Gait/posisi jalan pasien : pasien tidak dianjurkan untuk turun dari tempat tidur ,
klien bedress total diatas tempat tidur
Indeks barthel
No Item yang dinilai Skor Nilai
1 Makan (feeding) 0= tidak mampu 1
1= butuh bantuan memotong, mengoles
mentega,dll
2= mandiri
2 Mandi (Bathing) 0= tergantung orang lain 0
1= mandiri
3 Perawatan diri 0= membutuhkan bantuan orang lain 0
(Grooming) 1= mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
4 Berpakain (Dressing) 0= tergantung orang lain 0
1= sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2= mandiri
5 Buang air kecil 0= inkontinensia atau pakai kateter dan tidak 2
(Bowel) terkontrol
1= kadang inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2= kontinensia(teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar 0= inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 0
(Bladder) 1= kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2= kontinensia(teratur)
7 Penggunaan toilet 0= tergantung bantuan orang lain 0
1= membutuhkan bantuan , tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2= mandiri
8 Transfer 0= tidak mampu 2
1= butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2= bantuan kecil (1 orang)
3= mandiri
9 Mobilitas 0= immobile (tidak mampu) 0
1= menggunakan kursi roda

33
 2= berjalan dengan bantuan satu orang
3= mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0= tidak mampu 0
1= membutuhkan bantuan (alat bantu)
2= mandiri
Indeks barthel berdasarkan tabel diatas bernilai 5 dengan ketergantungan berat.
Ket :
20 = mandiri
12 – 19 = ketergantungan ringan
9 – 11 = ketergantungan sedang
5 -8 = ketergantungan berat
0 – 4 = ketergantungan total
11. Sistem sensori
Gejala(Subyektif) :-
Tanda (Obyektif) : pasien mengalami penurunan fungsi penglihatan
(sedikit kabur), tidak menggunakan alat bantu dengar, bisa merasakan pedas asin
asam manis
12. Sistem hematologi
Tanda (obyektif) :
a. Jenis golongan darah : B+
b. Tanda-tanda infeksi : Demam
c. Perdarahan : 50cc ketika pembedahan
d. Warna kulit : Pucat
e. Lain-lain : pasien telah menerima tranfusi darah 2 kolf

D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Hasil tgl 15 April 2018
Sekresi-ekskresi Hasil Nilai normal Ket.
Warna Kuning muda
Kejernihan Agak keruh
Berat jenis 1.020 1.003-1. 025
pH 6 4,8-7,4 L
Protein 25+ mg/dl NEGATIF H
Reduksi 50+ mg/dl NEGATIF H
Urobilinogen NEGATIF NEGATIF
Bilirubin NEGATIF NEGATIF
Aseton 50 +++ mg/dl NEGATIF
Nitrit NEGATIF NEGATIF
Epitel tubulus 4-6 /ul 0, 0 – 40, 0

34
 lekosit 8-11/ul 0, 0 – 20, 0 L
eritrosit 0-2/ul 0, 0 – 25, 0
kristal NEGATIF NEGATIF

Hasil tgl 18 April 2018

Hematologi Hasil Nilai normal Ket.
HB 9,26 g/dL 12,0-15,00 g/dl L
Leukosit 12,8 10^3/ul 3.6-11 H
HT 28,5 % 35-47% L
Eritrosit 3,21 10^6/ul 4,4-5,9 L
Trombosit 517 10^3/ul 150-400 H
Retikulosit 2,01% 0,5-1,5 H
Kimia Klinik
GDS 230 mg/dl 80-160 H
Albumin 2,5 g/dl 3,4-5,0 L
Ureum 26 mg/dl 15-39
Kreatinin 0,8 mg/dl 0,60-1,30
Natrium 133 mmol/L 136-145 L
kalium 4.6 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 107 mmol/L 98-107

Hasil tgl 22 April 2018

Hematologi Hasil Nilai normal Ket.
HB 10,8 g/dL 12,0-15,00 g/dl L
Leukosit 21 10^3/ul 3.6-11 H
HT 31,8 % 35-47% L
Eritrosit 3,87 10^6/ul 4,4-5,9 L
Trombosit 524 10^3/ul 150-400 H
Kimia Klinik
GDS 166 mg/dl 80-160 H
Albumin 2,2 g/dl 3,4-5,0 L

PEMERIKSAAN GDS
20 April 2018 21 April 22 April 2018
05.00 WIB 256 mg/Dl 325 mg/dL 188 mg/dL
11.00 WIB 319 mg/Dl 280 mg/dL 363 mg/dL
17.00 WIB 336 mg/dL 364 mg/dL 266 mg/dL

35
 2. Terapi medikasi
Nama Obat Dosis Pemb. Indikasi Tanggal dan Waktu
Tanggal Tanggal Tanggal 22
20 april 21 april april 2018
2018 2018
P S M P S M P S M
RL 500cc IV Pemenuhan √ √ √ √ √ √ √ √ √
20tpm cairn
Vancomicin 1g IV Antibiotik √ √ √ √ √ √
Ketorolac 30mg IV Analgetik √ √ √ √ √ √ √ √ √
Paracetamol 500 mg PO Obat mual √ √ √ √ √ √ √ √ √
muntah
Lantus 0-0-10 unit SC Insulin √ √ √
Novorapid 8-8-8 SC Insulin √ √ √ √ √ √ √ √ √
Cilostasol 50mg PO Untuk kram √ √ √ √ √ √
kaki
Sohobion Drip ½ amp IV Vitamin √ √ √

a) Tanda-tanda vital
Tanggal & waktu pemeriksaan
jenis
no tanggal : 20 April 2018 Tanggal : 21 april 2018 Tanggal : 22 april 2018
pemeriksaan
Pagi siang malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 TD 150/80 180/80 160/90 160/70 150/70 210/80 180/100 130/80 150/90
2 Suhu 38 37,8 36,5 37 36,5 36,5 37 37,3 37,5
3 Nadi 88 84 92 89 84 80 84 87 80
4 RR 22 22 22 22 22 22 20 22 22

E. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agen Injury
P : nyeri saat beraktivitas Fisik
Q: seperti tertusuk. (amputasi)
R : Nyeri pada area kaki kanan
S : Tn. S mengatakan nyeri yang dirasakan skala 5 dari
rentang 1 -10
T : terus-menerus.
DO:
- Pasien tampak meringis dan berteriak menahan nyeri,

36
 - Pasien tampak memegangi kakinya
- Vas: 5
- Nadi: 92x/menit, Temp: 38˚C, RR: 24 x/menit, TD:
150/80mmHg
- Terdapat luka post operasi pada kaki kanan sampai
batas sehat
2 DS : Pasien mengatakan badannya lemas Hambatan Kelemahan
DO : Mobilitas Fisik
- Pasien bedress total di tempat tidur Fisik
- Kekuatan otot 3 4

2 3

- Terdapat bengkak pada ekstremitas atas bagian kanan

dan ekstremitas bawah bagian kiri
- pasien meras kaku pada kaki kanan post amputasi
- Indeks barthel 5 dengan ketergantungan berat
3 DS : pasien mengatakan demam Resiko Prosedur
DO : infeksi invasive
- Pasien tampak banyak berkeringat (Amputasi)
- Terdapat luka post operasi pada kaki kanan sampai
batas sehat
- Suhu: 38oC
- Leukosit 12,8 10^3/ul (H)
- Trombosit 517 10^3/ul (H)
4 DS: Resiko Ketidak
- pasien mengatakan nafsu makan menurun Nutrisi mampuan
- Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hanya kurang dari mengabsorpsi
memakan makanan dari rumah sakit saja kebutuhan nutrien
DO: tubuh
- Pasien tampak hanya menghabiskan setengah porsi
makanannya
- Peristaltik usus menurun 5 x/menit
- Albumin 2,5 g/dl (L)
- HB: 9,26 g/dL (L)
- GDS 230 mg/dl (H)
5 DS: pasien merasa kaku pada kaki kanan post amputasi, Defisit Kelemahan
pasien mengatakan pernah terserang strok di ekstremitas perawatan

37
 kanan diri
DO: indek bartel :
Mandi (Bathing)= 0
Perawatan diri (Grooming)= 0
Berpakain (Dressing)= 0
Penggunaan toilet= 0

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik (Amputasi pedis dekstra)
ditandai dengan pasien mengatakan nyeri saat beraktivitas seperti tertusuk. Nyeri
pada area kaki kanan dengan skala 5 dari rentang 1 -10 terasa terus-menerus.
Pasien tampak meringis dan berteriak menahan nyeri, pasien tampak memegangi
kakinya, Vas: 5, Nadi: 92x/menit, Temp: 38˚C, RR: 24 x/menit, TD:
150/80mmHg. Terdapat luka post operasi pada pedis dekstra sampai batas sehat.
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan
pasien mengatakan badannya lemas, pasien bedress total di tempat tidur, ,
terdapat bengkak pada ekstremitas atas bagian kanan dan ekstremitas bawah
bagian kiri, pasien meras kaku pada kaki kanan post amputasi, kekuatan otot
3 4
Indeks barthel 5 dengan ketergantungan berat 2 3
3. Resiko Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidak
mampuan mengabsorpsi nutrien ditandai dengan pasien mengatakan nafsu makan
menurun, keluarga pasien mengatakan bahwa pasien hanya memakan makanan
dari rumah sakit saja. Pasien tampak hanya menghabiskan setengah porsi
makanannya, peristaltik usus menurun (5 x/menit), Albumin 2,5 g/dl (L), GDS
230 mg/dl (H), HB: 9,26 g/dL (L)
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive (Amputasi pedis dekstra)
ditandai dengan pasien mengatakan demam, pasien tampak banyak berkeringat,
terdapat luka post operasi pada kaki kanan sampai batas sehat, suhu: 38oC,
Leukosit 12,8 10^3/ul (H), Trombosit 517 10^3/ul (H)

38
G. RENCANA KEPERAWATAN
No DX Tujuan Intervensi TTD
1 Tujuan: setelah dilakukan NIC 3 Pain Management Anis
tindakan selama 3x 24 jam - Kaji nyeri secara komprehensif
nyeri teratasi dengan criteria - Teliti keluhan nyeri, catat
hasil: intensitasnya (dengan skala 0-
NOC 1: tingkat kenyamanan 10).karasteristiknya (mis; berat,
terpenuhi dibuktikan dengan: berdenyut, konstan). Lokasinya,
- Pasien tampak rileks lamanya, faktor yang memperburuk
- Tidak memegangi area atau meredakan.
nyeri - Berikan posisi yang nyaman
- Tanda-tanda vital dalam - Observasi adanya tanda-tanda nyeri
rentang normal TD: nonverbal seperti ekspresi wajah
120/80 mmHg, Nadi: 79- posisi tubuh gelisah,
80 x/menit, RR: 16-20 menangis/meringis, menarik diri,
x/menit, suhu: 36,3oC- disforesis, perubahan frekuensi
37,2oC jantung/pernafasan, tekanan darah.
NOC 2 Pengendalian nyeri - Anjurkan pasien untuk tetap
dibuktikan dengan: beristirahat dan mengurangi beban
- Pasien mampu melakukan pikiran
cara untuk mengurangi - Ajarkan pasien tehnik relaksasi
nyeri ketika nyeri timbul untuk istirahat dan tidur yang
(distraksi/ relaksasi) adekuat untuk rmengurangi nyeri
NOC 3 Tingkat nyeri - Lakukan tehnik distraksi bila
berkurang dengan dibuktikan pasien mengeluh nyeri
dengan: memberatkan
- Skala nyeri 3 - Anjurkan pasien untuk tidak
- Ekspresi wajah pasien melakukan aktivitas yang dapat
tidak menunjukkan nyeri memberatkan keluhannya.
- Pasien tidak gelisah - Berikan lingkungan yang nyaman
- Tingkatkan istirahat
NIC 1 Analgetik Administration
- Kolaborasi dengan dokter

39
 pemberian analgesic ketorolac
30mg/ 8 jam, paracetamol 500mg/
8 jam
laporkan pada dokter jika tindakan
tidak berhasil
2 Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan fisik:Ambulasi Anis
keperawatan selama 3x24 jam - Kaji kebutuhan mobilitas fisik
diharapkan hambatan mobilitas - Monitor TTV
fisik dapat teratasi dengan - Ajarkan dan dukung pasien untuk
kriteria hasil Mobilitas ROM pasif dan aktif
dibuktikan dengan: - Ajarkan teknik ambulasi dan
- Pasien tidak tampak lemas berpindah secara aman
- Tidak merasa kaku pada - Awasi seluruh upaya mobilitas fisik
kakinya pasien
- Pasien melakukan aktivitas - Pantau adanya komplikasi
secara mandiri immobilitas
- Pasien akan mampu
latihan berpindah
- Indeks barthel dalam
rentang ketergantungan
sedang (9-11)
- Tidak terdapat bengkak
3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi Anis
asuhan keperawatan selama 3x - Kaji pola makan klien
24 jam masalah kebuthan - Anjurkan klien untuk
nutrisi dapat teratasi dengan meningkatkan asupan nutrisinya.
KH: - Yakinkan diet yang dikonsumsi
Nutritional status : mengandung cukup serat untuk
- Pasien menghabiskan mencegah konstipasi.
makanan yang telah - Berikan informasi tentang
disediakan oleh tim kebutuhan nutrisi dan pentingnya
kesehatan bagi tubuh klien.
- Peristaltik usus - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

40
 meningkat, dalam rentang penyediaan nutrisi terpilih sesuai
10-20 x/menit dengan kebutuhan klien.
- Albumin normal (3,4-5,0 Monitor Nutrisi
g/dl) - Monitor adanya mual muntah.
- HB normal (12,0-15,0 - Monitor adanya gangguan dalam
g/dl) proses mastikasi/input makanan
- GDS normal (80-160 misalnya perdarahan, bengkak dsb.
mg/dl) - Monitor intake nutrisi dan kalori.
4 Setelah dilakukan tindakan Proteksi terhadap infeksi Anis
asuhan keperawatan selama 3x - Monitor tanda dan gejala infeksi
24 jam masalah resiko infeksi sistemik dan lokal.
dapat teratasi dengan KH: - Monitor kerentanan terhadap infeksi.
- Pasien tidak demam - Pertahankan teknik aseptik setiap
- bebas dari gejala infeksi tindakan.
- suhu normal 37oC - Inspeksi kulit dan mebran mukosa
- angka lekosit normal (4- terhadap kemerahan, panas,
11.000) drainase.
- Ajarkan keluarga/klien tentang tanda
dan gejala infeksi.dan melaporkan
kecurigaan infeksi.
Konrol infeksi :
- Lakukan perawatan luka dan dresing
infus, DC setiap hari.
- Angkat balutan dan plester perekat
- Pertahankan teknik balutan steril
ketika melakukan perawatan luka
dengan tepat
- berikan antibiotik sesuai program.

41
 H. CATATAN KEPERAWATAN
Hari, No Implementasi Respon Ttd
tanggal dx
jam
Jumat, 20 I Kaji nyeri secara DS : Mai
April 2018 - Pasien mengatakan nyeri pada
komprehensif (tingkat,
08.00 WIB daerah kaki kanan
frekuensi, dan reaksi nyeri) P : nyeri saat beraktivitas
Q : nyeri tajam
R : kaki kanan
S : skala nyeri 5
T : terus menerus
DO :
- Vas: 5
- Pasien tampak merintih kesakitan
dan lemah
08.30 WIB I Mengobservasi adanya tanda- DS: - Mai
DO:
tanda nyeri
- Pasien tampak meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Pasien menatap memegangi
kakinya
09.00 WIB I memberikan posisi nyaman DS : klien mengatakan lebih nyaman Mai
dengan posisi tidur dengan posisi
bagian tubuh atas yang lebih
ditinggikan
DO : klien tidur dengan posisi semi
fowler.
06.00 WIB I memberian obat DS: pasien mengatakan mau untuk Anggun
novorapid 8 unit diberikan obat lewat injeksi
DO: injeksi dimasukan melalui
subcutan
11.30 WIB I Mengkaji TTV TD: 150/80 mmHg, Nadi 92 x/menit, Anggun
RR 24 x/menit, Suhu 38 oC
13.15 WIB I Mengajarkan pasien untuk DS: pasien mengatakan setelah Anggun
melakukan teknik melakukan teknik distraksi dan
distraksi dan relaksasi relaksasi dan sudah minum obat
nyeri tetap saja belum berkurang, s: 5
DO: pasien tampak memegang kaki
kanannya, pasien tampak meringis
kesakitan
14.00 WIB I Memberikan obat DS: pasien mengatakan mau minum Mai
analgetic (ketorolac obat dan mau untuk dimasukan obat
30mg, paracetamol lewat selang injeksi
500mg) DO: injeksi dimasukan melalui IV
cateter

42
09.00 WIB II Melatih ROM Aktif DS : Pasien mengatakan bersedia Laras
dilakukan ROM aktif
DO : Pasien tampak memperhatikan
dan melakukan yang diajarkan
perawat
09.30 WIB II mengajarkan teknik ambulasi DS : Pasien mengatakan bersedia Laras
diajarkan teknik berpindh
dan berpindah secara aman
DO : Pasien tampak memperhatikan
dan melakukan yang diajarkan
perawat
09.45 WIB II memantau adanya komplikasi DS: pasien mengtakan kakinya terasa Laras
immobilitas kram
DO: tampak udem kaki kiri dan
tangan kanan
11.00 WIB III Mengkaji pola makan pasien DS:pasien mengatakan makan sehari Bella
3 kali
DO: pasien tampak menghabiskan
setengah porsi makan, pasien
mendapatkan diit bubur 1300kkal
11.30 WIB III menganjurkan klien untuk DS: pasien mengatakan tidak nafsu Bella
makan
meningkatkan asupan
DO: pasien tampak kurang
nutrisinya kooperatif
13.15 WIB III Memonitor adanya mual DS: pasien mengatakan tidak mual Bella
DO: pasien tidak muntah
muntah
13.30 WIB III memonitor adanya gangguan DS:- Bella
DO: terdapat bengkak ekstremitas
dalam proses mastikasi/input
atas bagian kanan dan ekstremitas
makanan misalnya bawah pasien
perdarahan, bengkak
08.00 WIB IV Memonitor adanya tanda dan DS : pasien mengatakan demam Karimah
gejala infeksi DO : pasien tampak banyak
berkeringat, leukosit 12,8 10^3/ul (H),
Albumin 2,5 g/dl (L)
08.30 WIB IV Merawat Luka post amputasi DS : Klien menyatakan lebih nyaman Karimah
setelah dilakukan perawatan luka.
DO : dilakukan balut tekan, tidak ada
tanda kemerahan, terlihat sedikit pus,
tidak ada nekrosisi, masih bisa
merasakan nyeri bila disentuh
namun terjadi penurunan sensasi
12.45 WIB IV Memonitor asupan nutrisi DS : klien mengatakan Karimah
yang cukup menghabiskan setengah porsi
makanan yang di berikan oleh
petugas kesehatan.
DO : asupan nutrisi klien adekuat
13.00 WIB IV Mengajarkan pasien dan DS : klien mengatakan sudah Karimah

43
 anggota keluarga mengerti tanda dan gejala infeksi
mengenai tanda dan gejala yang telah dijelaskan dan akan
infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat jika
melaporkannya kepada mengalami tanda gejala tersebut
pemberi layanan DO : klien kooperatif saat dijelaskan
kesehatan tanda dan gejala infeksi
Sabtu 21 I Kaji nyeri secara DS : Devita
April 2018 - Pasien mengatakan nyeri pada
komprehensif (tingkat,
08.00 WIB daerah kaki kanan
frekuensi, dan reaksi nyeri) P : nyeri saat beraktivitas
Q : nyeri tajam
R : kaki kanan
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
DO :
- Vas: 5
- Pasien tampak merintih kesakitan
dan lemah
08.30 WIB I Mengobservasi adanya tanda- DS: - Devita
DO:
tanda nyeri
- Pasien tampak meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Pasien menatap memegangi
kakinya
09.00 WIB I memberikan posisi nyaman DS : klien mengatakan lebih nyaman Devita
dengan posisi tidur dengan posisi
bagian tubuh atas yang lebih
ditinggikan
DO : klien tidur dengan posisi semi
fowler.
06.00 WIB I membemberian obat DS: pasien mengatakan mau untuk Daim
novorapid 8 unit dimasukan obat lewat injeksi
DO: injeksi dimasukan melalui
subcutan
11.30 WIB I Mengkaji TTV TD: 160/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, Daim
RR 22 x/menit, Suhu 37 oC
13.15 WIB I Mengajarkan pasien untuk DS: pasien mengatakan setelah Daim
melakukan teknik melakukan teknik distraksi dan
distraksi dan relaksasi relaksasi dan sudah minum obat
nyeri tetap saja belum berkurang, s: 5
DO: pasien tampak memegang kaki
kanannya, pasien tampak meringis
kesakitan
14.00 WIB I Memberikan obat DS: pasien mengatakan mau minum Daim
analgetic (ketorolac obat dan mau untuk dimasukan obat
30mg, paracetamol lewat selang injeksi
500mg) DO: injeksi dimasukan melalui IV

44
 cateter
09.00 WIB II Melatih ROM Aktif DS : Pasien mengatakan bersedia Maria
dilakukan ROM aktif
DO : Pasien tampak memperhatikan
dan melakukan yang diajarkan
perawat
09.30 WIB II mengajarkan teknik ambulasi DS : Pasien mengatakan bersedia Maria
diajarkan teknik berpindh
dan berpindah secara aman
DO : Pasien tampak memperhatikan
dan melakukan yang diajarkan
perawat
09.45 WIB II memantau adanya komplikasi DS: pasien mengtakan kakinya terasa Maria
immobilitas kram
DO: tampak udem kaki kiri dan
tangan kanan
11.00 WIB III Mengkaji pola makan pasien DS:pasien mengatakan makan sehari Kartika
3 kali
DO: pasien tampak menghabiskan
setengah porsi makan, pasien
mendapatkan diit bubur 1300kkal
11.30 WIB III menganjurkan klien untuk DS: pasien mengatakan tidak nafsu Kartika
makan namun akan mencoba
meningkatkan asupan
menghabiskan makanannya
nutrisinya DO: pasien tampak kooperatif
13.15 WIB III Memonitor adanya mual DS: pasien mengatakan tidak mual Kartika
DO: pasien tidak muntah
muntah
13.30 WIB III memonitor adanya gangguan DS:- Kartika
DO: terdapat bengkak ekstremitas
dalam proses mastikasi/input
atas bagian kanan dan ekstremitas
makanan misalnya bawah pasien
perdarahan, bengkak
12.45 WIB III Memonitor asupan nutrisi DS : klien mengatakan Karika
yang cukup menghabiskan setengah porsi
makanan yang di berikan oleh
petugas kesehatan.
DO : asupan nutrisi klien adekuat
08.00 WIB IV Memonitor adanya tanda dan DS : pasien mengatakan demam Mai
gejala infeksi DO : pasien tampak banyak
berkeringat, leukosit 12,8 10^3/ul (H),
Albumin 2,5 g/dl (L)
13.00 WIB IV Mengajarkan pasien dan DS : klien mengatakan sudah Mai
anggota keluarga mengenai mengerti tanda dan gejala infeksi
tanda dan gejala infeksi dan yang telah dijelaskan dan akan
kapan harus melaporkannya melaporkan kepada perawat jika
kepada pemberi layanan mengalami tanda gejala tersebut
kesehatan DO : klien kooperatif saat dijelaskan
tanda dan gejala infeksi

45
Minggu 22 I Kaji nyeri secara DS : Anggu
April 2018 - Pasien mengatakan nyeri pada
komprehensif (tingkat,
08.00 WIB daerah kaki kanan
frekuensi, dan reaksi nyeri) P : nyeri saat beraktivitas
Q : nyeri tajam
R : kaki kanan
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul
DO :
- Vas: 4
- Pasien tampak merintih kesakitan
dan lemah
08.30 WIB I Mengobservasi adanya tanda- DS: - Anggun
DO:
tanda nyeri
- Pasien tampak meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Pasien menatap memegangi
kakinya
09.00 WIB I memberikan posisi nyaman DS : klien mengatakan lebih nyaman Anggun
dengan posisi tidur dengan posisi
bagian tubuh atas yang lebih
ditinggikan
DO : klien tidur dengan posisi semi
fowler.
10.00 WIB I membemberikan obat DS: pasien mengatakan mau untuk Anggun
novorapid 8 unit dimasukan obat lewat injeksi
DO: injeksi dimasukan melalui
subcutan
11.30 WIB I Mengkaji TTV TD: 180/100 mmHg, Nadi 84 Anis
x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 37 oC
12.45 WIB I membemberian obat DS: pasien mengatakan mau minum Anis
(ketorolac 30mg, paracetamol obat dan mau untuk dimasukan obat
500mg) lewat selang injeksi
DO: injeksi dimasukan melalui IV
cateter
13.15 WIB I Mengajarkan pasien untuk DS: pasien mengatakan setelah Anis
melakukan teknik distraksi melakukan teknik distraksi dan
dan relaksasi relaksasi dan sudah minum obat
nyeri tetap saja belum berkurang, s: 5
DO: pasien tampak memegang kaki
kanannya, pasien tampak meringis
kesakitan
09.00 WIB II Melatih ROM Aktif DS : Pasien mengatakan bersedia Bella
dilakukan ROM aktif
DO : Pasien tampak memperhatikan
dan melakukan yang diajarkan

46
 perawat
09.30 WIB II mengajarkan teknik ambulasi DS : Pasien mengatakan bersedia Bella
diajarkan teknik berpindh
dan berpindah secara aman
DO : Pasien tampak memperhatikan
dan melakukan yang diajarkan
perawat
09.45 WIB II memantau adanya komplikasi DS: pasien mengtakan kakinya terasa Bella
immobilitas kram
DO: tampak udem kaki kiri dan
tangan kanan
11.00 WIB III Mengkaji pola makan pasien DS:pasien mengatakan makan sehari Laras
3 kali
DO: pasien tampak menghabiskan
setengah porsi makan, pasien
mendapatkan diit bubur 1300kkal
11.30 WIB III menganjurkan klien untuk DS: pasien mengatakan tidak nafsu Laras
makan
meningkatkan asupan
DO: pasien tampak kurang
nutrisinya kooperatif
13.15 WIB III Memonitor adanya mual DS: pasien mengatakan tidak mual Laras
DO: pasien tidak muntah
muntah
13.30 WIB III memonitor adanya gangguan DS:- Laras
DO: terdapat bengkak ekstremitas
dalam proses mastikasi/input
atas bagian kanan dan ekstremitas
makanan misalnya bawah pasien
perdarahan, bengkak
08.00 WIB IV Memonitor adanya tanda dan DS : pasien mengatakan tidak Karimah
gejala infeksi demam
DO : pasien tampak banyak
berkeringat, Suhu 37,3 oC leukosit
21 10^3/ul (H), Albumin 2,2 g/dl (L)
08.30 WIB IV Merawat Luka post amputasi DS : Klien menyatakan lebih nyaman Karimah
setelah dilakukan perawatan luka.
DO : dilakukan balut tekan, tidak ada
tanda kemerahan, terlihat sedikit pus,
tidak ada nekrosisi, masih bisa
merasakan nyeri bila disentuh
namun terjadi penurunan sensasi
13.00 WIB IV Mengajarkan pasien dan DS : klien mengatakan sudah Karimah
anggota keluarga mengerti tanda dan gejala infeksi
mengenai tanda dan gejala yang telah dijelaskan dan akan
infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat jika
melaporkannya kepada mengalami tanda gejala tersebut
pemberi layanan DO : klien kooperatif saat dijelaskan
kesehatan tanda dan gejala infeksi

47
 I. EVALUASI
Hari, tanggal, jam No dx Evaluasi TTD
Jumat 20 April I S : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan di area Devita
2018 kaki kanan tetap saja belum berkurang, yang dirasakan
15.00 WIB seperti tertusuk dan nyeri yang dirasakan
terusmenerus. klien mengatakan sudah menerapkan
relaksasi untuk menurunkan nyeri
O: tingkat nyeri skala 5 (vas 5)
TD: 180/90 mmHg, Nadi 84 x/menit, RR 22 x/menit,
Suhu 37,8 oC
A : Masalah belum teratasi, klien merasakan nyeri pada
dada seperti tertusuk dan nyeri hilang timbul
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan pasien untuk tetap beristirahat dan
mengurangi beban pikiran
- Ajarkan pasien tehnik relaksasi untuk istirahat dan
tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri
- Berikan lingkungan yang nyaman
- Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesic
II S: pasien mengatakan badannya lemah, kadang kaki Bella
terasa kram
O:
- nampak semua aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga,
- pasien dalam ketergantungan berat
- terdapat udem kaki kiri dan tangan kanan
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi latih ROM aktif / pasif
III S: pasien mengatakan tidak nafsu makan Karimah
O:
- pasien tampak menghabiskan setengah porsi makan,
pasien mendapatkan diit bubur 1300kkal

48
 - terdapat bengkak ekstremitas atas bagian kanan dan
ekstremitas bawah pasien
- leukosit 12,8 10^3/ul (H), Albumin 2,5 g/dl (L)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji pola makan klien
- Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan
nutrisinya.
- Monitor adanya mual muntah.
- Monitor adanya gangguan dalam proses
mastikasi/input makanan misalnya perdarahan,
bengkak dsb.
IV S: pasien selalu bertanya tentang penyakitnya Kartika
O:
- pasien mengalami demam
- Suhu 38 oC
- Tidak ada kemerahan pada luka
- Tampak sedikit pus
- Leukosit 12,8 10^3/ul (H), Albumin 2,5 g/dl (L)
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi ( Perawatan Luka dengan
prinsip aseptic, tingkatkan asupan nutrisi klien untuk
mempercepat proses penyembuhan luka dan mencegah
terjadinya infeksi), usaha albumin
Sabtu 21 April I S : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan di area Laras
2018 kaki kanan tetap saja belum berkurang, yang dirasakan
15.00 WIB seperti tertusuk dan nyeri yang dirasakan hilang
timbul. klien mengatakan sudah menerapkan relaksasi
untuk menurunkan nyeri
O: tingkat nyeri skala 5 (vas 5)
TD: 150/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, RR 22 x/menit,
Suhu 36,5 oC
A : Masalah belum teratasi, klien merasakan nyeri pada

49
 kaki kanan seperti tertusuk dan nyeri hilang timbul
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan pasien untuk tetap beristirahat dan
mengurangi beban pikiran
- Ajarkan pasien tehnik relaksasi untuk istirahat dan
tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri
- Berikan lingkungan yang nyaman
- Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesic
II S: pasien mengatakan badannya lemah, kadang kaki Maria
terasa kram
O:
- nampak semua aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga,
- pasien dalam ketergantungan berat
- terdapat udem kaki kiri dan tangan kanan
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi latih ROM aktif / pasif
III S: pasien mengatakan tidak nafsu makan Mai
O:
- pasien tampak menghabiskan setengah porsi makan,
pasien mendapatkan diit bubur 1300kkal
- terdapat bengkak ekstremitas atas bagian kanan dan
ekstremitas bawah pasien
- leukosit 12,8 10^3/ul (H), Albumin 2,5 g/dl (L)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji pola makan klien
- Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan
nutrisinya.
- Monitor adanya mual muntah.
- Monitor adanya gangguan dalam proses
mastikasi/input makanan misalnya perdarahan,

50
 bengkak dsb.
IV S: pasien selalu bertanya tentang penyakitnya Daim
O:
- pasien mengalami demam
- Suhu 38 oC
- Tidak ada kemerahan pada luka
- Leukosit 12,8 10^3/ul (H), Albumin 2,5 g/dl (L)
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi ( Perawatan Luka dengan
prinsip aseptic, tingkatkan asupan nutrisi klien untuk
mempercepat proses penyembuhan luka dan mencegah
terjadinya infeksi), usaha albumin
Minggu 22 April I S : Klien mengatakan nyeri yang di rasakan di area Anggun
2018 kaki kanan tetap saja belum berkurang, yang dirasakan
15.00 WIB seperti tertusuk dan nyeri yang dirasakan hilang
timbul. klien mengatakan sudah menerapkan relaksasi
untuk menurunkan nyeri
O: tingkat nyeri skala 4 (vas 4)
TD: 130/80 mmHg, Nadi 87 x/menit, RR 22 x/menit,
Suhu 37,3 oC
A : Masalah belum teratasi, klien merasakan nyeri pada
kaki kanan seperti tertusuk dan nyeri hilang timbul
P : Lanjutkan Intervensi
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan pasien untuk tetap beristirahat dan
mengurangi beban pikiran
- Ajarkan pasien tehnik relaksasi untuk istirahat dan
tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri
- Berikan lingkungan yang nyaman
- Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesic
II S: pasien mengatakan badannya lemah, kadang kaki Anis
terasa kram
O:

51
 - nampak semua aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga,
- pasien dalam ketergantungan berat
- terdapat udem kaki kiri dan tangan kanan
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi latih ROM aktif / pasif
III S: pasien mengatakan tidak nafsu makan Kartika
O:
- pasien tampak menghabiskan setengah porsi makan,
pasien mendapatkan diit bubur 1300kkal
- terdapat bengkak ekstremitas atas bagian kanan dan
ekstremitas bawah pasien
- leukosit 12,8 10^3/ul (H), Albumin 2,2 g/dl (L)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji pola makan klien
- Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan
nutrisinya.
- Monitor adanya mual muntah.
- Monitor adanya gangguan dalam proses
mastikasi/input makanan misalnya perdarahan,
bengkak dsb.
IV S: pasien selalu bertanya tentang penyakitnya Maria
O:
- Suhu 37,3 oC
- Tidak ada kemerahan pada luka
- Tampak sedikit pus
- Leukosit 21 10^3/ul (H), Albumin 2,2 g/dl (L)
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan Intervensi ( Perawatan Luka dengan
prinsip aseptic, tingkatkan asupan nutrisi klien untuk
mempercepat proses penyembuhan luka dan mencegah
terjadinya infeksi), usaha albumin

52
 DAFTAR PUSTAKA

Evelyn C. Pearce (2003). Anatomi Fisiologi; untuk paramedis , Jakarta: PT Gramedia

Syaifuddin (2005). Anatomi Fisiologi; untuk mahasiswa keperawatan (edisi 3), Jakarta: EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical
nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2009 (Buku asli
diterbitkan tahun 1996)
Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8, Penerbit
RGC, Jakarta.
Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition,
IOWA Intervention Project, Mosby.
NANDA, 2015, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.
Noer, Prof.dr.H.M. Sjaifoellah. 2004. Ilmu Penyakit Endokrin dan Metabolik, Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam, Jilid I. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
Umami, Vidhia, Dr. 2007. At a Glance Ilmu Bedah , Edisi Ketiga. Jakarta : Penerbit Erlangga

53