INFORME DE AFECTACION A TERCEROS

INFORME N°: FECHA DE INFORME:

INGENIERO RESIDENTE: PROCESO:

SUBACTIVIDAD EJECUTADA: CODIGO DE SUB ACTIVIDAD:

SGIO: NIS: CODIGO DE CUADRILLA:

OPERARIO ESPECIALIZADO: OPERARIOS:

I. DATOS DE LA AFECTACION

DIRECCÓN EXACTA:

FECHA: HORA:

TIPO :
ROTURA DE CABLES ELECTRICOS: ROTURA DE CABLE TELEFONICO:

ROTURA DE TUBERIA DE GAS NATURAL ROTURA DE RED DE AGUA POTABLE

OTROS (ESPECIFICAR):

II. COMO OCURRIO LA AFECTACIÓN:

ELEMENTO DAÑADO RETRO-EXCAVADORA ELEMENTO DAÑADO CON BARRETA U OTRA HERRAMIENTA

OTROS (ESPECIFICAR):
OPERADOR U OPERARIO QUE CAUSO LA AFECTACION:

¿POR QUÉ OCURRIO?

III. EMPRESA AFECTADA:

LUZ DEL SUR: ENEL: TELEFONICA: CALIDDA:

OTROS (ESPECIFICAR):
IV. COMUNICACIÓN A EMPRESA AFECTADA PARA REPARACION:

FECHA: HORA: CODIGO ATENCIÓ

V.DETALLE DEL ELEMENTO AFECTADO:

SIN CINTA DE SEÑALIZACION SIN DUCTOS DE PROTECCION

UBICACIÓN DEL ELEMENTO (PROFUNDIDAD) ELEMENTO MUY CERCA DE LA RED

OTROS (ESPECIFICAR):

VI. FOTOS:

SE ADJUNTA: NO SE ADJUNTA: COMENTARIO:

VII. CONSTANCIA POLICIAL

SE ADJUNTA: NO SE ADJUNTA: COMENTARIO:

SELLO Y FIRMA DEL INGENIERO RESIDENTE

DESCRIPCIÓN ELABORADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE SINTIA TTITO LLANOS TOMAS FLAVIO ABANTO CASTILLO
FECHA 10/26/2017 10/30/2017

FIRMA
 Código: FO-CSSMA-MAN-01.01
Revisión: 00
CTACION A TERCEROS Aprobado: GG
Fecha: 10/30/2017
Página: 1 de

CODIGO DE SUB ACTIVIDAD:

ROTURA DE LINEA T.V

ROTURA RED DE ALCANTARILLADO:

CON BARRETA U OTRA HERRAMIENTA

SEDAPAL:
 CODIGO ATENCIÓN:

SIN DUCTOS DE PROTECCION

ELEMENTO MUY CERCA DE LA RED DE SEDAPAL:

REVISADO POR: APROBADO POR:

TOMAS FLAVIO ABANTO CASTILLO EDEN PIER GUEVARA LUNA
10/30/2017 10/30/2017