LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “W” DENGAN SPACE OCCUPYING

LESION e.c TUMOR (ASTROSITOMA) DI RUANG RAJAWALI 2A
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Oleh :

Nama : Ratna Anggraini, S. Kep. Ns

NIK : 17 92 2019

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR KARIADI

SEMARANG

2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “W” DENGAN SPACE OCCUPYING
LESION e.c TUMOR (ASTROSITOMA) DI RUANG RAJAWALI 2A
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakuakn pada hari selasa tanggal 15 Maret 2017 pukul 08.00 WIB di
ruang Rajawali 2A RSUP Dr Kariadi Semarang.

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Usia : 51 tahun
No Rekam Medis : C616XXX
Jenis Kelamain : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Sidomulyo,Pati
Tanggal Masuk : 10 Maret 2017
Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2017
Diagnose Medis : Space Occupying Lesion e.c Tumor (Astrositoma)

2. Penanggungjawab Pasien
Nama : Ny. M
Usia : 40 tahun
Alamat : Sidomulyo, Pati
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Adik Sepupu

3. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri .
P : Nyeri saat duduk terlalu lama dan banyak bergerak
Q : Tajam seperti ditusuk-tusuk
R : Kepala sebelah kanan menjalar kebagian mata kanan
S : Skala nyeri (nyeri ringan) 3 VAS (menggunakan analgesik paracetamol 500mg)
T : Nyeri terjadi tak tentu

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan klien mengeluhkan nyeri pada kepala bagian kanan, mata sebelah
kanan terasa pegal dan perih. Klien juga mengatakan semenjak pemasanganVP-Shunt Bulan
Desember 2016 nyeri kepalanya sering muncul dan matanya sulit untuk dibuka yang sebelah
kanan serta kesulitan untuk makan karena sulit untuk menelan dan sering tersedak. Saat
 melakukan rawat jalan pada tanggal 10 Maret 2017 klien dianjurkan oleh dokter untuk
menjalankan rawat inap.
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien mengalami nyeri kepala sejak 2 tahun yang lalu dan sudah
diperiksakan di puskesmas setempat. Pada bulan juli 2016 klien mengalami nyeri kepala dan
kesulitan untuk berbicara dan membuka matanya kemudian keluarga klien membawa klien
ke RSUD dan menjalani perawatan ±4 hari kemudian klien menjalani rawat jalan saja. Pada
bulan November 2016 klien mengalami nyeri kepala kembali dan kepala terasa lebih berat
mata sebelah kanan tidak bisa membuka dan badanya terasa lemas, jalan sempoyongan dan
sering tersedak jika diberika makan kemudian klien menjalani rawat inap di RSUD kembali
selama 4 hari kemudian diberikan rujukan ke RSUP Dr.Kariadi. Saat menjalankan perawatan
di RSUP Dr.Kariadi klien dilalkukan pemasangan VP-shunt pada bulan Desember 2016 setelah
keadaan klien membaik klien disarankan untuk melakukan rawat jalan dan menunggu
keadaan klien stabil dan siap untuk dilakukan tindakan operasi kraniotomi
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti yang
dialami pasien. Keluarga juga mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit jantung, DM, asma dan penyakit menular lainnya seperti TBC, hepatitis dan
lain-lain.

7. Asesmen Awal
a. Alergi
Tidak Ada Alergi
b. Skrining Gizi
Kategori Gizi : B (Beresiko Malnutrisi)
Diet : Nasi Tim
1) Adanya perubahan beat badan lambat
2) Asupan makan menurun
3) Pasien tidak mengalami mual
4) Tidak ada faktor pemberat
5) Adanya gangguan menelan dan mengunyah kategori berat
6) Tinggi badan : 150 cm, Berat badan : 40 kg
c. Skrining Nyeri
1) Pasien mengeluh nyeri skala : 3 (nyeri ringan) menggunakan skala VAS
- Pasien tampak menyeringai kesakitan menahan rasa nyeri di kepalanya
- Pasien terlihat gelisah dan minta untuk tiduran saat duduk terlalu lama
2) Lokasi : kepala sebelah kanan dan menjalar kebagian mata sebelah kanan
3) Onset : Nyeri Kronik
4) Waktu : Tidak tentu
5) Tipe : Tajam seperti ditusuk-tusuk
d. Skrining Fungsional – Indeks Barthel
Kategori Ketergantungan : Total , skor : 62 (Ketergantungan sedang)
Faktor Ketergantungan
1) Personal Hygine : 3 (Bantuan Penuh)
2) Mandi : 3 (Bantuan Penuh)
3) Makan : 8 (Bantuan Penuh)
4) Toileting : 8 (Bantuan Penuh)
5) Menaiki Tangga : 8 (Bantuan Penuh)
 6) Memakai pakaian : 8 (Bantuan Penuh)
7) Kontrol BAB : 10 (Bantuan Penuh)
8) Kontrol BAK : 5 (Bantuan Penuh)
9) Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda : 12 (Bantuan Penuh)
10) Transfer Kursi – Tempat Tidur : 12 (Bantuan Penuh)

e. Psikologis dan Social Ekonomi

1) Pasien dalam kondisi baik
2) Hubungan dengan anggota keluarga baik
3) Hambatan social budaya ekonomi tidak ada
f. Kebutuhan Cairan
1) Minum 2000 cc/hari
2) Perasaan haus berlebih tidak ada
3) Mukosa mulut normal
4) Turgor kulit kembali cepat
5) Edema tidak ada
g. Kebutuhan Eliminasi
1) Frekuensi BAK : 1000cc/hari, warna kuning pekat, terpasan DC post oprasi
2) Frekueinsi BAB: 1/hari, warna kuning bau: khas, konsentrasi : lembek,
tanggal terakhir BAB : 12 Maret 2017
h. Kebutuhan Presepsi / Sensori
1) Pengelihatan : Baik
2) Pengecapan : Baik
3) Pendengaran : Baik
4) Perabaan : Baik
5) Penciuman : Baik
i. Kebutuhan Komunikasi
1) Berbicara : Lancar, Pembicaraan : Koheren
2) Disorientasi : Tidak, Menarik diri : Tidak, Apatis : Tidak
j. Kebutuhan Spritiual
1) Kegiatan ibadah sehari – hari dilakukan di panti jompo
2) Tidak membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah
k. Kebutuhan Istirahat
1) Kebutuhan istirahat : jumlah tidur 6 jam/hari
2) Tidak pernah menggunakan obat tidur

8. Pengkajian Resiko Jatuh

Morse Fall total skor : 75 (Resiko tinggi)
Riwayat Skor Tanggal/ hari Tanggal/ hari
16/03/2017
14/03/2017
Jatuh dalam kurun waktu 6 bulan 25 0 0
terakhir
Status mental
 Agitasi 15 0 0
Demensia 15 0 0
Medikasi
Efek obat sedative 10 0 0
Riwayat Operasi dlm 24 jm 20 0 0
Mobilitas
Langkah kaki : Gangguan 20 0 0
Lemah 10 10 10
Normal 0 0 0
Alat Bantu : Benda di sekitar 30 30 30
Kruk, Tripod, Walker 15 0 0
Pasien bedrest total 0 0 0
Kondisi Medis
Pasien dengan diagnosis lebih dari 1 15 15 15
Pasien terpasang Infus 20 20 20
Total skor 195 75 75

9. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran : composmentis
Kondisi umum : lemah
b. Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,7º C
c. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Respirasi
Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris, tidak ada alat bantu
pernafasan.
Palpasi : Taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : vesikuler
2) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis pada ICS 5 midklavikula sinestra, nyeri tekan tidak ada.
Perkusi : Redup
Auskultasi : bunyi jantung s1 s2 normal, tidak ada suara tambahan.
3) Sistem Gastrointestinal
Inspeksi : Ada luka balut post oprasi, panjang luka ±15cm, terpasang draine
Auskultasi : peristaltic usus 10 x/menit
Perkusi : timpani, pekak pada perut bawah
Palpasi : nyeri tekan perut bawah sekitar luka oprasi
4) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas Atas Bawah
Gerak +/+ +/+
Kekeuatan 5/5 5/5
 Tonus Normal / normal Lemah / Lemah
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
CRT < 2 detik/ < 2 detik < 2 detik/ < 2 detik

10. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 6/03/2017,
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJIKAN
Hematologi Paket
HEMOGLOBIN 11.6 g/dL 12.00-15.00
HEMATOKRIT 35.9 % 35-47
ERITROSIT 3.93 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 29.5 Pg 27.00-32.00
MCV 91.3 fL 76-96
MCHC 32.3 g/dL 29.00-36.00
LEUKOSIT 6.9 10^3/uL 3.6-11
TROMBOSIT 302 10^3/uL 150-400
RDW 13.3 % 11.60-14.80
MPV 10.6 fL 4.00-11.00
UREUM 24 mg/dL 15-39
KREATININ 0.7 mg/dL 0.60-1.30
SGOT 22 u/L 15-34
SGPT 36 u/L 15-60
NATRIUM 138 mmol/L 136-145
KALIUM 4.4 mmol/L 3.5-5.1
CHLORIDA 110 mmol/L 98-107
Bilirubin total 1.0 mg/dL 0.3-1.2
Bilirubin direk 0.5 mg/dL 0.0-0.2

Tanggal 14/03/2017,
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJIKAN
Hematologi Paket
HEMOGLOBIN 12.1 g/dL 12.00-15.00
 HEMATOKRIT 36.9 % 35-47
ERITROSIT 4.12 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 29.4 Pg 27.00-32.00
MCV 89.6 fL 76-96
MCHC 32.8 g/dL 29.00-36.00
LEUKOSIT 23.9 10^3/uL 3.6-11 H
TROMBOSIT 247 10^3/uL 150-400
RDW 13.2 % 11.60-14.80
MPV 10.8 fL 4.00-11.00

Tanggal 16/03/2017,
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJIKAN
Hematologi Paket
HEMOGLOBIN 11.8 g/dL 12.00-15.00
HEMATOKRIT 36.4 % 35-47
ERITROSIT 4.03 10^6/uL 4.4-5.9
MCH 29.3 Pg 27.00-32.00
MCV 90.3 fL 76-96
MCHC 32.4 g/dL 29.00-36.00
LEUKOSIT 12.5 10^3/uL 3.6-11 H
TROMBOSIT 219 10^3/uL 150-400
RDW 13.6 % 11.60-14.80
MPV 11 fL 4.00-11.00

11. Terapi
Infus : RL 20 tpm dan aminofusin 20 tpm 2:1
Injeksi : Ceftriaxone 2gr/24 jam
Asam Tranexamat 500mg/8 jam
Omeprazole 20mg/24 jam
Syringe pump : Bupivacain 3cc/jam/epidural kateter

B. ANALISA DATA
No Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi
1 Rabu, DS : Nyeri Akut. Agen Injuri :
-pasien mengatakan nyeri pada
15/3/17 (Nanda Kode : biologi
luka post operasi
00132)
P : post operasi explorasi CBD
Q : tertusuk-tusuk
R : perut kuadran kanan atas
S : skala nyeri vas 4
T : intermitten
DO :
-
Pasien tampak menyeringai
kesakitan, wajah pasien tampak
 tegang tidak rileks , nyeri skala 4
2 Rabu, DS : Resiko infeksi Prosedur invasif
-pasien mengatakan habis (Nanda Kode :
15/3/17
menjalani operasi batu empedu 00004)

Do :
-tampak luka post operasi, diperut
ada luka balut,
-hasil lab: Leukosit : 23.900
mg/dL DO :
-
Terpasang Dc dan T-tube
3 Rabu, DS: Risiko Jatuh Kondisi post
-Pasien mengatakan badanya
15/3/17 (Nanda Kode Oprasi
lemas
00155)
DO:
-Pasien tampak istirahat tidur post
Oprasi H+1
-
Skore resiko jatuh : 75
4 Rabu, DS Kurang Tidak mengetahi
-pasien dan keluarga mengatakan
15/3/17 pengetahuan sumber– sumber
tidak tau soal perawatan (Nanda Kode
informasi
selanjutnya setelah operasi 00126)
Do :
-pasien tampak bingung saat di
tanya perawat soal perawatan
selanjutnya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri : biologi
2. Resiko infeksi berhubungan dengan Prosedur invasive
3. Risiko Jatuh berhubungan dengan Kondisi post Oprasi
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Tidak mengetahi sumber– sumber
informasi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. Mutmainah Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun No. RM : C617870
No Hari/Tgl DIAGNOSA NOC NIC
1 Rabu, Nyeri Akut Nyeri Terkontrol Pain Management :
-
Setelah dilakukan Kaji Nyeri secara
15/3/17 berhubungan
tindakankeperawatan komperhensif termasuk
dengan agen
 Kode : injuri : biologi selama 7 x 24 jam dengan lokasi, karakteristik, durasi,
00132
kriteria hasil : frekuensi, kualitas dan
-
Pasien melaporkan nyeri
factor presipitasi.
-
berkurang dengan skala : Pantau tanda tanda vital
0 (TD, Suhu, Nadi, RR)
- -
Tidak menunjukan Pilih dan lakukan
ekspresi muka karena penanganan nyeri
nyeri (farmakologi, non
-
tanda vital dalam batas
farmakologi, dan inter
normal
personal).
-
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi (Relaksasi
nafas dalam)
2 Rabu, Resiko infeksi Resiko infeksi terkontrol Risiko infeksi Management:
Setelah dilakukan tindakan -
15/3/17 berhubungan Ajarkan dan anjurkan pada
keperawatan selama 7 x 24
dengan Prosedur pasien dan keluarga untuk
Kode :
jam dengan kriteria hasil :
00004 invasif - cuci tangan dengan tepat
Tidak ada tanda infeksi
-
Lekosit dalam batas untuk menjaga kesehatan
norma individu
- -
Tanda vital dalam batas Pertahankan teknik aseptic
normal Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien
-
Batasi jumlah pengunjung
-
Monitor tanda tanda vital
(TD, Suhu, Nadi, RR)
-
Lakukan perawatan aseptic
pada semua jalur IV dan
perawatan luka
-
Ubah posisi tiap dua jam
(prone, supine, miring).
-
Dorong pasien untuk
Pemenuhan nutrisi
3 Rabu, Risiko Jatuh Pasien tidak mengalami -Beri bantuan sesuai
15/3/17 berhubungan jatuh kebutuhan
Setelah dilakuakan
dengan kondisi -Beri penerang yang baik
Kode :
tindakan keperawatan
00155 post oprasi -Pasang pengaman tempat
 selama 3 x 24 jam dengan tidur
kriteria hasil : -Lakukan edukasi ke keluarga
-petugas atau keluarga
pasien tentang pencegahan
mampu melakukan
pasien jatuh
pencegahan pasien jatuh
-tidak terjadi jatuh
4 Rabu, Kurang Pengetahuan tentang - Edukasi tentang proses
15/3/17 pengetahuan perawatan penyakit penyakit
berhubungan adekuat - Eksplorasi kemungkinan
Kode :
Setelah dilakuakan
00126 dengan Tidak sumber atau dukungan dengan
tindakan keperawatan
mengetahi cara yang tepat
selama 3 x 24 jam dengan
sumber– sumber -Diskusikan perubahan gaya
kriteria hasil :
informasi hidup yang mungkin
-pasien dan keluarga
diperlukan untuk mencegah
memahami tentang proses
komlikasi dimasa yang akan
penyakit
- Pasien dan keluarga datang dan atau proses
mampu menjelaskan pengontrolan penyakit
kembali apa yang
dijelaskan perawat atu tim
kesehatan lainnya tentang
penyakitnya

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari-1

Nama Klien : Ny. Mutmainah Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun No. RM : C617870
No Hari/Tgl Dx Implementasi Respon TTD
1 Rabu, 00132 Mengkaji nyeri secara DS :
-pasien mengatakan nyeri di
15/3/17 komperhensif termasuk
sekitar bekas oprasi
lokasi, karakteristik, durasi,
Jam: 09.30 P : post operasi explorasi CBD
frekuensi, kualitas dan factor
H+1
presipitasi. Q : tajam seperti tertusuk-tusuk
R :perut
S : nyeri skala 4
T : terus-menerus
DO :
-
Pasien tampak menyeringai
 kesakitan dan kurang rileks
2 Rabu, 00132 Mengajarkan tentang teknik DS :
-
Pasien mengatakan lebih
15/3/17 non farmakologi.
- nyaman saat melakukan
Teknik nafas dalam saat
Jam :09.35
relaksasi nafas dalam
nyeri muncul.
-
Distraksi dengan cara DO :
-
berdoa-berdzikir Pasien mampu mempraktekan
-
Mengevaluasi pemberian
teknik relaksasi nyeri nafas
terapi analgetik
dalam saat nyeri muncul.
-
Analgetik masuk lancar tidak
ada hambatan 3cc/jam lewat
epidural kateter
3 Rabu, 00004 Mengukur tanda-tanda vital DS :Pasien mengatakan masih
15/3/17 (TD, Suhu, Nadi, RR) nyeri
DO : TD :140/90mmHg,
Jam: 09.40
N : 88x/m RR :24x/m
S : 36,70C
4 Rabu, 00004 Melatih pasien untuk posisi DS :
-
Pasien mengatakan nyeri sekali
15/3/17 memiringkan ke kiri
sehingga susah bergerak.
(ambulasi dini) -
Jam: 10.00 Pasien mengatakan nyaman
dengan posisi yang baru.
DO :
-
Pasien tampah mencoba
melatih untuk alih baring
5 Rabu, 00004 Mengajarkan kebiasaan DS :
-pasien dan keluarga mengatakan
15/3/17 hidup sehat membantu
bersedia dan memahami tujuan
mencegah infeksi (Cuci
Jam: 10.30
cuci tangan untuk mencegah
tangan)
infeksi.
DO :
-pasien dan keluarga bisa
mendemontrasikan ulang cara
cuci tangan
- pasien tampak melakukan cuci
tangan sesuai yang diajarkan
 perawat
6 Rabu, 00126 -Memberikan edukasi DS :
-
pasien dan keluarga
15/3/17 tentang gambaran tanda dan
mengatakan bersedia untuk
gejala yang biasa muncul
Jam: 11.00
mendengarkan informasi
pada penyakit dengan cara
tentang perawatan
yang tepat
penyakitnya setelah pulang
-Memberikan arahan kepada
DO :
pasien dan keluarga - pasien dan keluarga tampak
mendapatkan informasi dari mendengarkan informasi
sumber yang tepat tentang yang diberikan dan banyak
penyakitnya saat dirumah bertanya tentang hal yang
-mendiskusikan kepada belum di ketahui
pasien dan keluarga tentang
kemungkinan perubahan
gaya hidup yang diperlukan
setelah pulang
7 Rabu, 00004 Melatih pasien untuk posisi DS :
-
Pasien mengatakan pegal -
15/3/17 memiringkan ke kanan
pegal.
(ambulasi dini) dan
Jam: 12.15
DO :
menganjurkan banyak
-
Tampak alih baring,
makan untuk kebutuhan -
Pasien tampak makan sedikit
nutrisi
tapi sering
8 Rabu, 00132 Menganjurkan pasien DS :-
15/3/17 istirahat dan membatasi DO :
Jam: 13.00 -
jumlah pengunjung Pasien tampak istirahat tidur
dan hanya satu penunggu
keluarganya
9 Rabu, 00155 Memasang pengaman tempat DS: Keluarga memahami
DO: -pasen tampak tidur
15/3/17 tidur dan mengedukasi
-keuarga tampak menjaga dengan
Jam: 13.10
keluarga yang menunggu
baik dan memasang pengaman
untuk segera beri bantuan
tempat tidur
pasien untuk ADL

F. EVALUASI Hari-1
Nama Klien : Ny. Mutmainah Jenis Kelamin : Perempuan
 Umur : 58 Tahun No. RM : C617870
No Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi TTD
1 Rabu, Nyeri Akut S :Pasien mengatakan masih nyeri.
P: post operasi explorasi CBD H+1
15/3/17 berhubungan dengan
Q ; tertusuk-tusuk
Jam : 13.20
agen injuri : biologi R :perut
S : nyeri skala 4
Kode:
T : terus-menerus
00132
O : Pasien masih tampak menyeringai kesakitan
dan tampak tidak rileks.
-Analgetik masuk lancar tidak ada hambatan
3cc/jam lewat epidural kateter
TD : 140/90mmHg N : 88x/m
RR :24x/m S : 36,70C
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi !
-
Kaji Nyeri secara komperhensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan factor presipitasi.
-
Menganjurkan menggunakan teknik relaksasi
nyeri nafas dalam dan berdoa untuk pengalihan
pikiran saat nyeri muncul dan evaluasi
pemberian analgetik lewat epidural kateter.
2 Rabu, Resiko infeksi S : Pasien tidak demam
O:- hasil lab post explorasi tanggal 14/3/2017-
15/3/17 berhubungan dengan
Jam : 13.30 Leukosit 23.9 10^3/uL
Prosedur invasif
TD : 140/90mmHg N : 88x/m
Kode:
RR :24x/m S : 36,70C
00004
A: Masalah risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
-
Monitor tanda-tanda infeksi
-
Ganti balut dengan teknik aseptik H+3
-
Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
-
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
-
Monitor selang draine dan T-tube
-
Tingkatkan asupan nutrisi
-
Anjurkan ambulasi dini
3 Rabu, Risiko Jatuh S : Keluarga pasien membantu aktivitas pasien
 15/3/17 berhubungan dengan O : keluarga pasien nampak menjaga dengan baik
Jam: 13.00
Kondisi Post oprasi dan membantu kebutuhan aktivitas pasien, skor
Kode :
resiko jatuh 75,
00155
A : masalah risiko jatuh belum teratasi
P : -Beri bantuan sesuai kebutuhan
-Beri penerang yang baik
-Pasang pengaman tempat tidur
-Lakukan review edukasi ke keluarga pasien
tentang pencegahan pasien jatuh
-pantau pasien risiko jatuh/4jam
4 Rabu, Kurang S : Pasien dan keluarga mengatakan memahami
15/3/17 pengetahuan perawatan setelah pulang
Jam : 13.30
berhubungan dengan O : pasien dan keluarga mampu menjelaskan
Kode: Tidak mengetahi perawatan setelah pulang
00126
sumber– sumber A : Masalah teratasi
informasi P : pertahankan intervensi
-
Review pemahaman pasien dan keluarga
tentang perawatan pasien saat dirumah setelah
pulang dari RS

G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari-2

Nama Klien : Ny. Mutmainah Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun No. RM : C617870
No Hari/Tgl Dx Implementasi Respon TTD
1 Kamis 00132 Mengkaji nyeri secara DS : Pasien mengatakan masih
16/3/2017 komperhensif termasuk nyeri.
-
P: post operasi explorasi CBD
lokasi, karakteristik, durasi,
Jam : 09.30
H+2
frekuensi, kualitas dan factor -
Q ; tertusuk-tusuk
-
presipitasi. R :perut
-
S : nyeri skala 3
-
T : intermitten
DO :
-
Pasien tampak menyeringai
kesakitan dan tampak tidak
rileks.
2 Kamis 00132 Menganjurkan untuk DS :Pasien mengatakan lebih
 16/3/2017 melakukan tentang teknik nyaman saat melakukan relaksasi
non farmakologi. nafas dalam
Jam :09.35
-
Teknik nafas dalam saat DO :
-
nyeri muncul. Pasien mampu mempraktekan
teknik relaksasi nyeri nafas
dalam saat nyeri muncul.
3 Kamis 00126 Melakukan review tentang DS :
-
Pasien dan keluarga mampu
16/3/2017 perawatan pasien saat
menjelaskan tentang perawatan
dirumah
Jam : 09.40
pasien saat dirumah.
-
DO :
-
Pasien dan keluarga memahami
dan mampu menjelaskan
tentang perawatan saat
dirumah
4 Kamis 00004 Mengubah posisi untuk DS :
-
Pasien mengatakan nyeri sekali
16/3/2017 melatih ambulasi dini.
sehingga susah bergerak.
Membantu memposisikan -
Jam : 10.00 Pasien mengatakan nyaman
pasien duduk
dengan posisi yang baru.
DO :
-
Pasien tampak duduk dan
selalu berlatih ambulasi dini
5 Kamis 00004. Memantau tanda tanda vital DS :
-
00132 Pasien mengatakan masih nyeri
16/3/2017 (TD, Suhu, Nadi, RR)
DO:
Jam : 10.20
TD : 130/90, N :90x/mnt,
S :36,50C, RR : 20 x/mnt
6 Kamis 00004 Memonitor selang DC dan DS :
-
Pasien kooperatif
16/3/2017 cairan draine
DO:
Jam : 11.00
-melatih pasien blader training
sebelum aff DC
-cairan draine80cc
-Leukosit 12.5 10^3/uL
7 Kamis 00004 Mengubah posisi miringkan DS :-Pasien mengatakan pegal -
16/3/2017 pasien ke kanan (ambulasi pegal.
dini) DO : membantu pasien ambulasi
Jam : 12.15
 dini
8 Kamis 00132 Menganjurkan pasien DS :-
16/3/2017 istirahat dan membatasi DO :
-
jumlah pengunjung. Pasien tampak istirahat tidur
Jam : 13.00
dan hanya satu penunggu
keluarganya
9 Kamis 00155 Memasang pengaman DS: Keluarga memahami
DO: -pasen tampak tidur
16/3/2017 tempat tidur dan
-keuarga tampak menjaga
mengedukasi keluarga yang
Jam : 13.10 dengan baik dan memasang
menunggu untuk segera beri
pengaman tempat tidur
bantuan pasien untuk ADL

H. EVALUASI Hari-2
Nama Klien : Ny. Mutmainah Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun No. RM : C617870
No Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi TTD
1 Kamis Nyeri Akut S :
-
Pasien mengatakan masih nyeri.
16/3/2017 berhubungan dengan
P: post operasi explorasi CBD H+2
agen injuri : biologi Q : tertusuk-tusuk
Jam : 13.30
R :perut
S : nyeri skala 3
Kode:
T : intermitten
00132
O:
-
Pasien masih tampak menyeringai kesakitan dan
tampak tidak rileks.
-
TTV : TD : 130/90, N :90, S :36,50C, RR : 20
x/mnt
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi !
-
Kaji Nyeri secara komperhensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan factor presipitasi.
-
Menganjurkan menggunakan teknik relaksasi
nyeri nafas dalam dan distraksi berdoa
mengalihkan pikiran saat nyeri muncul.
2 Kamis Resiko infeksi S : Pasien tidak demam
16/3/2017 berhubungan dengan O:
 Jam : 13.30 Prosedur invasif -melatih pasien blader training sebelum aff DC
-cairan draine 80cc
Kode:
-Leukosit 12.5 10^3/uL
00004
TTV : TD : 130/90, N :90, S :36,5 0C, RR : 20
x/mnt.
A: Masalah risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
-
Monitor tanda-tanda infeksi
-
Ganti balut dengan teknik aseptik
-
Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
-
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
-
Tingkatkan asupan nutrisi
-
Anjurkan ambulasi dini
3 Kamis Risiko Jatuh S : Keluarga pasien membantu aktivitas pasien
O : keluarga pasien nampak menjaga dengan baik
16/3/2017 berhubungan dengan
Jam : 13.30 dan membantu kebutuhan aktivitas pasien, skor
Kondisi Post oprasi
resiko jatuh 75,
Kode:
A : masalah risiko jatuh belum teratasi
00155
P : -Beri bantuan sesuai kebutuhan
-Beri penerang yang baik
-Pasang pengaman tempat tidur
-pantau/ 4jam
4 Kamis Kurang S:
-
16/3/2017 pengetahuan Pasien dan keluarga mengatakan memahami
berhubungan dengan perawatan setelah pulang
Jam : 13.30
Tidak mengetahi O : pasien dan keluarga mampu menjelaskan
Kode:
sumber– sumber perawatan setelah pulang
00126
informasi A : Masalah teratasi
P : pertahankan intervensi
-
Reevaluasi pemahaman pasien dan keluarga
tentang perawatan pasien saat dirumah setelah
pulang dari RS

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari-3

Nama Klien : Ny. Mutmainah Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun No. RM : C617870
No Hari/Tgl Dx Implementasi Respon TTD
1 Jum’at 00132 Mengkaji nyeri secara DS :
-
17/3/2017 Pasien mengatakan masih
komperhensif termasuk
nyeri.
Jam : 08.00 lokasi, karakteristik, durasi,
P: post operasi explorasi CBD
frekuensi, kualitas dan factor H+3
Q : tertusuk-tusuk
presipitasi.
R :perut
S : nyeri skala 3
T : intermitten
DO :
-
Pasien tampak menyeringai
kesakitan dan tampak meremas
perut.
2 Jum’at 00132 Mengajarkan tentang teknik DS :
-
17/3/2017 Pasien mengatakan lebih
non farmakologi.
- nyaman saat relaksasi nafas
Jam :08.15 Teknik nafas dalam ssat
dalam
nyeri muncul.
DO :
-
Pasien mampu mempraktekan
teknik relaksasi nyeri nafas
dalam saat nyeri muncul.

3 Jum’at 00004 -Melakukan perawatan luka DS: pasien kooperatif dan merasa
17/3/2017 (ganti balut) dengan teknik tidak rileks karena merasa nyeri
DO:
Jam : 08.20 aseptik
-ganti balut, kondisi luka bersih,
masih basah, tidak ada pus tidak
ada tanda-tanda infeksi lainnya,
panjang luka ±15 cm,
4 Jum’at 00126 Mereview pemahaman DS :pasien dan keluarga
17/3/2017 pasien dan kelurga tentang menyampaikan apa yang
Jam : 09.40 perawatan pasien dirumah dijeaskan oleh perawat
DO :
-
Pasien dan keluarga tampak
sudah memahami soal
perawatan pasien dirumah
-
5 Jum’at 00004 Melakukan tindakan Aff DS :
-
17/3/2017 Pasien merasa lega setelah DC
DC secara aseptik
 -
Jam : 10.00 Melakukan tindakan Aff dan draine di lepas
Draine secara aseptik DO :
-
Melakukan tindakan aff DC
dan Draine.
-
Ekspresi wajah pasien tampak
lega.
6 Jum’at 00004 Mengubah posisi miring DS :
-
17/3/2017 Pasien mengatakan nyeri sekali
pasien ke kiri, duduk,
sehingga susah bergerak.
Jam : 10.15 Ambulasi -
Pasien mengatakan nyaman
dengan posisi yang baru.
DO :
-
Pasien tampak mulai mandiri
melakukan ambulasi dini
7 Jum’at 00132 Memantau tanda tanda vital DS :
-
17/3/2017 00004 Pasien mengatakan masih nyeri
(TD, Suhu, Nadi, RR) -
Jam : 11.00 TTV : TD : 120/80, N :80, S :
36,50C, RR : 20 x/mnt
8 Jum’at 00004 Menganjurkan pasien untuk DS :Pasien kooperatif
17/3/2017 menungkatkan asupan nutrisi DO : pasien tampak makan
Jam : 12.15 untuk kesembuhan pasien sedikit tapi sering
9 Jum’at 00132 Menganjurkan pasien DS :-
17/3/2017 DO: -Pasien tampak istirahat
istirahat siang dan
tidur dan hanya satu penunggu
Jam : 13.00 membatasi jumlah
keluarganya
pengunjung
10 Jum’at 00155 Memasang pengaman tempat DS: Keluarga memahami
17/3/2017 DO: -pasen tampak tidur
tidur dan mengedukasi
-keuarga tampak menjaga dengan
Jam : 13.10 keluarga yang menunggu
baik dan memasang pengaman
untuk segera beri bantuan
tempat tidur
pasien untuk ADL

J. EVALUASI Hari-3
Nama Klien : Ny. Mutmainah Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 58 Tahun No. RM : C617870
No Hari/Tgl Diagnosa Evaluasi TTD
1 Jum’at Nyeri Akut S :
-
Pasien mengatakan masih nyeri.
17/3/2017 berhubungan dengan
P: post operasi explorasi CBD H+3
 Jam : 13.30 agen injuri : biologi Q : tertusuk-tusuk
R :perut
Kode: S : nyeri skala 3
00132 T : intermitten
O:
-
Pasien tampak lebih rileks.
-
TTV : TD : 120/80, N :80, S :36,50C,
RR : 20 x/mnt
A : Nyeri Akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
-
Kaji Nyeri secara komperhensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan factor presipitasi.
-
Menganjurkan menggunakan teknik relaksasi
nyeri nafas dalam dan berdoa sebagai
pengalihan pikiran saat nyeri muncul.
2 Jum’at Resiko infeksi S:
-Pasien tidak mengeluh demam
17/3/2017 berhubungan dengan
O:
Prosedur invasif
Jam : 13.30
-Aff DC dan Aff Draine
Kode:
00004 -kondisi luka : luka bersih, masih basah, tidak
ada pus tidak ada tanda-tanda infeksi lainnya,
panjang luka ±15cm
TTV : TD : 120/80, N :80, S :36,50C, RR : 20
x/mnt
-pasien tampak melakukan ambulasi dini
-pasien tampak banyak makan untuk
meningkatkan asupan nutrisinya
A : Masalah risiko infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
-
Monitor tanda-tanda infeksi
-
Ganti balutdengan teknik aseptik
-
Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
-
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
-
Tingkatkan asupan nutrisi
-
Anjurkan ambulasi dini
3 Jum’at Risiko Jatuh S : Keluarga pasien membantu aktivitas pasien
 17/3/2017 berhubungan dengan O : keluarga pasien nampak menjaga dengan baik
Jam : 13.30
Kondisi Post oprasi dan membantu kebutuhan aktivitas pasien, skala
Kode: pasien resiko jatuh 75
A : masalah risiko jatuh teratasi
00155
P : -Beri bantuan sesuai kebutuhan
-Beri penerang yang baik
-Pasang pengaman tempat tidur dan pantau /4jam
-Lakukan review edukasi ke keluarga pasien
tentang pencegahan pasien jatuh

4 Jum’at Kurang S : Pasien dan keluarga mengatakan memahami

17/3/2017 pengetahuan perawatan setelah pulang
Jam : 13.30
berhubungan dengan O : pasien dan keluarga mampu menjelaskan
Tidak mengetahi perawatan setelah pulang
Kode:
sumber– sumber A : Masalah teratasi
00126
informasi P : pertahankan intervensi:
-
Reevaluasi pemahaman pasien dan keluarga
tentang perawatan pasien saat sebelum pulang