You are on page 1of 9

SINDROMA NEFROTIK

Sindroma Nefrotik merupakan manifestasi klinik glomerulonephritis yang

ditandai dengan edema anasarka, proteinuria massif ≥3.5gr/dL, hipoalbuminemia

<3.5gr/dL, hiperkolesterolemia dan lipiduria. Pada proses awal atau SN ringan

tidak semua gejala harus muncul yang merupakan tanda khas yaitu proteinuria

masif. Pada SN berat diiringi dengan adanya kadar albumin serum yang rendah

serta ekskresi protein urin berkurang. Hipoalbumin, hyperlipidemia dan lipiduria,

gangguan keseimbangan nitrogen, hioerkoagulabilitas, gangguan metabolism

kalsium dan tulang serta hormone tiroid sering dijumpai pada SN. Umumnya SN

dengan fungsi ginjal yang normal kecuali sebagian kasus yang berkembang

menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Pada beberapa episode SN dapat

sembuh sendiri dan berespon terhadap steroid akan tetapi sebagian lain dapat

berkembang menjadi kronik.

Etiologi

Sindroma nefrotik dapat disebabkan oleh factor primer maupun sekunder,

seperti keganasan, infeksi, connective tissue disease, obat atau toksin dan penyakit

sistemik seperti dapat dilihat pada tabel 1.


No Klasifikasi dan Penyebab Sindroma Nefrotik
1 Glomerulonefritis primer :
 GN lesi minimal (GNLM)
 Glomerulosklerosis fokal (GSF)
 GN membranosa (GNMN)
 GN membranoproliferatif (GNMP)
 GN proliferative lain
2 Glomerulonefritis sekunder akibat
A Infeksi :
 HIV, hepatitis virus B dan C
 Sifilis, malaria,skistosoma
 Tuberkulosis dan lepra
B Keganasan :
Adenokarsinoma paru, payudara, kolon, limfoma Hodgkin, myeloma multiple,
karsinoma ginjal
C Penyakit jaringan penghubung :
Lupus eritematosus sistemik, artritis rheumatoid, MCTD (mixed connective
tissue disease)
E Efek obat dan toksin :
OAINS, preparat emas, penisilamin, probenesid, air raksa, kaptopril, heroin
F Lain – lain :
DM, amyloidosis, pre-eklamsia, rejeksi alograf kronik, refluks vesikoureter
atau sengatan lebah

SN akibat GN primer lebih sering dibandingkan GN sekunder. Penyebab

GN sekunder yang lebih sering antara lain GN pasca infeksi streptokokus atau

hepatitis B, akibat obat misalnya oleh OAINS atau preparat emas organic, dan

akibat penyakit sistemik misalnya pada diabetes mellitus dan lupus eritematous

sistemik.

Evaluasi Klinik

Penyebab SN sangat luas maka anamnesis dan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan urin termasuk pemeriksaan sedimen perlu dilakukan. Pemeriksaan

kadar albumin dalam serum serta kolesterol dan trigliserida. Anamnesis

penggunaan obat, kemungkinan berbagai infeksi dan riwayat penyakit sistemik.


Pemeriksaan serologic dan biopsy ginjal kadang dilakukan untuk menegakkan

diagnosis dan menyingkirkan penyebab GN sekunder.

Proteinuria

Proteinuria disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler akibat

kerusakan pada membrane basal glomerulus (MBG). MBG tersebut dalam

keadaan normal memiliki 2 mekanisme penghalang, yaitu pertama berdasarkan

ukuran molekul (size barrier), kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier).

Proteinuria dibedakan atas selektif dan non-selektif berdasarkanm ukuran

molekulnya. Proteinuria selektif apabila protein yang keluar memiliki ukuran

molekul yang kecil seperti albumin sedangkan non-selektif apabila protein yang

keluar memiliki ukuran besar seperti immunoglobulin. Selektivitas dari

proteinuria tergantung pada keutuhan MBG.

Pada SN yang diakibatkan oleh GNLM ditemukan adanya proteinuria

selektif. Pada pemeriksaan mikroskop electron memperlihatkan fusi dari foot

procesus sel epitel visceral glomerulus dan terlepasnya sel dari struktur MBG.

Berkurangnya kandungan heparin sulfat proteoglikan, menyebabkan muatan

negative MBG menurun dan albumin dapat lolos ke dalam urin. Pada GSF

peningkatan permeabilitas kapiler diakibatkan adanya faktor yang ikut dalam

sirkulasi, faktor tersebut menyebabkan terlepasnya sel epitel viseral dari MBG.

Pada GNMN, kerusakan struktur MBG terjadi akibat adanya endapan komplek

imun di sub-epitel. Komplek C5b-9 yang terbentuk sehingga mengakibatkan

peningkatan permeabilitas kapiller namun mekanismenya belum diketahui secara

pasti.
Hipoalbuminemia

Konsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupan protein, sintesis

albumin hati dan ekskresi protein melalui urin. Hipoalbuminemia disebabkan oleh

proteinuria massif dengan alibat penurunan tekanan onkotik plasma. Untuk

mempertahankan tekanan onkotik plasma maka hati akan meningkatkan sintesis

albumin. Diet tinggi protein dapat meningkatkan sintesis albumin hati akan tetapi

akan mendorong peningkatan ekskresi albumin melalui urin.

Edema

Edema pada SN diterangkan dengan teori underfill dan overfill. Teori

underfill menjelaskan hipoalbumin menyebabkan penurunan tekanan onkotik

plasma sehingga cairan bergeser dari intravascular ke ekstravaskular. Akibat

penurunan tekanan onkotik dan adanya pergeseran cairan menyebabkan terjadinya

hipovolemia sehingga ginjal akan meningkatkan retensi natrium dan air.

Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium menyebabkan cairan

ekstraselular meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi

glomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah terjadinya retensi natrium dan

edema. Mekanisme edema dapat dilihat pada gambar 1.


Gambar 1: Mekanisme Edema pada SN

Komplikasi pada SN

1. Imbalance nitrogen

Proteinuria massif pada SN menyebabkan keseimbangan nitrogen

menjadi negative.

2. Hiperlipidemia dan lipiduria

Kadar kolesterol umumnya meningkat sedangkan trigliserida

bervariasi dari normal hingga tinggi. Peningkatan kadar kolesterol disebabkan

meningkatnya LDL, lipoprotein utama pengankut kolesterol. Kadar trigliserida


yang tinggi dikaitkan dengan peningkatan VLDL, IDL dan lipoprotein (Lp)a,

sedangkan HDL cenderung normal atau rendah.

Tingginya kadar LDL disebabkan oleh peningkatan sintesis hati tanpa

adanya gangguan katabolisme. Peningkatan sintesi hati dan gangguan

konversi VLDL dan IDL menjadi LDL menyebabkan kadar VLDL tinggi.

Menurunnya aktivitas enzim LPL (lipoprotein lipase) merupakan penyebab

kurangnya katabolisme. Peningkatan sintesis lipoprotein terjadi akibat tekanan

onkotik plasma dan viskositas menurun. Penurunan kadar HDL pada SN

akibat berkurangnya aktivitas enzim LCAT (lecithin cholesterol

acyltransferase) yang berfungsi katalisasi pembentukan HDL. Penurunan

aktivitas enzim tersebut diduga akibat adanya hipoalbuminemia.

3. Hiperkoagulasi

Hiperkoagulasi terjadi cukup komplek akibat adanya peningkatan

fibrinogen, hiperagregasi trombosit dan penurunan fibrinolysis. Gangguan

koagulasi terjadi akibat peningkatan sintesis protein oleh hati dan kehilangan

protein melalui urin.

4. Metabolisme Kalsium dan Tulang

Vitamin D merupakan unsur yang penting dalm metabolism kalsium

dan tulang pada manusia. Vitamin D yang terikat protein akan diekskresikan

melalui urin sehingga menyebabkan penurunan kadar plasma. Kadar 25(OH)D

dan 1,25(OH)2D plasma juga ikut menurun sedangkan kadar vitamin D bebas

tidak mengalami gangguan. Oleh karena fungsi ginjal pada SN umumnya

normal maka osteomalasia atau hiperparatiroidisme yang tak terkontrol jarang

dijumpai. Pada SN juga terjadi kehilangan hormone tiroid yang terikat protein
(thyroid binding protein) melalui urin dan penurunan kadar tiroksin plasma.

Tiroksin bebas dan TSH tetap normal dan secara klinis tidak ada gangguan.

5. Infeksi

Sebelum era antibiotik, infeksi sering merupakan penyebab kematian

pada SN terutama oleh organisme berkapsul. Infeksi pada SN terjadi akibat

defek imunitas humoral, selular, dan gangguan system komplemen.

Penurunan IgG, IgA, dan gamma globulin sering ditemukan pada pasien SN

oleh karena sintesis yang menurun atau katabolisme yang meningkat dan

bertambah banyaknya yang tebuang melalui urin. Jumlah sel T dalam

sirkulasi berkurang yang menggambarkan gangguan imunitas selular. Hal ini

dikaitkan dengan keluarnya transferin dan zink yang dibutuhkan oleh sel T

agar dapat berfungsi dengan normal.

6. Gangguan Fungsi Ginjal

Pasien SN memunyai potensi untuk timbul gagal ginjal akut melalui

berbagai mekanisme. Penurunan volume plasma dan atau sepsis sering

menyebabkan timbulnya nekrosis tubular akut. Mekanisme lain yang

diperkirakan menjadi penyebab gagal ginjal akut adalah terjadinya edema

intrarenal yang menyebabkan kompresi pada tubulus ginjal.

Sindrom nefrotik dapat progresif dan berkembang menjadi PGTA.

Proteinuria merupakan faktor risiko penentu terhadap progresivitas SN.

Progresivitas kerusakan glomerulus, perkembangan glomerulosklerosis, dan

kerusakan tubulointerstitium dikaitkan dengan proteinuria. Hyperlipidemia

juga dihubungkan dengan mekanisme terjadinya glomerulosklerosis dan


fibrosis tubulointerstisium pada SN, walaupun peran terhadap progresivitas

penyakitnya belum diketahui secara pasti.

7. Komplikasi Lain pada SN

Protein kalori malnutrisi dapat terjadi pada SN dewasa terutama

apabila disertai proteinuria massif, asupan oral yang kurang, dan proses

katabolisme yang tinggi. Kemungkinan efek toksik obat yang terikat protein

akan meningkat karena hipoalbuminemia menyebabkan kadar obat bebas

dalam plasma lebih tinggi. Hipertensi tidak jarang ditemukan sebagai

komplikasi SN terutama dikaitkan dengan retensi sodium dan air.

Pengobatan

Pengobatan pada SN ditujukan pada SN spesifik maupun non-spesifik

untuk mengurangi proteinuria, mengontrol edema dan mengurangi komplikasi.

Diuretik disertai diet rendah garam dan tirah baring dapat membantu mengontrol

edema. Furosemide oral dapat diberikan, bila resisten dapat dikombinasikan

dengan thiazide, metalazon atau acetazolamide. Pembatasan asupan protein 0.8-1

gr/kgBB/hari dapat mengurangi proteinuria. Obat penghambat enzim konversi

angiotensin (ACE-inhibitor) dan antagonis reseptor angiotensin II (angiotensin II

receptor antagonist) dapat menurunkan tekanan darah dan kombinasi keduanya

memiliki efek aditif dalam menurunkan proteinuria. Pemberian antikoagulan

untuk mencegah koagulasi. Dyslipidemia dapat diberikan obat penurun lemak

golongan statin seperti, simvastatin, pravastatin dan lovastatin dapat menurunkan

kolesterol LDL, trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL.


Prodjosujadi W. Sindrom Nefrotik dalam buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1.

Edisi ke-4