Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
I. Data biografis
Nama klien : Ny. M
Umur : 63 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak Sekolah
Alamat/tlp : Nonongan, dusun Padang Iring
Suku : Toraja
Agama : Kristen Protestan
Status pernikahan : Janda
Keluarga terdekat yg dapat dihubungi : Anak
? ?
? ?
63
Keterangan : : Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien
Kesimpulan:
G II: Saudara Klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien
G III: Anak Klien masih hidup dan 4 telah berkeluarga dan 1 belum berkeluaga
Tinjauan Sistem
Status vitalis
TD (150/90mmHg), N(78x/i), Suhu (36°C), P(22x/i)
Status Generalis
Hemoptoe : tidak
Perdarahan/ memar : tidak
Anemia : tidak
Riwayat transfuse darah : tidak
Kepala :
Sakit kepala : tidak
Trauma berarti pada masa lalu : tidak
Gatal pada kulit kepala : tidak
Leher :
Kekakuan : tidak
Nyeri/ nyeri tekan : tidak
Benjolan/ massa : tidak
Keterbatasan gerak : tidak
Mata :
Perubahan penglihatan : iya
Kacamata : tidak
Nyeri : tidak
Air mata berlebih : tidak
Bengkak sekitar mata : tidak
Kabur : ya
Fotofobia : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : -
Dampak pd aktivitas sehari-hari : tidak
Telinga :
Perubahan pendengaran : tidak
Tinitus : tidak
Vertigo : tidak
Sensitivitas pendengaran : tidak
Alat bantu prostesa : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan terakhir : -
Kebiasaan perawatan telinga : ya
Dampak pd aktivitas sehari-hari : tidak
Mulut & tenggorokan :
Sakit tenggorokan : tidak
Lesi/ ulkus : tidak
Perubahan suara : tidak
Kesulitan menelan : tidak
Perdarahan gusi : tidak
Karies/ tanggal gigi : ya
Alat prostesa : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Tgl pemeriksaan gigi terakhir : -
Menggosok gigi : ya
Hidung & sinus :
Rinorhea : tidak
Epistaksis : tidak
Obstruksi : tidak
Mendengkur : tidak
Nyeri tekan pada area sinus : tidak
Alergi : tidak
Riwayat infeksi : tidak
Penialaian dari N.I : cukup
Payudara :
Benjolan/ massa : tidak
Nyeri/ nyeri tekan : tidak
Bengkak : tidak
Keluar cairan dari putting susu : tidak
Perubahan pada putting susu : ya
Pemeriksaan SADARI : tidak
Tgl pemeriksaan mammogram terakhir : -
Kardiovaskular :
Nyeri/ ketidaknyamanan dada : tidak
Palpitasi : tidak
Dispnea : tidak
Dispnea saat aktivitas : tidak
Dispnea nocturnal paroksismal : tidak
BJ tambahan : tidak
Edema : tidak
Varises : tidak
Parestesia : tidak
Perubahan warna kaki : tidak
Pernapasan :
Batuk : tidak
Dispnea : tidak
Sputum : tidak
Bunyi napas tambahan : tidak
Asma/ alergi : tidak
Tgl pemeriksaan foto thorax terakhir : -
Gastro intestinal :
Tidak dapat mencerna : tidak
Disfagia : tidak
Nyeri ulu hati : tidak
Mual/ muntah : tidak
Hematemesis : tidak
Perubahan nafsu makan : ya
Intoleransi makanan : tidak
Ulkus : tidak
Nyeri : tidak
Ikterik : tidak
Benjolan/ massa : tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ya
Diare : tidak
Konstipasi : ya
Melena : tidak
Haemorhoid : tidak
Perdarahan rectum : tidak
Perkemihan :
Disuria : tidak
Menetes : tidak
Ragu-ragu : tidak
Dorongan : tidak
Hematuria : tidak
Poliuria : tidak
Nokturia : tidak
Inkontinensia : tidak
Nyeri saat berkemih : tidak
Batu : tidak
Infeksi : tidak
Genitoreproduksi:
Perdarahan pasca senggama (wanita) : tidak
Nyeri pelvic (wanita) : tidak
Penyakit kelamin : tidak
Riwayat menopause : ya
Tgl dan pemeriksaan terakhir PAP Smear : -
Muskuloskeletal :
Nyeri persendian : ya dengan skala 4 (skala ringan)
Kekakuan : ya
Pembengkakan sendi : tidak
Deformitas : tidak
Spasme : tidak
Kram : ya
Kelemahan otot : ya
Masalah cara berjalan : tidak
Nyeri punggung : tidak
Protesa : tidak
Latihan/ olahraga : tidak
Dampak pada aktivitas sehari-hari : tidak
Endokrin :
Intoleran terhadap panas : tidak
Intoleran terhadap dingin : tidak
Goiter : tidak
Pigmentasi kulit/ tekstur : ya
Perubahan rambut : ya
Polifagia : tidak
Polidpsia : tidak
Poliuria : tidak
Saraf pusat :
Sakit kepala : terkadang
Kejang : tidak
Sinkope/ heart attack : tidak
Paralisis : tidak
Paresis : tidak
Masalah koordinasi : tidak
Tic/ tremor/ spasme : tidak
Parestesia : tidak
Cedera kepala : tidak
Masalah memori : ya
Psikososial :
Cemas : tidak
Depresi : tidak
Insomnia : tidak
Menangis : tidak
Gugup : ya
Takut : tidak
Masalah dalam pengambilan keputusan : ya
Sulit konsentrasi : ya
Mekanisme koping yang digunakan jika ada masalah : baik
Stress saat ini : tidak
Persepsi ttg kematian : cukup
Dampak pada aktivitas sehari-hari : tidak
Lampiran 2
No Kriteria
Tupan Tupen Intervensi
Dx Evaluasi
1 -menunjukan -klien akan Verbal 1. Minta pasien
tingkat nyeri, memperlihatka Psikomotor untuk menilai
yang n teknik nyeri atau
dibuktikan relaksasi secara ketidaknyamanan
oleh indicator individual yang 2. Bantu pasien
sebagai efektif untuk mengidentifikasi
berikut mencapai tindakan
(sebutkan 1-5: kenyamanan kenyamanan yang
sangat berat, -mengenali efektif dimasa lalu,
berat, sedang, faktor seperti, dikstraksi,
ringan, atau penyebab dan relaksasi, atau
tidak ada): menggunakan kompres
Ekapresi nyeri tindakan untuk hangat/dingin
pada wajah, memodifikasi 3. Bantu pasien
gelisah atau faktor tersebut. untuk lebih
ketegamgan berfokus pada
otot, durasi aktivitas bukan
episode nyeri, nyeri atau rasa
merintih dan tidak nyaman
menangis,
gelisah.
2 Menunjukan -Menyangga Verbal 1. Ajarkan kepada pasien
Mobilitas, berat dan psikomotor bagaimana mengatur
yang berjalan dengan posisi dirinya pada
dibuktikan gaya berjalan seluruh proses
oleh indikator yang adekuat perpindahan
berikut : -berjalan pada 2. Ajarkan dan dukung
keseimbangan jarak yang tepat pasien dalam latihan
, performa sesuai dengan rentang pergerakan
posisi tubuh, kondisi umum sendi aktif atau pasif
koordinasi, 3. Rekomendasikan diet
pergerakan tinggi kalsium dan
otot dan vitamin D
sendi,
berjalan
C. Implementasi
2. membantu pasien
mengidentifikasi
tindakan
kenyamanan yang
efektif dimasa lalu,
seperti, dikstraksi,
relaksasi, atau
kompres
hangat/dingin
H: Klien melakukan
tehnik relaksasi
nafas dalam
seperti yang di
ajarkan
3. membantu pasien
untuk lebih berfokus
pada aktivitas bukan
nyeri atau rasa tidak
nyaman
H: klien mau
melakukan
tindakan
peralihan fokus,
seperti :
berinteraksi
dengan tetangga,
dan tetap
beraktivitas
2. Hambatan 1. mengajarkan kepada
mobilitas fisik pasien bagaimana
berhubungan mengatur posisi
dengan dirinya pada seluruh
kekakuan/penurun proses perpindahan
an kekuatan otot H: klien mengerti
dan mau
melakukannya
2. mengajarkan dan
dukung pasien dalam
latihan rentang
pergerakan sendi
aktif atau pasif
H: klien bersedia
melakukannya
3. merekomendasikan
diet tinggi kalsium
dan vitamin D
H: klien mengatakan
akan menghindari
makanan/minuma
n yang tidak
boleh untuk di
konsimsi
2. membantu pasien
mengidentifikasi
tindakan kenyamanan
yang efektif dimasa
lalu, seperti, dikstraksi,
relaksasi, atau kompres
hangat/dingin
H: klien memilih untuk
melakukan relaksasi
nafas dalam saat
nyerinya muncul
2. membantu pasien
mengidentifikasi
tindakan
kenyamanan yang
efektif dimasa lalu,
seperti, dikstraksi,
relaksasi, atau
kompres
hangat/dingin
H: Klien
mengatakan tadi
pagi mengompres
lutut dan jari-
jarinya degan air
hangat
3. membantu pasien
untuk lebih berfokus
pada aktivitas bukan
nyeri atau rasa tidak
nyaman
H: klien mengtakan
tetap melakukan
aktivitasnya saat
nyerinya muncul
1. Hambatan mobilitas 1. mengajarkan kepada
fisik berhubungan pasien bagaimana
dengan mengatur posisi
kekakuan/penurunan dirinya pada seluruh
kekuatan otot proses perpindahan
H: klien mengatakan
pada saat bangun
tidur terlebih
dahulu
memiringkan
badannya
2. mengajarkan dan
dukung pasien dalam
latihan rentang
pergerakan sendi
aktif atau pasif
H: klien tampak
mampu sepenuhnya
melakukan gerak
ekstensi & fleksi
pada ekstremitas dan
jari-jarinya
3. merekomendasikan
diet tinggi kalsium
dan vitamin D
H: klien mengatakan
tadi pagi hanya
mengkonsumsi
air hangat
D. Evaluai
A: nyeri akut
A: nyeri akut
A: nyeri akut