RISCO CIRÚRGICO E AVALIAÇÃO

PRÉ-OPERATÓRIA

Luciano Morais Petrola

 INTRODUÇÃO
• Objetivo inicial
• Meios:
– anamnese detalhada
– bom exame físico
– exames pré-operatórios
• Presença de comorbidades
• Outras variáveis:
– tipo de cirurgia
– técnica anestésica empregada
– local do pós operatório
 RISCO CIRÚRGICO
• Estresse fisiológico
• Estimar o risco pré operatório
• Avaliação pré-operatória:
– O risco cirúrgico está acima da média para a cirurgia
proposta?
– Quais exames complementares devem ser solicitados?
– A cirurgia deve ser adiada, modificada ou
contraindicada?
– O que deve ser feito para minimizar o risco cirúrgico?
• Exemplos:
– Revascularização cirúrgica de membro inferior em
um coronariopata grave
– Correção de aneurisma de aorta em paciente com
ataque isquemico transitório por uma obstrução
significativa da carótida interna
• Fatores de risco:
• Escores de risco:
– ASA:
• Risco cardiovascular: Critérios de Eagle
• Risco pulmonar:
• Exames pré-operatórios:
– Solicitados de acordo com o tipo de cirurgia
– Aspectos médicos legais:
• Os exames complementares não se mostram superiores
a uma boa anamnese e um detalhado exame físico
• Alterações apenas dos exames laboratoriais geralmente
não se acompanham de complicações perioperatórias
• Há respaldo na literatura justificando a solicitação
apenas de exames selecionados e não os de “rotina”
• Quando e quais exames solicitar
– Hemograma:
• Cirurgias de grande porte
• Suspeita de anemia/policitemia
• Insuficiência renal
• Esplenomegalia
• Paciente em uso de anticoagulante
• Infecção em curso
• Submetidos a radioterapia ou quimioterapia recentes
• Pacientes > 50 a
– Indicação de transfusão:
• Hb < 6 g/dl
• Entre 6 e 10 g/dl na presença de isquemia do miocárdio
ou doença cerebrovascular ou quando envolver perda
sanguínea > 30% da volemia
– Plaquetas < 100000
• Impede cirurgia oftalmológica
• Neurocirurgias
– Plaquetas < 50000
• Impede a realização de qualquer cirurgia
– Coagulograma:
• História de sangramento anormal
• Operações vasculares
• Oftalmológicas
• Neurocirurgias
• Necessidade de circulação extracorpórea
• Hepatopatas
• Síndrome de má absorção
• Neoplasias avançadas
• esplenomegalia
– Tipagem sanguínea:
• Perda sanguínea prevista superior a 1500mL ou 30% da
volemia
– Glicemia
• Todos acima de 70 a
• HF ou pessoal de DM
• Uso de hiperglicemiantes: como os GC e tiazídicos
• Pacientes com pancreatopatias: pois afeta o órgão
produtor de insulina
• Pacientes em nutrição parenteral
– Creatinina:
• Todos acima dos 74 a
• HF ou pessoal de nefropatia,
• HAS
• DM
– Eletrólitos:
• Uso de diuréticos
• Glicocorticóides
• Nefropatia
• Hiperaldosteronismo secundário
• ICC e insuficiência hepaticas:
– Aminotranferases: ALT e AST
• Hepatopatas
• Alcoólatras
– Urinocultura:
• Todos que se submeterão a cateterismo vesical
• Grupo de risco
– Idade superior a 65 a
– Mulher portadora de DM
– História de infecção urinária de repetição( 2 ou + episódios em
menos de 1 a)
– Litíase urinária
– Bexiga neurogênica
– Má formação das vias urinárias
– Gravidez
– AIDS( obs: o EAS não tem indicação na avaliação pré operatória)
– Radiografia de tórax:
• Pacientes acima de 74 a
• Cirurgias do tórax
• Abdome superior
• Cardiopatias
• Pneumopatias
• Neoplasias
• Fumante
– Eletrocardiograma:
• Homens acima de 40 a e mulheres acima de 50 a
• HAS
• DM
• Doença cerebrovascular
• Doença vascular periférica
• LES
• Dislipidemia
• Antidepressivos triciclicos
• Fenotiazinas
• Doenças pericárdicas, miocárdicas e endocárdicas
– Pacientes sem comorbidades:
– Situações que necessitam dos exames de rotina
• Cirurgias de emergência: pois nessas situações
anormalidades organicas são mais comunmente
encontradas
• Portadores de deficiência mental:devido a
impossibilidade de se fazer uma boa anamnese
• Medicamentos:
– Anticoagulantes orais:
• Cumarínicos: suspender até 5 dias antes
• Pacientes em risco de tromboembolismo:
– Heparina sitêmica
• Cirurgia de emergência (Warfarim)
– plasma fresco congelado
– VIT K
• Cirurgia de emergência (heparina não fracionada)
– Sulfato de protamina: neutraliza a heparina
– Antiagregantes plaquetários:AAS
• AAS, interromper de 7 a 10 dias do procedimento
• Clopidogrel
• AINEs, suspender de 1 a 3 dias
– Antidepressivos:
• 3 a 5 dias antes: nesse caso apenas os inibidores da
MAO são retirados
– Antidiabéticos orais:
• Suspensos no dia da cirurgia
– Estrógeno e tamoxifeno
• Suspender 4 dias antes
– Devem ser mantidos:
• Anti-hipertensivos
• Beta bloqueadores
• Insulina
• Broncodilatadores
• Cardiotônicos
• Anticonvulsivantes
• Glicocorticóides
• Medicações psiquiátricas em geral
– Tricotomia e preparo da pele:
• Maquinas elétricas com cabeça descartável
• No momento da cirurgia
• Não deve traumatizar a pele
• Boa higiene
• Preparo da pele no campo cirúrgico
– 1º solução antisséptica degermante
– 2º solução alcoólica da mesma substância utilizada na
degermação
• Derivados do iodo: são as substâncias mais utilizadas
– Polivinilpirrolidona-iodo
– Clorexidina
– Cateterismo:
• Para aspiração gástrica
– Estenose pilórica
– Distensão por suboclusão ou oclusão intestinal
– Cirúrgias de emergência
• Vesical
– monitorar a perfusão tecidual
– Cirurgias pélvicas ou das vias urinárias
– Antibioticoprofilaxia:
– Classificação cirúrgica quanto a contaminação:
– Classe I
• Cirurgias ortopédicas para colocação de próteses
• Cirurgia cardíaca
• Neurocirurgia
• Cirurgia de grandes vasos abdominais ou periféricos
• Cefazolina
• Classe II e III
– Cefazolina: repete a cada 4h
• Gastroduodenais
• Hepatobiliares
– Cefoxitina: repete a cada 2h , tambem pode ser
utilizado uma combinação de fluroquinolona +
metronidazol
• Íleo terminal
• Cólon
• Reto
Obrigado!