SALUD OCUPACIONAL Código:

Versión: 00
FORMATO DE INTERCONSULTA 1 de 1
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Apellidos y Nombres: YACHACHIN HINOSTROZA DAVID ISAIAS Edad 28
Número de DNI: 45349954 Fecha 22/03/2018
Tipo de evaluación: Preocupacional Anual Retiro
Nombre de la Empresa: Miro Vidal y Cía SAC
Ocupación o cargo al que postula: Conductor camión/camioneta
Actividades a desarrollar (en caso se
tenga la información):
Interconsulta a la especialidad de: Neurología
Motivo de interconsulta
El trabajador ha cursado con descanso médico por un cuadro de TEC Leve.

Se solicita
Confirmación de diagnóstico, tratamiento y si puede reingresar a laborar como conductor.

Otros

MÉDICO Natty Casas Rodríguez CMP 38587

Firma y sello del médico Firma del paciente

RESPUESTA A INTERCONSULTA
Institución de Salud Fecha
Hallazgos de la evaluación

Exámenes auxiliares (Adjuntar originales)

DIAGNÓSTICO CIE 10

TRATAMIENTO (Adjuntar recetas)

Recomendaciones

¿Requiere controles posteriores? SI NO Fecha del próximo control

APTITUD PARA LABORAR EN LA OCUPACION INDICADA
(solo para médicos) SI NO
MÉDICO / EVALUADOR CMP RNE OTRO
Estimado Colega solicitamos COLEGIO PROFESIONAL :
registre su C.M.P. y R.N.E. Nº :
Firma y sello