DAFTAR FORMAT LAPORAN DAN ASKEP

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

1. LAPORAN PENDAHULUAN
2. FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN Tn…. (inisial pasien)

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR .............. (kebutuhan dasar
yang terganggu):………(nama penyakit) DI RUANG ……. (nama ruang
perawatan) RUMAH SAKIT …… (nama rumah sakit)

1. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Kebersihan Perorangan

a. Konsep kebersihan perorangan dan lingkungan
b. Pengkajian pada klien berhubungan dengan kebersihan perorangan
c. Diagnosa keperawatan
d. Rencana keperawatan
e. Tindakan: Cara memelihara kebersihan kuku, memandikan kebersihan rambut,
oral hygiene

2. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Perawatan Perioperatif (pre

dan post operatif)
a. Pengertian perawatan perioperatif
b. Tipe pembedahan
c. Tipe anestesi
d. Perawatan luka (Jenis-jenis luka dan Penyembuhan luka)
e. Pengkajian keperawatan pre dan post operasi
f. Diagnosa keperawatan pre dan post operasi
g. Rencana tindakan keperawatan pre dan post operasi
h. Pre operasi: Informed consent, Persiapan pre operasi (nutrisi, cairan, hygiene,
eliminasi, istirahat, obat, persiapan kulit, area operasi, tanda vital), transporting pasien
i. Post operasi: pengertian, faktor yang mempengaruhi paska operatif, tindakan
keperawatan paska operatif (monitoring kesadaran, perdarahan, hemodinamik,
pernafasan, perlukaan)

3. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Nutrisi

a. Pengertian nutrisi, metabolisme, keseimbangan energi
b. Esensial nutrisi
c. Penggunaan bahan makanan: penyerapan nutrisi
d. Faktor yang mempengaruhi nilai gizi makanan
e. Faktor yang mempengaruhi tingkat kebutuhan nutrisi
f. Pengaruh psikososial dalam memilih diet
g. Pengkajian kebutuhan nutrisi
h. Masalah / Dx. Kep. Yang berhubungan dengan nutrisi
i. Rencana tindakan keperawatan
j. Tindakan keperawatan: Persiapan dan tehnik pemberian makanan, pemasangan
NGT dan pemberian makanan melalui NGT, pemberian makanan parenteral dan
perawatannya.
4. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Eliminasi Buang Air Besar
(Eliminasi Alvi)
a. Review anatomi fisiologi usus besar
b. Pengaruh psikososial terhadap fungsi usus besar
c. Faktor-faktor yang mempengaruhi buang air besar
d. Pengkajian kebutuhan eliminasin BAB klien
e. Masalah / Dx. Kep yang sering terjadi dalam eliminasi BAB
f. Menyusun renpra dalam memenuhi kebutuhan eliminasi alvi
g. Tindakan: Membantu menggunakan pispot, pengeluaran feses manual,tindakan
huknah & pemberian spuit gliserin, tehnik pengumpulan feses untuk bahan pemeriksaan,
H.E. cara mempertahankan eliminasi BAB normal

5. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Eliminasi Urine/ Buang Air

Kecil
a. Review anatomi fisiologi sistem perkemihan
b. Fisiologi buang air kecil
c. Komponen & karakteristik urine
d. Pengkajian kebutuhan eliminasi BAK
e. Masalah / Dx.Kep yang terjadi dalam eliminasi BAK (retensi urine, inkontinensia,
disuria)
f. Menyusun renpra dalam memenuhi kebutuhan eliminasi BAK
g. Tindakan keperawatan: Membantu menggunakan urinal / pispot, katerisasi
sementara dan permanen beserta perawatannya, pengumpulan urine untuk pemeriksaan,
H.E. cara mempertahankan eliminasi normal / bladder training

6. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Pertukaran Oksigen

a. Fisiologi pernafasan (ventilasi paru, pertukaran gas, transportasi O2 & CO2,
regulasi pernafasan)
b. Faktor yang mempengaruhi kebutuhan O2
c. Perubahan dalam fungsi pernafasan, pola pernafasan, jalan nafas
d. Pengkajian kebutuhan O2: Riwayat keperawatan, pemeriksan fisik, pemeriksaan
diagnostik
e. Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan pernafasan (dispneu, sianosis,
batuk)
f. Rencana keperawatan
g. Meningkat kerja pernafasan : latihan nafas, latihan batuk, fisioterapi dada,
pemberian oksigen: canul, dan masker O2, inhalasi

7. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Mobilisasi

a. Pengertian mobilisasi & immobilitas
b. Joint mobility
c. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilitas
d. Efek fisiologi & psikologis immobilitas
e. Pengkajian pasien immobilitas
f. Diagnosa keperawatan / masalah immobilisasi
g. Renpra sesuai masalah
 h. Intervensi keperawatan : merubah posisi (review), ROM pasif & aktif

8. Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Kebutuhan Cairan & Elektrolit

a. Distribusi cairan & elektrolit
b. Fisiologi pergerakan cairan & elektrolit dalam tubuh
c. Ketentuan Volume cairan
d. Gangguan volume vairan
e. Pengkajian kebutuhan C & E : Riwayat keperawatan, pemeriksaan fisik,
laboratorium
f. Diagnosa keperawatan
g. Rencana keperawatan sesuai masalah
h. Tindakan keperawatan: Penghitungan kecepatan tetesan, memonitor intake &
output, memberikan cairan & elektrolit (peroral, terapi intravena: teknik pemasangan,
perhitungan, keseimbangan cairan).
 FORMAT PENGKAJIAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KDM)
Pengkajian dilakukan pada hari………. tanggal ........................ Jam ........ di Ruang .....................

A. BIODATA
Pasien
Nama (inisial) :
Umur :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Status :
Pendidikan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat (asal kota) :
Alasan Pasien masuk RS :
Tanggal masuk :
Ruang :
Nomor Register :
Diagnosa medis :

Penanggung Jawab
Nama (inisial) :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hubungan dengan Pasien :
Alamat (asal kota) :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
2. Riwayat perawatan sekarang
3. Riwayat perawatan dahulu
4. Riwayat perawatan keluarga

C. POLA FUNGSIONAL
1. Persepsi tentang kesehatan dan manajemen kesehatan
a. Preventif kesehatan lingkungan (aman, mekanik, elektrik dll)
b. Preventif kesehatan – gaya hidup:
Kebiasaan : merokok, alkohol
2. Nutrisi dan metabolisme
a. Suhu tubuh:
Warna kulit dan temperatur
Diaphoresis
Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh
b. Nutrisi
Status nutrisi
 Karakteristik fisik
 Penampilan umum
 Berat badan dan tinggi badan
 Otot-otot dan skeleton
Makanan
 Kebiasaan makan
 Nafsu makan
 Makanan kesukaan
 Alergi makanan
 Kemampuan : mengunyah, menelan dan nafsu makan
c. Cairan
Pemasukan
Minuman kesukaan

3. Eliminasi
a. Continent/incontinent
- Frekuensi
- faktor yang mempengaruhi BAK : diet, obat, tindakan, mobilisasi dll
b. Sumber lain keluarnya cairan : muntah, diare, diaphoresis, perdarahan, dll
c. Buang air besar
Pola normal
Konsistensi dan warna
Faktor yang mempengaruhi BAK

4. Aktifitas dan latihan

a. Mobilisasi
- gerakan setiap skeletal
- ada bantuan fisioterapi/perawat
- faktor yang mempengaruhi mobilisasi dan latihan : sakit, pembatasan,
tindakan, proses kesatuan, proses penyakit dll
b. Posisi tubuh
- Posisi duduk, berdiri, miring, berbaring
- Kontraktor
- Pertahanan yang digunakan pasien
- Alat bantu
- Faktor yang mempengaruhi posisi tubuh: kemampuan self care, proses
penyakit, tindakan, dan pembatasan lingkungan dll
c. Ambulasi
- Normal dari biasa
 - Perubahan dari biasa
d. Kebersihan diri
- Kulit, mulut, rambut, kuku, telinga, mata, hidung dan gigi
- Faktor yang mempengaruhi kebersihan: kumur, proses penyakit,
mobilisasi, obat, tindakan, dan status mental
e. Pernapasan dan sirkulasi
Jalan napas
 Batuk
 Sputum, warna, konsistensi
 Posisi
Respon cerebral
 Tingkat kesadaran
 Orientasi
 Pening, sakit kepala, tremor, kejang dll
Status sirkulasi
 Tekanan darah, RR
 Warna kuku
 Pertumbuhan rambut dan kuku
 Membran mukosa
 Clubbing
 Warna kulit
 Suhu kulit
 Tekstur kulit
 Mobilisasi dan lemah
 Keadaan perifer
 Sensasi
Faktor yang mempengaruhi pernafasan dan sirkulasi: lingkungan, aktifitas,
sakit, obat, tindakan dll

5. Istirahat dan Tidur

a. Pola tidur, berapa jam, sedatif
b. Faktor yang mempengaruhi tidur dan istirahat: mobilisasi, status penyakit,
ketidaknyamanan, lingkungan, status psikologi, status mental, obat, tindakan

6. Persepsi Kognitif
a. Nyaman
Menyatakan nyaman
Non verbal nyaman
Menyatakan sakit/nyeri (P: pencetus/penyebab, Q: Kualitas, R: lokasi, S:
Skala, T: Waktu/lama/frekuensi)
Non verbal sakit (muka menyeringai, gerakan tubuh)
Faktor yang mempengaruhi rasa nyaman: tindakan, proses penyakit dll
b. Stimulasi
Fungsi dari proses sensori (penglihatan, pendengaran, rasa, bau, dan
sentuhan)
 Bantuan yang digunakan
Stimulasi lingkungan (aktifitas, perubahan, kesenangan baru)
Indikasi tingkah laku:
 Kehilangan sensori
 Sensori defisit
 Sensori yang berlebihan
c. Fungsi kognitif
- Kemampuan bahasa
- Memory
- Pemahaman tentang idea, belajar, dan berfikir
- Orientasi terhadap realita
- Cara pemecahan masalah
- Kemampuan memutuskan

7. Persepsi diri dan konsep diri

a. Body image
Verbal dan non verbal
Memperlihatkan keinginan untuk berdandan, berpakaian, dll
b. Identitas diri karakter kepribadian (pendiam, pemarak, ramah tamah dll)
c. Harga diri
Mengemukakan secara verbal dan non verbal untung diri
Kesediaan berhubungan dengan orang lain
Hobby
Pandangan tentang hidup
d. Peran
e. Ideal diri

8. Pola hubungan dan peran

a. Peran dan tanggung jawab dalam keluarga
b. Pekerjaan dan kehidupan sosialnya
c. Struktur keluarga
d. Hubungan pasien dan keluarga
e. Hubungan pasien dan tim kesehatan

9. Pola seksual dan reproduksi

b. Riwayat haid
c. Riwayat perkawinan
d. Riwayat kehamilan
e. Riwayat persalinan
f. Tingkat perkembangan seksual pasien
g. Gangguan seksual
h. Aktifitas seksual

10. Pola koping dan toleransi stress

a. Faktor yang menimbulkan stress
b. Cara menanggulangi stress
 c. Akibat yang timbul sehubungan dengan doping
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Nilai, spiritual, atau keyakinan yang dijadikan pedoman untuk mengambil
keputusan
b. Cara menjalani ibadah
D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesadaran :
Kepala : bentuk, keluhan yang berhubungan
Rambut : bentuk, warna, kebersihan kuku, kerontokan, lesu dll
Mata : ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, akomodasi, bentuk,
konjungtiva, fungsi penglihatan, tanda radang, sklera, kaca mata,
lensa kontak dll
Telinga : bentuk, ukuran, alat bantu, radang dll
Hidung : bentuk, radang, perdarahan, polip dll
Mulut dan tenggorokan :
Rongga mulut : Bau mulut, stomatitis
Gigi : Karang gigi, caries, sisa akar, gigi tanggal, perdarahan, abses, gigi
palsu, keadaan gusi, meradang
Lidah : kebersihan, warna
Leher : bentuk, pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tyroid,
peningkatan vena jugularis dll
Dada : bentuk, kesimetrisan
Paru-paru :
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
Jantung :
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
Abdomen
 Inspeksi :
 Auskultasi :
 Perkusi :
 Palpasi :
Ekstremitas : Oedem, rentang gerak, kekuatan otot, refleks dll

Gerak (G) : Kekuatan Otot (K) : Refleks (R) :

Payudara
 Inspeksi :
 Palpasi :
Genetalia :

E. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Penunjang:

Tanggal Diit Laboratorium Foto Lain-lain

2. Terapi Obat dan Infus:

Cara Indikasi &

No Tanggal Jenis Obat/IV Fluid Dosis
Pemberian Dx. Medis

F. DATA FOKUS
Tanggal Pengkajian :
Jam :
Nama Pasien :
Diagnosa medis :

Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Penunjang :
 ANALISA DATA
Hari, Data pendukung Etiologi Masalah (Problem)
Tanggal (Data Subjektif & Objektif)

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

No. DX Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi Tanda tangan
Ditemukan Nama

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Perencanaan
No No DX
Jam Tujuan & KH Intervensi Rasional

IMPLEMENTASI
Tanggal No DX Tindakan Keperawatan Respon pasien terhadap Tanda tangan
Waktu tindakan Nama

EVALUASI
Tanggal No DX Diagnosa Evaluasi Tanda tangan
Waktu Keperawatan (SOAP) Nama