11/06/2012

Micosis Endémicas

Dr. Patricio Godoy Martínez

Instituto de Microbiología Clínica
UACH
www.pgodoy.com

Micosis Endémicas
 Patógenos primarios
 Hongos dimórficos
 Distribución geográfica: restricta
 Tipo de huésped: sano (normalmente)
 Principal fuente: naturaleza
 Mortalidad: baja
 Enfermedades ocupacionales
 Presentan formas más graves cuando acometen
pacientes inmunocomprometidos
 Reactivación de la lesión es posible.

Enfermedad Paracoccidioidomicosis Blastomicosis Histoplasmosis Coccidioidomicosis

C. immitis
Agente P. brasiliensis B. dermatitidis H. capsulatum
C. posadasii

América del
América Latina Mundial EUA y América
Distribución Norte y África
(Principal/e Br, Ar, (Principal/e Latina (Princip/e
geográfica (Principal/e
Co, Ve) America) USA e Argentina)
USA)

Infección
primaria Muy raro Común Común Común
sintomática

Epidemias NO SI SI SI

Enfermedad Huésped Pacientes de Pacientes de

Huésped normal
Extrapulmonar normal riesgo riesgo

1
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COCCIDIOIDOMICOSIS

El Hongo

-Hongo dimórfico;
- 25°C: forma filamentosa;

- Artroconídios: forma
infectante;

EL HONGO

- Esférula con Endosporos: forma parasitaria;

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Coccidioidomicosis
 Micosis endémica
 Climas semi-áridos;
 Regiones desérticas;

 Agentes etiológicos:
 Coccidioides immitis
 Coccidioides posadasii

 Sinónimos:
 Enfermedad de Posadas-Wernicke;
 “Valley fever” (Fiebre del Valle de San Joaquín);
 Reumatismo del desierto;
 Enfermedad de California

HISTÓRICO
 1892: Argentina – Alejandro Posadas e Robert
Wenicke (tumores cutáneos) – protozoarios???

Alejandro Posadas
(1870 – 1902)

HISTÓRICO
 1894: EUA – Rixford e Gilchrist – describieron
los primeros casos en seres humanos en el
Valle de San Joaquín – protozoario???
(Coccidium sp.???)

Coccidium sp.
Coccidioides immitis

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HISTÓRICO
 1905: Ophus y Moffit – describieron el ciclo de
vida del organismo confirmando su etiología
fúngica;

 1927: Hirshs y Benson – consiguieron una

reacción de hipersensibilidad utilizando antígeno
extraído de la forma filamentosa: coccidioidina;

 1928: Ophus – Lesiones pulmonares: vía

inhalatória;

 1932: Stewart e Meyer – carácter geofílico,

aislamiento en el suelo de la región del Valle de
San Joaquín;

HISTÓRICO
 1958: Maddy – relató casuística de
100 casos de la enfermedad en canes;

 1978: Gomes y cols. – relatan el primer caso de

coccidioidomicosis en Brasil, en paciente
proveniente del estado de Bahía;

 1979: Viana e cols. – caso oriundo de Piauí;

 Actualmente: principales estudios realizados

en Brasil por Wanke e Sidrim;

Distribución geográfica
 Regiones desérticas y
clima semi-árido;
 Sudoeste de los EUA
 Nuevo México
 Argentina
 Brasil
 Colombia
 Guatemala
 Honduras
 Nicaragua
 Paraguay
 Venezuela

Anstead & Grybill, Infect. Dis. Clin. N. Am., 20: 621-643, 2006.

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DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

 Valle de San Joaquín, oeste do Texas;

 Región central de Arizona;
 Nuevo México.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Árido

Incidencia - Arizona

Valley Fever Annual Report, 2008.

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Incidencia - Brasil

 Incierta!!!

 Primeros casos descritos: 1978 y 1979;

 1982 – 1998: aprox. 12 casos;

 1991: Brote involucrando 3 seres humanos y

8 canes participantes de cazadas a los
armadillos de la región de Piauí;

Wanke et al. Mycopathologia. 148: 57-67, 1999.

Cueva del
armadillo

Dasypus novemcinctus

Canes Infectados

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Incidencia - Brasil
Número de
Referencia Procedencia del Paciente
Casos
Gomes et al, (1978) Bahia 01
Vianna et al, (1979) Piauí 01
Kuhl et al, (1996) Ceará 01
Martins et al, (1997) Rio de Janeiro (leucemia) 01
Sidrim et al, (1997) Ceará 04
Martins et al, (1997) Bahia 01
Morais et al, (1998) Piauí 02
Wanke et al, (1999) Piauí 03
Costa et al, (2001) Ceará 01
Sidrim et al, (2002) Ceará 01
Veras et al, (2003) Piauí 01
Cordeiro et al, (2009) Ceará 09

POSIBLES RESERVORIOS

?
RESERVORIO DE COCCIDIOIDES

Suelo

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Transmisión

 Inhalación de artroconídios después de

levantamiento de polvo del suelo (10 a 30cm)
contaminado:
 Acción del hombre
 Fenómenos naturales

Transmisión

 No es contagiosa;

 Período de incubación: 1 a 4 semanas;

GRUPO DE RIESGO

 Residentes de áreas endémicas;

 Turistas;
 Profesión: agricultores, arqueólogos etc.;
 Individuos inmunocomprometidos: sida, cáncer,
trasplantados;
 Gestantes;
 Grupo sanguíneo tipo B;
 Filipinos y Afro-Americanos????
 En canes la mortalidad puede
llegar a 100%.

Crum et al, Medicine (Baltimore), 83: 149-175, 2004.

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Ciclo Biológico
Forma filamentosa

“Forma levaduriforme”

Ciclo biológico

PATOGÉNESIS DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS

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CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Asintomático Neumonía Primaria
± 60% ± 40%

Complicaciones
≈5%

Sin Resolución Espontánea

complicaciones Pulmonares Extra-pulmonares
(test intradérmico positivo)
Nódulos Lesiones de piel
Cavidades Abscesos
Empiema Artritis
Progresión Osteomielitis
Meningitis

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Infección Primaria:
 60% asintomático;
 Reacciones positivas en tests intradérmicos;

 Sintomatología inespecífica: Fiebre, Tos,

dolores torácicas, etc.;
 Atención especial:
 Inmunosupresión
 Embarazo
 Raza

COMPROMISO PULMONAR

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INFECCIÓN PRIMARIA

 Cura espontánea;

 Coccidioidoma;

 Neumonía progresiva o persistente;

 Coccidioidomicosis pulmonar crónica;

 Coccidioidomicosis diseminada.

Coccidioidoma

 Conversión de infiltrado
pulmonar en masa/nódulo;
 Asintomático, persistente;
 Cirugía, cáncer de pulmón.

NEUMONÍA PROGRESIVA O
PERSISTENTE

 Infiltrado pulmonar difuso uni- o bilateral;

 Cavitaciones pueden estar presentes;
 Falencia respiratoria aguda en pacientes con
imunocomprometimiento.

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Coccidioidomicosis Pulmonar Crónica

 Proceso latente que puede se
extender por años;
 Lesiones nodulares forman
cavidades;
 Fibrosis;
 Neumotórax, hemorragia e
infección secundaria;
 Cavidades <2,5cm:
resolución espontánea;
 Cavidades >5cm:
persistencia, resección
quirúrgica.

Coccidioidomicosis Diseminada
 Puede ocurrir meses después de la infección
inicial;

 Puede involucrar cualquier órgano: pulmones,

piel, huesos, articulaciones y meninges;

 Otros sitios incluyen: hígado, bazo, peritoneo,

pericardio, próstata, epidídimo, uretra y tracto
genital;

 Raramente: tracto gastrointestinal, ojos;

Coccidioidomicosis Diseminada

 Lesiones en la columna lumbar y pelvis;

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Coccidioidomicosis Diseminada

Úlcera circunscrita por pele eritematosa e infiltrada

 Lesiones en forma de pápulas, nódulos,

abscesos, úlceras o placas verrugosas;

COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA

 Lesión papular en
paciente con
coccidioidomicosis
diseminada;

COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA

 Lesión verrugosa
en paciente con
coccidioidomicosis
diseminada;

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COCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA

 Meningitis coccidioica;

Tratamiento

 Tratamiento difícil y demorado;

 Anfotericina B + azólicos;
 Itraconazol

 Fluconazol

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

 Demostración del agente en su forma

parasitaria en material biológico, exámenes
histopatológicos, en cultivo in vitro y
exámenes inmunológicos;

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Histopatología

 Presencia de las esférulas con

endósporos en tejidos;
 Tinciones: PAS, HE, Gomori-Grocott;

Cultivo a 25°C
 Micromorfología:
 Hifas tabicadas hialinas, artroconídios de
pared celular espesa intercalados por
células disyuntoras.

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO
 Detección de anticuerpos coccidioidianos;

 Reacciones intradérmicas: coccidioidina y esferulina;

 Importante para datos epidemiológicos.

 Fijación del complemento

 Títulos mayores que 1:6 correlacionan la gravedad de la
enfermedad

 Inmunodifusión dupla
 Búsqueda de exoantígenos.

 ELISA
 Reacciones cruzadas

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PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

Dr. Patricio Godoy Martínez

www.pgodoy.com

Etiología y Epidemiología
 Enfermedad de Lutz – Splendore - Almeida

 Hongo asexuado que presenta dimorfismo térmico

 Regiones tropicales y sub-tropicales de América del Sur

 Temperatura media: 17ºC-24ºC; suelos fértiles, con

cobertura vegetal

 Latitud sur 34,5º (Buenos Aires) hasta 23º latitud norte

(sur de México)
Negroni et al.; Int J Dermatol, 1993,32:847

EPIDEMIOLOGIA

Brasil, Argentina, Colombia

y Venezuela

Temperatura media: 17-

24ºC, inviernos cortos;
pluviosidad entre 500-
2500mm/ano; altitud entre
el nivel del mar y 1500m;
suelos fértiles, con
cobertura vegetal

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Etiología y Epidemiología

 Incidencia 1-3 casos x 100.000 habitantes.

 Edad 30-50 años

 Abajo de 12 años: masc = fem

 Sobre los 12 años: Sexo masculino 80-90%

 Labradores

Transmisión
 Forma Filamentosa (medio ambiente) - infectante

 Inhalación de propágulos (células fúngicas)

 No hay transmisión de hombre para hombre

 En el interior del huésped: conversión de la fase

filamentosa para la levaduriforme

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25oC 37oC

Dimorfismo
térmico

Manifestaciones Clínicas

 Paracoccidioidomicosis infección
 Paracoccidioidomicosis enfermedad
Forma aguda-subaguda - tipo juvenil (mod, grave)
Forma crónica - tipo adulto
unifocal (leve, mod., grave)
multifocal (leve, mod., grave)
 Paracoccidioidomicosis asociada a
inmunodepresión
 Secuela

Manifestaciones Clínicas

FORMA AGUDA-SUBAGUDA (Juvenil):

 Jóvenes < 30 años

 Ambos sexos

 Adenomegalia cervical o submandibular

 Fiebre

 Pérdida de peso

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Manifestaciones Clínicas

FORMA AGUDA-SUBAGUDA
 Masas intra-abdominales

 Comprometimiento intestinal: 8-43%

 Ictericia obstructiva

 Comprometimiento cutáneo: 54%

 Letalidad: 11%

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Manifestaciones Clínicas

FORMAS CRÓNICAS:
 Forma más común

 Reactivación del foco quiescente o re-

infección exógena
 Adulto

 Sexo masculino

 Lesiones tegumento-pulmonares

Manifestaciones Clínicas

FORMA CRÓNICA unifocal:

 Único órgano o sistema

 Pulmonar (más común): tos, dipnea progresiva,

perdida de peso, astenia
 Cutánea

 Sistema nervioso central

 Adrenal

 Osteoarticular

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 11/06/2012

Manifestaciones Clínicas

FORMA CRÓNICA multifocal:

 Lesiones cutáneas y/o mucosas y
comprometimiento pulmonar
 Mucosas t. digestivo y respiratorio alto: 70%
 Lesiones dolorosas, comprometimiento masticación,
deglutición y fonación
 Lesiones de la cavidad oral con granulaciones finas u
puntos hemorrágicos

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Úlcera con borde infiltrada

Placa con borde verrugoso
e costras

Manifestaciones Clínicas

SECUELAR:
 Resulta de la reparación cicatricial de la
lesión después del tratamiento
 Enfermedad pulmonar obstructiva

 Microstomía

 Estrechamiento laríngeo

 Insuficiencia adrenal

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Diagnóstico

 Examen directo y cultivo de muestras de esputo,

biopsia, lesiones de mucosa o piel, aspirado de
ganglio, absceso, líq. sinovial

 Serodiagnóstico: auxiliar para el diagnóstico,

parámetro de tratamiento terapéutico y post-terapia:
 Fijación de complemento: s. 70-100%, e. 60-90%
 Imunodifusión: s. 84%, e. 99%
 Contraimunoeletroforesis: s. 77-97%, e. 95%

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Imunodifusão (ID)

Puro

1/32 1/2

1/16 1/4

1/8

Ag - Paracoccidioides brasiliensis
Soro positivo - 1/8

Tratamiento
 Anfotericina B
 Sulfamídicos: sulfametoxazol+trimetropim
 Azólicos
 Cetoconazol
 Itraconazol
 Fluconazol

Paracoccidioidomicosis
 Forma juvenil (subaguda)  Forma crónica del adulto
 < 10% de los pacientes  > 90% dos pacientes
 Pacientes con < 30 años  Pacientes con > 30 años
 Principales manifestaciones:  Principales manifestaciones:
 Evolución en semanas o  Evolución muy lenta (> 6 meses)
pocos meses  Envolvimiento pulmonar en > 80%
 Fiebre, pérdida de peso  Lesiones de mucosa y piel
 Linfadenopatia
 Hepatoesplenomegalia
 Sin síntomas respiratorios
(envolvimiento pulmonar es
raro)

Brummer, Castaneda & Restrepo, 1993

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Paracoccidioidomicosis
Forma Juvenil

Adenomegalia
diseminada Pulmones normales y
adenomegalia
Hepatomegalia
mediastinal
Esplenomegalia

HISTOPLASMOSIS

 Micosis altamente infecciosa afectando

primariamente los pulmones donde es
generalmente asintomática y posteriormente
ataca el bazo, hígado, sistema nervioso central y
otros órganos. Raramente cronifica. Es
progresiva y fatal.

 (enfermedad de Darling, Citomicose retículo-

endotelial de Humphrey, Retículo-histiocitose
sistémica, cave-sickness)

I - Etiología

 Histoplasma capsulatum
 Histoplasma capsulatum variedad capsulatum
 Histoplasma capsulatum variedad duboisii
 Hongo dimórfico e saprofito en la naturaleza
 Fase filamentosa
 Fase levaduriforme (capsulatum 2-5 micra y
duboisii 10-15 micra)
 Diferencias epidemiológicas, clínicas y
antigénicas

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II - Epidemiología

 Variante capsulatum: forma pequeña

 Cosmopolita: 60 países temperados y
tropicales
 América, África, Australia
 USA: 30 millones de casos - endémica en
Mississipi y Valles Ohio de los USA con 80%
de infección en algunas áreas
 Variante duboisii: forma grande
 Africana

III - Habitats

 Suelo, polvo y animales

 Vísceras e heces de murciélagos
 Heces de aves, gallineros
 Túneles, chimeneas, construcciones antiguas,
jardines y parques públicos con árboles caídos,
palomas, murciélagos
 Suelo y aire de cavernas habitadas por
murciélagos.
 Epidemias en exploraciones de cavernas o
sitios ricos en heces de aves

Endémica no
Mississipi y Valles de
Ohio en USA con
80% de infección en
algunas áreas

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IV - Transmisión

 Inhalación de esporas por el hombre

 Piel y membrana mucosa en laboratorio
 No se transmite de hombre para hombre
ni de animal para hombre

* Descontaminación de ambientes: formol

3%

V – Formas clínicas

Afinidad por el sistema fagocítico -

monocitario

 Formas benignas pulmonares

asintomáticas (semejante a tuberculosis)
 Formas benignas pulmonares
sintomáticas
 Formas diseminadas

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Histoplasmosis
Aspectos clínicos cutáneos
Más frecuente con H. duboisii

 Lesión primaria: después de inoculación en la

piel. Rara (nódulo o úlcera indurados con
frecuente linfoadenopatía local)

 Diseminación de forma pulmonar: mayoría.

Pápulas, nódulos, úlceras, granulomas,
abscesos, fístulas, cicatrices, alteraciones
pigmentares

V – Formas clínicas

HISTOP. PULMONAR AGUDA

 Poco común

 Síntomas pulmonares de infección aguda

 Infiltrados difusos al RX

 Lesiones dermatológicas: eritema multiforme o

nudoso - ocurrencia precoz

V – Formas clínicas

HISTOP. DISSEMINADA AGUDA

 Poco común
 Más en inmunodeprimidos
 Comprometimiento de todos los órganos
 Mal estado general
 Consolidación pulmonar
 Fatal en meses o años
 Lesiones dermatológicas: úlceras granulomatosas en la
boca y nariz, nódulos pequeños múltiplos, pápulas con
depresión central

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 11/06/2012

V – Formas clínicas

HISTOP. PULMONAR CRÔNICA

 En adultos

 Semejante a tuberculosis

Histoplasmosis
Diseminada Crónica

 Más común
 Meses o años después de salir del área
endémica
 Enfermedad de Addison (investigar
siempre)
 Laringe
 Lesiones dermatológicas: úlceras

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11/06/2012

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 11/06/2012

Histoplasmosis
Diseminación
Inmunodepresión:
 Linfomas

 Leucemias

 Aids

 Diabetes mellitus

 Colagenoses

 Corticoterapia

 Neoplasias

Histoplasmosis y sida

 La infección tiende a acometer el sistema

macrofágico-linfóide y el tegumento cutáneo

 Formas clínicas no usuales y diseminadas.

 Polimorfismo clínico e infecciones combinadas

en una misma lesión.

Histoplasmosis y sida - HGT

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 11/06/2012

Histoplasmosis y sida

VI – Diagnóstico

 Identificación del hongo: examen directo y

cultivo
 Esputo, sangre, medula ósea, piel, linfonodo, lavado
bronco alveolar
 Histopatología
 Giemsa, Leishman, PAS e HE
 Serología
 Fijación de complemento: aumento de los títulos
significa diseminación
 Precipitinas: antígeno H e M-correlaciona con
infección activa o reciente

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 11/06/2012

Histopatología
 Giemsa, Leishman, PAS e HE
 Gram: histoplasma azul-violeta y leishmania rojo-pálido
 Impregnación argéntica: pared del histoplasma
 Parásito predominantemente intracelular
 Inicio: poca reacción en el tejido
 Tardíamente: granulomas y fibrosis

Cultivo
Diagnóstico definitivo: ágar-sangre-cerebro-corazón

25oC: Colonias filamentosas

Anverso - algodonosas blancas
Reverso – café

37oC: Colonias levaduriformes

Anverso - liso e pastoso blanco amarillento
Reverso - claro

Histoplasma capsulatum

Microscopía: 2 tipos
de conídios-
Macroconídios y
Microconídios

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 11/06/2012

VII – Diagnóstico diferencial

 Sífilis
 Tuberculosis
 Cáncer
 Leishmaniosis
 Paracoccidioidomicosis

Leishmaniosis

VIII – Tratamiento

 Sulfamídicos (incipientes)
 Anfotericina B - rifampicina e 5-fluoro-citosina
 Cetoconazol: 400mg/día
 Itraconazol: 100mg/día/6 meses y después de cura
clínica 50 mg/día
 Fluconazol
 Terbinafina: sinergismo con las otras drogas (Br J
Dermatol;141 Suppl56:36-40,1999)
 Interferón en combinación con Anfotericina B.
(Microbes Infect;3(1):3-10,2001)

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 11/06/2012

PRÉ TRATAMIENTO PÓS TRATAMIENTO

Esporotricosis

Esporotricosis

 Micosis subcutánea, sub-aguda o crónica, acomete

animales y humanos, causada por el hongo
dimórfico Sporothrix schenckii.

 Descubierta em los EUA en 1898 por Schenck;

 Distribución: mundial, regiones tropicales, sub-

tropicales y temperadas. Ocurre en casos aislados o
brotes;

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 11/06/2012

Esporotricosis

 Fuentes de infección
Vegetales, madera, suelo, materia orgánica en
descomposición.
 Transmisión
Inoculación traumática en actividades al aire libre o
profesional (pp. suelo, jardines y agricultura)
Contacto con animales (gato, armadillo, pescados,
aves, etc)

El género Sporothrix y las nuevas

especies

 Sporothrix es un complejo dividido en 5 grupos con una

distribución geográfica distinta

Marimon et al. J Clin Microbio,2007; 45(10):3198–3206

Distribución de la esporotricosis

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Brotes de Esporotricosis

Sudáfrica:

1941-1944 > de 3.000 mineros

Fuente: madera para escorar

galerías

Cat-transmitted Sporotrichosis in Rio de Janeiro, Brazil

2004 > 600 culture proven cases

2006 > 1000 culture proven cases
Schubach et al, Emerg Infec Dis. 2005

Esporotricosis felina

Lesiones cutáneas 100%

Cavidad nasal 62%
Cavidad oral 41%
Uñas 39%
Cortesía: Dr Bodo Wanke - FIOCRUZ

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CUADRO CLÍNICO

Formas Clínicas de la Esporotricosis

 Formas cutáneas
 Cutánea-linfática (55,6%)
 Cutánea localizada (25,3%)
 Cutánea diseminada
 En inmunodeprimidos
 En inmunocompetentes
 Formas extra- cutáneas
 Pulmonar, osteo-articular, SNC, ocular, etc
 Formas de hipersensibilidad
 Eritema nodoso, artralgias, mialgia (transmisión felina)

Esporotricosis Cutánea Linfática

(55,6%)

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 11/06/2012

CUADRO CLÍNICO

Forma fija Cutánea (25,3%)

CUADRO CLÍNICO

39
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Una lesión verrugosa en piel

P Paracoccidioidomicosis
Psoríasis

L Leishmaniosis

E Esporotricosis

C Cromoblastomicosis
Cáncer

T Tuberculosis

Esporotricosis asociada a SIDA

25 Casos publicados
Lesiones cutáneas - 100%
Artritis - 23%
Sinusitis/uveitis– 4.5%
Mortalidad – 40%

Carvalho,M, Queiroz-Telles et al.

Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 2002

40