Nº DE HISTORIA FAMILIAR

FICHA FAMILIAR

Bajo Riesgo Mediano Alto Riesgo

Riesgo FECHA DE

mediano APERTURA:

I. DATOS GENERALES: FAMILIA:

Nº
DIRESA MICRO RED NIÑOS (AS) ADOLESCENTES JOVENES ADULTOS A. MAYORES TOTAL
INTEGRANTES
RED EE.SS. DE LA FAMILA
II. LOCALIZACION DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIO DEMOGRAFICOS: III. VISITA DE SALUD FAMILIAR:
TIEMPO QUE DEMORA EN RESPONSABLE RESULTADO PROXIMA
PROVINCIA FECHA
LLEGAR AL EE.SS. DE LA VISITA DE LA VISITA VISITA
MEDIO DE TRANSPORTE
DISTRITO
DE MAYOR USO
TIEMPO DE RESIDENCIA
CENTRO POBLADO EN EL DOMICILIO ACTUAL
SECTOR RESIDENCIA ANTERIOR
AREA DE DISPONIBILIDAD PARA
RESIDENCIA PROXIMAS VISITAS
CORREO ELECTRONICO
TELF ò CEL
DE ALGUN MIEMBRO
DIRECCION DE LA VIVIENDA: Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Carretera ( ) Otro ( ): REFERENCIA:
NOMBRE DE LA Av, Jr, Pje, Carretera, Etc.: N°: INTERIOR: MANZANA: LOTE: KILOMETRO:

IV. CARACTERISTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA:

*PERTENENCIA ETNICA:
PARENTESCO

ESTADO CIVIL

CONDICION DE
INSTRUCCION

OCUPACION
SEXO

GRADO DE
RELIGIO TIPO DE CLASIF. DE
APELLIDOS Y NOMBRES FECHA DE DNI GRUPO
N° EDAD OCUPACION N SEGURO RIESGO
NACIMIENTO IDIOMA SANGUINEO
DE SALUD ***
Y FACTOR
M F **
1

10

11

CLASIFICACION DE RIESGOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA

I SANO Si no tiene ninguna manifestación anormal y a la observación no se evidencia enfermedad, riesgo o discapacidad.
Una NIÑO (A): ADOLESCENTES: ADULTO:
condición Recién nacido de parto Inmunizaciones JOVEN: sin inmunizaciones de acuerdo
especial domiciliario, niño(a) incompletas para la Sin inmunizaciones de acuerdo a género, sin descarte anual de
para todas prematuro, edad, CRED a género, sin descarte anual de HTA, diabetes mellitus, ADULTO MAYOR:
las etapas inmunizaciones incompleto, sin HTA, Diabetes Mellitus, sobrepeso, obesidad, Es riesgo si no tiene descarte de HTA,
de vida es incompletas para su edad, consulta odonto – Sobrepeso, Obesidad, Dislipidemia, varones mayores diabetes mellitus, dislipidemias. Sin dosaje de
ser CRED no oportuno para estomatológica, con Dislipidemia, sin consulta odonto de 50 años sin evaluación ni PSA hasta los 70 años, sobrepeso, sin
II RIESGO ALERGICO su edad, de 1 a 5 años sin problema de salud – estomatológica, con problema PSA. En mujeres de 40 a 65 THEVENON en heces, sin consulta odonto –
a algún control parasitológico y sin mental (ansiedad, de salud mental (ansiedad, años sin descarte de estomatológica, mujer sexualmente activa sin
medicament control de Hemoglobina, depresión), con depresión), sin consejería de mamografía ni PAP. Para PAP, sin mamografía, Déficit visual y/o
o u agente sin consulta odonto – embarazo métodos anticonceptivos, ni pacientes de 18 a 40 años sin auditiva, inmunizaciones incompletas, sin
externo estomatológica, adolescente, consejería en salud sexual y consejería en salud sexual y evaluación de depresión y evidente abandono.
(alimentos, Deserción escolar. Recién participación en reproductiva. Mujer gestante es reproductiva. Mujer gestante es
insectos, nacido de por si se pandillas/delincuencia de por si considerada un riesgo. de por si considerada un
etc.) considera riesgo. , Deserción escolar. riesgo.
 En menores de 5 años buscar preferentemente las enfermedades prevalentes de la infancia (Desnutrición Crónica Infantil, Anemia, Parasitosis, EDAS, IRAS), identificar patologías por
simple inspección.
III ENFERMO  En mayores de 5 años: evaluar y observar enfermedades evidentes a la inspección e interrogación del paciente, al examen clínico. Buscar siempre patologías de interés regional (
Alcoholismo, HTA, DM, Osteoporosis, ITS, enfermedades endémicas, entre otras)
 En caso de gestante considerar: anemia, ITU, epilepsia y otros.
IV DISCAPACIDAD Se considera cuando se identifica una discapacidad fisiológica: ceguera, sordera, lesión motora, Etc., Discapacidad psicosocial: SD. Down, Retardo mental, ETC.

Detalle del registro de características de la familia:

Parentesco: Padre (P), Madre (M) , Hija / o (H), Hija /o adoptiva / o (HA) ,Abuela/a /o (A), Tía/ o (T) ,Nieta /o (N), Padrastro(PA) , Madrastra (MA), Sobrina /o (S) , Prima /o (PR) , Bis-abuela / o (BA), Amiga / o (AMG),
Hermana / o (HM), Yerno (Y) , Nuera (N).
Grado de Instrucción: Sin instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC) Primaria Incompleta (PI), Secundaria Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI), Superior Completa (SUC), Superior Incompleto (SUI).
Estado Civil: Soltera / o (S) , Conviviente (CV), Casada / o (C), Separada / o (SP) , Divorciada / o (D) , Viuda / o (V) , Otros (O); concubinato y otro tipo de uniones.
Condición de la ocupación; Trabajador estable (TE), Eventual (E), sin ocupación (SO), Jubilado/a (JU), Estudiante (ES).
* Pertenencia Étnica Familiar; Mestizo (cód. Ashaninka = 17 , Machiguenga = 42) , Andino ( Otros grupos quechua = 08, Aymara = 01 , Chancas = 04 , Chopccas = 05 , Wancas = 07 Afro descendientes: descendientes de
la raza negra y otros descritos en el Anexo 2 del Instructivo de registro de Ficha Familiar)
** Seguro de Salud: SIS; Seguro Integral de Salud, ES: EsSalud. O: Otros (Fuerzas Armadas, Policiales, Seguros Privados). No tiene Seguro: (NS).
*** Clasificación de riesgo de la Familia. (Llenar de acuerdo a la clasificación de riesgo del cuadro superior).
 V. FAMILIOGRAMA: DIBUJAR LA EVOLUCION DE LA FAMILIA:

FECHA ETAPA DEL CICLO DE VIDA DE LA FAMILIA FUNCIONALIDAD FAMILIAR

Pautas de la relación (dd/mm/aa) (APGAR FAMILIAR)
Formación Expansión Dispersión Contracción Normo Disfunción Disfunción Familiar
Varón Muy Estrecha Funcional Familiar Leve Grave
Ausente

Mujer Estrecha
Matrimonio
Muerte Interrumpida
Hijos Pareja que aún no tiene:
FAMILIA EN
 Matrimonio y / o convivencia
FORMACION
Distante  Embarazo
Gestante Aborto Pareja con hijos:
Separados
 Nacimiento del primer hijo
Conflictiva FAMILIA EN  Hijo(a) en edad preescolar
EXPANSION  Hijo(a) en edad escolar
Gay  Hijo(a) en edad adolescente
Transexual Divorciados Enfermo Estrecha y conflictiva  Hijo(a) en edad adulta

Atención Focalizada FAMILIA EN Familia en la cual se inicia y termina la partida de los hijos en el hogar, desde que va el primer hijo hasta la salida del
Bisexual DISPERSION último.

Abuso físico o psíquico

Convivientes Familia en la cual los hijos han partido y la pareja queda sola.
FAMILIA EN
 Retiro y/o muerte del conyugue.
CONTRACCION
 Jubilación.

MORTALIDAD EN LA FAMILIA
Fecha Miembro (Apellidos y nombres) Causa probable

CRITERIOS DEL APGAR FAMILIAR

Casi Nunca A Veces Casi siempre
RED SOCIAL - ECOMAPA
Nª PREGUNTAS
(0) (1) (2) Apoyo que recibe la familia de instituciones, participación social,
¿Estas satisfecho de la ayuda que recibe de su familia cuando tiene un problema?
1 organizaciones comunitarias, religiosas, deportivas entre otras.
¿Discuten (dialogan y reflexionan) entre ustedes los problemas que tienen en casa? Llenar en los cuadros si existen otras organizaciones e
2 instituciones.
¿Las decisiones importantes se toman en conjunto?
3

¿Está satisfecho con el tiempo que su familia y usted permanecen juntos?

4

¿Siente que su familia lo quiere?

5

Puntaje Total
Funcionalidad de la familia:
Puntaje >= 7 Normo funcional
Puntaje de 4 a 6 Disfunción familiar leve
Puntaje =< 3 Disfunción familiar grave FAMILIA
Tipos de Familia
Fecha
Tipología Marcar con X
(dd/mm/aa)
a) NUCLEAR: Ambos padres e hijos

b) EXTENDIDA: Ambos padres y los hijos además de parientes de la tercera generación.

c) AMPLIADA: Ambos padres y los hijos además de parientes, tíos, sobrinos, Etc.

d) MONOPARENTAL: Un padre, madre y los hijos

e) RECONSTITUIDA: Uno de los padres, su nueva pareja y los hijos.

f) EQUIVALENTE FAMILIAR: Grupo de hermanos y amigos, etc.

 VI. CONDICIONES SOCIO ECONOMICOS DE LA FAMILIA Y VIVIENDA:
ESTADO CIVIL NUMERO DE NIVEL DE INSTRUCCIÓN INGRESO
SITUACION LABORAL TRATAMIENTO DE LA
(JEFE DE PERSONAS POR (MADRE O ENCARGADA FAMILIAR AFILIACION AL SISTEMA DE SALUD ACCESO A PROGRAMAS SOCIALES DE ASISTENCIA
(JEFE DE FAMILIA) ENFERMEDAD EN LA FAMILIA
FAMILIA) DORMITORIO DEL HOGAR) MENSUAL
De 04 a más Sin trabajo u ocupación Menor o igual a S/. Ninguno de los miembros tiene seguro
Viudo (a) (5) Sin Instrucción (6) Familia no accede a ningún programa social (6) Ninguno (5)
personas (4) (5) 1115,00 (5) (SIS,ESSALUD, PNP, otros) (5)
Familia con acceso a un solo programa ("Vaso Leche" o
Divorciado, Trabajo eventual De S/. 1116,00 a Solo el niño(a) y/o gestante tiene seguro
03 personas (3) Inicial (5) “Juntos” o “Cunamas” u otro) Se auto medican (4)
separado (4) (4) 2,155.00 (4) (SIS,ESSALUD, PNP, otros) (4)
(5)
Negocio pequeño
Familia con acceso a dos programas ("Juntos" y/o
(bodega, negocio familiar, De S/. 2,156.00 a Jefe de familia, gestante y niño(a) tiene Tratamiento casero (Efectividad
Conviviente (3) 02 personas (2) Primaria (4) “Cunamas” y/o “Pensión 65” u otro)
u otro similar ) NO PYME 3,662.00 (3) seguro (SIS,ESSALUD, PNP, otros) (3) no demostrada) (3)
(4)
(3)
Familia con acceso a tres programas ("Juntos",
Empleado Público De S/. 3,663.00 a Algún miembro de la familia no tiene Tratamiento alternativo (medicina
Casado (a) (2) Secundaria (3) “Cunamas”, “Pensión 65” u otro)
(2) 6,374.00 (2) seguro (SIS,ESSALUD, PNP, otros) (2) natural, tradicional) (2)
(3)
01 persona (1) Superior No Universitaria Dueño de PYME (Micro, Familia con acceso a más cuatro programas
(2) Pequeña y Mediana De S/. 6,375.00 a Toda la familia tiene seguro (2) Tratamiento convencional (acude
Soltero (a) (1)
Universitaria o un nivel Empresa) más (1) (SIS,ESSALUD, PNP, otros) (1) No aplica (Familia no pobre) a EE.SS.) (1)
mayor (1) (1) (1)
Suma de Puntos Año 20…… ……………….Ptos Año 20……. …………Ptos Año………………Ptos
VALORACION DE LAS CONDICIONES SOCIO ECONOMICAS: DESFAVORABLE (D): De 30 a 41 Ptos MEDIANAMENTE DESFAVORABLE (MD): De 19 a 29 Ptos FAVORABLE (F): De 08 a 18 Ptos

ELIMINACION DE
TENENCIA MATERIAL DE MATERIAL DE MATERIAL DE DISPONIBILIDAD TENENCIA DE TIPOS
TIPO DE Nº FAMILIAS ABASTECIMIENTO DE EXCRETAS Y DISPOSICION COMBUSTIBLE DISPONIBILIDAD DE
DE LA CONSTRUCCION CONSTRUCCION CONSTRUCCION DE SERVICIOS Y GRUPOS
VIVIENDA HABITANTES AGUA AGUAS DE BASURA PARA COCINAR BIENES
VIVIENDA EN PAREDES EN PISOS EN TECHOS DEL HOGAR DE ANIMALES
RESIDUALES
Local no De cinco a más grupos
destinado a Paja, hojas de y/o tipos de animales
Más de Cuatro Piedra con bosta o Tierra u otro sin Campo
vivienda Sin vivienda palmera y otros Rio, acequia, manantial Campo abierto Bosta Ninguno Ninguno (perro, gato, bovinos,
familias barro mejora abierto
(6) (5) similares o similar (6) (6) (5) (6) (6) vacunos, equinos, aves,
(4) (7) (6) (5)
(6) y demás)
(6)
Cuatro grupos y/o tipos
Vivienda Cuidador Triplay, Calamina Rio, acequia, Dispone de un bien Solo servicio de de animales (perro,
Tres Familias Madera no pulida Triplay, estera, Pozo Rio, quebrada Leña, carbón
improvisada /alojado o estera canal, o similar (Radio, TV, DVD u otro) agua gato, aves, bovinos,
(3) (5) carrizo (5) (5) (4) (4)
(5) (4) (6) (5) (5) (5) vacunos u otros)
(5)
Caña o estera Dispone de dos bienes Tres grupos y/o tipos de
choza o Quincha (caña con Cemento (falso Camión - cisterna u Pozo ciego o Se entierra, Servicio de agua,
Dos Familias Alquilada con torta de barro Kerosene (Radio, TV, DVD horno animales (perro, gato,
cabaña barro) piso) otro similar negro se quema desagüe
(2) (3) o cemento (3) micro hondas u otro) aves, bovinos u otros)
(4) (5) (4) (4) (4) (3) (4)
(4) (4) (4)
Vivienda en Dispone de tres a cuatro
Losetas, Planchas de Servicio de agua, Dos grupos y/o tipos de
vecindad (solar, Departamento Micro relleno Gas (Natural, bienes (Radio, TV, DVD,
Madera cerámicas o calamina, fibra de Letrina desagüe, luz animales (perro, gato,
corralón, propio Pilón de uso público (3) familiar GLP) horno micro hondas u
(4) similares cemento (3) eléctrica aves u otros)
callejón) (2) (2) (2) otro)
(3) (3) (3) (3)
(3) (3)
Red pública fuera Dispone de cinco a seis
Laminas Servicio de agua, Solo un grupo o tipo de
Red pública fuera de de vivienda pero bienes (Radio, TV, DVD,
Departamento Adobe, tapial asfálticas y Tejas desagüe, luz animal (perro o gato u
Única familia vivienda pero dentro de dentro de horno micro hondas,
(2) (3) vinílicos (2) eléctrica, cable otro)
(1) edificación (2) edificación lavadora, motocicleta,
(2) (2) (2)
(2) Carro Electricidad automóvil u otro) (2)
Casa propia
Casa Piedra con sillar recolector (1)
(1) Dispone de siete a más Servicio de agua,
Independiente con cal o cemento Red pública (1)
Parqué o madera bienes (Radio, TV, DVD, desagüe, luz
(1) (2) Concreto armado Red pública dentro de dentro de la Ninguno
pulida horno micro hondas, eléctrica, cable,
Noble (ladrillo o (1) la vivienda (1) vivienda (1)
(1) lavadora, motocicleta, teléfono e internet
bloque de (1)
automóvil u otro) (1) u otro (1)
cemento) (1)
Suma de Puntos Año 20…… ……………….Ptos Año 20……. …………Ptos Año…… …………………Ptos
VALORACION DE CONDICIONES DE RIESGO SOCIO
ALTO RIESGO: De 55 a 74 puntos MEDIANO RIESGO: De 34 a 54 puntos BAJO RIESGO: De 13 a 33 puntos
ECONOMICAS DE LA VIVIENDA

VII. RIESGOS DEL ENTORNO Y VIVIENDA

20.. 20.. 20..
PRESENCIA DE RIESGOS Y FACTORES DEL ENTORNO SI NO SI NO SI NO
Presencia de vectores (zancudo, mosquitos, roedores, etc.). Especificar que vector…………………………………
Vivienda ubicada en zonas de lluvias y/o inundaciones
Presencia de basural junto a vivienda
Presencia de inservibles junto a vivienda
Presencia de humos, vapores, productos químicos de fábricas, industrias y minerías. Especificar cual…………………………………
Vivienda ubicada en zonas de riesgo de huaycos y derrumbes. Especificar cual…………………………………
Presencia de pandillaje y/o delincuencia. Especificar cual…………………………………
Vivienda ubicada en zonas sin alumbrado publico
Vivienda ubicada en zonas con calles sin asfaltar o pavimentar
Presencia de ruidos; vehicular, industrial u otro. Especificar cual…………………………………
Cocina en fogón (tullpa) u otra forma que emite humo en cocina y ambientes
20.. 20.. 20..
CLORACION Y TRATAMIENTO DE AGUA SI NO SI NO SI NO
¿Usted tiene conocimiento que en su comunidad, barrio, centro poblado, asentamiento humano, sector, cumplen con clorar el agua?
¿Usted sabe cómo se clora el agua en casa? Observación y Demostración (realizar esta pregunta en caso de ser “NO” la pregunta anterior)
La vivienda se ubica en centro poblado, comunidad, barrio, u otro con cloración adecuada de agua para consumo humano? (valor de cloro residual en un
rango de 0.5 a 1.0 mg /litro; en 05 meses de seis meses evaluados). Datos a obtener de los informes mensuales de salud ambiental del EE.SS.
Año 20… Año 20… Año 20…
MOTIVOS DE MIGRACION DE MIEMBROS DE LA FAMILIA MIEMBRO DE LUGAR MIEMBRO DE LUGAR MIEMBRO DE LUGAR
LA FAMILIA (Distrito, Provincia, Departamento) LA FAMILIA (Distrito, Provincia, Departamento) LA FAMILIA (Distrito, Provincia, Departamento)
QUE MIGRA QUE MIGRA QUE MIGRA

Por trabajo y/o empleo

Por estudios

Por temporada de cosechas, alimentación de animales en

estancias.

Otros; Especificar…………………………………………………….
 VIII. PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM) – INTERVENCIONES

EJE DE INTERVENCIÓN 1.- PAQUETE DE ATENCIÓN INTEGRAL POR ETAPA DE VIDA; Comprende la identificación de actividades en la salud del individuo por etapas de vida

Responsable de la Visita Familiar Integral

Apellidos y Nombres Edad Problema Identificado Acuerdos Observaciones
Ejecución …./…../... …./…../... …./…../... …./…../...

2.- FOMENTO DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLE; comprende el desarrollo de los Ejes Temáticos de Promoción de la Salud; Alimentación y Nutrición, Higiene y Ambiente,
EJE DE INTERVENCIÓN Actividad Física, Salud Sexual y Reproductiva, Habilidades para la Vida, Seguridad Vial y Cultura de Tránsito, Promoción de la Salud Mental, Buen Trato y Cultura de Paz
y otros; por medio de la Consejería a través de la Visita Domiciliaria, Sesiones educativas, demostrativas, grupos de apoyo entre otras actividades.

Responsable de la Visita Familiar Integral

Problema identificado Acuerdos Observaciones
Ejecución …./…../... …./…../... …./…../... …./…../...

3.- CONDICIONES MATERIALES DE VIDA Y ENTORNOS; comprende las características de la vivienda, eliminación de excretas, tenencia de animales, aguas
EJE DE INTERVENCIÓN estancadas, vectores, pandillaje y otros alrededor de la vivienda. Estos problemas se abordarán bajo la metodología del Programa de Familias y Viviendas Saludables,
Comunidades Saludables, Gestión Territorial.

Responsable de la Visita Familiar Integral

Problema identificado Acuerdos Observaciones
Ejecución …./…../... …./…../... …./…../... …./…../...

4.-DESARROLLO DE PAUTAS DE CRIANZA EN LA FAMILIA Y CULTURA DE PAZ Y BUEN TRATO (Crían adecuadamente a sus hijos, promueve la unión entre sus
EJE DE INTERVENCIÓN miembros, la moralidad y el comportamiento ético, la disciplina y el seguimiento de reglas, la participación en actividades sociales y de recreación, los hijos ayudan en
la solución de problemas del hogar, Buena comunicación familiar, etc.)

Responsable de la Visita Familiar Integral

Problema identificado Acuerdos Observaciones
Ejecución …./…../... …./…../... …./…../... …./…../...

IX. DETERMINACION DEL RIESGO FAMILIAR:

Condiciones de riesgo a evaluar

1.- Miembro de la familia con riesgo II ( ) 7.- Familia con condiciones socioeconómicas mediamente desfavorables ( )

2.- Miembro de la familia con riesgo III ( ) 8.- Familia con condiciones socioeconómicas desfavorables ( )

3.- Miembro de la familia con riesgo IV ( ) 9.- Vivienda con condiciones de mediano riesgo ( )

4.- Disfunción familiar leve o grave ( ) 10.- Vivienda con condiciones de alto riesgo ( )

5.- Presencia de Signos de Violencia Familiar ( ) 11.- Presencia de tres o más factores de riesgo del entorno ( )

6.- Presencia de Signos de Alcoholismo y/o Drogadicción ( ) 12.- Cloro residual fuera del rango 0.5 a 1.0 mg/Lt. ( )
Calificación del Riesgo Familiar Año 20……………………….. Año 20……………………….. Año 20………………………..
Bajo riesgo Familiar Presente 1 condición de riesgo
Mediano Riesgo Familiar Presente de 2 -3 condiciones de riesgo
Alto Riesgo Familiar Presente de 4 a más condiciones de riesgo