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Novas Alternativas no Diagnóstico e Tratamento da Leishmaniose Cutânea

Lucilla Silva Oliveira Mendonça

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Universidade Estadual de Santa Cruz,


Ilhéus-BA.

Resumo

Leishmanioses é um termo utilizado para designar doenças tropicais negligenciadas,


causadas por diferentes espécies do parasita protozoário do gênero Leishmania. São
consideradas problemas de saúde pública, por serem enfermidades de caráter clínico e
epidemiológico complexos. A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) é
particularmente importante por apresentar aspectos de cronicidade e por desenvolver
metástases que conduzem a difíceis quadros clínicos. O diagnóstico para a doença é baseado
em aspectos clínicos e epidemiológicos do paciente e confirmação através de testes
laboratoriais, enquanto que o tratamento objetiva a redução da carga parasitária e
cicatrização das lesões. Por ser uma doença mais negligenciada poucas perspectivas para o
diagnóstico e tratamento da doença são desenvolvidas, principalmente em relação ao
tratamento, visto que o medicamento de escolha nos últimos 70 anos são os antimoniais
pentavalentes, que apresentam algumas restrições e efeitos colaterais, neste contexto
percebe-se a necessidade por tratamentos alternativos, assim como por metodologias mais
rápidas e precisas que possibilitem urgência no início do tratamento.

Palavras-Chave: Leishmaniose Cutânea, Diagnóstico, Tratamento, Novas Alternativas.

Leishmanioses

As Leishmanioses são doenças tropicais parasitárias, causadas por diferentes espécies do


parasita protozoário intracelular do gênero Leishmania. Segundo a Organização Mundial de
Saúde a estimativa para o risco quanto à exposição às leishmanioses é de 350 milhões de
pessoas, afetando 88 países com um registro aproximado de dois milhões de novos casos por
ano, sendo a maioria desta estimativa para a leishmaniose cutânea (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2007).
Estas doenças são transmitidas através do inseto vetor Flebotomíneo, que quando infectado
com a forma extracelular flagelada, denominada promastigota, injeta-a no hospedeiro
vertebrado através da picada, onde a Leishmania se transformará em amastigota, uma forma
intracelular obrigatória, sobrevivendo e se multiplicando em macrófagos (REZA et al, 2014;
Awasthi et al. 2016). A forma clínica da doença se dá de acordo com a transmissão das
diferentes espécies de Leishmania, assim como o estado de saúde e situação imunológica do
paciente, distinguindo a enfermidade em situações como uma lesão cutânea no local da
picada, o que característico da leishmaniose cutânea ou até mesmo um quadro mais grave
como acometimento de órgãos viscerais, como é o caso da leishmaniose visceral (PIRES et
al, 2012).

Leishmaniose Tegumentar Americana

A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), também chamada de Leishmaniose Cutânea


(LC) é a forma da doença que predomina em toda a América, principalmente na região sul-
americana, caracterizada por uma forma crônica ou até mesmo latente (SATO et al, 2017).
É provocada por diversas espécies dos subgêneros Leishmania ou Viannia (ANDRADE-
NARVAEZ et al, 2016). São conhecidas mais de vinte espécies dermotrópicas, capazes de
provocar a doença cutânea, as principais espécies encontradas no Novo Mundo (nas
Américas) são Leishmania (Viannia) braziliensis, Leishmania (Viannia) guyanensis e
Leishmania (Leishmania) amazonenses, enquanto no Velho Mundo (Europa, Ásia e África),
as espécies mais envolvidas na patogênese são Leishmania (Leishmania) major, Leishmania
(Leishmania) tropica e Leishmania (Leishmania) aethiopica (MASPI et al, 2016).

A forma clínica da LTA depende da espécie infectante envolvida e da resposta imunitária


regulada pelas células do hospedeiro (PEREZ-FRANCO et al, 2016). A Leishmaniose
Cutânea é a forma mais comum e apresenta lesões exclusivamente na pele, em forma de
lesão primária, que progride para uma úlcera crônica indolor, quando se manifesta na forma
de lesões múltiplas é considerada como Leishmaniose Disseminada, já a Leishmaniose
Mucosa é caracterizada por ser uma forma mais agressiva que ocorre anos após a LC,
atingindo preferencialmente as mucosas do trato respiratório superior, o que leva a
destruição das cavidades orofaríngeas, e está frequentemente associada a espécie L. (V.)
braziliensis (PARODI et al, 2016).

Diagnóstico
O diagnóstico das leishmanioses, por vezes, torna-se complicado devido a patologia clínica
da doença que se manifesta de forma variada. Inicialmente o diagnóstico se baseava nas
manifestações clínicas, geográficas e epidemiológicas do paciente, mas com o advento de
técnicas laboratoriais, o diagnóstico se tornou mais preciso (AKHOUNDI et al, 2017).

Ainda hoje, o diagnóstico é realizado através dos aspectos clínicos e epidemiológicos do


paciente. Mas, uma confirmação por meio de exames laboratoriais é fundamental, assim
como se possível, a identificação da espécie envolvida apresenta grande importância
(TORRES-GUERRERO et al, 2017). A confirmação do diagnóstico geralmente é realizado
através da pesquisa direta do parasita, análise histopatológica de biopsias da pele, anticorpos
circulantes e técnicas de diagnóstico molecular (GONZALEZ et al, 2008).

1. Pesquisa direta do parasita

Como o parasita protozoário se encontra na borda da lesão, pode ser realizado um


raspado na borda da lesão ulcerada ou não-ulcerada, para realização de esfregaço em
lâmina de vidro e observação das formas amastigotas livres ou dentro dos macrófagos
(AKHOUNDI et al, 2017).

2. Análise histopatológica

Através da obtenção de biopsias da borda das lesões ativas, as seções podem ser coradas
com corantes específicos para observação da morfologia. Em casos de Leishmaniose
Cutânea, é possível observar atrofia ou hiperplasia com um infiltrado inflamatório
constituído de macrófagos, linfócitos e células plasmáticas, além de apresentação de
áreas de necrose (AKHOUNDI et al, 2017).

3. Cultura de células

A cultura do parasita em laboratório pode ser realizada a partir de amostras de biopsias


ou punção do infiltrado das lesões, sendo inoculadas em meio de cultura específico para
Leishmania (AKHOUNDI et al, 2017).

4. Testes Imunológicos

Um teste imunológico amplamente utilizado é a Intradermorreação de Montenegro, que


apresenta sensibilidade e especificidade. O resultado é positivo para formas localizadas,
quando apresenta uma reação maior que 5mm após 72 horas (SKRABA et al, 2015).
Também é possível realizar a determinação de anticorpos no soro IgG anti-Leishmania
e anti-K39, apresentando uma sensibilidade de 90 a 100%. Os anticorpos podem ser
detectados por aglutinação direta, imunofluorescência direta e ensaio imunoenzimático
(ELISA). Um novo teste aprovado é a pesquisa de antígenos de Leishmania na urina de
pacientes (AKHOUNDI et al, 2017).

5. Técnicas Moleculares

Os testes realizados por Reação em Cadeia de Polimerase (PCR), apresentam


especificidade de 100% e uma melhor sensibilidade que o diagnóstico parasitológico
convencional. Apesar da alta eficácia no diagnóstico, estes métodos não são utilizados
no cotidiano, devido aos altos custos da estrutura e manutenção dos laboratórios
(AKHOUNDI et al, 2017).

Novas Alternativas no Diagnóstico

Os métodos de diagnóstico tradicionais como a histopatologia, usando amostras de biópsias,


técnicas de cultura e busca direta de parasitas , exigem procedimentos invasivos de coleta.
Devido a isso, alguns estudos têm sido conduzidos, para obtenção de métodos menos
invasivos ou não invasivos. Boni et al (2017), realizaram uma pesquisa utilizando swabs
para coleta de amostras e posterior análise por PCR para o diagnóstico da LTA, neste estudo
foram encontrados resultados similares para amostragem por biópsia e por swabs,
demonstrando que o método de coleta não invasivo apresentou eficácia, podendo ser
utilizado para o diagnóstico, já que é indolor e fácil de executar (BONI et al, 2017). Além
da coleta por swabs, também é possível realizar o método por fita adesiva, onde uma fita é
pressionada sobre lesão e posteriormente encaminhada para investigação do DNA do
parasita, como o parasita se encontra distribuído na superfície da lesão é possível obter uma
alta eficácia no diagnóstico da doença por esta técnica (TASLIMI et al, 2017).

Além da busca por testes mais rápidos, fáceis e cômodos para os pacientes, também é
necessário a busca por técnicas mais sensíveis e específicas, que possam ajudar no
diagnóstico e minimizar erros. O estudo de proteínas úteis para o diagnóstico é bastante
realizado, Carvalho et al (2017), avaliaram uma proteína hipotética da Leishmania, LiHypA,
para o desenvolvimento de um ensaio imunoenzimático (ELISA), utilizando o antígeno
recombinante desta proteína. O resultado para o diagnóstico demonstrou que o ELISA
desenvolvido foi mais sensível e específico do que o ELISA convencional já existente no
mercado, concluindo que esta proteína pode ser um candidato para o diagnóstico da
leishmaniose (CARVALHO et al. 2017).

O diagnóstico molecular apresenta grande interesse em pesquisas para a leishmaniose, já que


esta técnica apresenta uma alta especificidade e sensibilidade. O “loop-mediated isothermal
amplication” (LAMP) é uma nova técnica de amplificação do DNA, semelhante ao RT-PCR,
no entanto, os equipamentos são mais simples (KOTHALAWALA & KARUNAWEERA,
2015). Um estudo com o objetivo de desenvolver um método rápido para a leishmaniose,
conseguiu aperfeiçoar a técnica LAMP para detectar o DNA de diversas espécies de
Leishmania, obtendo um método rápido, com custo efetivo e tempo de analise reduzido,
além de apresentar mínima chance de erro , servindo como um potencial diagnóstico para a
leishmaniose (VERMA et al, 2017). Outra pesquisa utilizando a mesma técnica, conseguiu
resultados positivos no diagnóstico, utilizando procedimento de coleta não invasivo com
auxílio de swabs, chegando a conclusão que o diagnóstico pode ser rápido e simples, levando
em consideração a urgência para o início do tratamento em áreas endêmicas e não endêmicas
(IMAI et al,2017).

Assim como nas técnicas moleculares, o diagnóstico para as leishmanioses pela técnica de
ELISA, oferece vantagens em relação a utilização em larga escala, além da sensibilidade e
especificidade obtida no método (HENRY et al, 2017). Link, et al (2017), ao pesquisar novos
antígenos para a leishmaniose cutânea através da técnica Phage Display, identificou três
peptídeos de Leishmania braziliensis com peso molecular entre 76 e 150 kDa, após testes
presumiu-se umas das proteínas apresentava homologia com a glicoproteína GP63, presente
na superfície do parasita sendo relacionada a fatores de virulência, o que por vezes dificulta
na resposta imune do hospedeiro. Os resultados deste estudo demonstraram que os peptídeos
encontrados podem servir como moléculas para o desenvolvimento de um novo teste ELISA
para o diagnóstico da leishmaniose, além de ser promissores na imunoproteção, pois os
peptídeos demonstraram ser imunogênicos ao induzir produção de anticorpos anti-peptídeos
em animais utilizados no teste (LINK et al, 2017).

Por ser uma doença mais negligenciada, a falta de pesquisa e financiamento para novos
diagnósticos, mais rápidos e precisos dificultam a terapia, que na verdade, deveria ser
realizada de forma urgente, já que a doença pode se manifestar de maneira crônica e causar
deformidades, afetando não só o físico, mas características psicossociais do paciente
(WIJERATHNA et al, 2017).
Tratamento

Ainda não existe uma vacina efetiva no controle da doença, assim como, os medicamentos
são escassos e precários, devido a falta de atenção para o desenvolvimento de novas terapias
no caso das doenças negligenciadas (OLIVEIRA et al, 2009).

Atualmente as drogas de primeira escolha nos últimos 70 anos são os antimoniais


pentavalentes como o estibogluconato de sódio e antimoniato de meglumina (LÓPEZ-
CARVAJAL et al, 2016). Estudos apresentam que essas drogas apresentam eficácia por
acelerar a cura e induzir a cicatrização das lesões, no entanto, podem causar efeitos colaterais
graves como a cardiotoxicidade, e lesões ao sistema renal e hepático (MEIRELES et al,
2017). Como são drogas únicas utilizadas a muito tempo, algumas espécies estão
apresentando resistência no tratamento (ANVERSA et al, 2017) Muitos protocolos
defendem a Anfotericina B Lipossomal como droga adequada de primeira escolha,
principalmente quando há falhas nos antimoniais, o mecanismo de ação da Anfotericina B
no combate a Leishmania é atribuído a ligação ao ergosterol, que leva a permeabilidade da
membrana e modificação do equilíbrio osmótico do parasita (MEIRELES et al, 2017;
WIJERATHNA et al, 2017).

Algumas outras drogas como miltefosina, paramomicina e pentamidina têm sido utilizadas
no tratamento e obtido sucesso a depender da forma clínica da doença. Antifúngicos como
fluconazol e itraconazol, por vezes também são utilizados para complementar a ação das
drogas de primeira escolha (WIJERATHNA et al, 2017).

Novas Alternativas no Tratamento

A busca por tratamentos alternativos para a leishmaniose, têm aumentado constantemente e


por vezes estão apresentando bons resultados em relação as drogas usualmente utilizadas no
protocolo da Organização Mundial de Saúde. Alguns estudos estão sendo conduzidos na
tentativa de encontrar formas de tratamento mais eficazes e menos tóxicos (ANVERSA et
al, 2017).

A aplicação intralesional de antimoniais pentavalentes, pode tornar o tratamento menos


tóxico e melhor tolerado, já que não é uma aplicação sistêmica, no entanto, melhores
resultados são obtidos quando o paciente apresenta poucas e pequenas lesões, por ser um
método direcionado na lesão é mais seguro e obtém-se bons resultados (PIMENTEL et al,
2017). Recentemente iniciaram pesquisas para aplicação intralesional de sulfato de zinco,
acredita-se que o zinco atue na diferenciação das células T, permitindo uma resposta do tipo
Th1, que no caso da infecção por Leishmania é importante para o combate ao parasita
(PRASAD, 2009). Um estudo realizado no Iran indicou que a injeção intralesional de sulfato
de zinco a 2% apresentou resultados estatisticamente parecidos com a injeção intralesional
de antimoniais pentavalentes (FARAJZADEH et al, 2014).

Um medicamento que foi demonstrado como um tratamento alternativo efetivo, in vitro é a


Amiodarona, um antiarrítmico, que apresentou efeitos contra a Leishmania através de
alguns mecanismos como o bloqueio da biossíntese do parasita; alteração no potencial da
membrana mitocondrial; aumento do cálcio citoplasmático e de espécies reativas de oxigênio
(SILVA et al, 2011). Assim como o antifúngico itraconazol, como já descrito em alguns
protocolos de tratamento, apresenta efetividade na leishmaniose cutânea (MACEDO-SILVA
et al, 2013). Um estudo in vivo, utilizando hamsters, demonstrou a efetividade destas duas
drogas quando utilizadas em associação com antimoniais pentavalentes como o
Glucantime®, no tratamento das lesões, contudo quando utilizadas de forma isolada não
apresentaram diferenças significativas na redução do tamanho das lesões em relação ao
grupo não tratado (ANVERSA et al, 2017).

Tratamentos a laser e baseados em fotodinâmica, também estão apresentando resultados


promissores. O Pulsed Dye Laser (PDL) a 595 nm é uma técnica usada na cicatrização das
lesões, seguida de uma crioterapia, para minimizar os danos do laser. Uma pesquisa
utilizando a técnica, apresentou resultados positivos no processo de cicatrização das lesões
e cura dos pacientes (ELSAIE & IBRAHIM, 2017).

Outro tratamento alternativo é a crioterapia, onde geralmente se aplica o nitrogênio líquido.


Neste procedimento ocorre redução na temperatura e no metabolismo do local aplicado, e
como resultado ocorre uma crionecrose que promove a morte de amastigotas de Leishmania
e liberação de substâncias antigênicas através da resposta imune produzida no local. A
literatura conclui que esta forma de tratamento apresenta eficácia comparada aos antimoniais
pentavalentes, não apresentando diferenças significativas, o que possibilita que a técnica
possa ser utilizada associada a estes medicamentos, com o objetivo de reduzir a dose e
minimizar os efeitos colaterais (LÓPEZ-CARVAJAL et al, 2016).

Produtos naturais também têm emergido como potenciais tratamentos terapêuticos


leishmanicidas, alguns flavonoides como chalconas e quercetinas apresentaram atividade
contra Leishmania em macrófagos, enquanto que drogas de quercetina encapsuladas com
nanopartículas demonstraram redução na carga parasitária em camundongos infectados
(SOUZA-BATISTA et al, 2017).

Perspectivas Futuras para a Leishmaniose Cutânea

Um longo caminho ainda deve ser percorrido nas pesquisas relacionadas a leishmaniose em
humanos, tanto para a obtenção de novos métodos de diagnóstico quanto para o tratamento,
para conseguir o combate da doença. Uma das ferramentas para a contenção da doença, ainda
é um desafio, diversos estudos estão buscando o desenvolvimento de uma vacina segura,
eficaz, estável e de baixo custo, esta inovação poderá mudar a realidade desta doença que
há muito tempo está incluída como uma doença negligenciada.

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