You are on page 1of 5

doi: 10.

17116/jnevro201611611213-17

Импульсивность у подростков с синдромом дефицита внимания


с гиперактивностью
Л.С. ЧУТКО*, С.Ю. СУРУШКИНА, Е.А. ЯКОВЕНКО, Ю.Д. КРОПОТОВ, Т.И. АНИСИМОВА, А.В. СЕРГЕЕВ

Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой Российской академии наук, Санкт-Петербург, Россия

Цель исследования — изучение импульсивности у подростков с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью


(СДВГ) и оценка эффективности применения препарата ноофен по 500 мг в сутки в течение 45 дней в лечении данной
патологии. Материал и методы. Представлены результаты клинического, психологического и психофизиологического
исследования 60 подростков в возрасте от 12 до 15 лет с СДВГ. Проведено сравнение клинической картины заболевания
и данных психофизиологического обследования при СДВГ с преобладанием гиперактивности (СДВГ-Г) и при
комбинированном типе заболевания (СДВГ-К). Результаты и заключение. Выявлен достоверно более высокий уровень
импульсивности и тревожности у детей с СДВГ-Г. Установлена высокая клиническая эффективность терапии ноофеном:
улучшение состояния у 63,3% пациентов.
Ключевые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, импульсивность, ноофен.

Impulsivity in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder


L.S. CHUTKO, E.YU. SURUSHKINA, E.A. YAKOVENKO, YU.D. KROPOTOV, T.I. ANISIMOVA, A.V. SERGEEV

N. Bekhtereva Human Brain Research Institute, Russian Academy of Sciences, St. Petersburg, Russia

Objective. To study impulsivity in adolescents with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and evaluate the efficacy of
noophen in dosage 500 mg daily for 45 days in the treatment of this disorder. Material and methods. The results of the clinical,
psychological and psycho-physiological study of 60 adolescents with ADHD, aged 12 to 15 years, have been analyzed. A
comparative analysis of the clinical picture of the disease and the data of psychophysiological examination of ADHD predominantly
hyperactive (ADHD-H) and the combined type of the disease are presented as well. The study shows significantly higher levels of
anxiety and impulsivity in children with ADHD-H. The efficacy of noophen in the treatment of this group of patients has been
evaluated. Results and conclusion. The high clinical efficacy of noophen is shown. After treatment, the improvement has been
obtained in 63.3% of patients.
Keywords: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), impulsivity, noophen.

Есть данные о том, что страдающие СДВГ под- когнитивную импульсивность (отражающую по-
ростки входят в группу риска по развитию аддик- спешное мышление) и поведенческую импульсив-
тивных расстройств — алкоголизма и наркоманий ность (отражающую трудности контроля и подавле-
[1—3]. Поэтому столь важен вопрос о диагностике, ния поведенческих реакций) [4]. Импульсивные де-
клинической дифференциации и лечении СДВГ в ти не могут дождаться своей очереди при игре, в
этой возрастной группе, чему посвящено настоящее учебной ситуации у них наблюдается «импульсив-
исследование. ный стиль работы»: они выкрикивают ответы на
Клинические проявления СДВГ определяются уроке, не отвечая на них полностью, прерывают
тремя основными симптомами: невнимательно- других учеников или учителя [5]. Из-за импульсив-
стью, гиперактивностью и импульсивностью. Опи- ности дети часто попадают в опасные ситуации, не
сывая СДВГ, исследователи чаще всего имеют в ви- задумываясь о последствиях. Склонность к риску
ду невнимательность (повышенную отвлекаемость становится причиной травм и несчастных случаев.
и снижение концентрации внимания) и гиперак- Импульсивность часто сочетается с агрессивным и
тивность (повышенную двигательную активность). оппозиционным поведением.
При этом значительно меньшая роль отводится про- Выделяются формы СДВГ с преобладанием не-
явлениям импульсивности. внимательности (СДВГ-Н), СДВГ с преобладанием
Под импульсивностью понимают невозмож- гиперактивности (СДВГ-Г) и комбинированный
ность контроля над своими импульсами. Выделяют тип заболевания (СДВГ-К).

© Коллектив авторов, 2016 *e-mail: chutko5@rambler.ru

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2016; Вып. 2 13


П. Уэндер и Р. Шейдер [6] наблюдали снижение значительное снижение зрения и слуха; возникно-
гиперактивности с возрастом и смену повышенной вение клинических проявлений заболевания после
двигательной активности ощущением беспокой- черепно-мозговой травмы или нейроинфекции; на-
ства. M. Fisher и соавт. [7] также отмечали регрес- личие в анамнезе повторных эпилептических при-
сию проявлений гиперактивности по мере прибли- ступов; наличие симптомов хронических соматиче-
жения подросткового возраста. Исследования, про- ских заболеваний; умственная отсталость; примене-
веденные нами ранее [8], показали, что в старшем ние на протяжении 3 мес, предшествовавших насто-
школьном (подростковом) возрасте отмечалась ящему исследованию, каких-либо ноотропных и
трансформация проявлений гиперактивности в зна- психотропных препаратов (транквилизаторов, ан-
чительное увеличение импульсивности. A. Zuddas и тидепрессантов, седативных и психостимулирую-
соавт. [9] отмечали, что иногда увеличение импуль- щих средств).
сивности сочетается с повышением агрессивности. Оценка степени тяжести заболевания и эффек-
Вместе с тем A. Clarke и соавт. [10] установили, что тивности терапии производилась с помощью шкалы
гиперактивность и импульсивность по сравнению с SNAP-IV, которая представляет собой опросник для
невнимательностью являются более стабильными родителей, состоящий из 43 вопросов, позволяю-
клиническими компонентами заболевания и реже щих в баллах оценить степень невнимательности,
проходят в подростковом возрасте. гиперактивности и импульсивности детей [12]. Дан-
Цель данного исследования — изучение импуль- ная шкала, название которой состоит из первых
сивности у подростков с СДВГ и оценка эффектив- букв фамилий авторов (J. Swanson, E. Nolan, W. Pal-
ности влияния препарата ноофен в лечении данной ham), была разработана в 1992 г. При заполнении
патологии. опросника родители должны отметить частоту каж-
Ноофен — γ-амино-β-фенилмасляной кислоты дого симптома, используя 4 варианта ответа: «Ни-
гидрохлорид. Он выпускается в капсулах по 250 мг. когда», «Нечасто», «Довольно часто», «Очень ча-
Особенностью препарата является комбинация сто», которым присваивались соответственно 0, 1, 2
свойств ноотропного и транквилизирующего препа- и 3 балла. На основании ответов родителей вычис-
рата. Результаты исследования, проведенного ляются индексы невнимательности, гиперактивно-
Н.Н. Заваденко и Н.Ю. Сувориновой [11], доказали сти и импульсивности (на основе средней суммы
эффективность ноофена в лечении СДВГ. Они уста- баллов по каждому из разделов). Эти индексы затем
новили позитивное влияние ноофена на когнитив- сравниваются с нормативными данными. Обследо-
ную сферу, в том числе на показатели внимания и вание больных проводилось до начала лечения (день
слухоречевой памяти. 0) и после лечения.
Оценка уровня тревожности проводилась с по-
Материал и методы мощью теста Спилбергера—Ханина.
Количественная оценка нарушений внимания и
Под наблюдением находились 64 страдающих импульсивности проводилась с помощью психофи-
СДВГ подростка, 44 мальчика и 20 девочек, в воз- зиологического теста TOVA (The Test of Variables of
расте от 12 до 15 лет (средний 13,5±1,4 года). Attention) — теста непрерывной деятельности, пред-
Диагностика клинических проявлений СДВГ ставляющего собой вариант теста GO/NOGO [13],
проводилась в соответствии с критериями МКБ-10 позволяющего оценить количество пропусков зна-
и DSM-5, согласно которым состояние подростков чимых стимулов (ошибки невнимательности) и ко-
определялось как комбинированный тип СДВГ. личество ложных нажатий (ошибки импульсивно-
Больные были разделены на две группы: 1-я со- сти) по отношению к нормативным данным. Тест
стояла из 38 подростков с комбинированной фор- основан на предъявлении испытуемому значимых и
мой СДВГ (далее СДВГ-К), 2-я — из 26 подростков незначимых стимулов в виде геометрических фигур.
с СДВГ-Г, т.е. с преобладанием гиперактивности. Тест делится на две условные части, не разделенные
Критериями включения в исследование явля- перерывом. В первой части значимый стимул предъ-
лись: возраст от 12 до 15 лет; соответствие клиниче- является в 22,5% случаев, во второй части значимый
ских проявлений заболевания диагностическим стимул предъявляется в 77,5%. Тест имеет норма-
критериям СДВГ по DSM-5; стабильность симпто- тивную базу данных. Данные TOVA включают оцен-
мов заболевания на протяжении как минимум 6 мес ку невнимательности (ошибки пропуска значимых
в такой степени выраженности, которая свидетель- стимулов), импульсивности (количество ложных
ствует о плохой адаптации ребенка; отсутствие ум- тревог), времени реакции и стандартного отклоне-
ственной отсталости; согласие родителей и самого ния времени реакции. Данные сравнивались до и
ребенка на участие в исследовании. после курса лечения с помощью непараметрическо-
Критерии исключения были следующие: воз- го знакового критерия Фишера.
раст пациентов младше 12 и старше 15 лет; наличие На следующем этапе исследования 30 пациентов
выраженных очаговых неврологических симптомов; из исследуемой группы (19 пациентов с СДВГ-К и

14 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2016; Вып. 2


Таблица 1. Средние клинико-психологические показатели в исследуемых группах больных

Выраженность симптомов, баллы СДВГ-Г СДВГ-К Контрольная группа


Невнимательность 2,74±0,86** 2,65±0,76** 0,73±0,25
Гиперактивность 2,61±0,64*# 1,71±0,73* 0,76±0,32
Импульсивность 2,93±0,56*## 1,70±0,71* 0,63±0,39
Реактивная тревожность 43,6±5,2**# 38,2±6,5** 17,3±4,9
Личностная тревожность 43,3±8,5**# 36,7±6,9** 16,8±3,3
Примечание. * — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ** — р<0,01 — достоверность различий по сравнению с кон-
трольной группой; # — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с СДВГ-К; ## — р<0,01 — достоверность различий по сравнению с СДВГ-К.

Таблица 2. Показатели теста TOVA в исследуемых группах больных

Показатель СДВГ-Г СДВГ-К Контрольная группа


Пропуски значимых стимулов, 1-я половина теста, % 3,9±2,2* 3,5±1,9* 0,8±0,4
Пропуски значимых стимулов, 2-я половина теста, % 6,8±3,5** 6,1±2,3** 1,6±0,7
Ложные нажатия на незначимые стимулы, 1-я половина теста, % 10,7±4,1**# 6,6±3,4* 2,5±1,5
Ложные нажатия на незначимые стимулы, 2-я половина теста, % 13,3±6,1**# 9,2±4,6*# 4,3±2,7
Время реакции, 1-я половина теста, мс 398±52 376±44 369±58
Время реакции, 2-я половина теста, мс 455±69 448±92 423±75
Примечание. * — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с контрольной группой; ** — р<0,01 — достоверность различий по сравнению с кон-
трольной группой; # — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с СДВГ-К.

11 подростков с СДВГ-Г) получали ноофен в дозе было найдено. Обращает на себя внимание суще-
500 мг в сутки (по 250 мг 2 раза в день — днем и вече- ственное повышение количества ложных тревог
ром) в течение 45 сут. Оценка эффективности тера- (показатель импульсивности) у всех исследуемых,
пии в данной группе проводилась через 15 сут после однако у подростков с СДВГ-Г этот показатель ока-
окончания лечения (60-й день с начала лечения). зался достоверно выше, чем у подростков СДВГ-К
Контрольную группу составили 30 практически (табл. 2).
здоровых подростков. После лечения улучшение отмечалось у 19
(63,3%) подростков. В числе их были 12 подростков
Результаты с СДВГ-К и 7 подростков с СДВГ-Г. Положитель-
ной динамики не было отмечено у 11 (36,7%) паци-
В табл. 1 представлены значения показателей ентов.
шкалы SNAP-IV в исследуемых группах, свидетель- По словам родителей, после терапии дети стали
ствующие о том, что уровень невнимательности в усидчивее во время занятий в школе и при выполне-
исследуемых группах был примерно одинаковый, в нии домашних заданий, меньше отвлекались во вре-
то время как уровень гиперактивности и импульсив- мя уроков, быстрее справлялись с заданиями. Оцен-
ности у подростков с СДВГ-Г был достоверно выше. ка состояния с помощью шкалы SNAP-IV показала,
Особенно часто родители отмечали следующие пун- что лечение привело к достоверному снижению по-
кты шкалы: «начинает действовать не подумав», казателей невнимательности и выраженному, но не-
«испытывает трудности в групповых играх при не- достоверному снижению показателей импульсив-
обходимости дожидаться своей очереди», «начинает ности и гиперактивности (табл. 3).
отвечать на вопросы, не дослушав их до конца». Повторное обследование больных по тесту
По сравнению с контрольной группой, у детей с Спилбергера—Ханина после лечения ноофеном по-
СДВГ регистрировалось значительное повышение казало достоверное снижение показателей реактив-
среднего уровня тревожности (как реактивной, так ной тревожности, в то время как показатели лич-
и личностной), при этом у подростков с СДВГ-Г ностной тревожности не изменились (см. табл. 3).
данные показатели оказались достоверно выше, чем При повторном после лечения ноофеном иссле-
у пациентов с СДВГ-К (см. табл. 1). довании по тесту TOVA было выявлено статистиче-
Психофизиологическое исследование по TOVA ски достоверное cнижение невнимательности, лож-
показало, что у большинства пациентов в исследуе- ных тревог (импульсивности), а также времени от-
мых группах отмечается выраженное повышение вета (табл. 4).
показателей невнимательности по сравнению с па- Переносимость терапии можно охарактеризо-
циентами контрольной группы, при этом достовер- вать, как хорошую. Побочное действие в виде пре-
ных различий между исследуемыми группами не ходящей дневной сонливости отмечалось у 2 (6,7%)

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2016; Вып. 2 15


Таблица 3. Средние клинические показатели и результаты теста Спилбергера—Ханина до и после лечения, n=30

Выраженность симптомов, баллы 0-й день 60-й день


Невнимательность 2,59±0,97 1,43±0,42*
Гиперактивность 2,23±0,92 1,14±0,51*
Импульсивность 2,36±0,88 1,25±0,64*
Тест Спилбергера—Ханина
реактивная тревожность 41,6±7,7 29,8±7,6*
личностная тревожность 40,5±7,3 38,1±9,4
Примечание. * — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с показателем до лечения.

Таблица 4. Показатели теста TOVA до и после лечения, n=30

Показатель 0-й день 60-й день


Пропуски значимых стимулов, 1-я половина теста, % 3,7±2,8 1,8±0,9*
Пропуски значимых стимулов, 2-я половина теста, % 6,8±3,3 4,1±2,5*
Ложные нажатия на незначимые стимулы, 1-я половина теста, % 7,9±4,6 3,3±2,1*
Ложные нажатия на незначимые стимулы, 2-я половина теста, % 11,8±6,9 6,1±3,7**
Время реакции, 1-я половина теста, мс 388±56 377±53
Время реакции, 2-я половина теста, мс 451±101 445±73
Примечание. * — р<0,05 — достоверность различий по сравнению с показателем до лечения; ** — р<0,01 — достоверность различий по сравнению с по-
казателем до лечения.

подростков, еще в 1 случае родители отметили по- ванном типе СДВГ (СДВГ-К) и не встречается при
вышение двигательной активности. Эти нежела- СДВГ-Н.
тельные симптомы появились в начале лечения и Проведенное нами исследование показало на-
прошли в ходе лечения через 2 нед, не приведя к личие импульсивности как при СДВГ-К, так и
прерыванию терапии. СДВГ-Г. У последних импульсивность особенно
выражена. Ее степень достоверно выше, как по дан-
Обсуждение ным клинических, так и психофизиологических ис-
следований. Следует отметить, что импульсивность
Нарушение системы эмоционального и двига- у подростков с СДВГ сочетается с повышенным
тельного контроля у больных с СДВГ необходимо уровнем тревожности.
рассматривать как одно из проявлений исполни- Установлена высокая терапевтическая эффек-
тельской дисфункции (executive dysfunction) [14]. тивность ноофена при СДВГ. После лечения отме-
M. Lezak и соавт. [15] выделили четыре основных чается выраженное снижение импульсивности, ги-
компонента исполнительских функций: способ- перактивности и тревожности. Данные изменения
ность к формированию цели, планирование, целе- можно объяснить транквилизирующим действием
направленные действия и эффективное исполнение ноофена, связанным с его способностью усиливать
[15]. Cогласно модели К. Cicerone и соавт. [16], в со- контролирующую функцию корковых структур над
ставе управляющих функций выделяют четыре сфе- подкорковыми, в том числе и лимбическими, за
ры: 1) управляющие когнитивные функции, связан- счет патогенетического воздействия: улучшения
ные с контролем и планированием, целенаправлен- ГАМК-ергической нейромедиаторной передачи
ностью деятельности; 2) функции поведенческой [21]. Уменьшение невнимательности можно объяс-
саморегуляции, связанные с эмоциональным под- нить ноотропным эффектом ноофена. Ноофену
креплением; 3) функции, регулирующие актива- (как производному фенилэтиламина) присущи до-
цию, т.е. обеспечивающие инициативу и активацию фамин-положительные свойства, которые усилива-
поведения; 4) метакогнитивные процессы. ют его антиастеническое действие. Важной особен-
В исследованиях T. Robbins и соавт. [17], A. Aron ностью препарата является редкость возникновения
и соавт. [18] была показана существенная роль пре- побочных эффектов.
фронтальной коры в процессе контроля над им- В заключение подчеркнем, что лечение детей с
пульсивностью. P. Petrovic и F. Castellanos [19] вы- СДВГ имеет важное социальное значение, так как
деляют «холодные» (не связанные с эмоциями) и является средством профилактики аддиктивных
«горячие» (связанные с эмоциями) исполнитель- расстройств.
ские функции. По мнению R. Barkley [20], исполни-
тельская дисфункция отмечается при комбиниро- Конфликт интересов отсутствует.

16 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2016; Вып. 2


ЛИТЕРАТУРА
1. Sihvola E, Rose RJ, Dick DM, Korhonen T, Pulkkinen L, Raevuori A, ем нейропсихологических методов. Журнал неврологии и психиатрии
Marttunen M, Kaprio J. Prospective relationships of ADHD symptoms им. С.С. Корсакова. 2014;114(9):19-24.
with developing substance use in a population-derived sample. Psychologi-
12. Swanson JM. School-based assessments and interventions for ADD students.
cal Medicine. 2011;41(12):2615-2623.
Irvine: K.C. Publishing; 1992.
doi: http://dx.doi.org/10.1017/S0033291711000791
13. Кропотов Ю.Д. Современная диагностика и коррекция синдрома нару-
2. Connolly RD, Speed D, Hesson J. Probabilities of ADD/ADHD and Re- шения внимания (нейрометрика, электромагнитная томография и ней-
lated Substance Use Among Canadian Adults. J Atten Disord. Published ротерапия). СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2005.
online before print May 14, 2016.
14. Nigg JT, Blaskey LG, Huang-Pollock CL, Rappley MD. Neuropsychologi-
doi: 10.1177/1087054716647474 cal executive functions and DSM-IV ADHD subtypes. J Am Acad Child
3. Bozkurt M, Evren C, Umut G, Evren B. Relationship of attention-deficit/ Adolesc Psychiatry. 2002;41(1):59-66.
hyperactivity disorder symptom severity with severity of alcohol-related doi: http://dx.doi.org/10.1097/00004583-200201000-00012
problems in a sample of inpatients with alcohol use disorder. Neuropsychiatr
15. Lezak MD, Howeison DB, Loring DW. Neuropsychological assessment (4nd
Dis Treat. 2016;12:1661-1667.
ed.) New York: Oxford University Press; 2004.
doi: 10.2147/NDT.S105190
16. Cicerone K, Levin H, Malec J, Stuss D, Whyte J. Cognitive rehabilitation
4. Мэш Э., Вольф Д. Детская патопсихология: Нарушения психики ребен- interventions for executive function: moving from bench to bedside in pa-
ка. Пер. с англ. СПб.: Прайм-Еврознак; 2003. tients with traumatic brain injury. Journal of Cognitive Neuroscience.
5. Квашнер К. Гиперкинетические расстройства. Ремшмидт Х. Детская 2006;18(7):1212-1222.
и подростковая психиатрия. М. 2001; 203-207. doi: 10.1162/jocn.2006.18.7.1212
6. Уэндер П., Шейдер Р. Синдром нарушения внимания с гиперактив- 17. Robbins TW, Gillan CM, Smith DG, de Wit S, Ersche KD. Neurocognitive
ностью. Психиатрия. Под ред. Шейдера Р. М. 1998;222-236. endophenotypes of impulsivity and compulsivity: towards dimensional psy-
7. Fischer M, Barkley RA, Fletcher KE, Smallish L. The adolescent outcome chiatry. Trends Cogn Sci. 2012;16:81-91.
of hyperactive children: predictors of psychiatric, academic, social, and doi: 10.1016/j.tics.2011.11.009
emotional adjustment. Journal of the American Academy of Child & Adoles-
18. Aron AR, Robbins TW, Poldrack R. A Inhibition and the right inferior
cent Psychiatry. 1993;32(2):324-332.
frontal cortex: one decade on. Trends Cogn Sci (Regul Ed.). 2014;18:177-
doi: http://dx.doi.org/10.1097/00004583-199303000-00013 185.
8. Чутко Л.С. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и сопут- doi: 10.1016/j.tics.2013.12.003
ствующие расстройства. СПб.: Хока; 2007.
19. Petrovic P, Castellanos FX. Top-Down Dysregulation-From ADHD to
9. Zuddas A, Ancilletta B, Muglia P, Cianchetti C. Attention-deficit/hyperac- Emotional Instability. Front Behav Neurosci. 2016;10.
tivity disorder: a neuropsychiatric disorder with childhood onset. Europ J
http://dx.doi.org/10.3389/fnbeh.2016.00070
Paediatr Neurol. 2000;4(2):53-62.
20. Barkley RA. Attention deficit disorder with hyperactivity: A handbook for diag-
doi: http://dx.doi.org/10.1053/ejpn.1999.0263
nosis and treatment. NY. 1998.
10. Clarke AR, Barry RJ, McCarthy R, Selikowitz M. Age and sex effects in the
21. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А., Яновский С.С. Место ноофена
EEG: differences in two subtypes of attention-deficit/hyperactivity disor-
в лечении тревожных расстройств у пациентов в общей медицинской
der. Clin Neurophysiol. 2001;112(5):815-826.
практике (аналитический обзор). Украинский вестник психоневроло-
doi: http://dx.doi.org/10.1016/S1388-2457(01)00487-4 гии. 2004;12(1):90-93.
11. Заваденко Н.Н., Суворинова Н.Ю. Результаты фармакотерапии син-
дрома дефицита внимания и гиперактивности: оценка с применени-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 11, 2016; Вып. 2 17