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HISTORIA CLINICA

FECHA DE REALIZACIÓN: 10/05/2018 HORA: 9:00am CAMA: 120

ECTOSCOPIA
1. ESTADO DE GRAVEDAD: No Grave
2. SIGNOS DESTACADOS: Sin signos destacados

ANAMNESIS
 TIPO DE ANAMNESIS: Indirecta
 TIPO DE INFORMACIÓN: Confiable

1. FILIACIÓN:
 Nombre Y Apellidos: Huaman Muñoz Romina
 Edad: 4 años 2 meses
 Sexo: Femenino
 Fecha De Nacimiento: 04/03/2014
 Lugar De Nacimiento: Seguro de Cajamarca ESSALUD
 Nombre Del Padre: Roger Fernando Huaman Portal
 Nombre De La Madre: Yenni Cristina Muñoz Torres
 Ingreso al Hospital: 07/05/18
 Realización de HC: 10/05/18
 Dirección: Girón Belen #308
 Procedencia: Cajamarca
 Teléfonos: 950209606

2. INFORMANTE:
2.1. Nombre Y Apellidos: Yenni Cristina Muñoz Torres
2.2. Parentesco: Mamá 2.3. Edad: 42 años
2.4. Grado De Instrucción: Superior completo (Psicóloga)

3. ENFERMEDAD ACTUAL:
3.1. MOTIVO DE CONSULTA: “Moretones en la pierna y cuadrante inferior izquierdo”
3.2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 día
3.3. INICIO: Insidioso
3.4. CURSO: Progresivo
3.5. SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:
 Equimosis
 Epistaxis

3.6. RELATO CRONOLÓGICO:


 2 d.a.i familiar refiere que paciente presenta aparición de mácula de
aproximadamente 2x 1 cm de color violáceo no palpable que no desaparece a
la compresión digital y asume que fue causado por un traumatismo, le aplica
Hirudoit Forte 4,45mg/g GEL (condroitina sulfato de sodio) 2 veces.
 Dos horas después familiar refiere que al momento que va a ducharse le
observa otra mácula en fosa iliaca izquierda de aproximadamente 4 x 3 cm de
similar característica a la anterior y no dolorosa a la palpación motivo por el
cual acude a establecimiento ESSALUD de Cajamarca donde le realizan
hemograma cuyo resultado fue Leucocitos 11 340, Hb: 13,4 y plaquetas de 18
000 y se queda en observación asumiendo que es producto de infección viral.
 1 d.a.i Aparece macula en MM.II derecho y en la región infraescapular y lumbar
de similar característica agregándose sangrado rojo brillante por fosa nasal de
leve cantidad por lo que médico asume que va a necesitar trasfusión de
plaquetas y realiza interconsulta a hematólogo que asume diagnóstico de PTI e
inicia tratamiento con Ig 5G 3fco EV c/ 24 h (1 fco por hora) más prednisona 10
mg a las 8am y 5mg a las 4pm y la refiere a Chiclayo.
 Al ingreso paciente presento aparición de otras máculas en MMID, MMSD, no
presento fiebre, no gingivorragia, no hematuria, no melenas, no dolor
abdominal, no vómitos, no dolor articular.

3.7. FUNCIONES BIOLÓGICAS:


 APETITO: conservado
 SED: conservado
 ORINA: 620 cc – 1000 cc/24horas aproximadamente, orinas no espumosas,
color amarillo, olor sui generis
 DEPOSICIONES: 2 veces / día, consistencia normal, color normal
 SUEÑO: 9:00pm a 6:00am (9 horas)

4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
4.1.1. PRENATALES:
 EDAD GESTACIONAL: 40 sem CPN: Si (x) No ( ) aprox 9 controles
 VACUNAS: antitetánica (1 dosis)
 ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: niega
 FÁRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: niega
 TABACO, ALCOHOL O DROGAS: niega

4.1.2. NATALES: TIPO DE PARTO: Vaginal, eutócico


LUGAR: Seguro de Cajamarca ESSALUD ATENDIDO POR: Gineco-Obstretra:
Fernando Dongo
FÁRMACOS USADOS: niega
PESO: 3050 g aproximadamente TALLA: no recuerda
PC: no recuerda PT: no recuerda APGAR: no recuerda
LLANTO: fuertes, al nacer
OTROS:
4.1.3. POST NATALES:
CIANOSIS, ICTERICIA, CONVULSIONES, TEMBLORES, VOMITOS, ANOMALIAS
CONGENITAS, OTROS: niega
Caída del cordón: 7 días

4.1.4. DESARROLLO PSICOMOTOR: Edad de logro: adecuado para su edad

Motor:
 Sostiene la cabeza ( 3m )
 Se sienta sin apoyo ( 6m )
 Gatea ( - )
 Camina ( 11m 15d )
 Sube escaleras ( - )
 Patea pelota ( 12m )
Adaptativo:
 Sigue objetos en movimiento ( No recuerda )
 Sostiene objetos ( 2m )
 Hace garabatos ( 24m )
Lenguaje:
 Balbuceo ( 9m )
 Se ríe ( - )
 Primeras palabras ( 12m )
 Dice su nombre ( 24m )
Personal social:
 Sonríe ( No recuerda )
 Bebe de una taza ( 18m )
 Usa cuchara ( 18m )
 Se desviste ( No recuerda )
 Ayuda a vestirse ( No recuerda )
 Se viste solo ( No recuerda )
 Controla esfínter vesical ( 24m )
 Controla esfínter anal ( 24m )

ALIMENTACIÓN:
 Lactancia materna: Lactancia materna no exclusiva, complemento los 3
primeros meses con “BABY LAC PRO 1 ”, por el trabajo
 Alimentación complementaria: inicio a partir de los 6 meses con papillas de
zapallo
 Alimentación actual:
Desayuno: Jugo (1 vaso: 300ml aprox) y su leche (9 onzas)
Almuerzo: arroz, sopa (2v/semana), pescado (2v/semana), carnes rojas
(2v/sem), pollo (3v/sem)
Frutas: 1 frutas diaria (manzana, mandarina, durazno, de acuerdo a la estación)
Cena: 1 vaso de leche + sándwich de pollo

INMUNIZACIONES: (PAI): completas


Mostró tarjeta de inmunizaciones: Si () No (x)

4.2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:


 Asma Bronquial diagnosticada a hace 2 años en ESSALUD de Cajamarca
 Crisis asmaticas : 1° Noviembre 2017 ; 2 marzo del 2018
 Madre refiere que niña presento fiebre intermitente más tos con expectoración
mucosa hace 12 días antes de su ingreso

5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: aparentemente sano
- Madre: aparentemente sana
- Hermanos: 2 hermanos ( 1 de 19 años que en su infancia presento epistaxis a
repetición después de infección de vías respiratorias, el segundo de 17 años
aparentemente sano)
- Abuela materna: HTA
- abuelo materno: aparentemente sano
- abuela paterna: DM tipo 2
- abuelo paterno: aparentemente sano

6. ANTECEDENTES SOCIO ECONÓMICOS:

Vivienda: Material: ladrillo Nº habitaciones (Dormitorios): 05

Nº de personas que la habitan: 05 personas: padres y 3 hijos

Servicios básicos: Luz eléctrica: Si (x) No ( )


Agua potable: Si (x) No ( )
Desagüe: Si (x) No ( )

Crianza de animales domésticos o mascotas: 1 perro, 1 pavo, 1 loro, 1 pollo


Ocupación del padre: Psicólogo (Ministerio de la mujer)
Ocupación de la madre: Psicóloga ( Santa Teresita 82 016)
Ingreso familiar aproximado o promedio: S/. 6 000 aproximadamente

II. EXAMEN FISICO FECHA: 07/05/18 HORA: 09:00 a.m.

1. FUNCIONES VITALES:
FR: 22x’ FC: 92x’ PA: 100/60 mmHg Tº axilar: 36.5ºC
SatO2: 98%

2. SOMATOMETRIA:
PESO: 16 kg TALLA: 105 cm IMC: 14,51 SUPERFICIE CORPORAL: 0,67 m2

3. APRECIACIÓN GENERAL:
Estado general: bueno ( ) regular (x) malo ( )
agudo ( ) crónico ( )

Facies: compuesta Actitud: decubito activo


Tipo constitucional: normolineo
Estado de conciencia: lucida, orientada en tiempo, espacio y persona
Estado de nutrición: aparente buen estado de nutrición
Estado de hidratación: aparente buen estado de hidratación

4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS

PIEL Y ANEXOS: normotermica, elástica, hidratada, sin signos de laceración, palidez (+/
+++).
Llenado capilar menor de 2 seg; presenta uñas sin alteraciones en su morfología
TCSC: sin edemas
SISTEMA GANGLIONAR: no se evidencia adenopatías

CABEZA:
 Cráneo: normocefalo, no dolor a la palpación, presenta cabello de color oscuro,
de implantación conservada, no se evidencia cicatrices en cuero cabelludo.
 Cara: redonda, no presenta lesiones, simetría.
 Ojos: no estrabismo
 Cejas : pobladas
 Parpados: normales
 Esclerótica: blancas, no ictericia, no hemorragicas
 Conjuntivas: palidez, no inflamacion
 Pupilas : isocoricas, fotorreactivas a la luz y a la acomodación

 Oídos:
 Pabellones auriculares: de implantación adecuada, coloración igual
que el resto de la piel. No presenta tumoraciones, ni laceraciones.
No dolor a la palpación.
 Región mastoidea: no eritema, no edema, no laceraciones, ni dolor
a la palpación

 Nariz:
 Inspección: nariz recta, fosas nasales sin presencia de inflamación o
secreción. No se observa desviación de tabique nasal, de alienación
central.
 Mucosa nasal: rosada
 Tabique: central, sin desviación
 Cornetes inferiores: rosadas, no hipertrófico, sin laceraciones, ni
secreciones.

 Boca:
 Labios: simétricos, rosados, sin ulceraciones, no ulceraciones
 Lengua: rosada, papilada, movilidad conservada. Mucosa de color
rosa
 Encías: húmedas.
 Mucosa oral: rosada, humeda
 Paladar duro y blando: sin alteraciones
 Amígdalas palatinas: sin alteraciones
 Úvula: central
 Faringe: sin alteraciones

CUELLO: redondo, corto, simétrico, no doloroso, móvil. No se palpan ganglios ni


nódulos. Central. No se evidencia ingurgitación yugular.

TORAX:

 APARATO RESPIRATORIO
 Inspección: torax simétrico, no tirajes
 Palpación: amplexacion conservada. Vibraciones vocales conservadas.
 Percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares
 Auscultación: MV audible en ambos campos pulmonares. No se
auscultan ningún ruido agregado

 APARATO CARDIOVASCULAR
 Pulsos periféricos: palpables en arteria radial y pedia
 Corazón:
 Inspección: No se visualiza choque de punta
 Palpación: se palpa choque de punta en 5 EIC LMC
 percusión: Matidez cardiaca en parrilla costal izq, no dextrocadia y/o
cardiomegalia
 Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos

 ABDOMEN:
 Inspección: abdomen simétrico, no distensión abdominal, no circulación
colateral. No presenta cicatrices
 Auscultación: ruidos hidroaereos presentes
 Palpación: abdomen blando, depresible, no dolorosos a la palpación
superficial y profunda, No hepatomegalia, no esplenomegalia.
 Percusión: matidez hepática dentro de los límites normales

 SISTEMA GENITOURINARIO, ANO Y RECTO:


 Inspección: no se realizo
 Puño percusión: negativo

 SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
 Inspección: no se observa disminución de la masa muscular, no se
aprecia deformaciones en miembros superiores e inferiores.
 Palpación: presenta buen tono, no hay rigidez, ni flacidez

 SISTEMA NERVIOSO:
 Función sensitiva: normal
 Función motora: normal
 Reflejos osteotendinosos: no evaluados
 Pares craneales: evaluados, sin alteraciones
 Funciones nerviosas superiores: sin alteraciones
 Otros: ausencia de signos meníngeos

BASE DE DATOS:
- Equimosis en Miembros inferiores, en fosa iliaca izquierda, en zona
infraescapular y lumbar yen miembros superiores
- Epistaxis
- Plaquetas 18 000
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
 Síndrome Purpúrico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Purpura trombocitopenica idiopática

PLAN:
- Hemograma completo
- Ex. sedimento urinario, si es +, hacer urocultivo
- Examen de heces, si es +, coprocultivo
- Proteínas totales
- Grupo sanguíneo y factor RH
- T. Prot, T. Coag, T. Sang
- Estudio de proceso convulsivo
- Estudio de deposiciones liquidas sanguinolentas aisladas

TRATAMIENTO:
- Reposo relativo
- CFV + oximetría c/6 horas
- Ig 5gr 3fco EV c/24 h pasar cada uno en 1 hora
- Prednisona: 10mg – 8am; 5mg – 4pm
- Ss TORCH, HIV, hepatitis B y C
- Salbutamol 100mg; 2 puff c/4h
- Fluticasona 125 mg ; 1 puff c/12 h
- Clorfenamina 5mg EV previo Ig ¡

HISTORIA EMERGENCIA

PACIENTE: RFHM

 EDAD: 4años
 SEXO: femenino
 SÍNTOMAS PRINCIPALES:
o Equimosis
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 días
 ENFERMEDAD ACTUAL:
o Papa de paciente refiere que hace 2 días niña presenta lesiones equimóticas
de localización una en la zona lumbar y otras en pierna derecha zona delante
de la tibia y otra en la rodillas izquierda de 2 cm de longitud en promedio ,
asociado a traumatismo leve azotea de hogar, según refiere la niña , no
dolorosas a la palpación y no elevadas, las mismas que se tornaron más
violáceas de lo normal , no evidenciando mejoría , por lo que acude a
emergencia de este hospital . Padre niega otros signos de sangrado tanto
digestiva como genitourinaria o de mucosas
 ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
o Padre refiere que la niña tuvo infección de vías respiratorias 12 días antes de
presentar moretones
o Asma Bronquial diagnosticada a hace 2 años en ESSALUD de Cajamarca
o No alérgica a medicamentos
o Crisis asmáticas : 1° Noviembre 2017 ; 2 marzo del 2018
o No refiere transfusiones previas
o No refiere traumatismos previos
o No refiere enfermedades eruptivas
o Abuela paterna diabetes mellitus tipo II
o Hijo mayor , problemas de epistaxis leve post infecciones de vías respiratorias
 EXAMEN FÍSICO:
FR: 34 resp/ min
FC: 90
PA: 130/40
T°: 36,7°C
SaO2:94%
 APRECIACION GENERAL:
o Paciente en aparente buen estado general, aparente buen estado de
hidratación , aparente buen estado de nutrición , despierta ,orientada en
tiempo espacio persona
o Se observa vía en brazo izquierdo
o Se observan lesiones equimóticas en pierna derecha parte superior delantera
de la tibia cuyo diámetro mayor es de 3 cm color violáceo central y verdoso
conforme se aleja del centro , no doloroso a la palpación , no elevadas de
bordes no definidos que no desaparecen a digitopresión , de la misma forma
se observan lesiones parecidas en rodilla izquierda , cuyo diámetro mayor es
de 2 cm de características similares ,de la misma manera se observa lesión en
flanco izquierdo con las mismas características pero de 3 cm de diámetro .Se
observa lesión equimótica en zona lumbar de 2 cm de diámetro color verdoso
no dolorosa a la palpación bordes no bien definidos , no elevada que no
desaparece a la digito presión
 HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Purpura trombocitopenica inmune
 PLAN DE TRABAJO
o DIAGNOSTICO :
Hemograma completo
Perfil bioquímico
Pruebas TORCH para VIH, Hepatitis B y C
o TRATAMIENTO :
 Inmunoglobulina 5 g 3 frascos EV cada 24 horas , pasar cada uno en
una hora
 Prednisona 10 mg a las 8 am , 5 mg a las 4 pm
 Control con hemograma dentro de 48 horas
RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
01/05/18

Glucosa mg /dl 108

Úrea U/L 27

Creatinina mg/dl 0.34

TGP 15

TGO 24

BILIRRUBINA TOTAL 0,26 mg/dl

B. DIRECTA 0,08 mg/dl

B. INDIRECTA 0,18 mg/dl

Leucocitos mill/ mm3 11 740

Hematíes mill/ mm3 4.01

Hemoglobina g/dl 13 ,5

Hematocrito % 40

Plaquetas /mm3 18 000

Segmentados % 70

Abastonados % 4

Linfocitos % 19

Eosinofilos % 0

Monocitos % 7

Tiempo de Coagulación -

Tiempo de sangría -

Fibrinógeno -

T. Protrombina -

T.P.T.A. -

INR -