Article Reading

POMPA BALON INTRA-AORTA (IABP) PRA OPERASI

MENINGKATKAN HASIL KLINIS DARI PEMOTONGAN BYPASS
ARTERI KORONER OFF-PUMP PADA PASIEN DISFUNGSI
VENTRIKEL KIRI.
DAN
INISIASI TERAPI PENGGANTIAN GINJAL DINI DIBANDINGKAN
AKHIR BERDAMPAK TERHADAP MORTALITAS PADA PASIEN
DENGAN CEDERA GINJAL AKUT PASKA OPERASI JANTUNG:
SEBUAH METAANALISIS

Oleh:
Muhammad Taufiq Hidayat
G99162052

Pembimbing:
Paramita Putri Hapsari dr., Sp.An., M.Kes
1984123020160101

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDI SURAKARTA
SURAKARTA
2017

1
 PREOPERATIVE INTRA-AORTIC BALLOON PUMP IMPROVES THE
CLINICAL OUTCOMES OF OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS
GRAFTING IN LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION PATIENTS

POMPA BALON INTRA-AORTA PRA OPERASI MENINGKATKAN

HASIL KLINIS DARI PEMOTONGAN BYPASS ARTERI KORONER
OFF-PUMP PADA PASIEN DISFUNGSI VENTRIKEL KIRI.

FengYang1, JinhongWang1, Dengbang Hou1, JialinXing1, Feng Liu1, Zhi

chenXing1, Chunjing Jiang1, Xing Hao1, Zhongtao Du1, XiaofangYang1,
YanyanZhao1, Na Miao1, Yu Jiang1, Ran Dong2, ChengxiongGu2, Lizhong
Sun2, HongWang1 & Xiaotong Hou1

Pasien disfungsi ventrikel kiri (LV) berat yang menjalani cangkok bypass
arteri koroner off-pump (OPCAB) sering dikaitkan dengan tingginya angka
kejadian mortalitas pada post operasi. Efikasi dan keamanan penyisipan pompa
balon intra-aorta pra-operasi preoperatif belum seutuhnya terjamin. 416 pasien
berturut-turut dengan disfungsi LV berat (fraksi ejeksi ≤35%) yang menjalani
OPCAB terisolasi terdaftar dalam penelitian observasional retrospektif. 191 pasien
terdaftar dalam kelompok IABP; 225 pasien sisanya berada dalam kelompok
kontrol. Sebanyak 129 pasang pasien memiliki kecenderungan-skor yang sesuai.
Tidak ada perbedaan signifikan dalam faktor risiko demografi dan pra operasi yang
ditemukan di antara kedua kelompok tersebut. Kematian 30 hari pascaoperasi
terjadi lebih sering pada kelompok kontrol dibandingkan dengan kelompok IABP
(8,5% vs 1,6%, p = 0,02). Selain itu, ada penurunan yang signifikan terhadap curah
jantung (sindrom curah jantung rendah) pada kelompok IABP dibandingkan dengan
kelompok kontrol (14% vs 6,2%, p = 0,04). Ventilasi mekanik yang berkepanjangan
(≥ 48 jam) terjadi lebih sering pada kelompok kontrol (34,9% vs 20,9%, p = 0,02).
IABP juga menurunkan lama rawat inap pasca operasi. IABP praoperasi dikaitkan
dengan mortalitas 30 hari yang lebih rendah, menunjukkan bahwa hal ini efektif
pada pasien dengan disfungsi LV berat yang menjalani OPCAB.

2
 Penyakit arteri koroner (CAD) adalah penyakit yang paling umum terjadi
1,2
sebagai etiologi pada disfungsi ventrikel kiri (LV) pada orang dewasa . Jumlah
pasien CAD dengan disfungsi ventrikel kiri terus meningkat setiap tahunnya 3.
Berbagai penelitian telah menunjukkan angka kelangsungan hidup yang tinggi pada
4,5
pasien yang menjalani tindakan bedah revaskularisasi . Operasi pompa koroner
arteri koroner off-pump (OPCAB) dapat mencapai hasil yang baik di rumah sakit
dan sekarang sudah mulai dilakukan di beberapa negara berkembang, seperti China
dan India 6-8
. Akan tetapi, disfungsi ventikel kiri berat (fraksi ejeksi ≤ 35%)
dilaporkan sebagai prediktor kematian di OPCAB 5. Dalam praktik klinis, pasien
dengan disfungsi LV berat umumnya dibatalkan dari prosedur OPCAB oleh
beberapa ahli bedah jantung karena merupakan risiko potensial untuk kerusakan
hemodinamik dan dialihkan menjadi cangkok bypass arteri koroner on-pump
(CABG) 9.

Pompa balon intra-aorta (IABP) tidak hanya dapat menjaga stabilitas

10
hemodinamik darah selama prosedur OPCAB , tetapi juga dapat meningkatkan
11
perfusi darah arteri koroner selama intervensi perdarahan perkutan (PCI) .
Meskipun laporan sebelumnya menunjukkan hasil yang bertentangan untuk
pemasangan IABP pra operasi pada pasien berisiko tinggi yang menjalani tindakan
bedah revaskularisasi 12-20, bukti dari beberapa penelitian meta-analisis mendukung
pemasangan IABP praoperasi untuk pasien berisiko tinggi 12,14,17. Sayangnya, studi
meta-analisis ini melibatkan beberapa pasien OPCAB. Oleh karena itu, kami
menyelidiki secara insersiasi data retrospektif preoperatif IABP pada pasien dengan
disfungsi ventrikel kiri berat yang menjalani OPCAB dan melakukan analisis untuk
menentukan apakah pasien pasien ini mendapat manfaat dari pemasangan IABP
profilaksis pra operasi.

3
Gambar 1. Kerangka penelitian. Sebanyak 18.719 pasien yang menjalani
OPCAB terisolasi diskrining. LVEF dari 446 pasien kurang dari 35%, dan 416
pasien didaftarkan. IABP profilaksis dimasukkan ke 191 pasien (kelompok IABP);
225 pasien tidak menerima IABP profilaksis (kelompok kontrol); 258 pasien (129
pasien di masing-masing kelompok) memiliki kecenderungan yang sama.
Mortalitas dan morbiditas 30 hari pasca operasi dibandingkan. IABP menunjukkan
pompa balon intra-aorta, LVEF menunjukkan fraksi ejeksi ventrikel kiri, dan
OPCAB menunjukkan off-pump coronary artery bypass graft.

Bahan dan Metode

Populasi pasien. Penelitian ini merupakan sebuah studi kohort observasional

historis tunggal yang dilakukan di Rumah Sakit Anzhen Beijing, Universitas
Kedokteran Modal. Sebanyak 18.719 pasien dewasa berturut-turut menjalani
OPCAB terisolasi di rumah sakit ini mulai Januari 2009 sampai Desember 2014.
Fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) dari semua pasien dihitung dari penilaian
ekokardiografi yang dilakukan sebelum operasi OPCAB. Sebanyak 446 (2,4%)
pasien diidentifikasi memiliki disfungsi LV berat (LVEF≤ 35%). Di antara pasien
tersebut, 30 kasus yang mengalami ketidakstabilan hemodinamik atau stenosis
arteri femoralis berat dikeluarkan (Gambar 1). Akhirnya, didapatkan 416 pasien

4
yang akan dikategorikan menurut penggunaan IABP profilaksis pra operasi pada
kelompok IABP atau kelompok kontrol. Data diambil secara retrospektif dari
registrasi institusional pasien OPCAB dan database klinis ICU. Studi ini mendapat
persetujuan dari Komite Etik Penelitian Rumah Sakit Anzhen Beijing dan semua
operasi dilakukan sesuai dengan pedoman dan peraturan yang relevan. Karena ini
adalah studi observasional retrospektif, dewan peninjau institusional Komite Etik
Rumah Sakit Beijing Anzhen melepaskan informed consent. Pengumpulan data
menjadi sasaran pengawasan Administrasi Rumah Sakit Kota Beijing.

Teknik bedah. Informasi rinci tentang prosedur OPCAB telah dijelaskan

sebelumnya7. Enam ahli bedah jantung berpengalaman (≥200 kasus/tahun)
melakukan keseluruhan prosedur tindakan. Sirkuit bypass cardiopulmonary (CPB)
ditempatkan stand-by selama prosedur berlangsung. Konversi ke CPB
dipertimbangkan jika ada bukti kekhawatiran terhadap ketidakstabilan
hemodinamik, seperti aritmia ventrikel, hipotensi (tekanan sistolik ≤ 80mmHg),
dan serangan jantung selama prosedur OPCAB.

Penggunaan IABP. Pasien dalam kelompok IABP menerima pemakaian IABP

sebelum induksi anestesi, diikuti oleh IABP terus menerus selama keseluruhan
prosedur, dan pasca operasi jika diperlukan. Setiap pasien memberikan persetujuan
tertulis untuk pemakaian IABP. Pasien kontrol tidak menerima IABP sebelum
operasi. Perlakuan IABP dimulai pada kelompok kontrol ketika indeks jantung (CI)
tidak dapat dipertahankan pada tingkat ≥2.0 L/min/m2, terlepas dari tinggi
rendahnya status inotropik. Dua jenis sistem IABP digunakan di pusat kami, yaitu
Sistem Panah (Arrow) dan Sistem Datascope CS300. Balon IABP dipilih sesuai
dengan ketinggian pasien. Balon IABP terhubung ke pompa Datascope atau Arrow.
Penyisipan IABP melalui arteri femoralis yang paling baik dan dimungkinkan
dalam semua kasus sesuai hasil pemeriksaan ultrasonografi ekstremitas bawah
bilateral, dan penempatannya dinilai dengan sinar-X dada. Variabel IABP diatur
pada inflasi balon 1: 1 yang disinkronisasi dengan elektrokardiogram atau aliran
darah aorta. Heparin secara sistematis digunakan untuk antikoagulan. Dukungan
IABP diakhiri dengan stabilitas hemodinamik setelah operasi.

5
Tabel 1. Hasil klinis dan komplikasi pasien. Faktor kontinu diringkas oleh
median (persentil ke 25, persentil ke-75) dan faktor kategoris menurut frekuensi
(persentase). IABP: intra-aortic balloon counterpulsation; ICU: unit perawatan
intensif; LOS: lama rawat inap (length of stay)

6
Hasil primer dan sekunder dan definisi. Titik akhir (end-point) primer adalah
angka kematian dalam 30 hari pascaoperasi (kematian terjadi dalam 30 hari setelah
operasi). Titik akhir (end-point) sekunder adalah komplikasi pascaoperasi primer,
seperti sindrom output kardiak rendah (LCOS), infark miokard, perdarahan yang
memerlukan operasi ulang, trakeotomi, gagal ginjal yang memerlukan hemodialisa,
stroke, dan perawatan pada ICU, serta lama rawat inap pascaoperasi (LOS) 21.
Komplikasi terkait IABP juga dicatat dan dianalisis untuk tujuan keselamatan.

Analisis statistik. Variabel kontinu ditunjukkan sebagai mean dan standar deviasi
atau rentang median dan interquartile, dan variabel kategori ditunjukkan sebagai
frekuensi dan persentase. Variabel kontinyu dibandingkan dengan uji t Student atau
Mann-Whitney U-test. Variabel kategoris dibandingkan dengan uji Chi-kuadrat
atau uji pasti Fisher.

Gambar 2. Love (panel kiri) dan plot jitter (panel kanan) dalam analisis
kecenderungan kesayangan.

7
 Pencocokan skor probabilitas dilakukan dengan memperkirakan
probabilitas menerima dukungan IABP pra operasi (yaitu skor kecenderungan)
dengan menggunakan model regresi logistik termasuk kovariat potensial yang
membingungkan yang ditunjukkan pada Tabel 1. Setiap pasien kelompok IABP
diimbangi dengan dukungan non-IABP pasien berdasarkan skor kecenderungan
dengan metode tetangga terdekat yang cocok dengan caliper (caliper = 0,25 × SD
[logitP] 22) dengan menggunakan perintah psmatch2 di Stata23. Setelah
pencocokan, variabel kontinyu yang mengikuti distribusi normal dibandingkan
dengan menggunakan uji t sampel berpasangan; Jika tidak, uji coba signed-pair
Wilcoxon yang cocok digunakan. Uji McNemar digunakan untuk mengevaluasi
perbandingan faktor kategoris setelah pencocokan. Tingkat ketahanan hidup di
rumah sakit setelah operasi sampel yang sesuai ditunjukkan sebagai penyembuhan
kelangsungan hidup Kaplan-Meier dan efek IABP vs. non-IABP disajikan sebagai
rasio hazard (hazard) (HR) dengan interval keyakinan 95% (CI) dari Cox model
regresi Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak Stata
versi 11 (Stata Corp, College Station, Texas, USA). Pengujian dua sisi digunakan
dengan tingkat signifikansi p-nilai kurang dari 0,05.

Hasil

Karakteristik awal pasien. Sebanyak 416 pasien dimasukkan dalam penelitian ini
(Gambar 1), dengan 191 pasien di kelompok IABP dan 225 pasien pada kelompok
kontrol. Ada perbedaan signifikan yang didokumentasikan dalam demografi dan
komorbiditas pasien (Tabel 1). Setelah dilakukan pencocokan skor kecenderungan,
ada 129 pasangan yang cocok diperoleh (Gambar 1). Tidak ada perbedaan dalam
demografi atau faktor risiko pra operasi ditemukan di antara kedua kelompok
(Tabel 1). Gambar 2 menunjukkan plot Cinta untuk perbedaan absolut dalam
kovarian dasar sebelum dan sesudah pencocokan; plot jitter untuk distribusi
kecenderungan-tingkat juga disajikan. Karakteristik prosedural OPCAB dirinci
dalam Tabel 2. Yang penting, jumlah rata-rata hubungan sebanding antara kedua
kelompok (p = 0,22). Namun, hanya sedikit pasien yang beralih ke CABG di
kelompok IABP on-pump (0 vs 6 [4.6%], p = 0,04).

8
Kematian 30 hari pasca operasi. Hasil klinis disajikan pada Tabel 2. Kematian 30
hari adalah 1,6% pada kelompok IABP dibandingkan dengan 8,5% pada kelompok
kontrol (p = 0,02). Kurva ketahanan Kaplan-Meier dari kedua kelompok sebelum
dan sesudah pencocokan ditunjukkan pada Gambar 3. Penyisipan IABP profilaksis
pra operasi adalah prediktor independen terhadap kelangsungan hidup setelah
disesuaikan dengan skor kecenderungan menggunakan model regresi Cox (HR
0.17, CI 0,04- 0,79, p = 0,02).

Komplikasi pascaoperasi. Komplikasi pasca operasi dirangkum dalam Tabel 2.

Ada penurunan LCOS pasca operasi yang signifikan dalam kelompok IABP (14%
vs 6,2%, p = 0,039). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam transfusi sel darah
merah yang dibutuhkan (2 vs 2 unit, p = 0,07) dan plasma beku segar (600 vs 600ml,
p = 0,37). Infark miokard pasca operasi, operasi ulang untuk pendarahan,
tracheotomy, hemodialisis, dan kejadian neurologis sebanding di antara kedua
kelompok (Tabel 2).

9
Tabel 2. Karakteristik awal sebelum dan sesudah pencocokan skor
kecenderungan. BMI: indeks massa tubuh; CK-MB: kreatinin kinase isoenzim
MB; cTNI: troponin I; EuroSCORE: Sistem Eropa untuk Evaluasi Risiko
Operasional Jantung; IABP: pompa balon intra-aorta; IQR: rentang interkuartil;
LV: ventrikel kiri; PCI: intervensi koroner perkutan; SD: standar deviasi

10
Gambar 3. Kaplan-Meier kumulatif kematian dalam 30 hari pasca operasi.
Kurva ketahanan hidup Kaplan-Meier menunjukkan mortalitas 30 hari pada pasien
bedah dengan IABP preoperatif (garis merah) dan tanpa IABP preoperatif (kontrol,
garis biru) sebelum (A) dan setelah (B) kecenderungan-skor matching. IABP
menunjukkan pompa balon intra-aorta.

11
Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam durasi ventilasi mekanis
(47,1 ± 49,1 vs 37,9 ± 40,9 jam, p = 0,16). Namun, kebutuhan terhadap ventilasi
mekanik jangka panjang lebih sering terjadi pada kelompok kontrol (34,9 vs 20,9%,
p = 0,02). Perawatan ICU sebanding di antara kedua kelompok. Rawat inap
postoperatif rata-rata lebih pendek pada kelompok IABP (kisaran interkuartil) dari
9 (7-12) vs 10 (7-16) hari (p = 0,03) (Tabel 2).

Tidak ada pengamatan terhadap interaksi yang signifikan antara insersiasi IABP
praoperasi dan salah satu dari 12 sub kelompok yang berhubungan dengan
mortalitas di rumah sakit, seperti yang ditunjukkan pada plot rasio-hazzard pada
Gambar 4.

Komplikasi terkait IABP. IABP post-cardiotomy digunakan pada 21 pasien pada

kelompok kontrol, termasuk 3 pasien yang mensyaratkan penghentian dari CPB,
dan 18 pasien yang terjadi LCOS. Durasi rata-rata penggunaan IABP lebih pendek
pada kelompok IABP (135,9 ± 80,9 vs 76,4 ± 33,4h, p <0,001). Tidak ada kasus
kematian terkait IABP. Tidak ada perdarahan hebat di situs penyisipan IABP, atau
kegagalan balon pada pasien manapun. Iskemia ekstremitas bawah yang
memerlukan intervensi bedah diamati pada 1 pasien (0,8%) pada kelompok IABP
(Tabel 2).

Diskusi

Studi regional yang besar dengan penilaian dan pencocokan kecenderungan

antar pasien menunjukkan bahwa insersi IABP profilaksis pra operasi berhubungan
dengan penurunan mortalitas 30 hari pasca operasi pada pasien disfungsi LV berat
yang menjalani OPCAB. Selain itu, insersi IABP profilaksis mengakibatkan
penurunan kejadian LCOS (Sindrom curah jantung rendah) pasca operasi secara
signifikan dan angka lamanya rawat inap di rumah sakit pascaoperasi yang lebih
pendek. Dari perspektif patofisiologi, efek positif penyisipan IABP diyakini dapat
meningkatkan aliran darah koroner sekaligus menurunkan kebutuhan oksigen
miokard. Akibatnya, bantuan IABP profilaksis praoperasi memberikan stabilitas
hemodinamik yang lebih baik pada masa-masa krusial ada saat terdapat

12
peningkatan kebutuhan oksigen yang lebih tinggi saat jantung terlantar dalam
prosedur OPCAB24,25.

Meskipun ada beberapa keunggulan dalam teori, hasilnya masih

diperdebatkan secara kontroversial dalam praktik klinis. Beberapa penelitian telah
menunjukkan efek positif dari penyisipan IABP profilaksis praoperasi pada
perbaikan hasil pada pasien berisiko tinggi13,14. Bukti terkuat yang mendukung
penyisipan IABP pra operasi untuk pasien berisiko tinggi yang menjalani CABG
berasal dari studi meta-analisis yang telah dipublikasikan12,14,17. Namun, banyak
studi kontemporer telah menantang keefektifan IABP praoperasi pada pasien
berisiko tinggi yang menjalani CABG15,16. Hasil yang buruk ditunjukkan pada
sebuah penelitian pencocokan skor kecenderungan akhir16, di mana pemasangan
IABP pra operasi pada pasien yang menjalani CABG setelah infark miokard akut
dikaitkan dengan peningkatan morbiditas di rumah sakit, angka transfusi yang lebih
besar, dan perawatan di ICU pascaoperasi yang lebih lama.

Hasil penelitian sebelumnya dinilai kontroversial karena beberapa alasan

yang mungkin. Pertama, tidak ada definisi standar pasien berisiko tinggi. Berbagai
kondisi, termasuk disfungsi LV berat, penyakit jantung kiri, penyakit koroner difus,
dan operasi ulang, telah disarankan untuk penyisipan IABP profilaksis pra
operasi14. Kedua, kriteria penyisipan IABP profilaksis belum dapat didefinisikan
dengan baik26. Adanya kekurangan pembeda terhadap tindakan terapeutik untuk
pasien dengan syok kardiogenik preoperatif atau ketidakstabilan hemodinamik dan
penggunaan profilaksis untuk pasien dengan stabilitas hemodinamik pra operasi.
Dalam banyak penelitian sebelumnya termasuk pasien dengan ketidakstabilan
hemodinamik, indikasi tersebut lebih mungkin terjadi pada penyisipan terapeutik,
bukan profilaksis. Ketiga, hasilnya juga mungkin dipengaruhi oleh tingkat
keparahan pasien yang dipilih untuk menerima dukungan IABP pra operasi.
Akhirnya, sebagian besar prosedur dilakukan pada pasien CABG. Penyisipan IABP
sebelum operasi dihentikan selama CPB. Manfaat dari dukungan IABP relatif
rendah.

13
 Studi kami menyelidiki efek klinis dari penyisipan IABP profilaksis pra
operasi pada pasien dengan disfungsi LV berat yang menjalani OPCAB selektif.
Kelompok pasien IABP mendapat dukungan IABP profilaksis pra operasi untuk
meningkatkan keamanan prosedur OPCAB. Pasien yang menerima dukungan
IABP preoperatif untuk ketidakstabilan hemodinamik, syok kardiogenik, dan
operasi darurat dikeluarkan.

IABP masih bekerja selama prosedur OPCAB dalam penelitian kami.

Pasien-pasien ini lebih mungkin mendapatkan keuntungan dari penyisipan IABP
pra operasi. Oleh karena itu, penyisipan IABP profilaksis pra operasi dikaitkan
dengan tingkat konversi yang lebih rendah ke CABG on-pump, yang dikaitkan
dengan peningkatan mortalitas di rumah sakit9. Penyisipan IABP profilaksis pra
operasi pada penelitian kami tidak terkait dengan peningkatan tingkat komplikasi
hubungan IABP (yaitu iskemia ekstremitas yang memerlukan intervensi bedah,
perdarahan hebat di situs penyisipan IABP, dan emboli). Tingkat kejadian
komplikasi terkait IABP rendah, serupa dengan penelitian sebelumnya27. Oleh
karena itu, penyisipan IABP aman pada pasien berisiko tinggi tersebut.

14
Gambar 4. Analisis subkelompok terhadap kejadian mortalitas dalam 30 hari
setelah operasi. Analisis subkelompok ditunjukkan untuk mortalitas 30 hari di
antara pasien dengan IABP pra operasi dengan pasien kontrol. Nilai p untuk
interaksi menunjukkan kemungkinan interaksi antara variabel dan efek pengobatan
relatif. BMI menunjukkan indeks massa tubuh, LV menunjukkan ventrikel kiri,
NYHA menunjukkan New York Heart Association, dan EuroSCORE menunjukkan
Sistem Eropa untuk Evaluasi Risiko Operasional Jantung.

15
Keterbatasan. Studi kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, penelitian ini
terikat pada keterbatasan sebagaimana yang ada dalam studi observasional
retrospektif dari satu pusat. Desain nonrandomized mungkin telah mempengaruhi
hasil kami, karena perbedaan yang tidak terukur, bias prosedural, atau bias deteksi.
Terlepas dari manfaat dari kecocokan kecenderungan, ada kemungkinan bahwa ada
tambahan variabel tak terduga yang tidak diperhitungkan dalam algoritma
penyesuaian kami. Keseluruhan studi tergantung pada akurasi kecocokan skor
kecenderungan dan banyak kesulitan yang mungkin tersembunyi. Kedua, umumnya
diyakini bahwa pengalaman ahli bedah dapat mempengaruhi hasil OPCAB. Enam
ahli bedah jantung berpengalaman melakukan prosedur OPCAB dalam penelitian
ini. Namun, rumah sakit kami adalah pusat internasional untuk klinis dan penelitian
kardiovaskular. Semua ahli bedah mengikuti prosedur OPCAB standar yang sama
di rumah sakit kami. Selain itu, penelitian ini juga terbatas pada pasien yang
menjalani OPCAB terisolasi. Pasien yang memerlukan prosedur bedah jantung
bersamaan, dan/atau mereka yang mengalami komplikasi mekanis dari infark
miokard akut, seperti regurgitasi mitral akut atau ruptur miokard, dikeluarkan dari
penelitian ini. Oleh karena itu, hasil penelitian ini tidak dapat diperluas ke populasi
pasien ekstrim berisiko tinggi ini. Akhirnya, penelitian ini dilakukan berdasarkan
penetapan dari pusat kardiovaskular tersier di negara berkembang; Oleh karena itu,
hasilnya mungkin tidak dapat digeneralisasikan ke pusat lain dalam situasi yang
berbeda.

Kesimpulan

Dalam penelitian besar terkait analisis pencocokan skor tengah tunggal ini,
kami menunjukkan bahwa penyisipan IABP profilaksis pra operasi pada pasien
stabilitas hemodinamik dengan disfungsi LV berat yang mengalami OPCAB
dikaitkan dengan penurunan angka mortalitas 30 hari pascaoperasi, LCOS (sindrom
curah jantung rendah) pascaoperasi, dan LOS (lama rawat inap) pascaoperasi yang
lebih pendek. Percobaan prospektif RCT menjamin untuk konfirmasi terhadap
temuan ini.

16
 EARLY VERSUS LATE INITIATION OF RENAL REPLACEMENT
THERAPY IMPACTS MORTALITY IN PATIENTS WITH ACUTE
KIDNEY INJURY POST CARDIAC SURGERY: A META-ANALYSIS

INISIASI TERAPI PENGGANTIAN GINJAL DINI DIBANDINGKAN

AKHIR BERDAMPAK TERHADAP MORTALITAS PADA PASIEN
DENGAN CEDERA GINJAL AKUT PASkA OPERASI JANTUNG:
SEBUAH METAANALISIS

Honghong Zou1,3 †, Qianwen Hong2 † dan Gaosi XU3 *

Abstrak

Latar Belakang: Kerusakan ginjal akut (AKI) adalah komplikasi klinis yang
umum terjadi pada pembedahan jantung dan meningkatkan angka kematian dan
rawat inap. Kami bertujuan untuk mengeksplorasi dan melakukan meta-analisis
yang diperbarui mengenai evaluasi kualitatif dan kuantitatif terhadap hubungan
antara terapi penggantian ginjal (RRT) dini dengan mortalitas.

Metode: Kami mencari Database Biomedis China, Cochrane Library, EMBASE,

Global Health, MEDLINE dan PubMed.

Hasil: Lima belas penelitian (lima uji coba terkontrol acak (RCT), satu kelompok
prospektif dan sembilan kelompok retrospektif) termasuk 1.479 pasien
diidentifikasi untuk evaluasi terperinci. Meta-analisis menunjukkan bahwa inisiasi
RRT dini mengurangi angka kematian 28 hari (rasio odds (OR) 0,36; interval
kepercayaan 95% (CI) 0,23 sampai 0,57; I 2 60%), dan memperpendek angka
perawatan di ruang perawatan intensif (ICU) (LOS) (rata-rata perbedaan (MD) -
2,50; 95% CI -3,53 sampai -1,47; I 2 88%) dan LOS (Lama rawat inap) rumah sakit
(MD -0,69; 95% CI -1,13 sampai -0,25; I 2 88%), dan juga mengurangi durasi RRT
(MD -1,18; 95% CI -2,26 sampai -0,11; I 2 69%), terutama saat RRT dimulai lebih
dini dalam 12 jam (OR 0,23; 95% CI 0,08-0,63; I 2 73% ) dan dalam waktu 24 jam
(OR 0,52; 95% CI 0,28-0,95; I 2 58%) pada pasien dengan AKI setelah operasi
jantung.

17
Kesimpulan: Inisiasi RRT dini menurunkan mortalitas 28 hari, terutama saat
dimulai dalam waktu 24 jam setelah operasi jantung pada pasien dengan AKI.

Kata kunci: Cedera ginjal akut, pembedahan jantung, terapi penggantian ginjal,
mortalitas.

Latar Belakang

Cedera ginjal akut (AKI) sebagai komplikasi setelah operasi jantung

[1]
dianggap aksiomatik dan terjadi pada hingga 45% pasien. Meskipun kemajuan
pada bidang bedah, anestesi dan perawatan kondisi kritis dapat secara efisien
menurunkan angka kematian perioperatif dan mempersingkat masa perawatan
intensif (ICU) serta lama rawat inap (LOS), namun belum ada konfirmasi pasti
dalam penurunan kejadian AKI, sehingga tetap ada peningkatan permintaan terapi
[2-4]
penggantian ginjal (RRT) pasca operasi. Inisiasi RRT akibat AKI terus
meningkat selama 15 tahun terakhir, yang sampai pada tahap tertentu dapat
memungkinkan angka harapan hidup pasien lebih lama [5-7], dan penurunan angka
kematian di rumah sakit setelah operasi [8-10]. Meskipun demikian, angka kematian
akibat AKI setelah operasi jantung merupakan masalah mendesak yang harus
dipecahkan serta menghadirkan tantangan dalam praktik klinis [11, 12].

Beberapa meta-analisis yang relevan dengan tema ini telah diterbitkan

[13-16],
dalam beberapa tahun terakhir yang menunjukkan adanya keuntungan
terhadap angka kelangsungan hidup melalui inisiasi RRT dini dan
direkomendasikan untuk pasien dengan AKI yang menjalani operasi jantung,
namun ada beberapa keterbatasan dalam studi ini; Misalnya, tidak semua penelitian
[14-16].
yang direferensikan didasarkan pada operasi jantung Selain itu, ada empat
[17-20]
penelitian sebelumnya yang tidak terjawab dalam tinjauan yang dilakukan
oleh Liu dkk. [13], yang telah diteliti dalam penelitian ini.

Untuk mengatasi kesenjangan pengetahuan ini, kami melakukan meta-

analisis baru untuk memperbarui penelitian terakhir dan menyediakan bukti untuk
memberikan pedoman bagi para dokter mengenai masalah penting ini. Selain itu,
kami mengelompokkan definisi RRT dini dan akhir berdasarkan pemotongan

18
waktu, dan memeriksa beberapa hasil klinis lainnya, sebagai contoh hubungan
antara modalitas RRT dengan angka kematian. Kami secara khusus bertujuan untuk
mengetahui dampak dari waktu mulai RRT dini terhadap mortalitas pada pasien
dengan AKI paska operasi jantung.

Metode

Strategi pencarian

Kami mencari pada Database Biomedis China, Cochrane Library,

EMBASE, Global Health, MEDLINE dan PubMed untuk artikel dari November
1971 sampai Agustus 2016. Istilah pencarian kunci yang telah ditentukan termasuk
"operasi jantung" atau "operasi arteri koroner" atau "pemeriksaan bypass arteri
koroner "Atau" bypass kardiopulmoner ", dan" cedera ginjal akut "atau" gagal
ginjal akut "atau" cedera ginjal akut ", dan" terapi penggantian ginjal "atau"
hemodialisis ", dan" dini "atau" akhir"atau" waktu ". Kami meninjau referensi
penelitian terkait pada waktu yang sama.

Kriteria studi

Kriteria inklusi untuk penelitian adalah: (1) penelitian asli yang berkaitan
dengan inisiasi RRT dini pada pasien dewasa dengan AKI setelah operasi jantung,
(2) artikel yang menyediakan data pasti mengenai mortalitas pada AKI dan (3)
artikel yang melaporkan perbandingan yang jelas antara inisiasi RRT dini dengan
akhir serta efek langsung terhadap angka kematian. Kriteria eksklusi adalah: (1)
duplikasi, (2) penelitian seperti tinjauan sistemik, meta-analisis, komentar, laporan
kasus, penelitian eksperimental hewan dll dan (3) studi pasien dengan penyakit
ginjal yang sudah ada sebelumnya atau yang menerima RRT sebelum menjalani
operasi jantung.

19
Gambar 1. Kerangka penelitian

20
21
22
Ekstraksi Data

RRT dini dan akhir didefinisikan berdasarkan berbagai kriteria yang

berbeda yang dilaporkan oleh penulis dalam penelitian mereka; tetapi secara garis
besar definisi yang saat ini diterima secara luas terhadap perbedaan RRT dini dan
akhir adalah dengan mengkategorikannya melalui cut-off waktu (misalnya dalam
waktu yang ditentukan paska operasi jantung, atau pertambahan dari diuresis urin
atau waktu peningkatan kadar biokimia tubuh seperti kadar kreatinin dan darah urea
serum dll) . Dari lima belas artikel tersebut dibagi menjadi lima kelompok sesuai
inisiasi RRT dini dalam 12 jam, dalam waktu 24 jam, dalam waktu 48 jam, dalam
waktu 72 jam serta tidak terklasifikasikan. Selain itu, kami merangkum diagnosis
AKI dari artikel tersebut dan mengklasifikasikannya berdasarkan kriteria Penyakit
Ginjal 2012: Improving Global Outcomes Criteria (KDIGO). Kami bermaksud
mengidentifikasi potensi maksimal yang dapat terjadi dari efek yang terkait dengan
RRT dini atau akhir dan untuk mengeksplorasi apakah ada hubungan antara waktu
memulai RRT dini dan kematian setelah operasi jantung dengan AKI. Modalitas
RRT adalah hemodialisis.

Data diekstraksi secara independen oleh dua peneliti (HZ dan QH). Semua
sitasi yang berpotensi memenuhi persyaratan kami telusuri dan dipelajari secara
rinci untuk identifikasi berbagai penelitian yang memenuhi syarat kriteria. Untuk
mengidentifikasi berbagai laporan dari suatu penelitian tunggal, kami
mempertimbangkan untuk memula dengan basis data PubMed; rincian proses
seleksi ditunjukkan seperti pada Gambar 1. Akan tetapi pasti akan terbentuk suatu
perdebatan untuk mencapai konsensus ketika terdapat ketidaksepakatan antar
berbagai pendapat Ekstraksi data memasukkan nama penulis pertama, tahun
publikasi, desain penelitian, modalitas RRT, definisi RRT dini dan akhir, jumlah
pasien, jumlah kematian akibat AKI paska operasi jantung, nilai rata rata dan
standar deviasi atau nilai tengah perwatan ICU, Lama rawat inap rumah sakit,
durasi RRT dan waktu ventilasi mekanis dengan rincian disajikan pada Tabel 1 dan
2.

Uji kualitas

23
 Penilaian kualitas penelitian untuk uji coba kontrol terandomisasi (RCT)
dilakukan dengan menggunakan alat pratinjau risiko Review Manager (versi 5.3),
termasuk empat bagian: seleksi, kinerja atau deteksi, bias atrisi dan bias pelaporan
(Gambar 2). Skala Newcastle-Ottawa (NOS) (kisaran 0 - 9 bintang) digunakan
untuk mengevaluasi kualitas studi kohort (Tabel 1). Untuk studi kohort, penilaian
diberikan setelah mengevaluasi tiga kategori utama seleksi, perbandingan dan hasil:
sebuah penialain dapat diberikan tidak lebih dari satu bintang untuk setiap kriteria
dalam kategori pilihan dan paparan serta tidak lebih dari dua bintang dapat
diberikan untuk perbandingan [21].

Analisis statistik

Data diolah dan dianalisis dengan menggunakan software Review Manager

(versi 5.3) dan STATA (versi 12.0) untuk membuat hasilnya lebih komprehensif.
Estimasi efek dilakukan dengan menggunakan model efek randomisasi dan
dirangkum oleh forrest plot, dengan data dinyatakan sebagai odds ratio (OR)
dengan interval kepercayaan 95% (CI) untuk hasil dikotomis dan mean difference
(MD) dengan CI 95% untuk kontinyu. Model efek terandomisasi digunakan untuk
data dengan heterogenitas yang baik terhadap hasil dan karakteristik klinis
penelitian, sementara model efek tetap digunakan bila ada heterogenitas yang
buruk. Heterogenitas dievaluasi dengan uji statistik Q dan I 2, dan heterogenitas
rendah, sedang, dan tinggi masing-masing ditunjukkan oleh ambang batas masing-
masing 75%. P ≤ 0,05 dianggap signifikan dalam semua uji statistik. Analisis
terhadap subkelompok dan sensitivitas digunakan untuk mengeksplorasi sumber
heterogenitas yang potensial. Uji plot corong (funnel plot) Egger dan Begg
digunakan untuk menilai bias publikasi dan perbedaan dalam penelitian.
Metaregresi digunakan untuk menguji pengaruh karakteristik baseline sebagai
pengubah efek potensial, dan variabel, termasuk didalamnya tahun publikasi,
rancangan studi, modalitas RRT, definisi RRT dini dan akhir, tingkat kematian
RRT akhir ≥50% dan klasifikasi AKI.

Hasil

24
Deskripsi penelitian yang disertakan

Lima belas percobaan [17-20, 23-33] dengan total 1.479 pasien (771 pasien yang
menerima RRT dini dibandingkan 708 pasien yang menerima rRT terlambat)
akhirnya memenuhi kriteria kami (Tabel 1); Ini termasuk lima RCT, [17, 18, 23, 25, 33],
satu studi kohort prospektif [29] dan sembilan studi kohort retrospektif. [19, 20, 24, 26-28,
30-32].
Karakteristik dan kualitas metodologis dari semua penelitian yang disertakan
ditunjukkan pada Tabel 1 dan hasil pasien dengan AKI setelah operasi jantung
ditunjukkan pada Tabel 2. Sepuluh dari artikel yang disertakan dievaluasi untuk
kualitas studi berdasarkan penilaian NOS. [19 , 20, 24, 26-32].

Efek RRT dini terhadap mortalitas

Efek mortalitas yang lebih rendah terlihat pada pasien dengan AKI yang
menjalani operasi jantung dan yang menerima RRT dini dibandingkan pasien yang
menerima RRT terlambat (OR 0,36; 95% CI 0,23-0,57; I 2 60%) (Gambar 3).
Delapan dari artikel yang disertakan menunjukkan bahwa rawat inap ICU (MD -
2.50 hari; 95% CI -3,53 sampai -1,47; I 2, 88%) (Tabel 3) dan rawat inap rumah
sakit (MD -0.69 hari; 95% CI -1,13 sampai -0,25; I 2 88%) (Tabel 3) juga
mengalami penurunan yang signifikan pada RRT yang dini, masing-masing lima
artikel yang disertakan juga menunjukkan bahwa durasi RRT juga menurun (MD -
1,18 hari; 95% CI -2,26 sampai -0,11; 69%) (Tabel 3). Perlu dilakukan analisis
subkelompok untuk meningkatkan reliabilitas hasil dan memperjelas sumber
denganheterogenitas tinggi yang telah kami identifikasi.

25
Gambar 2. Resiko bias dan kumpulan bias

26
 Gambar 3. Forrest plot dari 15 penelitian yang menunjukkan bukti adanya keuntungan terhadap angka harapan hidup dari
penggunaan Terapi Pengganti Ginjal Dini dibandingkan dengan yang akhir di analisis mortalitas pasien dengan AKI paska operasi
jantung

27
28
Analisis subkelompok RRT dini dan mortalitas

Analisis subkelompok berdasarkan periode waktu yang berbeda untuk

[17-20, 23-26, 28-30, 32, 33]
memulai RRT "dini dan akhir" mencakup tiga belas artikel
(Tabel 3), sementara salah satu artikel yang dikecualikan tidak merujuk ke cutoff
[31],
waktu, dan yang satu adakah adalah satu-satunya penelitian yang
mengkategorikan ke dalam kelompok 72 jam sehingga tidak memeiliki pembanding
[27]
. Hasil dari inisiasi memulai RRT dini adalah pada AKI paska operasi jantung,
kejadian kematian secara signifikan menurun pada inisiasi RRT dalam 12 jam (OR
0,23; 95% CI 0,08 sampai 0,63; I 2 73%) dan dalam 24 jam (OR 0,52; 95% CI 0,28-
0,95; I 2 58%) dibandingkan dengan inisiasi dalam 48 jam (OR 0,43; 95% CI 0,17
sampai 1,09; I 2 15%). Dengan kata lain, inisiasi RRT dini dalam waktu 24 jam
secara signifikan mengurangi angka kematian dibandingkan dengan inisiasi setelah
24 jam pada pasien dengan operasi jantung pasca AKI.

Kami juga menganalisis subkelompok berdasarkan modalitas RRT (Tabel

3): dampak modalitas RRT terhadap mortalitas adalah bahwa modalitas, baik RRT
yang kontinyu (CRRT) (OR 0,36; 95% CI 0,19-0,67; I 2 55%) ataupun hemodialisis
intermiten (IHD)(OR 0,27; 95% CI 0,11 sampai 0,66; I 2 50%), tidak berpengaruh
terhadap mortalitas pada pasien dengan AKI paska operasi jantung.

Selain itu, pada analisis subkelompok lain berdasarkan rancangan penelitian

(Tabel 3), dalam penelitian kohort terdapat penurunan mortalitas yang signifikan
secara statistik di antara pasien yang menerima RRT dini (OR 0,33; 95% CI 0,23-
0,46; I 2 15%), sementara penurunan angka kematian di RCT (OR 0,41; 95% CI
0,14-1,24; I 2 74%) tidak signifikan secara statistik.

Akhirnya, terdapat statistik yang tidak signifikan dalam subkelompok

klasifikasi AKI (Tabel 3), hasil dari klasifikasi yang berbeda mengenai dignosis
AKI yang berdampak pada mortalitas seperti berikut KDIGO 1 (OR 0,40; 95% CI
0,23-0,69; I 2 46%), KDIGO 2 (OR 0,04; 95% CI 0,01 sampai 0,15; I 2 0%),
KDIGO 3 (OR 0,31; 95% CI 0,14-0,66; I 2 0%) dan tidak terklasifikasi (OR 0,66;
95% CI 0,41 sampai 1,07; Saya 2 23%).

29
Sumber heterogenitas dan meta-regresi

Kami melakukan meta-regresi untuk menyelidiki berbagai sumber

heterogenitas. Hubungan antara inisiasi RRT dini dan mortalitas tidak dipengaruhi
oleh tahun publikasi (P = 0,949), baik dalam desain penelitian (P = 0,144),
modalitas RRT (P = 0,366) atau tingkat kematian RRT akhir ≥50% (P = 0,087).
Stratifikasi penelitian menurut definisi AKI tidak menunjukkan dampak pada
mortalitas ketika kriteria RRT dini dan akhir didefinisikan berdasarkan cut-off
waktu dan dikategorikan oleh diuresis urin, kreatinin dan urea darah (P = 0,541).

Diskusi

Dalam meta-analisis saat ini, terdapat 15 artikel yang melibatkan 1.479

pasien dewasa dengan AKI paska menjalani operasi jantung, kami menemukan
bahwa pemberian RRT dini paska operasi menurunkan angka kematian dan
mengurangi angka rawat inap ICU, angka rawat inap di bangsal rumah sakit dan
durasi RRT. AKI paska operasi adalah komplikasi yang umum; risiko kematian
yang terkait dengan AKI berbanding lurus dengan tingkat keparahan AKI, dengan
tingkat tertinggi pada pasien yang memerlukan hemodialisis paska operasi jantung,
[34-36],
oleh karena itu, sangat penting bahwa kita untuk dapat membedakan AKI dari
komplikasi beraneka ragam dan menanganinya. Dalam analisis kami saat ini,
tindakan protektif ginjal seperti memulai RRT dini secara efisien menurunkan
angka kematian akibat AKI setelah operasi jantung. Keuntungan untuk RRT dini
mungkin dalam mengurangi terjadinya komplikasi yang mengancam jiwa seperti
uremia, asidosis, kelebihan volume dan hiperkalemia. Intervensi untuk mencapai
keseimbangan cairan dan larutan zat terlarut sebelum mengalami komplikasi yang
lebih serius juga secara efektif mengurangi cedera organ ginjal dan non-ginjal bila
dibandingkan dengan RRT akhir-akhir ini.

Namun, ada juga penelitian yang pasif atau kontroversial yang berkaitan
dengan efek RRT dini, seperti beberapa penelitian yang menyarankan bahwa tidak
perlu dokter untuk melakukan RRT dini. Beberapa menentang RRT dini karena
dapat mengekspos pasien pada bahaya potensial seperti perdarahan, bakteremia,

30
trombosis, hipotensi intradialitik, pembersihan elemen kontras dan hipersensitivitas
terhadap rangkaian ekstrakorporeal atau antibiotik, yang dapat menyebabkan
[37].
penanganan tambahan. Analisis kami menghasilkan hasil bahwa inisiasi RRT
dini menunjukkan bukti keunggulan bertahan dibandingkan dengan RRT akhir-
akhir ini. Terlebih lagi, dalam hasil kedua kami, kami menemukan bahwa inisiasi
RRT dini memperpendek ICU LOS, LOS rumah sakit dan durasi RRT. Selanjutnya,
dalam analisis subkelompok, inisiasi RRT dini dalam waktu 24 jam dikaitkan
dengan kematian rendah bila dibandingkan dengan inisiasi RRT setelah 24 jam
pada pasien dengan operasi jantung pasca AKI.

Untuk mengeksplorasi sumber heterogenitas, pertama, kami melakukan

analisis subkelompok berdasarkan modalitas RRT dan rancangan yang sayangnya
kurang signifikan secara statistik. Kedua, kami menyelesaikan analisis sensitivitas,
yang mengindikasikan bahwa meta analisis memiliki sensitivitas stabilitas
kepuasan yang rendah. Uji funnel pot Egger dan Begg menunjukkan tidak adanya
bias publikasi dalam metaanalisis ini: Namun, terlepas dari ini, kurang tepat
seandainya kita terburu buru melompat ke kesimpulan bahwa tidak terdapat bias
publikasi dalam penelitian ini, karena nilai P untuk uji regresi linier Egger (P>
0,062) sudah dekat ke angka 0,05. Yang terakhir namun tidak kalah pentingnya,
meta-regresi mencakup lima variabel yang tidak heterogen. Sedangkan untuk
heterogenitas yang tinggi seperti rawat inap ICU , rawat inap bangsal rumah sakit
dan durasi RRT, tidak semua artikel tersebut menyediakan data asli untuk nilai rata
rata dan standar deviasi, yang dapat mempengaruhi heterogenitasnya.

Ada beberapa keterbatasan potensial dalam metaanalisis. Pertama, terdapat

perdbedaan terhadap definisi kriteria RRT dini dalam penelitian yang disertakan,
yang mungkin telah menyebabkan perbedaan persyaratan dalam RRT dan hasil
terapeutik berikutnya pada pasien AKI paska operasi jantung. [38]. Kedua, ukuran
sampel di masing-masing lima RCT yang disertakan relatif kecil, jadi perlu
dilakukan RCT besar dan multi-pusat untuk mendukung hasil sekarang. Meskipun
percobaan AKIKI [39] dan percobaan ELAIN [40] dilakukan pada pasien yang sakit
kritis, definisi standar AKI dan indikasi untuk RRT dapat diterapkan pada pasien

31
dengan AKI paska operasi jantung. Ketiga, terdapat batasan untuk uji coba
retrospektif seperti ukuran sampel, dan karena itu mungkin kurang representatif dan
risiko bias ingatan mungkin lebih tinggi.

Gambar 4. Analisis sensivitas yang menunjukkan metaanalisis memiliki

sensitivitas dan stabilitas kepuasan yang rendah untuk analisis pasien dengan
cedera ginjal akut paska operasi jantung

32
 Gambar 5. Bias publikasi menurut uji Funnel Plots Egger dan Begg

Kesimpulan

AKI yang terkait dengan operasi jantung mungkin mendapat manfaat dari
inisiasi RRT dini, yang akan mengurangi angka kematian 28 hari dan
memperpendek perawatan ICU, perawatan rumah sakit dan durasi RRT. Terlebih
lagi, inisiasi RRT dini dalam waktu 24 jam menunjukkan bukti keuntungan
kelangsungan hidup bila dibandingkan dengan inisiasi setelah 24 jam pada pasien
dengan operasi jantung pasca AKI.

33