SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : ISBUN
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Jumlah tanggungan : 5 orang
Alamat : Simpang Sungai Duren RT 05 RW 03
Adalah benar orang tua dari:
Nama : M. RAFIQ
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Simpang Sungai Duren, 7 November 1995
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Jurusan : Pendidikan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Program Studi : Pendidikan Matematika
Perguruan Tinggi : Universitas Jambi
Alamat : Simpang Sungai Duren
Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar
Rp 2.500.000,-/bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi
persyaratan permohonan beasiswa.

Jambi, 26 Desember 2015

Mengetahui,
Kepala Desa Simpang Sungai Duren Yang membuat pernyataan

___________________________ ISBUN