ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA
TUTORÍA ESTUDIANTIL

DATOS GENERALES DEL ESTUDIANTE

CÉDULA CÓDIGO ESTUDIANTIL

APELLIDOS Y NOMBRES

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO , / / . EDAD

LUGAR DE PROCEDENCIA NACIONALIDAD

DIRECCIÓN TELF. CELULAR

TELF. CONVENC

GÉNERO MASCULINO FEMENINO ESTADO CIVIL

CORREO ELECTRÓNICO

PRESENTA DISCAPACIDAD SI NO No. CARNET CONADIS

TIPO DE DISCAPACIDAD

ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES

DATOS – PERSONA DE REFERENCIA

APELLIDOS Y NOMBRES TELF.

DIRECCIÓN DOMICILIARIA

TRABAJO (LUGAR Y DIRECCIÓN)

CORREO ELECTRÓNICO PARENTESCO

DATOS SOCIOECONÓMICOS
¿SUS RECURSOS SON SUFICIENTES PARA CUBRIR SUS GASTOS UNIVERSITARIOS? SI NO

LA VIVIENDA EN LA QUE USTED HABITA DURANTE EL PERIODO DE CLASES ES… PROPIA ARRENDADA PRESTADA

DURANTE EL PERIODO DE CLASES, ¿USTED VIVE SOLO? SI NO No. DE PERSONAS CON LAS QUE VIVE

ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL PADRE

ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA MADRE

NÚMERO DE HERMANOS ¿TIENE HIJOS? SI NO No. DE HIJOS

DATOS LABORABLES
¿USTED TRABAJA? SI NO

INSTITUCIÓN DONDE LABORA TELF.

HORARIO DE TRABAJO INGRESOS

LABORES QUE DESEMPEÑA

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INFORMACIÓN ADICIONAL
¿HA ESTUDIADO EN OTRA INSTITUCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR? SI NO

¿EN QUÉ INSTITUCIÓN?

¿QUÉ CARRERA?

¿CONCLUYÓ LOS ESTUDIOS EN LA OTRA INSTITUCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR? SI NO

¿MOTIVO O MOTIVOS QUE NO LE PERMITIÓ CONCLUIR SUS ESTUDIOS EN LA OTRA INSTITUCIÓN?

FECHA DE INGRESO AL PRIMER SEMESTRE DE LA CARRERA DE MEDICINA DE LA ESPOCH (mes/año) /

(No cuenta el ciclo de nivelación)

NIVEL ACTUAL NIVEL EN EL QUE DEBERÍA ESTAR ACTUALMENTE

MOTIVO O MOTIVOS (Si existiere repitencia, retiro de asignaturas u otros)

INFORMACIÓN ACADÉMICA
DE LOS SERVICIOS QUE BRINDA LA ESPOCH, USTED HA HECHO USO DE:

PISCINA SI NO CANCHAS DEPORTIVAS SI NO

COMEDOR POLITÉCNICO SI NO CONEXIÓN A INTERNET SI NO

BIBLIOTECAS SI NO DISPENSARIO MÉDICO SI NO

BECAS SI NO LABORATORIOS SI NO

GUARDERÍA SI NO TRANSPORTE SI NO

COMO ESTUDIANTE
MIS PRINCIPALES FORTALEZAS SON MIS PRINCIPALES DEBILIDADES SON

TENGO INTERÉS DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES DE:

INVESTIGACIÓN SI NO ¿CUÁLES?

CULTURA SI NO ¿CUÁLES?

DEPORTE SI NO ¿CUÁLES?

VINCULACIÓN SI NO ¿CUÁLES?

ÁMBITOS EN LOS QUE PRESENTA DIFICULTAD:

ACADÉMICO SI NO ¿CUÁLES?

ADMINISTRATIVO SI NO ¿CUÁLES?

PERSONAL SI NO ¿CUÁLES?

OTROS SI NO ¿CUÁLES?
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SEGUIMIENTO
Nota: desarrollar mínimo 3 encuentros.

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