REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIÓN MÉDICA CUBANA

HISTORIA FISIÁTRICA

Nombre y apellido: __________________________________ Historia clínica N.º ______

Sala de Rehabilitación: ________________________________ Estado: ______________

Fecha de nacimiento: ___/___/_____ Edad: ______ Sexo: _____ C.I. _______________

Ocupación: _______________________

Motivo de Consulta: _________________________________________________________

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Historia de la enfermedad actual:

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Antecedentes patológicos personales: Antecedentes patológicos familiares:

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Intervenciones quirúrgicas: ________ Reacciones medicamentosas: ______________

Datos al Examen Físico: ____________________________________________________

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Exámenes complementarios Diagnóstico

Objetivos terapéuticos Pautas de Tratamientos

Tratamiento Rehabilitador Reevaluaciones

Dra. Fisiatra Aidee Vazques Ramirez ASIC: ILAPECA