introducción

La monitorización puede definirse como la evaluación en tiempo real del estado

fisiológico del paciente, lo cual permite tomar decisiones sobre el tratamiento y
valorar la respuesta a las intervenciones terapéuticas. La monitorización,
intermitente o continua, del paciente ventilado mecánicamente permite detectar
cambios moderados en su condición clínica, en general no detectados por las
alarmas, y constituye un elemento esencial de los cuidados intensivos, ya que
proporciona seguridad y facilita tanto el diagnóstico como el tratamiento de la
situación crítica. Los parámetros fundamentales a monitorizar son el intercambio
gaseoso, la mecánica ventilatoria y el estado hemodinámico.
Monitorización de la mecánica ventilatoria
La mecánica ventilatoria se refiere a las características del sistema respiratorio que
influyen en la facilidad o la dificultad con que puede lograrse la ventilación. La
ecuación de movimiento establece que la presión en la vía aérea proximal (Paw)
depende de las propiedades resistivas y elásticas del sistema respiratorio. Las
propiedades resistivas están representadas por el flujo inspiratorio ( ) y la
resistencia de las vías aéreas (R), mientras que las propiedades elásticas vienen
determinadas por el volumen circulante (VT) y la distensibilidad toracopulmonar (C).
La ecuación de movimiento puede expresarse como:
Paw = ( × R) + (VT / C) + PEEP total.
En los pacientes ventilados mecánicamente, la valoración de la mecánica
ventilatoria implica la determinación de los parámetros que definen la ecuación de
movimiento. La presión, el flujo y el volumen son variables que pueden medirse
directamente, mientras que la distensibilidad y la resistencia son valores derivados,
calculados a partir de las variables físicas medidas.
Variables medidas
Para obtener información fiable acerca de las propiedades mecánicas del sistema
respiratorio, el paciente debe estar ventilado de forma pasiva (sedado o relajado) y
recibir un patrón de flujo inspiratorio constante (ventilación controlada por volumen).
La mecánica ventilatoria puede expresarse gráficamente mediante curvas o
trazados que representan los cambios que experimenta una variable fisiológica
(presión, flujo o volumen) en función del tiempo o en relación con otra variable,
durante un ciclo respiratorio completo (curvas de función pulmonar).

Trazado de presión-tiempo
Todos los ventiladores mecánicos poseen un manómetro o monitor que muestra de
forma continua la presión de la vía aérea. La curva de presión mostrada en el
ventilador refleja la modificación que sufre la presión proximal de la vía aérea
durante el ciclo respiratorio. En el paciente ventilado con flujo inspiratorio constante,
la presión de apertura de la vía aérea consta de tres componentes: un ascenso
inicial rápido que representa la presión requerida para vencer la resistencia al flujo
de aire, un incremento más lento que traduce la expansión alveolar frente al
retroceso elástico de los pulmones y la pared torácica, y un componente basal,
resultado de la presión alveolar presente antes del comienzo del flujo inspiratorio.
Idealmente, la presión de la vía aérea debe trazarse en función del tiempo (trazado
presión-tiempo), y la correlación con el trazado de flujo-tiempo, registrado de forma
simultánea, permitirá analizar la duración de las diferentes fases del ciclo
respiratorio.

Presión basal
La medición de la presión de la vía aérea parte de un valor basal, que habitualmente
es cero (presión atmosférica) e indica que no se está aplicando ninguna presión
adicional antes de la inspiración. Cuando esta presión basal es mayor de cero, se
denomina presión positiva al final de la espiración (PEEP).
Presión pico
Durante la ventilación controlada por volumen, con flujo inspiratorio constante, la
presión de la vía aérea se incrementa de forma lineal a medida que se produce la
insuflación del volumen circulante. La presión pico inspiratoria (PIP) es la presión
máxima registrada al final de la inspiración y está determinada fundamentalmente
por el flujo inspiratorio y la resistencia de las vías aéreas (incluida la del tubo
endotraqueal). También influyen en el valor de la PIP los condicionantes de la
presión intratorácica, como son el volumen circulante, el nivel de PEEP y la
distensibilidad toracopulmonar. Así pues, la PIP expresa la presión requerida para
forzar el gas a través de la resistencia ofrecida por las vías aéreas y la ejercida por
el volumen de gas a medida que llena los alvéolos.

Presión meseta
La aplicación de una pausa inspiratoria de duración suficiente (0,5-2 s), después de
la insuflación del volumen circulante y antes del comienzo de la exhalación, produce
un descenso de presión de la vía aérea que crea una meseta antes de caer hasta
la presión basal. Durante la pausa no hay flujo de gas, lo que permite equilibrar las
presiones en la vía aérea. Si la pasusa es lo bastante prolongada, se aproxima a la
presión alveolar. Esta presión se denomina presión meseta o plateau (Pplat), y está
influenciada por el volumen circulante, la distensibilidad toracopulmonar y la PEEP
total.
La medición de la Pplat sólo es válida si el paciente está ventilado de forma
pasiva y en ventilación controlada por volumen. La Pplat permite el cálculo de la
distensibilidad estática del sistema respiratorio, ya que refleja el retroceso elástico
pulmonar y de la caja torácica frente al volumen de gas presente en los pulmones
del paciente.

Presión al final de la espiración

La presión al final de la espiración (PEEP) es la presión más baja medida en la fase
espiratoria. Como en la medición de la Pplat, la determinación de la PEEP sólo es
fiable si el paciente no está respirando de manera activa. En el sujeto ventilado
pasivamente, la oclusión de la válvula espiratoria durante un periodo de 0,5 a
2 segundos, antes del inicio de la inspiración, proporciona una estimación de la
presión alveolar al final de la espiración. Si al realizar esta maniobra la presión basal
es mayor de cero, este valor expresa la magnitud de la auto-PEEP. Es
recomendable medir la auto-PEEP sin utilizar PEEP externa. Para determinar la
distensibilidad pulmonar, debe sustraerse de la presión meseta el valor de PEEP
total que midamos en el ventilador tras la maniobra de oclusión.
Diferencia entre presiones
La diferencia entre la presión pico y la presión meseta es la presión requerida para
vencer la resistencia inspiratoria de las vías aéreas y del tubo endotraqueal (presión
de resistencias). La diferencia entre la presión meseta y la presión espiratoria final
(PEEP total) es la presión necesaria para vencer el retroceso elástico del conjunto
de los pulmones y la pared torácica (presión de elastancia).
Si la presión pico aumenta, pero la presión meseta no experimenta cambios, el
problema radica en un incremento de la resistencia (véase la figura 4), cuyas causas
más frecuentes son la obstrucción de la vía aérea por secreciones, el
broncoespasmo y el acodamiento del tubo endotraqueal.

En caso de que tanto la presión pico como la presión meseta aumenten, el problema
es la reducción del volumen pulmonar o de la distensibilidad toracopulmonar (véase
la figura 5), y las causas incluyen neumotórax, atelectasias, edema pulmonar,
neumonía o distrés respiratorio agudo.

Durante la ventilación controlada por presión, el flujo inspiratorio decrece y cesa al

final de la inspiración, por lo que la presión pico es equivalente a la presión meseta.
Presión media
La presión media de la vía aérea es la presión promedio registrada durante el ciclo
respiratorio completo, y está relacionada con la cantidad total de presión aplicada
tanto en inspiración como en espiración. Es útil para monitorizar los beneficios y los
efectos indeseables de la ventilación mecánica, y está influenciada por todos los
factores que afectan a la ventilación: PIP, Pplat, relación I:E y PEEP. La presión
media de la vía aérea es el determinante primario del volumen pulmonar y el
condicionante fundamental de la oxigenación, junto con la FIO2.
Trazado de flujo-tiempo

Trazado de volumen-tiempo
La curva de volumen-tiempo muestra el volumen en el eje de ordenadas y el tiempo
en el de abscisas, y representa los cambios que sufre el volumen durante el ciclo
respiratorio. Podemos apreciar diferencias entre el volumen inspirado y el espirado
en un mismo ciclo, debido a pequeñas variaciones de la capacidad residual
funcional del paciente o a espiraciones activas. Una gran diferencia nos debe hacer
pensar en fugas en el circuito ventilatorio.

Variables derivadas
Distensibilidad

La distensibilidad puede definirse como la relación entre el cambio de volumen

pulmonar (ΔV) y el incremento de presión (ΔP) que produce este cambio de
volumen, en condiciones de ausencia de flujo. El volumen utilizado es el volumen
circulante, y la presión es la presión meseta. La presión meseta requerirá una pausa
inspiratoria lo bastante prolongada para calcular lo que denominamos
distensibilidad estática (Cst), mientras que si se utilizan pausas cortas, de menos
de 0,2 segundos, se denomina distensibilidad dinámica.

Bucle de presión-volumen

Es el trazado de los cambios del volumen pulmonar en relación con los cambios de
presión durante el ciclo respiratorio. El volumen se representa en el eje de
ordenadas y la presión en el de abscisas. La máxima presión alcanzada en el eje X
es la PIP, y el máximo volumen alcanzado en el eje Y es el volumen circulante. Tras
la pausa inspiratoria, sin cambios en el volumen, la curva se desplaza al valor de
Pplat. La pendiente de la línea que une este punto con el origen del bucle representa
la distensibilidad

Resistencia

La resistencia es la oposición de las estructuras no elásticas del pulmón al flujo de

aire. En el paciente pasivo, ventilado con flujo inspiratorio constante, la resistencia
inspiratoria es la relación entre la presión de resistencias y el flujo inspiratorio. La
resistencia (R) se calcula dividiendo la diferencia entre la PIP y la Pplat por el flujo
inspiratorio ( ):

R = (PIP – Pplat) / .
 El valor normal de la resistencia de las vías aéreas en el paciente ventilado es
de 5 a 7 cm H2O/l por segundo. Las causas más frecuentes del aumento de la
resistencia inspiratoria son la presencia de secreciones y el broncoespasmo, y está
muy condicionada por el diámetro del tubo endotraqueal.

Bucle de flujo-volumen

Es la representación de los cambios de flujo en la vía aérea con respecto a la

variación del volumen pulmonar, durante el ciclo respiratorio. El flujo se representa
en el eje de ordenadas y el volumen en el de abscisas. Algunos ventiladores
muestran el flujo espiratorio como una onda positiva (por encima de la línea basal),
mientras que otros lo muestran como una onda negativa (por debajo de la línea
basal). Durante la inspiración, la forma del bucle de flujo viene determinada por el
patrón de flujo establecido en el ventilador, mientras que en la espiración depende
de las características pulmonares. Su utilidad principal es para valorar la obstrucción
al flujo aéreo y detección la auto-PEEP.

Calibración Cuando encendemos un ventilador mecánico para un nuevo paciente,

es necesario comprobar que su funcionamiento es correcto, para ello se procede a
su calibración. Como la mayoría de computadoras, el mismo aparato ajusta sus
sistemas iníciales, en este caso calibrará los sensores de flujo, volumen, presión,
concentración de oxígeno, fugas internas. En otros casos tendremos que seguir los
pasos que están especificados en el manual de instrucciones. Sin embargo es
nuestra responsabilidad el comprobar que este proceso se lleve a cabo siempre y
en forma correcta

PROGRAMACIÓN DEL VENTILADOR

Una vez definido que el paciente requiere de ventilación mecánica debemos elegir
con qué ventilador mecánico contamos, ya que en la actualidad existe una gran
cantidad de marcas y equipos, todas con diferentes características que debemos
conocer muy bien antes de iniciar su uso, por lo que es recomendable capacitar
periódicamente al personal que está al cuidado de los pacientes en ventilación
mecánica. Luego procederemos a programar el ventilador teniendo en cuenta todos
los parámetros minuciosamente.

Preparar el ventilador: es imprescindible efectuar una preparación previa al uso

del ventilador mecánico por lo que debemos realizar las siguientes
comprobaciones:
Referencias
Gutiérrez Muñoz F.Ventilación mecánica. Acta Med Per 28(2) 2011.
Benito vales S,Ramos Gomez LA.fundamentos de la ventilación mecánica.ed
marge.barcelona;2012