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Introducción
Epidemiologia
Diagnóstico
Anamnesis
La cervicalgia, al ser una causa frecuente de consulta médica, debe ser estudiada con
una anamnesis cuidadosa y examen físico general (importante para descartar dolor
referido) y local. Con la información obtenida se plantea un diagnóstico y se indica
tratamiento médico en más del 95% de los consultantes. Se hace énfasis en esta acción,
porque si las patologías leves son estudiadas con profusión de exámenes (en especial
imágenes), los gastos derivados mermarían el presupuesto de las enfermedades
moderadas y graves.
Exploración Física
Inspección: el examinador observa en primer lugar la marcha del paciente. Esto puede
hacerse cuando el enfermo entra en la sala. Si se aprecia un patrón de marcha anormal,
se requiere una observación adicional con el paciente desnudo. Se consigna y describe
cualquier anomalía. El siguiente paso es buscar lesiones cutáneas describiendo sus
características y distribución. El médico debe apreciar cualquier atrofia muscular y la
presencia de fasciculaciones y, si cualquiera de ellas o las dos están presentes, describir
su localización exacta y los músculos afectados. Finalmente, se valoran características
faciales inusuales, la posición de la cabeza, movimientos involuntarios y deformidades del
cuello o del resto del cuerpo. Se observan los ojos del paciente buscando especialmente
caída de los párpados, contracción pupilar anormal o asimetrías faciales.
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Figura 3. El reflejo del tríceps se explora flexionando el codo, elongando de modo leve el músculo tríceps y
percutiendo el tendón inmediatamente proximal a su inserción en el olecranon.
Los reflejos anormales de interés específico son el signo de Babinski, el signo de Hoffman
y el reflejo radial invertido (ver tabla). El signo de Babinski es la presencia de dorsiflexión
del hallux cuando se estimula la planta del pie (figura 4). El signo de Hoffman es positivo
cuando se produce un movimiento rápido del pulgar en flexión y aducción al flexionar la
falange distal del tercer dedo (figura 5). El reflejo radial invertido consiste en la flexión de
la muñeca al explorar el reflejo braquiorradial (figura 6). Otros signos y tests adicionales
de interés en la evaluación de pacientes con dolor cervical son el signo de abducción del
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brazo, el test de Spurling, la respuesta a la compresión axial, el signo de escape del dedo
y el signo de Lhermitte..
Figura 4. Signo de Babinski, que se explora estimulando el borde lateral del pie en su superficie plantar. La
respuesta negativa consiste en la flexión de los dedos. La respuesta positiva, como se muestra en la figura, es la
extensión del dedo gordo y la separación de los dedos menores.
Figura 5. Signo de Hoffman, que se desencadena al flexionar la falange distal del dedo medio. Una respuesta
negativa, como la visible en la figura, es la inmovilidad del pulgar. La respuesta positiva es la flexión del pulgar a
nivel de la articulación interfalángica.
Figura 6. El reflejo radial invertido se provoca al percutir sobre el tendón del braquiorradial inmediatamente
proximal a la apófisis estiloides del radio. Una respuesta positiva, como la que se muestra aquí, es la flexión de los
dedos y la muñeca. La respuesta negativa consiste en la dorsiflexión de la muñeca.
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El signo de abducción del brazo consiste en el alivio del dolor de la extremidad superior al
abducir el brazo y flexionar el codo, al llevar la mano de la extremidad afectada a la parte
superior de la cabeza (figura 7). El test es positivo si el paciente se encuentra más
cómodo en esta posición y el dolor se alivia parcial o completamente.
Figura 7. El signo de abducción del brazo es positivo si el dolor se alivia con la extremidad superior en esta
posición.
Figura 8. El signo de Spurling se explora extendiendo el cuello del paciente y rotando su cabeza hacia el lado del
dolor. El test es positivo si el dolor se exacerba en esta posición.
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Figura 9A. El test de la compresión axial se realiza presionando sobre la parte superior de la cabeza del paciente
con el cuello en una posición neutral. Este test es positivo si se exacerba el dolor.
Figura 9B. El examinador aplica tracción colocando sus manos bajo la barbilla y la región occipital. El test es
positivo cuando esto disminuye el dolor del paciente.
Figura 10. El test de flexión del dedo se realiza pidiendo al paciente que extienda su dedo. Es positivo, como se
muestra aquí, si el paciente no puede mantener todos sus dedos en extensión y el anular y meñique se abducen.
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Figura 11. El signo de Lhermitte es positivo si el paciente refiere una sensación como de descarga eléctrica en las
extremidades inferiores con la flexión máxima del cuello.
La localización exacta del dolor del paciente y, si están presentes, de las parestesias y
sensaciones de pérdida de fuerza, no sólo ayudan a dirigir la exploración física, sino que
además proporcionan una indicación acerca del origen anatómico del dolor. Los patrones
y hallazgos físicos de la compresión de un nervio concreto se recogen en la tabla adjunta.
Además, ciertas características del dolor (inicio, duración, magnitud) ayudan a definir la
patología subyacente.
y región mastoidea
Zona inferior de la nuca y
C4 C3-4 hasta la cara superior del
hombro
Cara lateral del cuello y
C5 C4-5 Deltoides
alrededor del hombro
Cara lateral del brazo
C6 C5-6 Bíceps Bicipital y braquiorradial
hasta el pulgar y el índice
Centro del antebrazo
C7 C6-7 Tríceps Tricipital
hacia el dedo corazón
Zona interna del Musculatura
C8 C7-8 antebrazo hacia los intrínseca de la
dedos anular y meñique mano
La patología degenerativa del disco sin protrusión que causa dolor cervical puede
provocar además dolor radicular, en general de comienzo gradual y de distribución que no
se localiza tan fácilmente. La determinación de la localización exacta de la compresión
radicular puede requerir estudios por imágenes, en especial si el patrón del dolor es
atípico.
Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o desgarramiento que
comienza en el cuello y se extiende hacia la extremidad superior. El dolor empeora al
extender el cuello, al reducir el tamaño del agujero de conjunción (figura 8). La elevación
de la extremidad superior afecta puede aliviar el dolor (figura 7). Esto se consigue
alcanzando el lado opuesto de la cabeza con la mano, lo que reduce la tensión de la raíz
nerviosa.
Por último, se investigan síntomas sistémicos (tos, disnea, fatiga, pérdida de peso, dolor y
disfunción en otras áreas). Las condiciones generales que pueden simular dolor cervical
primario incluyen tumores o infecciones apicales pulmonares, procesos que irritan el
diafragma, enfermedad coronaria y artritis inflamatorias, como la artritis reumatoidea. En
la mayoría de estas situaciones, el dolor del cuello es sólo uno entre un conjunto de
síntomas.
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¿Cuál es el Diagnóstico?
- Origen infeccioso: estos procesos pueden comprometer los cuerpos vertebrales, los
discos, el espacio epidural, la duramadre y la médula espinal. La forma más común es
la discitis con osteomieltitis asociada o sin ella. También puede haber compromiso
primario de los cuerpos vertebrales por tuberculosis, Staphylococcus aureus, Brucella
spp y Blastomyces. El herpes zóster provoca infección del ganglio de la raíz dorsal
(figura 13); aparece en adultos y puede afectar cualquier nervio periférico. Se
caracteriza por dolor grave en la distribución del nervio afectado que generalmente
precede a la erupción, por lo que puede confundirse fácilmente con una radiculopatía
cervical.
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Figura 13. Erupción eritemato-vesicular con costras de rápida aparición localizada en la nuca de una paciente de 72
años con dolor radicular causado por herpes zóster.
Tratamiento
no esteroides (AINE) por su efecto analgésico, si bien no hay evidencia médica que
fundamente su uso. Se indica precaución al indicarlos en sujetos con hipertensión,
disfunción renal, insuficiencia cardiaca y diabetes. Si son necesarios en adultos mayores,
se emplean las dosis mínimas terapéuticas.
Al recoger objetos del piso, pesen o no, deberá agacharse con las
rodillas flexionadas y cargar el objeto pegado al cuerpo.
Al cargar un objeto, se deberá intercambiar el peso en cada brazo.
Al cargar dos objetos se deberá realizar simétricamente para nivelar la
carga.
Para cargar objetos muy pesados se deberá auxiliar con carritos,
ganchos y montacargas.
Para empujar o jalar objetos, se deberá colocar una pierna adelante,
flexionando la rodilla al realizar el movimiento.
Para el alivio del dolor moderado se recomiendan tratamientos breves con paracetamol y
AINE, a los que se pueden añadir opioides menores si el dolor es grave. Cuando el dolor
interfiere con el descanso nocturno, se puede prescribir un antidepresivo tricíclico y un
relajante muscular nocturno o dosis muy bajas durante el día si hay contractura muscular.
El collar cervical no debería ser utilizado más de 3 h al día, sólo si existe un dolor muy
importante y por no más de 1 a 2 semanas. Se puede retirar mientras el cuello no soporte
el peso de la cabeza. No retirar durante el sueño, cuando la relajación es máxima y existe
más riesgo de movilidad incontrolada.
La cirugía no se recomienda en ausencia de síntomas de radiculopatía o mielopatía. Ante
una radiculopatía se comienza un tratamiento conservador (analgésicos orales); si el dolor
es importante, se pueden añadir dosis bajas de prednisona. Cuando el dolor está
controlado, se puede iniciar rehabilitación. Cuando pese a la terapia persiste el dolor, pero
sin empeoramiento neurológico, se pueden administrar esteroides por vía epidural antes
de plantear la cirugía.
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Generalidades
Se habla de lumbalgia cuando un paciente refiere dolor, acompañado generalmente de
tensión muscular, en la región lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior. De
acuerdo con su duración, se la define como aguda o crónica (más de 12 semanas). Puede
irradiarse hacia la pierna por debajo de la rodilla (ciática) o no afectar esa región del
miembro inferior (lumbalgia simple). Un tercio de la población tiene dolor lumbar a lo largo
de 1 año y el 20% de ellos consultan a su médico de cabecera. Entre un 60% a 80% de
las personas tiene lumbalgia a lo largo de su vida. La lumbalgia aguda tiene buen
pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (más del 90% se
recuperan en 3 a 6 meses y más del 90% de las bajas duran menos de 2 meses).
Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser grave e invalidante, no está indicado
el reposo; existe información suficiente para afirmar que el reposo en cama es menos
eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Los analgésicos y los antiinflamatorios
alivian el dolor y mejoran la capacidad funcional. Los antidepresivos y otros fármacos
pueden usarse en la lumbalgia crónica.
En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subyacente. La clasificación
en lumbalgia simple o irradiada, lumbalgia sospechosa y lumbalgia crónica puede ser el
punto de partida para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas.
Causas de Lumbalgia
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Aunque existe gran heterogeneidad y poca concordancia en los resultados de los estudios
sobre pronóstico de la lumbalgia, este listado resume algunos factores a tener en cuenta:
Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años.
Sexo femenino.
Edad superior a 50 años.
Poco ejercicio físico.
Dolor irradiado.
Signo de Lasègue positivo.
Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio.
Problemas laborales (conflictos, trabajo con alta demanda, baja satisfacción laboral,
trabajos monótonos).
Problemas emocionales (depresión, ansiedad).
En caso de que al inicio o a lo largo del proceso exista paresia progresiva, incontinencia
de esfínteres o síndrome de cauda equina, se deriva al paciente con urgencia para su
intervención quirúrgica. También debe considerarse la valoración quirúrgica en caso de
Dolor intolerable de > 6 semanas pese a tratamiento médico.
Dolor que limita la deambulación y cede con reposo de > 6 meses con imagen
radiológica positiva.
Tratamiento
Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser grave e invalidante, no está indicado
hacer reposo. Existen datos suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos
eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Así, no debe recomendarse y debería
limitarse a los pocos días en los que el paciente normalmente tiene dolor grave al
moverse (generalmente menos de 4). Mantener el máximo de actividad posible (incluso su
actividad laboral habitual) es beneficioso para los pacientes, dado que mejoran más
rápido los síntomas, disminuye el riesgo de paso a la cronicidad y se reduce el tiempo que
están fuera del trabajo. En sujetos con ciática, hay poca o ninguna diferencia entre la
recomendación de reposo en cama y la de permanecer en actividad, entre el reposo en
cama y los ejercicios o la fisioterapia y entre 7 días de reposo en cama ó 2 a 3 días.
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Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para reducir el dolor y mejorar la
capacidad funcional, como agentes de alivio mientras la evolución natural permite la
recuperación. Puede usarse paracetamol a intervalos regulares (no a demanda). Si no
fuera suficiente para controlar el dolor se añade ibuprofeno y/o un opioide débil (codeína o
tramadol en dosis bajas). Los ensayos clínicos con analgésicos en la lumbalgia aguda se
hicieron con pocos pacientes, por lo que su beneficio podría ser más discutible; los
antiinflamatorios tienen más efectos secundarios, aunque las pruebas de su eficacia son
más contundentes.
Existe evidencia que demuestra que los relajantes musculares son útiles en el dolor
lumbar agudo, sin que se hayan encontrado diferencias definitivas entre ellos. No tienen
utilidad en la lumbalgia crónica. Deben usarse con precaución ya que tienen efectos
secundarios importantes (inestabilidad, somnolencia, dependencia). No es aconsejable
prolongar la duración del tratamiento más de una semana. Puede usarse diazepam a
dosis bajas, usando la mayor fracción por la noche, o bien ciclobenzaprina.
Las escuelas de dolor lumbar (programas educativos que incluyen ejercicios) no tienen
utilidad alguna en el dolor lumbar agudo. En el dolor crónico, los resultados parecen
beneficiosos al disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional, a corto y medio plazo y
en los sitios de trabajo. No se dispone de información que indique que prevengan el dolor
de espalda en individuos sanos o con riesgo para el dolor de espalda. Los enfoques
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Los tratamientos físicos (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomiendan
habitualmente para aliviar el dolor agudo. Sin embargo no existen pruebas de que tengan
efecto alguno sobre los resultados ni utilidad clara en el manejo de la lumbalgia crónica;
no tienen efectos secundarios significativos. Tampoco la tracción es efectiva en ningún
tipo de dolor. El uso de corsé u otro tipo de sujeción lumbar puede ser perjudicial por la
atrofia muscular secundaria y no es útil en la lumbalgia.
Los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia de la acupuntura son de baja
calidad. En varias revisiones sistemáticas se encontró nula o dudosa evidencia que
sustente su recomendación en el dolor crónico. No tiene utilidad en el cuadro agudo.
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