HISTORIA CLÍNICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE Evelyn EDAD 34 años
SEXO Femenino ESTADO CIVIL Casada ESCOLARIDAD Posgrado
LUGAR DE NACIMIENTO Ciudad de México OCUPACIÓN Empleada
GRUPO SANGUÍNEO O R.H. Positivo

TIPO DE INTERROGATORIO: Directo

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre y hermana portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita casa propia construida de cemento, piso de mosaico y techo de loza, cuenta con
todos los servicios intra y extradomiciliarios, adecuada iluminación y ventilación.
Alimentación adecuada en cantidad y frecuencia, refiere acudir al nutriólogo del Hospital
para recibir dieta especial para diabetes gestacional. Baño y cambio de ropa una vez por
día, aseo dental 2 veces al día y lavado de manos antes de las comidas y después de ir al
baño. Convivencia con animales positiva, perro que cuenta vacunación correspondiente.
Esquema de vacunación completo, con aplicación de vacuna antitetánica en el primer
trimestre del embarazo.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Crónico degenerativo negados, quirúrgicos; dos cesáreas, apendicectomía, cirugía
oftálmica, fractura expuesta de tibia y peroné. Transfusionales interrogados y negados.
Alérgica al metimazol.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente que acude a hospitalización, enviada por el servicio de Módulo Mater por
presentar continuo descontrol metabólico manifestado con la alteración de sus tomas de
glucosa de control. Mal apego a tratamiento dietético y farmacológico. Niega
sintomatología asociada y/o agregada.

EXPLORACIÓN FÍSICA
FC 84 lpm FR 21 rpm Temp 36.5° C
TA 100/70 mmHg Peso actual 78.6 Kg Talla 1.56 m IMC 32.29
Paciente con edad aparente e igual a la cronológica, tranquila, consciente, orientada, con
adecuada hidratación y coloración de tegumentos, bien conformada, íntegra, cooperadora,
responde a estímulos verbales, sin alteraciones en aparatos y sistemas, estado neurológico
íntegro, sin datos de irritación meníngea.
Abdomen globoso a expensas de útero gestante, fondo uterino de 33 centímetros,
presentación cefálica, longitudinal, dorso derecho, frecuencia cardiaca fetal 148 lpm
Último ultrasonido realizado el 06 de abril de 2018. Diámetro biparietal (BPD) 8.41 cm,
perímetro craneal (HC) 31.77 cm, perímetro abdominal (AC) 34.02 cm, longitud del fémur
6.90 cm.
Exámenes de laboratorio más recientes del 03 de abril de 2018, glucosa 109 mg/dl y glucosa
postprandial 152 mg/dl.

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

Hospitalización.
Monitorización de glucosa.
Dieta estricta hipocalórica.

PRONÓSTICO
Reservado a evolución