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HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Fernanda Edad: 5 años

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento:

Religión: Católica

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Hermanos: Un hermano menor de 3 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia.


Actualmente cursa con cuadro de faringoamigdalitis de etiología viral y en tratamiento con
antihistamínico y cuidados generales.

AHF (abuelos, tíos): Abuelo paterno de 78 años de edad con antecedente de Diabetes Mellitus con
10 años de evolución, se desconoce plan farmacológico. Abuela paterna de 73 años de edad con
antecedente de Diabetes Mellitus, se desconoce su evolución y tratamiento farmacológico. Abuela
materna de 82 años de edad, con antecedente de Hepatitis C diagnóstica y tratada hace 40 años, CA
de mamá diagnóstica, tratada y dada de alta en el servicio de cancerología hace 10 años.

Interrogados y negados existencia de antecedentes de atopias familiares.

Diagnóstico de Familia:

Familia nuclear pequeña conformada por cuatro integrantes; padre, madre, y dos hijos.

Funcional, de buena dinámica familiar donde ambos padres son proveedores y cuidadores de ambos
hijos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Prenatales: Madre de 39 años de edad, G3, C2, A1. Embarazo a los 33 años de edad, correspondiente
al primer embarazo normoevolutivo, obtenido por cesárea a las 39 semanas de gestación. Refiere
buen control prenatal durante la evolución de su embarazo.

Perinatales: Trabajo de parto con una duración de 8 horas sin presencia de complicaciones, Apgar
9/9, no se ameritaron maniobras de reanimación especiales.

DESARROLLO PSICOMOTOR

a) Motor fino: aprendió a escribir a los 4 años de edad, sabe hacer figuras como cuadrados, círculos,
rectángulos y triángulos, escribe su nombre y algunas otros monosílabos.

b) Motor grueso: Levanto la cabeza a los 2 meses y medio, sedestación con ayuda a los 4 meses de
edad y de manera autónoma a los 5 meses y medio, gateo de los 9-11 meses, bipedestación al año
de edad. Comenzó a levantar objetos desde a los 2 años y medio, realiza actividades de acuerdo a su
edad.

c) Lenguaje: Comenzó con monosílabos al año y medio y actualmente posee un lenguaje fluido con
más de tres palabras, con dificultad al pronunciar la r.

d) Social adaptativo: Se relaciona de acorde a su edad con sus compañeros en la escuela y con su
familia.

ALIMENTACIÓN

Lactancia exclusiva durante los 6 primeros meses de vida, inicio aglactación a los 7 meses de edad.

Actualmente consume todos los grupos alimentarios, refiere buena alimentación en cantidad y
calidad. Carne 5x7, leche 7x7, huevo 5x7, frutas 7x7, verduras 7x7, cereales 7x7 y leguminosas 4x7.

HÁBITAT

Vive en departamento de 2 recamaras, estancia, un baño y medio y cocina. Construcción de cemento


que cuenta con todos los servicios. Cohabita con sus papás y hermano menor, en total 4 personas.
Niega convivencia con animales.

HIGIENE

Baño y cambio de ropa diario. Lavado de dientes 3 veces al día,

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Interrogados y negados.

Traumáticos, alérgicos y transfusionales interrogados y negados.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia hace 3 días con rinorrea de color transparente, odinofagia y ataque al estado general. De igual
manera desde hace dos días inicio tratamiento con antihistamínico y antiinflamatorio,, sin mejoría
clínica.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos Vitales:

Fc 90 lpm

Fr 18 rpm

Temp. 36.6° C

Peso 18 kg

Talla 106 cm.

Inspección general: Femenino de 5 año de edad, consciente, respira, ventila, actitud libremente
escogida, aparentemente bien conformada.
Piel: ligeramente pálida, bien hidratada, sin presencia de erupciones, descamaciones, ulceraciones,
cicatrices, edema, nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas
mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas.

Cabeza: Normocéfalo con adecuada implantación de cabello, sin lesiones dérmicas.

Ojos: Simétricos, con respuesta palpebral a estímulos, pupilas isocóricas y normorreflécticas.

Oídos: Pabellones auriculares simétricos, bien conformados, con adecuada implantación. Conducto
auditivo externo sin presencia de secreciones, membrana timpánica íntegra, de coloración aperlada,
se observa la cabeza del martillo.

Nariz: Mucosa hiperémica, cornetes ligeramente hipertrofiados, de prevalencia derecha, con


presencia de secreción mucohialina en ambas narinas.

Boca y Faringe: Se observan labios simétricos, mucosas deshidratadas +, paladar duro y blando
íntegros, encías de coloración rosada, presencia de todas sus piezas dentarias (20) sin presencia de
lesiones (caries) en ellas. Amígdalas grado 2, sin presencia de úlceras o exudados.

Cuello: Simétrico sin presencia de masas, ni soluciones de continuidad.

Tórax: Simétrico con expansibilidad conservada. Glándulas mamarias simétricas, areola de


aproximadamente 2 cm, sin presencia de pezones supernumerarios. Ruidos cardiacos rítmicos, de
adecuado tono e intensidad, sin presencia de agregados. Murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares.

Abdomen: Simétrico, cicatriz umbilical central. Blando, depresible sin masas palpables. Movimientos
peristálticos audibles.

Extremidades: En extensión, tono y fuerza adecuados. Manos y pies sin polidactilia.

Genitales: Fenotípicamente femeninos, labios mayores cubriendo labios menores.

Ano-Rectal: Orificio anal permeable y sin fístulas visibles.

Neurológico: Alerta, tranquila, con movimientos libremente escogidos, responde a estímulos táctiles,
visuales y orales.

Columna vertebral: Sin alteraciones a la inspección y palpación, sin alteraciones en vértebras, con
adecuada conformación y curvaturas normales correspondientes a la edad, sin alteraciones ni datos
de cifosis, lordosis o escoliosis.

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